芬兰精神卫生限制措施研究

芬兰精神卫生保健中的隔离、约束和非自愿用药：一项基于基础层级数据的登记研究

摘要

目的：尽管可能存在有害影响，隔离、约束和非自愿用药在精神卫生保健中仍频繁使用。这些限制性措施通常通过登记系统进行研究，但在测量和描述方面的统一实践似乎仍然缺乏。这项全国登记研究旨在考察芬兰隔离、机械和身体约束以及非自愿用药的使用情况。

材料与方法：直接从21个机构的140个住院精神科病房收集了关于2017年的基础层级登记数据。对数据进行了统计分析。

结果：2017年，芬兰精神科病房中最常使用的限制性措施是隔离（4006起事件），其次是非自愿用药（2187起事件）、机械约束（2113起事件）和身体约束（1064起事件）。同样，隔离事件的持续时间也长于约束事件的持续时间。各病房在使用隔离、约束和非自愿用药方面存在显著差异。采用负二项回归模型（NB2）分析了限制性措施的使用与有关人口统计学、健康、物质滥用和社会经济地位的地区变量之间的关联，但无法得出可靠的解释。

结论：本研究提供了关于芬兰使用隔离、约束和非自愿用药的详细且独特的数据。与以往的国家级数据相比，本研究凸显了收集基础层级数据的重要性。未来的研究应利用登记册，描述限制性措施的使用与病房层面因素、患者层面特征以及社会因素之间的关联。

关键词 ：精神卫生保健；隔离；约束；非自愿用药；登记系统

引言

在精神卫生保健中，限制性措施用于确保安全[1]和管理暴力行为[2]。这些措施通常被视为必要且适当的干预手段[3,4]。然而，限制性措施可能对患者和医护人员产生不利影响[5]，并已有多种呼吁要求减少其使用[6–9]。

各国在使用限制性措施方面存在广泛差异，这些差异可归因于文化、历史、经济和立法差异，以及特定国家 prevailing 的护理与治疗文化[10]。一项国际比较显示，芬兰隔离和约束的使用处于平均水平[11]。

在精神卫生保健中，限制性措施的使用通常通过登记系统进行研究[11]。国家登记册[10–12]、医院或科室登记系统[11–13]以及患者病历[14–16]已被广泛用于描述限制性事件的数量和持续时间。Janssen 等人[17]提出了一些标准，以便对关于限制性措施的国际和本地数据进行比较。例如，他们建议使用一年时间范围，并报告每10万居民、每1,000次入院、每1000个住院日或每1000个住院小时的事件数量[17]。最近在澳大利亚、美国和欧洲对限制性措施的使用进行了研究，结果呈现方式各异[12–14,16,18–21]。

患者层面特征无法完全解释限制性措施使用上的差异[22]，但患者的精神科诊断仍被视为一个显著的预测因素[22–25]。物质滥用史也常被认为与频繁使用限制性措施相关，但并非总是如此[23,24,26,27]。此外，还有多种与患者、医护人员和机构相关的特征与这些措施的使用有关[28]。

2017年，近24500名患者被收治于芬兰的精神病专科住院治疗机构，其中约8%的患者接受了隔离、约束或非自愿用药[29]。在芬兰，精神卫生保健中限制性措施的使用受到法律规范，精神病科室必须将所有限制患者自我决定权的情况记录在单独列表中[30]。20世纪90年代的数据表明，不同芬兰机构在约束方法的使用上存在差异[26,31]，而这一现象似乎仍在持续[29,32]。库瓦拉宁等人[16]、霍蒂宁等人[15]以及西波宁等人[33]在其关于精神卫生保健中限制性措施的研究中使用了登记册，但这些研究仅涉及司法精神病学或青少年精神病学，因此，所呈现的结果无法推广。

芬兰拥有基于医疗卫生护理登记册（此前为医院出院登记册）的关于限制性措施使用的国家登记册。这些由国家健康与福利研究所（NIHW）维护、仅描述已完成护理周期的国家登记系统，可提供地区层面的数据，但缺乏有关限制性措施持续时间的信息。多项研究评估认为，医疗卫生护理登记册的完整性与准确性达到满意或非常好的水平，但尽管数据质量总体良好，有关限制性措施使用情况的信息仍可能不完全可靠。国家NIHW登记册显示，自2005年以来，限制性措施的使用已显著减少，尽管数据中偶尔出现波动。

根据以往研究，研究方法存在差异，且缺乏广泛的基础层级登记数据。这凸显了开展一项关于限制性措施使用的全国性研究的必要性。本研究旨在考察2017年芬兰隔离、机械约束和身体约束以及非自愿用药的使用情况。本研究中所采用的限制性措施的定义见表1。在本研究中，约束分为机械约束和身体约束，尽管它通常包括任何手动、物理或机械方式，以防止个人移动其四肢、身体或头部[37,39]。

材料与方法

研究设计和数据收集

本研究是一项回顾性登记研究。样本包括所有在精神科住院治疗期间使用隔离、机械约束、身体约束或非自愿用药的芬兰精神病专科护理病房（n = 127）和政府精神病医院病房（n = 13）。所展示的分析研究了这些方法在2017年的使用情况。位于奥兰的医院区，由于该地区拥有自治地位，因此位于芬兰大陆以外的地区被排除在外。

数据收集于2018年1月至2018年10月期间进行。数据由所有机构的信息服务专业人员或指定联系人协助收集。未收集实际的患者数据。相反，数据来源于患者记录，包括关于约束方法的数量和持续时间的病房层级统计数据，以及各单位已实施限制措施清单中的信息。数据在病房层级收集，以便更准确地描述限制性措施的使用情况。

为本研究专门设计的数据收集表（补充文件1）于2018年初发送至各医院区的联系人。联系人是在研究许可申请流程中指定的。随后，联系人将数据收集表分发给各单位负责统计信息的医护人员。根据组织结构的不同，病房层级统计数据的数据收集工作由病房经理、指定的病房医护人员、秘书或IT专家完成，之后将数据提交给联系人。联系人再将数据转发给研究人员。数据被录入SPSS Statistics（版本20.0，IBM公司，美国纽约阿蒙克），并从数据中删除所有标识信息。

统计学

22家机构中有21家报告在2017年使用了隔离、约束或非自愿用药。所有这些机构均提供了数据，用于描述2017年实施的限制性措施。数据采用平均值、中位数进行描述，并根据数据可比性的建议，以每1000个住院日和每1000个住院小时为单位进行表示。此外，限制性措施的使用情况还结合人口进行了说明。

结果

芬兰精神科专科治疗中的隔离、约束和非自愿用药

2017年，芬兰共有22个机构提供专科精神科护理，约有200个精神科病房。其中，21个机构中的140个病房（117个成人病房和23个儿童或青少年病房）报告在2017年使用了隔离、约束或非自愿用药。此外，这140个病房中有127个为医院区病房，其余13个为政府精神病医院病房。每病房事件平均数与每病房事件中位数之间的差异表明分布存在偏度，因为大多数观察值均低于平均水平。

表1. 本研究调查的限制性方法定义

方法	定义
隔离	将一个人非自愿地隔离在锁着的房间内[37]。
机械约束	使用约束设备（如安全带）来限制活动[38]。
身体约束	通过身体接触约束患者以防止其活动[38]。
非自愿用药	强制或通过心理压力方式用药[38]。

2017年，共有109个病房报告了隔离措施的使用情况（表2）。总计隔离使用了4,006次，每1000个住院日有6.09次隔离事件。每10万居民中有73.6次隔离事件。所有隔离事件的总持续时间为11,523天，平均每次持续2.88天。患者住院期间有1.75%的时间处于隔离状态，即每1000个住院小时中有17.5小时处于隔离。每个病房的隔离事件数量从1次到178次不等，每1000个住院日的事件数也存在差异（0.19–49.12）。隔离事件的总持续时间从0.02天（0.48小时）到1257.88天不等。

2017年，106个病房共报告机械约束使用2113次（表2）。各病房机械约束事件的数量和持续时间存在差异，报告的事件数为1至133次，每1000个住院日0.12至35.99次事件，总持续时间从0.02天（0.48小时）到312.17天不等。每1000个住院日发生3.21次机械约束事件，每10万居民中发生38.8次事件。所有机械约束事件的总持续时间为1283天，平均持续时间为0.70天，即近17小时。患者处于机械约束状态的时间为每1000个住院小时2.25小时（占住院日的0.23%）。

2017年，身体约束是最少使用的限制性措施，全年共发生1,064起事件，每10万人中19.55起事件（表2）。在参与的200个病房中，仅有83个病房报告使用了身体约束，每个病房发生1至200次事件。每1000个住院日发生1.62次事件，范围为每1000个住院日0.11至145.63次事件，每1000个住院小时有0.06小时身体约束（占住院日的0.006%）。所有身体约束事件的总持续时间为934小时，单次事件的平均持续时间为0.88小时，约53分钟。各事件的持续时间从0.02小时到387.92小时不等。

2017年，95个病房报告使用了非自愿用药，总计报告的2187起事件，每个病房1至160起事件（表2）。少数病房（n = 13）明确报告未对患者实施非自愿用药。2017年，每个病房平均实施23次非自愿用药。每1000个住院日有3.32起非自愿用药事件，范围为每1000个住院日0.14至40.96起事件，每10万人中40.19起事件。

讨论

这项全国性研究据我们所知是首次对限制性措施的使用进行在所有芬兰精神病专科护理病房中进行了研究。以往研究的样本有限，且很少使用或不准确地使用国家登记册。国家卫生与福利研究所（NIHW）发布的国家统计报告中的数量明显低于本研究的报告数据；这种差异可能是由于信息来源不同以及NIHW采用了新的数据收集方法[34]所致。然而，这些差异凸显了底层数据的准确性。

芬兰最常使用的限制性措施是隔离，其次是非自愿用药，这与以往的研究和报告一致[26,29,34]。机械约束和身体约束使用较少，且限制性措施的大量使用似乎集中在少数病房。

有趣的是，巴克和阿格纳埃斯的一项先前研究[10]发现，在芬兰，隔离被视为比机械约束侵入性更低的措施，而身体约束则被认为比隔离侵入性更低。此前在芬兰精神病学专业人员对这些措施的态度中也发现了类似的趋势[38]。这些结果引发了关于认知、态度与限制性措施使用之间关系性质的疑问。

不同病房在使用隔离、约束和非自愿用药方面似乎存在差异。这种差异在事件总数、每1000个住院日的事件数以及事件总持续时间方面均较为显著。这种差异可能由患者特征（如诊断[22–25]，或物质滥用史）所解释[23,24,26,27]。此外，组织和人员相关因素也可能解释这种差异[28]。

本研究关注的是限制性措施的使用与人口统计学、健康、物质滥用和社会经济地位等地区变量之间的关联。采用负二项回归模型（NB2）分析隔离、约束、非自愿用药的使用与地区变量之间的关联。在模型中，患者天数被用作偏移变量。然而，这些模型的解释方差仍然相当低，因此无法得出可靠的解释。

局限性

本研究存在若干局限性。登记研究无法涵盖可能影响所调查现象的所有因素，这可能导致偏倚[40]。因此，无法根据所呈现的结果讨论因果关系。

使用二手数据在数据生成的每个阶段也存在偏倚风险[40]，其中最显著的是人为错误的可能性，因为数据收集由医院工作人员进行，原始统计数据也由医院工作人员维护。

关于限制性措施的基础层级数据直接从实施这些措施的单位收集，因此结果可以被视为可靠且相当准确。数据未包含每个病房的多次观察，否则会影响统计可预测性。然而，由于本研究是一项普查研究，结果很好地描述了芬兰的情况。

尽管有相关规定，但一些单位似乎并未维护所采取的限制性措施清单。因此，有7个病房无法提供有关非自愿用药的信息，32个病房无法提供有关身体约束的信息。政府精神病院提供了所有限制性措施的完整数据。此类信息缺失被视为缺失值，可能会影响有关身体约束和非自愿用药使用情况的结果的可靠性。然而，病房有义务定期向区域国家行政机构报告隔离和机械约束的使用情况，这有利于提高有关隔离和机械约束结果的可靠性。

病房记录事件的方式差异可能会影响本研究的可靠性。在数据收集过程中，明显发现某些机构在记录隔离和身体约束使用情况时存在不同做法。例如，一些机构规定，在患者被释放且计划在特定时间后恢复限制的情况下，需注明该次事件中的中断情况；而其他机构则不记录此类中断，或者在恢复限制时记录为一次新的事件。此外，一些机构并未对如何描述这些情况提供明确的指导。由于机构因素对限制性方法的使用仅产生较弱的影响，因此这些差异预计对结果的影响较小。

准确的限制性措施定义是可靠评估和比较其使用情况所必需的[17]。在芬兰，这些定义通常是通用的，且这些措施的使用受法律规范。然而，似乎一些机构在哪些类型的限制应被记录为身体约束方面存在差异。我们能够识别出一些限制性服装的案例，例如患者无法在没有医护人员帮助的情况下自行脱下的特殊连体服，这些案例已与相关机构合作被记录为长期身体约束，但如果数据中仍存在部分此类差异，则可能影响结果的可靠性。因此，关于身体约束使用情况的结果应谨慎解读。此外，尽管大多数机构仅将注射视为非自愿用药，但有些机构如果患者表示除非强制否则不会服用药物，则也将口服用药视为非自愿用药。然而，所有机构中关于隔离和机械约束的定义似乎都明确无误。

一家机构未提供非自愿治疗，因此未报告任何限制性措施。该机构的非自愿患者由另一家机构进行治疗。然而，可以推测这些患者数量相当少，因此不会对所呈现的结果产生明显影响。

结论

本研究提供了关于芬兰精神病住院治疗中隔离、约束和非自愿用药的独特且详细的基础层级数据。未来的研究应探讨限制性措施与病房层面组织因素及患者层面特征之间的关系。为了能够考察社会因素对限制性措施使用的影响，需要更多关于病房和患者的背景变量。研究应继续依托登记系统进行，但应在国际和国家层面标准化数据收集、限制性措施的定义以及数据呈现方式。

表2. 2017年芬兰专科精神病病房（n = 140）中隔离、约束和非自愿用药的使用情况

方法	病房	数据缺失	总计事件	事件/病房 平均数/中位数	事件/100,000居民	事件/每1,000住院天数	总持续时间	% of 医院天数	平均持续时间	事件的总小时数/1,000家医院小时
隔离	109	0	4006	28.61 / 14.00	73.62	6.09	11522.90天	1.75	2.88天	17.51
机械约束	106	0	2113	15.09 / 6.50	38.83	3.21	1483.15天	0.23	0.70天	2.25
身体约束	83	7	1064	7.94 / 1.00	19.55	1.62	934.33小时	0.01	0.88小时	0.06
非自愿用药	95	32	2187	20.25 / 11.00	40.19	3.32	–	–	–	–