47、青少年健康管理指南

青少年健康管理指南

青少年时期是身体和心理快速发展的阶段，面临着诸多健康挑战。本文将为您详细介绍青少年健康管理的实用建议以及常见健康问题的处理方法。

成功过渡到成人医疗的实用建议

• 单独问诊 ：从14岁左右开始，在健康咨询中至少部分时间单独与青少年交流。这有助于提醒家长孩子正在成长，促使青少年在咨询中更加主动，并为向成人医疗的成功过渡提供便利。
• 使用清单和资源 ：利用清单和相关资源来支持过渡（可参考 http://www.rch.org.au/transition/ ）。
• 规划和协调转诊 ：规划和协调向成人医疗的转诊至关重要。青少年可能从儿科专科服务转诊至初级保健，或转至公立医院的成人专科服务或私人专科医生处，包括精神科医生。在所有情况下，全科医生都是关键资源。
• 确定成人专科团队 ：当需要成人三级医疗时，确定一个既感兴趣又有能力提供三级医疗的成人专科团队。这是基础，但有时具有挑战性。
• 完善转诊文件 ：支持转诊的文件很重要，应编制详细的医疗保健摘要，并清晰地传达给成人医疗提供者。青少年及其全科医生也应收到此信息的摘要。

青少年特定健康问题的管理

疲劳

疲劳是青少年医疗咨询中常见的主诉，常伴有其他全身和神经心理症状，如睡眠障碍、头痛、腹痛、恶心、姿势性症状和抑郁症状。
- 鉴别诊断 ：
- 抑郁症
- 睡眠不足（如阻塞性睡眠呼吸暂停、夜间过度使用电脑）
- 甲状腺功能减退
- 贫血
- 吸收不良综合征（如乳糜泻）
- 慢性疾病（如炎症性肠病、结缔组织病、肾脏疾病）
- 慢性疲劳综合征（CFS）：这是一种临床诊断，许多患者有疑似或确诊的病毒感染史，但检查和调查通常正常。
- CFS的管理 ：采用多学科方法，让全科医生和学校专业人员参与。
- 多学科协作：与患者、家庭、学校/教育提供者和当地医生进行持续咨询。
- 逐步恢复正常生活：通过平衡地重新引入包括社交接触在内的活动，逐步恢复正常生活。
- 支持功能恢复：通过平衡地引入包括学习和社交参与在内的活动，支持功能恢复。
- 对症治疗：对局部症状（如睡眠障碍）进行对症治疗。
- 关注心理社会方面：密切关注疾病的心理社会方面。
- 多数患者可恢复：大多数CFS患者将恢复正常功能，但可能需要数年时间。

物质使用和滥用

• 评估其他风险 ：评估其他心理社会风险，因为使用物质的青少年更有可能经历其他健康风险，包括心理健康问题。
• 采取非评判性方法 ：采取非评判性的“危害最小化”方法，以保持良好关系。随着时间的推移，可以传达重要的健康信息，并探讨使用药物的原因。
• 转诊建议 ：除非青少年希望减少物质使用，否则转诊至专业药物服务通常没有帮助。

心理健康

青少年时期的特点是各种情绪和心理健康障碍显著增加。青少年自身或其父母可能未意识到这些障碍的存在或程度，因此机会性评估非常重要。

饮食失调

饮食失调通常在青少年早期至中期出现。节食是临床症状出现的常见先兆。更严重的节食行为与患饮食失调症的风险增加有关，尽管大多数患饮食失调症的青少年节食程度较为适中。异常的饮食行为和对体重或体型的过度关注，影响了青少年正常的社交或情感功能，需要进一步评估，尤其是当伴有显著体重减轻时（即使青少年体重并未过低）。
- 神经性厌食症
- 诊断标准 ：
- 限制能量摄入导致体重明显过低。
- 强烈害怕体重增加或变胖，或即使体重明显过低仍持续采取避免体重增加的行为。
- 身体形象障碍或持续不认识到当前低体重的严重性。
- 典型的神经性厌食症描述那些在6 - 12个月内体重显著减轻（如5 - 20公斤）且具有神经性厌食症所有诊断特征，但体重并未过低的患者。
- 类型 ：神经性厌食症可分为限制型或暴食/清除型（在过去3个月内有自我诱导呕吐或滥用泻药、利尿剂或灌肠剂）。
- 鉴别诊断 ：包括身体疾病（如甲状腺毒症、吸收不良）和其他精神疾病（如重度抑郁症、强迫症）。
- 身体并发症 ：潜在非常严重，尤其是在青春期前或青春期发病时，生长迟缓与骨质疏松症尤其值得关注。心律失常、物质滥用、自我伤害和自杀导致的死亡率高于任何其他心理疾病。
- 管理方法 ：
- 确诊：通过仔细的医疗和心理健康评估（而非电解质检查）确诊。
- 多学科门诊治疗：采用基于家庭的治疗方法，授权父母/照顾者在家中环境中帮助青少年恢复健康体重。
- 短期住院：当有生理功能受损的证据（如心动过缓或体位性低血压）表明身体不安全时，需要短期住院。
- 重新喂养：急性住院的主要目的是实现生理稳定，支持青少年食用提供的食物；如果青少年无法摄入足够的食物以适当增加体重，则需要鼻胃管喂养。
- 监测再喂养综合征：再喂养综合征是一种常见且潜在致命的急性并发症，需要仔细监测电解质和心血管状态，尤其是在增加热量摄入后的前72小时内。
- 神经性贪食症
- 诊断标准 ：
- 反复出现的暴食发作，发作期间缺乏控制感。
- 反复出现不适当的代偿行为以防止体重增加（如自我诱导呕吐、滥用泻药、利尿剂、其他药物、禁食或过度运动）。
- 暴食和不适当的代偿行为平均每周至少发生一次，持续3个月。
- 自我评价过度受体型和体重影响。
- 常见共病和并发症 ：
- 抑郁症
- 焦虑症
- 其他方面的冲动控制困难（如酒精和物质使用、自我伤害）
- 潜在并发症 ：
- 牙齿侵蚀
- 食管炎
- 可能出现严重的电解质异常，导致心律失常
- 管理方法 ：
- 通常在门诊进行治疗。
- 聚焦心理治疗，如认知行为疗法，在个体和团体治疗环境中均有效。
- 当存在严重抑郁症状时，可使用抗抑郁药物，如选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。
- 暴食障碍
- 诊断标准 ：
- 反复出现的暴食发作，发作期间有缺乏控制感。
- 暴食发作与比正常情况更快进食、吃到不舒服的饱腹感、不饿时吃大量食物、因尴尬而独自进食以及暴食后感到厌恶自己、沮丧或非常内疚有关。
- 对暴食有明显的痛苦感。
- 暴食平均每周至少发生一次，持续3个月，且不伴有反复使用不适当的代偿行为（如清除行为）。
- 特点 ：虽然暴饮暴食在普通人群中常见，但暴食障碍较少见，且严重得多，与肥胖的身体和心理问题相关的严重并发症有关。

月经问题

• 月经过多（大量月经）
  • 评估 ：询问月经史，包括月经频率、初潮日期、失血量（卫生巾数量、血块排出情况）、出血史（瘀伤、鼻出血、牙龈出血、术后出血和家族出血史）、是否有性行为、运动情况和压力情况。
  • 调查 ：
    • 全血细胞计数（FBE）
    • 铁代谢检查
    • 考虑进一步的血液学检查以排查潜在的出血性疾病
    • 如果有性行为，考虑进行β - HCG检查（用于排查与妊娠相关的大量出血、异位妊娠或流产）和衣原体PCR检查
  • 管理方法 ：
    • 必要时补充铁剂。
    • 使用非甾体抗炎药（可减少30%的月经量）。
    • 使用氨甲环酸（抗纤维蛋白溶解剂，可减少50%的月经量）。
    • 口服避孕药：可连续使用以跳过月经，或与氨甲环酸周期性使用。
    • 醋酸甲羟孕酮长效注射剂。
    • 左炔诺孕酮宫内系统（可减少95%的月经量，非性行为活跃的青少年插入时需要全身麻醉）。
• 闭经
  • 原发性闭经
    • 原因 ：
      • 梗阻性异常
      • 子宫阴道发育不全：临床表现为青春期后月经缺失，超声检查未见子宫，治疗方法为手术扩张形成阴道。
      • 激素原因：包括中枢/下丘脑原因（如体重过低、继发于疾病）、垂体原因（如高泌乳素血症、甲状腺疾病、全垂体功能减退）、卵巢衰竭（如性腺发育不全、卵巢早衰）、肾上腺原因（如控制不佳的先天性肾上腺皮质增生症、迟发性肾上腺皮质增生症）和激素受体缺失（如雄激素不敏感综合征）。
    • 管理方法 ：对于有重大生殖诊断（性腺发育不全、卵巢功能不全、子宫阴道发育不全、雄激素不敏感综合征）的青少年，需要采取敏感的方法，并认识到诊断对未来生育能力的重大影响。建议转诊给熟悉这些问题的专家。
  • 继发性闭经
    • 原因 ：包括上述激素原因、超重/肥胖、妊娠、剧烈运动、压力（如考试、社交/家庭或旅行）和多囊卵巢综合征。
    • 管理方法 ：根据具体问题治疗症状。
• 多囊卵巢综合征（PCOS）
  • 诊断标准 ：月经不规律或盆腔超声检查发现多个卵泡，且有雄激素过多的迹象（如严重痤疮和/或多毛症），常伴有肥胖。
  • 诊断难点 ：PCOS的诊断（尤其是在青少年中）可能很困难，因为正常变异会重叠。许多盆腔超声检查有多个卵泡的青少年被不恰当地诊断为PCOS，在这个年龄段，15 - 20个卵泡是完全正常的。许多青少年在初潮后的1 - 3年内月经不规律是由于下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴不成熟。
  • 管理方法 ：
    • 解决肥胖问题：这可以显著改善月经不规律和多毛症。
    • 闭经本身可能不需要治疗，但相关问题可能需要干预。月经稀发可能需要单独治疗（量大、疼痛、不可预测）。
    • 多毛症：口服避孕药可改善雌激素水平，含醋酸环丙孕酮（抗雄激素）的口服避孕药可能更有帮助，可引发更轻、更规律的撤退性出血。
    • 不孕：排卵不规律可能影响生育能力，计划怀孕时建议咨询专家。
    • 骨质疏松症：长期闭经伴低雌激素水平可能对骨密度产生负面影响，可能需要添加激素治疗。
• 月经相关疼痛/痛经
  • 原因 ：
    • 前列腺素相关痛经
    • 逆行性出血
    • 先天性泌尿生殖系统异常
    • 子宫内膜异位症
  • 评估 ：获取清晰的病史，了解疼痛模式和相关症状。疼痛模式可能提示潜在原因，如疼痛可能在月经前几天开始，通常在月经前或月经最初几天达到高峰，可放射至大腿和下背部，常伴有恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、昏厥和头晕等症状，压力常诱发更严重的痛经发作，逆行性出血导致的疼痛在月经期间活动、排尿和排便时可能加重，梗阻性异常导致的疼痛通常随周期加重，在月经末期更严重。
  • 诊断 ：前列腺素诱导的原发性痛经主要根据临床病史诊断。如果年轻女性没有性行为，不进行阴道检查，即使有性行为也需谨慎征得同意。偶尔，使用卫生棉条的年轻女性可能可以进行阴道检查，但替代方法如经腹盆腔超声检查通常可提供所有必要信息（梗阻性异常）。
  • 管理方法 ：
    • 预防性使用非甾体抗炎药和/或氨甲环酸：如果青少年月经量多或有腹膜刺激症状，可减少月经量。
    • 口服避孕药：可减少月经量和疼痛，可连续使用以跳过月经，避免痛苦的撤退性出血。
    • 手术干预：如果发现梗阻性异常，可能需要进行矫正手术。
    • 其他治疗选择：醋酸甲羟孕酮长效注射剂可抑制月经，左炔诺孕酮宫内系统（Mirena IUS）或依托孕烯植入剂（可能减少月经量，但30%的人可能出现不规则出血）。
• 子宫内膜异位症
  • 原因 ：通常由逆行性出血引起，在月经量多的女性中更常见。减少月经量可减少逆行性出血的量。
  • 管理方法 ：
    • 症状管理和月经抑制。
    • 通常可避免手术，因为没有证据表明早期腹腔镜检查会改变长期结果。

性健康

• 尊重询问 ：尊重地询问青少年的性健康情况，可能会发现因不安全的性关系而处于风险中的个体（如性传播感染、意外怀孕、情感风险如强奸、性虐待），同时也提供了性健康教育的机会。
• 筛查其他风险行为 ：性活跃的青少年（男性和女性）更有可能参与其他健康风险行为，应进行仔细筛查。可使用HEADSS进行初步筛查，并提醒青少年讨论和任何检查都是保密的。了解未成年人性行为的法律背景很重要，例如在维多利亚州，法定强奸罪是指16岁以下的人与比自己大2岁的人发生性行为（无论是否自愿）。
• 提供全面信息 ：不要假设青少年了解性活动、安全性行为和避孕知识，应适时讨论免疫接种（如HPV疫苗）、避孕选择、性传播感染预防和巴氏涂片检查。建议每年进行衣原体筛查。

避孕选择

• 避孕套 ：避孕套可预防性传播感染，避孕效果较好。但如果存在饮酒和吸毒问题，可能不是可靠的避孕方式。
• 口服避孕药
  • 禁忌证 ：
    • 血栓栓塞性疾病
    • 肝脏疾病
    • 雌激素依赖性肿瘤
    • 伴有神经症状的偏头痛
  • 短期副作用 ：
    • 恶心：通常会缓解，低雌激素剂量的避孕药是替代选择。
    • 乳房胀痛
    • 情绪相关问题：可能与孕激素类型有关，更换口服避孕药（或孕激素）可能有帮助。
    • 突破性出血：持续使用或更换避孕药类型后应会缓解。
  • 类型 ：
    • 恒定剂量：适用于月经不规律、量大、经前情绪不佳或生活作息不规律的患者（服药时间有稍大的灵活性）。
    • 高雌激素含量：如果使用抗惊厥药（会增加口服避孕药的肝脏代谢）或有持续的突破性出血。
• 其他避孕方式
  • Implanon ：上臂皮下植入的激素植入物，避孕效果好，可持续3年。常伴有月经量减少，但多达30%的年轻女性可能出现月经不规律，20%会出现闭经。
  • 依托孕烯植入剂 ：上臂皮下植入，可持续3年，避孕可靠，但30%的人可能出现不规则出血。
  • Depo Provera ：每3个月注射150毫克，最初常导致不规则出血，6 - 9个月后闭经，避孕可靠。青少年长期使用可能对骨密度有一定影响，但似乎是可逆的。
  • Mirena IUS ：非常可靠，可持续5年，可减少月经量和经期疼痛。
  • 仅含孕激素的避孕药 ：在青少年中使用较少，因为不如复方口服避孕药可靠，且必须每天在同一时间服用才有效。
• 紧急避孕
  • Prostinor 2 （左炔诺孕酮75微克，2片）：性交后尽快同时服用两片，可在非处方药柜台购买，可在无保护性行为后72小时内使用，有证据表明在5 - 7天内使用也有效，但效果会降低。
  • 后续措施 ：这些治疗方法的有效性>90%，但不提供持续避孕。必须计划持续避孕、性传播感染预防、巴氏涂片检查和随访策略，以确保紧急治疗有效。

盆腔炎

• 常见病原体 ：盆腔炎（PID）的常见病原体包括淋病奈瑟菌、大肠埃希菌、阴道加德纳菌、流感嗜血杆菌、B组链球菌和拟杆菌属。
• 评估 ：对于有盆腔疼痛的性活跃年轻女性，应考虑PID，常伴有阴道分泌物、性交痛和发热。
• 调查 ：
  • 进行宫颈内和高阴道拭子培养和PCR检查（发热时考虑血培养）。
  • 如果无法进行阴道镜检查，可进行尿液衣原体和淋病PCR检查。
• 管理方法 ：
  • 需要广谱抗生素覆盖（参考当地治疗指南）。
  • 发热时住院静脉注射抗生素。

青少年健康管理需要全面关注身体和心理的各个方面，通过正确的方法和及时的干预，可以帮助青少年健康成长。希望本文提供的信息能为您在青少年健康管理方面提供有益的指导。

青少年健康管理指南

青少年的健康管理是一个综合性的过程，涵盖了从过渡到成人医疗的准备，到各种常见健康问题的应对。了解这些知识，能帮助家长、医护人员和青少年自身更好地维护健康。接下来，我们将以流程图和表格的形式，对前面提到的部分内容进行总结和梳理，以便更清晰地呈现关键信息。

青少年健康问题处理流程总结

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    A(青少年健康咨询):::process --> B{是否存在特定健康问题}:::process
    B -->|是| C{问题类型}:::process
    C -->|疲劳| D(鉴别诊断):::process
    D -->|CFS| E(多学科管理):::process
    C -->|物质使用和滥用| F(评估风险):::process
    F --> G(非评判性干预):::process
    C -->|心理健康| H(机会性评估):::process
    C -->|饮食失调| I{具体类型}:::process
    I -->|神经性厌食症| J(确诊及多学科治疗):::process
    I -->|神经性贪食症| K(门诊及心理治疗):::process
    I -->|暴食障碍| L(关注症状及并发症):::process
    C -->|月经问题| M{具体问题}:::process
    M -->|月经过多| N(评估、调查与管理):::process
    M -->|闭经| O{原发性/继发性}:::process
    O -->|原发性| P(确定原因并转诊):::process
    O -->|继发性| Q(对症治疗):::process
    M -->|PCOS| R(解决肥胖等问题):::process
    M -->|痛经| S(评估原因并治疗):::process
    M -->|子宫内膜异位症| T(症状管理):::process
    C -->|性健康问题| U(尊重询问与筛查):::process
    U --> V(提供信息与建议):::process
    B -->|否| W(常规健康指导):::process

这个流程图展示了青少年健康咨询中遇到各种问题时的处理流程，从初步判断是否存在问题，到具体问题的分类和相应的处理方法，为青少年健康管理提供了一个清晰的框架。

常见避孕方式对比

避孕方式	优点	缺点	适用情况
避孕套	预防性传播感染，避孕效果较好	饮酒和吸毒时可靠性降低	一般性活跃青少年
口服避孕药	可调节月经，有多种类型可选	有禁忌证和短期副作用	无禁忌证的青少年
Implanon	长效，常减少月经量	部分人月经不规律、闭经	适合长期避孕需求者
依托孕烯植入剂	长效，避孕可靠	部分人不规则出血	能接受不规则出血的人群
Depo Provera	长效，避孕可靠	初期不规则出血，长期可能影响骨密度	能接受副作用的人群
Mirena IUS	长效，减少月经量和疼痛	需专业操作	适合有相关需求且能接受操作的人群
仅含孕激素的避孕药	-	可靠性低，需定时服用	不适合其他避孕方式者
紧急避孕药	事后补救	不提供持续避孕	无保护性行为后

这个表格对比了常见避孕方式的优缺点和适用情况，帮助青少年和家长在选择避孕方式时做出更合适的决策。

青少年健康管理要点回顾

• 过渡到成人医疗 ：从14岁左右开始单独问诊，利用清单和资源，规划转诊，确定合适的专科团队，完善转诊文件。
• 疲劳管理 ：鉴别疲劳原因，对于CFS采用多学科方法，逐步恢复正常生活和功能。
• 物质使用和滥用 ：评估风险，采取非评判性方法，必要时转诊。
• 心理健康 ：进行机会性评估，关注青少年情绪和心理变化。
• 饮食失调 ：针对不同类型的饮食失调，进行准确诊断和相应的治疗，包括多学科干预和心理治疗。
• 月经问题 ：根据具体月经问题，如多、闭经、PCOS、痛经和子宫内膜异位症，进行评估、调查和治疗。
• 性健康 ：尊重询问，筛查风险，提供全面的性健康信息和建议。
• 避孕选择 ：根据个人情况选择合适的避孕方式，了解各种避孕方式的优缺点和适用范围。
• 盆腔炎 ：对于有盆腔疼痛的性活跃女性，进行评估、调查和抗生素治疗。

总结与展望

青少年健康管理是一个长期而复杂的过程，需要家庭、学校和医疗系统的共同参与。通过本文提供的信息和方法，我们可以更好地识别和处理青少年常见的健康问题，促进他们的身心健康发展。

在未来，随着医学研究的不断进展，我们有望看到更多针对青少年健康问题的有效治疗方法和预防策略。同时，加强青少年健康教育，提高他们的健康意识和自我管理能力，也是至关重要的。希望每一位青少年都能在健康的环境中茁壮成长，实现自己的人生目标。

总之，关注青少年健康，就是关注未来的希望。让我们携手努力，为青少年的健康成长保驾护航。