孟加拉国女性孕产服务偏好研究

临床医学杂志

Article孟加拉国女性对孕产妇保健服务的偏好：来自 离散选择实验的证据

摘要

尽管多项孕产妇健康指标已有显著改善，但在孟加拉国，生育和分娩对许多女性而言仍然是危险的经历。本研究评估了孟加拉国妇女在选择医疗机构进行分娩时，对孕产妇卫生服务特征的相对重要性。研究采用混合方法研究方法，首先使用定性方法（专家访谈、焦点小组讨论）识别并开发出影响女性选择孕产妇保健服务机构决策的关键特征。随后构建离散选择实验（DCE）以获取女性偏好。受访者被展示代表假设医疗机构的选择情景，包含九个属性。然后要求女性对其未来分娩时认为最重要的属性进行排序。采用分层贝叶斯方法测量平均效用参数。共有01名女性完成了 DCE调查。该模型对实际孕产妇卫生服务医疗机构选择具有显著的预测能力。最重要的属性包括：持续访问女医生、品牌药物可用性、尊重患者的服务提供者态度、连续的孕产妇保健服务（包括剖宫产分娩的可用性）以及较短的等待时间。尽管可访问初级卫生保健机构，但孕产妇保健服务利用率仍然较低。应优先推进孕产妇保健服务机构的质量改进。

关键词 ：离散选择实验；孕产妇保健；医疗需求；医疗服务；孟加拉国

1. 引言

孟加拉国的孕产妇死亡率影响了初级卫生服务可及性的不平等，富裕与弱势社会经济群体女性之间存在巨大差距[1]。每天约有800名女性因与生殖健康问题相关的可预防原因而死亡[2]。此外，在偏远地区和资源匮乏环境中，与生育相关的孕产妇死亡终身风险更高[3]。根据世界卫生组织（WHO），大约99%的孕产妇死亡发生在中低收入国家[4]。2015年，中低收入国家的孕产妇死亡率（MMR）为每10万活产239例，而高收入国家为每10万活产12例[4]。近年来，孟加拉国在孕产妇健康指标方面取得了显著成就[5]，孕产妇死亡率大幅下降[6–8]。孟加拉国政府实施的多项举措包括引入适当的预防策略，并有效联合非政府组织及其他利益相关方开展合作。急诊产科护理服务和孕产妇健康代金券计划等多项举措对改善初级卫生保健结果起到了重要作用[9]。然而，这种总体下降趋势并不能准确反映该国孕产妇保健状况的全貌[10]。尽管对孕产妇保健的需求有所增加，但供给有限以及孕期和分娩期间的可及性困难，仍使大量女性面临较高的可预防死亡风险[11]。个人对优质孕产妇保健服务的获取需求增加了孕产妇和儿童存活率，并显著影响死亡率转变[5,12]。

提供优质且充足的孕产妇保健服务可改善孕妇的体验及其婴儿的健康结局。然而，在资源匮乏的环境中，孕产妇保健服务对于预防不良妊娠结局（如早产、死产、低出生体重）至关重要，这些状况与高发病率和死亡率密切相关。需求侧障碍（如地理可达性、可用性、可负担性和可接受性）阻碍了女性对医疗服务的选择。例如，关于医疗服务和/或提供者的信息、家庭资源和支付意愿、机会成本、获得机会的不平等（由于财富、宗教、政治、民族特征）、交通系统以及社区和文化偏好、健康意识缺乏、自尊心低下和缺乏自信等构成了主要的需求侧障碍。同样，服务地点、不合格的卫生工作者、工作人员缺勤、卫生服务不足、包括非正式支付在内的服务成本和价格，以及包括信任在内的工作人员人际交往技能，可能在包括孟加拉国在内的资源匮乏国家构成重大的供给侧障碍。

改善女性对可获得服务的认知以及改变文化态度的干预措施有助于提高这些挽救生命服务的使用率[16]。这种使用的增加对于降低孕产妇和新生儿死亡率具有重要意义[13]。加快服务使用速度对于实现可持续发展目标（SDGs）2030中的目标3.1（降低孕产妇死亡率）、目标3.7（确保普遍获得生殖健康服务）和目标3.8（实现全民健康覆盖，包括获得优质的必要卫生保健服务）至关重要[19]。关于孟加拉国妇女对孕产妇保健服务偏好的实证证据较为有限。因此，本研究旨在通过开展一项全面的离散选择实验（DCE）来弥补这一空白。离散选择实验是卫生经济学领域中用于考察患者对医疗服务各种特征偏好的一种方法[20]。该方法通过将服务描述为其属性（例如结果或过程指标）及相应的属性水平来进行[21]。与满意度调查相比，离散选择实验的重要性在于其考虑了患者对医疗服务各个特征的偏好[22]。本研究还评估了在选择医疗机构分娩时，孕产妇保健服务特征对孟加拉国妇女的相对重要性。

2. 材料与方法

2.1. 研究目的与目标

本研究的目的是通过使用DCE方法，调查孟加拉国妇女在选择医疗机构分娩时，孕产妇卫生服务特征的相对重要性。因此，构建了一个假设的医疗机构，以探讨不同特征和医疗服务水平如何影响孟加拉国妇女对孕产妇保健服务的需求。

2.2. 研究背景

研究在孟加拉国“微笑太阳”（或“সূর্যের হাসি”）医疗机构的非政府组织卫生服务交付项目（NHSDP）四个选定服务区域中进行。“微笑太阳”特许经营项目或网络由美国国际开发署和英国国际发展部资助，旨在补充政府卫生机构。研究团队与NHSDP工作人员合作，在四个不同地点的服务区域内确定符合条件的家庭：哈里拉姆普尔（位于马尼甘杰行政区）、加济布尔地区、凯拉尼甘杰（位于达卡地区）以及特焦安地区（位于达卡市）——均属于孟加拉国达卡专区。

2.3. 研究设计

该研究采用混合方法研究，即结合定性与定量方法。首先使用定性方法（如专家访谈、焦点小组讨论）来识别和确定影响女性在选择孕产妇保健服务机构时决策的关键特征（见图1）。这些特征构成了定量方法（离散选择实验和家庭调查）的基础，用于分析女性对孕产妇保健服务的偏好。下文图1描述了本研究实施过程中所采用的方法。

2.4. 定性方法

2.4.1. 文献综述

文献检索策略旨在确定孕产妇保健机构最受关注的属性，包括服务质量、医患关系、问责制、可负担性和转诊服务（图2）。这些属性被分为五组，并在专家访谈以及焦点小组讨论（FGDs）中进一步探讨。

2.4.2. 专家访谈

根据文献综述的结果制定了专家访谈指南。共对十位妇幼健康专家进行了专家访谈。这些专家来自不同的组织或机构，包括：国际研究组织（如拯救儿童组织、icddr,b）、非政府组织（如BRAC、非政府组织卫生服务交付项目）、政府机构（如孟加拉国卫生服务总局、家庭计划总局、孟加拉国卫生和家庭福利部）以及医学研究专业人员。专家们提出了他们认为可能影响女性选择医疗机构的特定问题。医疗卫生问责制、融资和服务质量是来自政府机构、学术界和项目实施方的专家普遍关注的问题。然而，由于经济困难是获得医疗保健的重要障碍，医疗保健融资被特别强调为一个重大关切。近年来已有一些举措，如代金券、按绩效付费计划和预付机制，以减少获得医疗保健的财务障碍。特别是在医疗机构运行中的问责制，尤其是社区参与，也被视为一个重要问题。专家们提出的其他问题还包括指定转诊系统、医疗卫生的可及性以及满足需求所需的充足人力资源的分配。

2.4.3. 焦点小组讨论

焦点小组讨论（FGDs）的指导方针基于文献综述和专家访谈制定，旨在从潜在的调查受访者中获取信息，以验证调查中确定的特征。FGD指南涵盖多个主题：就医行为、对医疗卫生质量和设施的看法、家庭在需要医疗时面临的主要挑战，以及对医疗机构及相关支付的看法。共开展了四场焦点小组讨论，每场有8至10名女性参与，以收集用于调查工具开发的信息。这些小组由四家NHSDP的服务推广人员组织。

诊所服务覆盖区域。焦点小组讨论的参与者被排除在离散选择实验和家户调查之外。根据参与者的回应，进行了结构化内容分析，并通过聚类将相似的孕产妇保健参数重新归类。主要结果如下：（1）机构选择：女性根据其健康需求或需求选择医疗机构，而不是基于距离或感知的医疗机构特征；（2）支付服务费用：受访者表示，他们对在私立机构或非政府组织诊所付费获得医疗服务感到满意，尽管需要自付费用，但仍倾向于选择这些机构而非公共卫生机构。贫困母亲通常因免费而在公共设施寻求医疗保健，但非公共设施的服务质量被认为更高，只要能够支付费用，她们更愿意选择非公共设施。尽管服务价格是一个问题，但受访者愿意为此换取更高的服务质量；（3）护理质量：当被问及如何理解高质量的医疗服务时，参与者还考虑了广泛的医疗机构特征，例如即时服务、医疗提供者（如医生/护士）的可用性、品牌药物、诊断服务的可用性、在机构期间工作人员持续的关注和监测、医疗机构工作人员的礼貌态度、灵活的营业时间以及转诊或急诊服务的可用性。

2.4.4. 最终研讨会

在完成专家访谈和焦点小组讨论后，研究团队确定了15个对孕产妇卫生服务利用最具影响力的属性。为了审查和优先排序这些属性，2014年5月与NHSDP工作人员（包括诊所管理者和服务推广人员）举行了最终研讨会。会上介绍了研究方法和初步发现，并要求受访者对属性进行审查、排序和优先排序。在离散选择实验方法中，医疗机构的特征被称为属性，这些属性或特征的具体领域包括属性水平。

最终确定的九个属性及其排序见表1。鉴于受访者的文盲率较高，开发了一本图解指南来表示属性及属性水平。

属性	属性水平
服务提供者的可用性	1=护理人员 2=护士 3=女医生 4=男医生
服务提供者态度	1=礼貌 2=粗鲁
价格	1=免费 2=正常分娩 (≤600孟加拉塔卡) 3=正常分娩 (≤800BDT)
孕产妇保健（MHC）服务连续体	1=无分娩服务 2=正常分娩 +(产前护理和产后护理) 3=正常分娩 +(产前护理, 产后护理和转诊) 4=正常分娩 +(产前护理, 产后护理和转诊救护车服务) 5=正常分娩 +(剖宫产, 产前护理, 和 产后护理)
药品供应情况	1=品牌药 2=非品牌药 3=不确定或无药品
诊断的可用性 服务	1=是 2=否
设施环境清洁	1=是 2=否
投诉可用性	1=无选项 2=意见箱 3=指定人员 4=电话热线
等待时间（分钟）	1=<60 2= 60–120 3=>120 4=无

2.5. 定量方法

我们进行了两项横截面调查；一项家庭调查，用于收集601户家庭的家庭层面特征及孕产妇保健医疗寻求行为，随后开展了DCE调查及其开发。DCE方法是一种联合分析或基于选择的联合分析（CBC）分析系统[21,23–25]。CBC方法在识别服务或非市场商品偏好方面具有有效性，其设计包含有关属性水平组合的信息，以测试并确保其效率[21,22,26–28]。DCE方法已成功应用于量化不同医疗环境中的患者或客户偏好，例如产科护理[29], 分娩护理[30,31], 癌症治疗[32,33], 哮喘药物[34], 糖尿病治疗与预防[35], 心理健康[36], 减肥计划[37]。实验设计使用Sawtooth软件，以确定假设选择集中所需的属性水平数量[38]。

开发了一系列随机生成的假设选择情景，其中每个属性水平在所创建的选择集中被选中的机会均等。设计了12种不同替代版本的DCE调查选择集，每份包含九个问题。图3展示了一个单一选择情景示例，呈现了三个假设医疗机构以及一个“无”选项，即“我不会选择这些中的任何一个”。每个选项代表一个具有七个属性的假设医疗机构，这些属性以图示和当地孟加拉语及英文版本的文字形式表示。每个假设情景显示六个属性，即：配备服务提供者的医疗机构、提供者态度、服务成本、照护连续性、品牌药可用性以及诊断服务的可用性。设施环境、投诉渠道可用性和等待时间这三个属性则通过“轮换”方式呈现，使得每个情景中仅出现其中一个属性，这意味着受访者每次可考虑七个属性。

受访者被要求观察这些情景，并选择最偏好的选项，即她们会实际选择的医疗机构。在开展DCE调查之前，女性回顾了图示指南（表A1），并选择了用九个属性描述三个不同假设医疗保健设施的情景。其中八个属性的答案被纳入用于分析的数据集。然而，有一个问题是“固定”选择属性，意味着在各调查中所展示的三个假设情景中的该属性及其属性水平组合在所有情景中保持一致。该问题的一个最佳选项是具备所有可预期关键属性的医疗机构。在此实证实验中，第一个设施情景选项设定为：由一位态度礼貌的女性医生提供服务，提供免费服务，有品牌药供应，并具备从产前护理到剖宫产设施或转诊并配备救护车服务的标准照护连续性。设置该固定选择问题的目的在于，每位理性参与者都应选择此选项，而该问题本身并非作为

2.6. 样本量

本研究共需要566人。假设无应答率为25%，共评估了588名参与者，访问了720户家庭，其中601名受访者同意参与本研究。通过考察样本量公式可得到解释，Nk=(Tk2 × SEk2)/betak其中Nk为样本量，Tk2是达到统计显著性所需的t统计量，SEk是先验参数的标准误，betak是先验参数[38]。因此，当beta趋近于零时，检测统计显著性所需的样本量增加。采用概率比例抽样技术选择样本参与者[39]。抽样单位的入选概率与其规模度量成正比。在每个服务区域，从各医疗机构符合条件的夫妇名单中随机选取研究参与者。通过使用Sawtooth软件验证实验设计，以确认在考虑待探索的属性数量和属性水平的情况下，样本量充足[40]。

2.7. 数据收集程序

数据收集于2014年6月至7月期间完成。调查对象为在过去两年内分娩过婴儿且有一个或多个五岁以下儿童的18岁及以上的女性。在访谈前，已从研究参与者处获得书面知情同意，并向其说明了研究目标和目的。对数据收集员进行了培训，内容包括研究目的、信息保密性、受访者权利以及访谈技巧。在数据收集过程中，研究督导员进行了检查，以确保收集数据的质量。

2.8. 伦理批准

本研究方案、讨论指南和调查问卷已获得孟加拉国达卡BRAC大学BRAC詹姆斯·P·格兰特公共卫生学院和Abt Associates 国际公司机构审查委员会 (IRB) 的人类受试者研究批准（伦理参考编号34）。

2.9. 估计策略

2.9.1. 描述性分析

对社会人口学变量和与孕产妇保健需求相关的变量进行了描述性单变量分析。通过平均值和百分比来描述研究人群，包括年龄、性别、社会经济地位（SES）、教育状况和就医行为。使用Stata 13（StataCorp.，美国德克萨斯州大学站）进行描述性统计分析。采用Sawtooth统计软件包（Sawtooth Software Inc.，美国华盛顿州塞奎姆）测量属性水平上的个体效用。

2.9.2. 分层贝叶斯分析

在基于选择的联合分析（CBC）与分层贝叶斯（HB）估计中，假设使用多变量统计技术来解释个体对所有属性的效用得分[40]。基于选择的联合分析与分层贝叶斯假设参与者响应选择集基于多项Logit模型（MNL）[41]。MNL认为特定备选方案被选择的概率与其概念的总效用相对于所有概念总效用的比例相关。该分布通过个体特征的均值向量和方差和协方差矩阵进行描述。在最低层面上，假设个体选择特定备选方案的概率由多项Logit回归模型构成[41]。采用马尔可夫链蒙特卡洛方法迭代估计均值和方差。结果部分提供了所有参与者的平均值，作为每个属性的“平均效用”。

3. 结果

3.1. 背景特征

表2展示了研究人群的特征。共访问了720户符合条件的家庭，其中601名女性同意参与本研究。在这些女性中，61%的母亲为年轻成年人（25至35岁）；27%仅完成了小学教育，45%完成了中学水平教育，仅有少数（5%）完成了高中或更高水平教育。近50%的家庭由4到5人组成，75%的母亲居住在城市社区。约57%的母亲家庭处于贫困的社会经济状况，而24%属于最贫困群体。

变量	均值（标准差）/n(%)
平均年龄，均值（标准差）	35.782（10.969）
年龄组（岁）
19–24	25（4.160）
25–35	369（61.400）
36–45	122 (20.300)
46–64	65 (10.820)
≥65	20 (3.330)
教育背景，n(%)
无教育	143 (23.794)
小学	160 (26.622)
中学	269 (44.759)
高中以上	21 (3.494)
第三产业	8 (1.331)
家庭规模,n(%)
<4	184 (30.616)
4–5	298 (49.584)
≥6	119 (19.800)
家庭主要职业，n(%)
农民	22 (3.661)
临时工	36 (5.990)
服务持有人	162 (26.955)
企业主	138 (22.962)
人力车/货车/船夫	51 (8.486)
木匠/工头	48 (7.987)
公共汽车/摩托车司机/助手	59 (9.817)
小型/微型企业主	50 （8.319）
失业人员	5 （0.832）
其他	30 （4.992）
社区，n(%)
城市	453 （75.374）
农村	148 （24.626）
社会经济状况，n(%)
非贫困	116（19.301）
Poor	341（56.739）
最贫困	144（23.960）
### 3.2. 离散选择实验结果

3.2.1. 基于平均效用的DCE属性排序

图4显示了每个属性的效用得分所表达的最受青睐的属性，按家庭所在社区位置划分。所有属性水平均与其他属性水平进行了排序比较。尽管“效用得分”本身无法被解释为一个实际存在的实体，但其用于表明一个属性相对于另一个属性的相对重要程度。

已说明，包括剖宫产在内的完整的孕产妇保健服务总体上以及在农村和城市社区中均明显排名最高。接下来，品牌药可及性、服务提供者类型、礼貌的服务人员、问责制和等待时间在整体效用上较为接近，尽管在财富差距之间存在一些明显差异。有趣的是，除政府提供的孕产妇设施外，获取其他孕产妇设施所需支付的价格在所表达的整体满意度水平中作用相对较小。

3.2.2. 孕产妇健康服务效用得分分布及其影响因素

表3展示了按参与者家庭所在地划分的属性平均效用得分。总体而言，更重要性的属性包括：偏爱女医生、医务人员礼貌态度、正常分娩价格（最高600塔卡）、包含剖宫产、产前护理、产后护理和品牌药可获得的持续照护，以及诊断服务可及性。效用估计最高的属性是药品可及性、包含产前护理的剖宫产服务以及医务人员礼貌态度。这表明这三个属性对女性偏好孕产妇保健服务具有主要影响。这些结果与HB结果一致，并显示出上述几乎所有首选属性的统计显著性。

属性	所有参与者	社区	城市	农村	平均值 ±标准差系数（标准误）	平均值 ±标准差系数（标准误）	均值 ±标准差系数（标准误）
服务提供者的可用性
护理人员	−6.693 ± 38.127	−0.067 (0.051)	−21.600 ± 35.867	−0.155 (0.06)	41.492 ± 48.796	0.277 (0.092)
护士	−22.370 ± 33.837	−0.149 (0.051)	−29.111 ± 41.732	−0.239 (0.059)	−26.407 ± 66.176	−0.195 (0.097)
女医生	29.639 ± 38.445	0.223 (0.048)	29.601 ± 36.527	0.252 (0.055)	−0.643 ± 64.586	−0.018 (0.096)
男医生	−0.576 ± 37.875	−0.007 (0.049)	21.112 ± 37.293	0.145 (0.056)	−14.441 ± 50.231	−0.064 (0.088)
服务提供者态度
礼貌	47.702 ± 32.891	0.335 (0.027)	45.267 ± 32.003	0.328 (0.031)	−2.042 ± 24.112	−0.004 (0.051)
Rude	−47.702 ± 32.891	−0.335 (0.027)	−45.267 ± 32.003	−0.328 (0.031)	2.042 ± 24.112	0.004 (0.051)
价格
免费价格服务	−2.073 ± 36.813	−0.055 (0.037)	−10.862 ± 32.133	−0.061 (0.043)	13.249 ± 33.301	0.081 (0.068)
正常分娩 (≤600 BDT)	1.259 ± 31.256	0.036 (0.036)	−9.932 ± 33.033	−0.06 (0.043)	−34.528 ± 28.508	−0.147 (0.069)
正常分娩 (≤800孟加拉塔卡)	0.814 ± 37.527	0.018 (0.036)	20.794 ± 33.334	0.122 (0.041)	21.279 ± 29.856	0.066 (0.069)
MHC服务的连续性可用性
无分娩服务	−92.464 ± 65.582	−0.711 (0.065)	−85.145 ± 68.01	−0.734 (0.075)	30.196 ± 57.435	0.194 (0.105)
正常分娩+(产前护理和产后护理)	−10.641 ± 42.318	−0.059 (0.055)	−0.263 ± 42.37	0.006 (0.063)	−15.542 ± 48.11	−0.087 (0.103)
正常分娩+(产前护理, 产后护理和转诊)	17.748 ± 41.368	0.052 (0.054)	27.069 ± 37.565	0.154 (0.063)	−17.832 ± 62.514	−0.276 (0.108)
正常分娩+(产前护理, 产后护理和救护车)	30.836 ± 33.955	0.268 (0.053)	21.336 ± 40.964	0.234 (0.061)	−19.643 ± 67.414	−0.064 (0.104)
正常分娩+(剖宫产, 产前护理, 产后护理)	54.521 ± 39.482	0.449 (0.060)	37.004 ± 47.748	0.341 (0.068)	22.819 ± 98.579	0.234 (0.114)
药品供应情况
品牌药	55.076 ± 39.352	0.461 (0.036)	58.682 ± 35.787	0.512 (0.042)	20.177 ± 28.421	0.164 (0.071)
非品牌药	−33.784 ± 30.481	−0.283 (0.038)	−33.142 ± 29.862	−0.316 (0.044)	−6.821 ± 24.371	0.006 (0.072)
不确定	−21.292 ± 32.847	−0.178 (0.037)	−25.539 ± 27.174	−0.196 (0.043)	−13.377 ± 27.001	−0.169 (0.074)
诊断服务的可用性
Yes	29.219 ± 24.754	0.253 (0.026)	19.513 ± 22.648	0.196 (0.03)	−5.357 ± 23.929	−0.005 (0.049)
No	−29.219 ± 24.754	−0.253 (0.026)	−19.513 ± 22.648	−0.196 (0.03)	5.357 ± 23.929	0.005 (0.049)
设施环境清洁
Yes	25.772 ± 30.966	0.281 (0.046)	34.2 ± 33.837	0.288 (0.054)	−18.524 ± 23.582	−0.064 (0.083)
No	−25.772 ± 30.966	−0.281 (0.046)	−34.2 ± 33.837	−0.288 (0.054)	18.524 ± 23.582	0.064 (0.083)
投诉可用性
无选项	−18.755 ± 41.247	−0.169 (0.081)	−31.904 ± 39.918	−0.337 (0.096)	28.528 ± 39.394	0.298 (0.157)
评论框	7.086 ± 38.808	0.039 (0.083)	7.266 ± 53.211	0.023 (0.094)	11.681 ± 64.888	0.283 (0.162)
指定人员	1.370 ± 34.466	0.008 (0.079)	21.396 ± 54.669	0.251 (0.088)	−23.651 ± 45.518	−0.413 (0.179)
电话线路	10.299 ± 40.617	0.121 (0.078)	3.243 ± 34.202	0.064 (0.091)	−16.558 ± 55.902	−0.168 (0.155)
等待时间（分钟）
<60	5.185 ± 49.355	0.085 (0.063)	12.719 ± 40.61	0.184 (0.072)	−51.183 ± 45.092	−0.093 (0.116)
60–120	−6.805 ± 41.814	−0.071 (0.064)	3.064 ± 27.444	−0.036 (0.075)	−5.798 ± 41.189	−0.146 (0.115)
>120	1.620 ± 52.383	−0.015 (0.064)	−15.782 ± 40.773	−0.148 (0.075)	56.981 ± 55.803	0.239 (0.114)
None	8.898 ± 87.603	−0.321 (0.055)	5.264 ± 81.022	−0.368 (0.065)	−9.787 ± 62.002	−0.882 (0.129)

1 平均得分使用联合平衡组合/分层贝叶斯方法得出，2 使用联合平衡组合/Logit模型影响效用得分的因素，BDT =孟加拉塔卡，SD =标准差，MHC =孕产妇保健服务，ANC =产前护理，PNC =产后护理，C‐section =剖宫产。

4. 讨论

孟加拉国在数十年间为实现千年发展目标4和5，在降低孕产妇和儿童死亡率以及促进女性生殖健康方面取得了显著进展。然而，女性对孕产妇保健服务的偏好仍然是一个日益受到关注的问题。孕产妇保健服务利用情况显著影响孕产妇保健的覆盖范围。本研究的主要目的是通过DCE方法，探讨孟加拉国妇女在选择医疗机构分娩时最重视的孕产妇卫生服务属性。研究主要发现表明，女性重视持续访问女医生、品牌药物可用性、尊重且细心的医疗服务提供者、包含剖宫产服务在内的连续的孕产妇保健以及较短的等待时间。其中，医疗服务提供者的职业素养和可靠的优质医疗服务提供是女性最为看重的特征。

我们的研究表明，与男医生相比，女性医生的可用性是女性选择接受孕产妇保健服务时最重要的属性之一。一些先前的研究发现，大多数女性更倾向于从女性医疗提供者而非男性提供者处获得孕产妇保健服务[42–44]。这主要是由于该国大多数人为穆斯林，因此宗教和文化偏好成为影响女性是否愿意接受男医生提供孕产妇保健的重要因素，因为这可能被视为违反面纱规范的宗教罪过[42]。有时，女性可能不愿意与男医生分享重要的复杂医疗信息或由其进行分娩[43,44]。女性认为，如果她们由男医生提供产科护理，“社区居民不会接受，反而会侮辱女性”[42]。人们相信，若由男医生提供分娩护理，其社会声誉将会受损。许多孕妇感到羞于向男医生诉说自己的孕产妇健康问题，并且害怕在医疗机构接受分娩护理。Sychareun 等人（2012）在老挝人民民主共和国进行的一项先前研究也显示了一致的结果：一些孕妇在男医生面前感到害羞和不适，尤其是在分娩期间[45]。本研究还证实，由于缺乏隐私和保密性，孕妇不喜欢由男医生提供孕产妇保健服务。因此，机构分娩的覆盖率可能不如在家分娩有吸引力。医疗机构中女性医生的可用性对于提供全面的孕产妇保健具有明显的技术重要性[24–48]，这可能会影响该国孕产妇保健服务的最佳利用[47]。

本研究表明，女性对尊重且细心的医疗服务提供者的能力、紧急产科服务的可用性、24小时医疗服务以及及时护理的看法，显著影响了她们利用孕产妇保健服务的决定。大多数女性表示希望在医疗机构中能有善良且尊重人的医务人员。然而，不友好的服务提供者态度对女性产科护理质量的感知产生了负面影响[49]。一些研究发现，尊重且细心的医疗服务提供者在提高医疗机构孕产妇保健服务利用方面发挥了重要作用[47–50]。根据世界卫生组织（WHO）的建议，应推荐重点关注尊重性护理的医疗保健项目，以支持改变服务提供者行为、临床环境和卫生系统，确保所有女性都能获得尊重性的孕产妇医疗服务[51]。本研究与多项先前研究一致表明，对于孟加拉国妇女以及其他发展中国家的女性而言，高质量且尊重人的医疗服务比距离和服务成本更为重要[50,52]和[53,54]。研究结果表明，相关利益相关方包括医疗服务提供者、非政府组织和政策制定者，应制定一项服务规程，明确寻求医疗机构服务人员应有的适当且合理的态度。

该研究还发现，医疗机构中品牌药物的可用性对女性选择医疗机构的偏好具有重要意义。一项坦桑尼亚研究表明，实施干预措施提高了客户对品牌可用性的认知意识。该研究表明，应采取措施调整品牌药物的定价和宣传信息，以减少目前从非正式服务提供者处接受治疗性孕产妇保健服务的女性比例。本研究的焦点小组讨论和DCE调查结果显示，免费服务在女性中并不受欢迎，且价格或成本的重要性低于她们所接受的服务质量。然而，必须注意的是，如果城市或城郊环境中的研究人群特征与农村妇女存在显著差异，则将研究结果外推至农村地区可能是不合理的。同样，城市或城郊地区的最贫困群体可能与农村地区的最贫困群体并不相同。针对医疗专业人员和患者的健康教育活动可能是扩大在孟加拉国等发展中国家使用品牌药物进行孕产妇保健服务的有效策略。

5. 结论

本研究采用DCE方法来衡量孟加拉国女性对孕产妇保健机构的偏好。研究结果支持了这样的观点：女性通过避免孕产妇保健机构的低质量特征，从而最大化使用医疗机构所带来的效用。所报告的女性偏好仅代表调查的四个特定地区的情况，但所识别的机构属性及其在提供者特征方面的重要性可能与其他资源匮乏环境中的女性群体共有。鉴于孟加拉国社会在经济状况、文化、社会规范和语言方面的同质性，这些发现可在谨慎的前提下推广到更广泛的社会[56,57]。如果医疗机构配备了积极鼓励、尊重患者的医疗保健提供者，并能提供所需药物，女性就更可能利用该机构的孕产妇保健服务。机构属性的组合反映了现实生活中的决策过程，其中孕产妇保健服务在价格与可用服务的质量之间存在权衡。研究结果表明，在孟加拉国，育龄期女性对改善初级医疗机构孕产妇保健服务质量存在需求。