孟加拉国社区健康保险满意度研究

孟加拉国社区健康保险计划中客户利用医疗服务的经历与满意度

1. 引言

世界卫生组织建议，作为最近的可持续发展目标的一部分，所有联合国会员国应在2030年前实现全民健康覆盖（UHC）目标，因为目前全球仍有一半人口无法获得基本卫生服务[1]。根据全民健康覆盖（UHC）的理念，所有需要卫生服务的个人和社区都应获得这些服务，而不至于陷入经济困境。消除经济困难对于像孟加拉国这样的发展中国家尤为重要，因为在这些国家，自付费用（OOP）是医疗保健的主要支付方式，且自付费用比例已从1997年的55.9%急剧上升至67% 2015[2]。此外，考虑到低收入人群的情况，这一局面更加脆弱，因此，许多家庭在孟加拉国面临灾难性的经济负担并陷入贫困[3,4]。与其他国家一样，在孟加拉国，将低收入人群特别是非正规部门工人纳入全民健康覆盖（UHC）体系似乎是一项挑战，因为这一群体流动性强、缺乏组织性、地理分布广泛，甚至未通过国家登记系统以正式方式进行追踪[5–7]。此外，这类非正式工人单独就占孟加拉国总劳动力的88%，并贡献了国内生产总值（GDP）总额的64%[8],，因此，根据他们的贡献和规模，有必要努力将其纳入自费健康计划的保障范围。基于合作社的健康保险模式可以成为覆盖大量非正规部门工人的有力机制，用于发展自筹资金的社区健康保险计划[9,10]，这一理念对孟加拉国具有重要意义，因为约有1900万个家庭与非正规部门相关，因此此类计划具备潜在的可扩展性[6]。社区健康保险被视为改善低收入人群卫生系统的有前景的工具，有助于提升参保人员的健康状况，并增强生产力和劳动力供给[6,11]。

然而，确保健康参保对于此类计划的持续运行至关重要，而包括福利包、不灵活的付款安排、缺乏意识以及客户满意度在内的保险计划设计特征等多种因素，对这类计划的成功实施起着关键作用[6,12–15]。最近，孟加拉国医疗融资战略强调了社区健康保险、微型健康保险或其他创新举措作为社会保护的形式，这些形式正在该国不同地区进行试点，目前仍处于实施的初期阶段[6,16]。然而，尚无研究关注该保险计划所组织的医疗服务的福利包以及客户体验和满意度，尽管客户满意度是衡量卫生系统绩效的重要指标[17,18]。患者满意度是医疗服务质量的重要指标，通常与更高的医疗技术依从性、卫生服务利用和健康结果相关[19–21]。Huy 及其同事观察到，满意度对患者留存、患者忠诚度有显著影响，并促进高质量医疗服务的有效提供[22]。此外，客户的体验和意见对于改进医疗服务、制定卫生政策以及对医疗服务的质量、可及性和响应性提供反馈具有重要意义。因此，应开展研究以关注客户满意度，确保此类健康保险计划所提供的医疗服务的质量，而目前在此背景下尚缺乏相关研究。为弥补这一信息空白，本研究试图根据客户使用医疗服务的实际体验，测量其对医疗服务的满意度程度，并分析与满意度相关的因素，从而为今后在类似国家背景下实施社区健康保险计划的质量改进举措提供参考依据。

2. 材料和方法

2.1. 研究设置与样本

该研究在孟加拉国钱德普尔的一个次级行政区进行，该地区通过一个名为劳动社会保护协会（LASP）的合作社实施了社区为基础的健康保险（CBHI）试点项目。该次级行政区包括14个联盟和一个市镇。其中七个联盟位于市镇附近以及市镇本身的地区被纳入研究地点。社区为基础的健康保险计划的注册过程是自愿的，并且仅限于非正规部门工人。该计划针对从事非正规就业（包括自雇就业）的工人。参保者需满足两个主要标准：第一，家庭收入处于最低应税收入档次内；第二，家庭中至少有一名非正规蓝领工人。

社区为基础的健康保险的保费和福利包 ：每个会员最多可使六个家庭成员获得社区为基础的卫生服务福利包，若增加更多家庭成员则需支付额外费用。每个家庭每年的保费为600孟加拉塔卡（7.72 美元），可按月、季度或年度缴纳。福利包的详细信息见表1。

服务业名称	服务业描述
健康福利	合格的医生咨询 30 孟加拉塔卡（3.86 美元）——市场价格 300 孟加拉塔卡（3.86 美元）
药品/药物	所有药品享受 20% 折扣
诊断测试	所有诊断测试最高可享50%折扣
专科医生咨询 （例如妇科医生、心脏病专家）	100 塔卡（1.29 美元）（市场价格 = 500 BDT 或 6.44 美元）
住院护理	每年每户最多4000 塔卡（51.45 美元）
定期卫星诊所	LASP 监测区免费
非健康福利
储蓄机会	每月每户最高500孟加拉塔卡（6.44美元）。会员可提取任何储蓄金额，并获得10% 一年期限后的利息
低成本计算机培训项目（CTP）	面向LASP的所有受益人 ,费用为1200 塔卡 （15.44 美元），培训时长为三个月； 市场价格4500 塔卡（58.0 美元）
缝纫培训（ST）	所有女性CBHI受益人； 培训时长为三个月，免费

2.2. 研究设计

在2014年4月至6月期间，于LASP的覆盖区域内开展了一项横断面家庭调查，以评估LASP保险计划所提供的医疗服务。详细的抽样方法以及纳入和排除标准已在其他地方描述 [6]。为了测量客户满意度，本研究随机选取了233名在本次调查前三个月内使用过社区为基础的健康保险服务的客户作为受访者。需要注意的是，本研究仅纳入了通过保险计划使用卫生服务的客户。

2.3. 数据收集

采用结构化问卷，通过与参保家庭的户主/经济贡献者或曾使用过医疗服务提供方所提供的医疗服务的家庭成员进行面对面访谈来开展调查。问卷内容包括个人成员的人口统计特征、家庭社会经济特征、医疗利用情况以及针对当前社区为基础的健康保险服务的满意度相关问题。对于医疗服务业利用和满意度，我们考虑了在本调查前的三个月内使用过LASP服务的社区为基础的健康保险受益人。icddr,b（一家国际健康研究组织）的研究团队与小额信贷与健康机构萨吉达基金会合作，为能力建设提供技术支持。所有数据收集工具均基于文献制定，并经过预测试以进行质量控制；现场访问员和督导员由现场调查员进行培训和监督。对访问员的培训主要集中在详细的数据收集过程上，包括讨论每个问题、应报告的内容以及如何避免错误报告，因为纸质问卷具有可编辑性。在家庭调查中，理解困难和语言障碍是常见现象，因此为数据收集人员提供了使用当地语言的强化培训。通过试点来识别潜在障碍并检验数据收集人员所掌握的技能。填写完毕的问卷由督导员和团队成员共同讨论，以在最终数据收集前解决存在的问题。

督导员的主要职责是进行数据质量检查，确保高质量数据的收集，并在数据收集过程中出现任何问题时及时解决。数据收集人员在访谈前向受访者说明了研究目的，并告知其拥有退出此项研究的权利。督导员不直接参与数据收集过程，因此他们对受访者和数据收集人员均无潜在影响。参与率为100%，且在进行每次访谈前均已获得知情书面同意。

2.4. 数据分析

在描述性分析中，研究参与者特征以频数（n）和百分比（%）及95%置信区间（CI）的形式呈现。本研究采用克朗巴哈α系数来检验问卷各维度的内部一致性和信度。对每个指标的满意度得分与总体满意度得分进行了斯皮尔曼相关分析。基于有序或等级数据的假设，与替代方法（如皮尔逊相关）相比，斯皮尔曼相关系数显示出更精确和可靠的结果。采用多元线性回归分析识别与健康计划总体满意度相关的因素[17,23]。我们使用李克特五点量表[18]评估受益人对健康计划满意度的总体满意度得分，例如：强烈不同意（1）、不同意（2）、既不同意也不反对（3）、同意（4）或强烈同意（5）。在双变量分析中p值 ≤ 0.05 的变量被纳入多变量回归模型，以控制混杂因素的影响。通过方差膨胀因子（VIF）检验判断是否存在多重共线性。进行拉姆齐RESET检验以诊断模型是否存在设定误差。计算未调整和调整后的系数及其95%置信区间（CI），以衡量关联性。对于本研究中所有进行的检验，均将p值<0.05 设定为统计学显著性水平。数据清理、验证以及所有统计分析均使用Stata/SE 13.0 （美国德克萨斯州学院站StataCorp公司）完成。

2.5. 道德批准

研究方案（PR‐13007）已获得国际腹泻病研究中心，孟加拉国（icddr,b）机构审查委员会的批准。所有受访者均收到一份用孟加拉语书写的知情通知书，说明其自愿参与研究的相关权利，并在访谈前取得知情书面同意。

3. 结果

3.1. 背景特征

共有233名社区为基础的健康保险受益人在过去三个月内使用了卫生服务（表2）。在所有受益人中，男性使用率（65%）高于女性受益人（35%）。约70%的受益人为青壮年（18–44岁），27%为中年人（45–64岁）。在教育背景方面，41%的受益人具有中等教育水平（中学水平），其次是37%的参与者具有较低教育水平（小学或以下教育）。仅有少数（12%）参与者接受过高中及以上教育水平。大多数参与者为已婚（90%），约一半参与者的家庭有五人以上，其次是四到五人（43%）。在所有参与者中，31%为家庭主妇，22%为工人（如人力车夫、酒店工作人员、厢式货车司机），其余为自雇人士、农民、非正规就业和其他。约60%的参与者报告存在某些或严重的健康问题。

变量	观察（n）	百分比（%）
Sex
Male	151	64.81
女性	82	35.19
Age
18–44	160	68.67
45–64	64	27.47
≥65	9	3.86
教育背景
无教育	23	9.87
小学	87	37.34
中学	96	41.20
高中以上	20	8.58
高等教育	7	3.00
婚姻状况
未婚	16	6.87
已婚	211	90.56
丧偶/离婚/分居	6	2.58
家庭规模
<4	11	4.72
4–5	99	42.49
>5	123	52.79
职业
工人	52	22.32
商业	40	17.17
家庭主妇	72	30.9
农民	14	6.01
服务业	28	12.02
其他	27	11.59
自报健康状况
没有问题	92	39.48
有些问题	103	44.21
极端问题	38	16.31
收入五分位数（孟加拉塔卡）
第一五分位数（ ≤ 8000BDT）	48	20.61
第二五分位数（8001–12,000 塔卡）	62	26.61
Q3（12,001–15,000 BDT）	34	14.59
Q4（15,001–24,000 塔卡）	43	18.45
第五季度 ( >24 ,000 孟加拉塔 卡 )	46	19.74
总观察数 , N	233	100.00

3.2. 健康计划中卫生服务提供相关满意度的分布

表 3 显示了自费健康计划中卫生服务提供相关满意度。总体满意度平均得分为4.17 ± 0.04（95% 置信区间：4.08–4.26），满分为5.0。最令人满意的维度包括诊断服务（4.46 ± 0.98）、关于处方药的解释（4.23 ± 0.81）、医疗机构周边环境（4.21 ± 0.70）以及卫生人员对患者的行为（4.18 ± 0.73）。

维度	李克特五点量表的患者 满意度						得分 均值 ±SD	95%置信 区间
	n(%)	(1) 不好	(2) 有一点	(3) 相当好	(4) 受到热情欢迎	(5) 受到非常热烈的欢迎
对接收服务的满意度（N= 233）		11 (4.72)	13 (5.58)	51 (21.89)	76 (32.62)	82 (35.19)	3.88 ± 1.10	3.74 到 4.02
对服务提供者的态度感到满意 在解释健康问题方面的态度（N= 233）		3 (1.29)	10 (4.29)	44 (18.88)	84 (36.05)	92 (39.48)	4.08 ± 0.93	3.96 到 4.20
服务提供者友好（N= 233）		2 (0.86)	4 (1.72)	32 (13.73)	107 (45.92)	88 (37.77)	4.18 ± 0.79	4.08 到 4.28
服务提供者关于 处方药的解释（N= 233）		3 (1.29)	5 (2.15)	23 (9.87)	107 (45.92)	95 (40.77)	4.23 ± 0.81	4.12 到 4.33
服务提供者关于的解释 诊断测试 (N= 149)		6 (4.03)	2 (1.34)	10 (6.71)	30 (20.13)	101 (67.79)	4.46 ± 0.98	4.31 到 4.62
对保密性的满意度（N= 233）		6 (2.58)	5 (2.15)	26 (11.16)	122 (52.36)	74 (31.76)	4.09 ± 0.86	3.97 至 4.20
对工作人员行为感到满意 (N= 233)		2 (0.86)	2 (0.86)	27 (11.59)	122 (52.36)	80 (34.33)	4.18 ± 0.73	4.09 到 4.28
对设施环境满意（N= 233）		-	1 (0.43)	34 (14.59)	114 (48.93)	84 ( 36.05 )	4.21 ± 0.70	4.12 到 4.30
对诊所提供的综合服务感到满意 由诊所提供（N= 233）		3 ( 1.29 )	8 ( 3.43 )	32 ( 13.73 )	112 ( 48.07 )	78 ( 33.48 )	4.09 ± 0.85	3.98 到 4.20
总分							4.17 ± 0.04（4.08至4.26）

关于满意度的问题，68%的参与者表示对诊断服务“非常满意”，因为他们认为社区为基础的健康保险的服务提供者对诊断测试进行了充分解释；超过50%的客户对服务提供者和工作人员的友好行为、患者信息保密性、设施环境以及福利包提供的综合卫生保健服务表示“较为满意”（表3）。

关于受益者的特征，女性对整体健康计划的满意度（4.31 ± 0.65）高于男性（表 4）。根据总体满意度水平，中年人（4.26 ± 0.64）和老年人（4.24 ± 0.65）、低教育水平（4.21 ± 0.59）、小规模家庭（4.63 ± 0.75）、家庭主妇（4.29 ± 0.66）以及最差健康状况（4.49 ± 0.74）的受益者表现出更高的满意度得分。单变量分析（表 4）发现，对健康计划的总体满意度与女性身份、最差健康状况以及经济困难家庭之间存在显著的正相关关系（p< 0.05）。然而，单变量分析还检测到满意度与家庭成员数为四至五人及超过五人的受益者、以及商人身份之间存在负相关关系。该回归模型解释了总变异的11.35%（R2= 0.1135）。Breusch–Pagan/Cook‐Weisberg诊断检验表明模型中不存在异方差性。VIF检验的平均（最大）值为3.78（4.16），表明回归模型中无多重共线性问题的证据 [24]。拉姆齐RESET检验表明，模型中遗漏变量偏差的假设存在充分的反驳证据。

在多变量分析中（表4），在社会人口学变量中，只有自报健康状况最差的受益人对健康计划表现出显著满意度（系数：0.37，95%置信区间：0.09–0.65，p< 0.01）。同样，性别、社会经济地位、家庭规模和职业状况均不显著（表4）。

3.3. 标准化满意度项目测试量表

总体来看，满意度维度的克朗巴哈 α（alpha）为0.93（表5）。有趣的是，所有满意度维度的克朗巴哈满意度得分为0.92，明显高于标准量表值（>0.72），即客户对各项服务业的满意度更高。此外，这表明每个维度内的内部一致性是一个积极的指标，且健康计划所提供的服务业在满意度维度上具有可接受的可靠性。

4. 讨论

世界卫生组织一直倡导全民健康覆盖（UHC），以确保所有需要卫生服务的人能够获得这些服务，而不面临经济困难，并能完全避免自付费用带来的财务风险。根据全民健康覆盖的主题，孟加拉国也承诺到2032年实现全民健康覆盖。孟加拉国卫生和家庭福利部目前正在开展一项名为健康保护计划（SSK）的试点卫生计划，目标是生活在贫困线以下的最脆弱家庭。与此同时，该国各地已开展了多个社区健康保险项目，旨在减少过高的自付费用，并确保实现可持续的优质医疗覆盖 [6,11,25,26]。

尽管社区健康保险计划的效果已得到证实，但在包括孟加拉国在内的发展中国家，此类计划的参保率较低，已成为影响其财务可持续性的关键威胁[6,27–31]。影响社区为基础的健康保险参保的因素众多，例如年龄、教育程度、家庭户主、家庭规模、对社区为基础的健康保险的认知、自我健康状况、经济状况以及医疗服务提供者特征等[6,31–33]。此外，在许多情况下，对医疗服务质量的感知是最关键的单一因素，直接关系到是否参与社区为基础的健康保险。

然而，医疗服务质量和健康保险通常密切相关，而服务准备情况是实现全民健康覆盖的关键组成部分[31,35]。因此，评估客户满意度在设计未来的健康保险计划以及促进以客户为导向的卫生服务方面具有重要作用。本研究探讨了孟加拉国非正规部门工人组织的社区健康保险计划中客户的满意度。

我们的研究结果发现，满意度水平的总分为5分中的4.17分，这意味着客户对自费健康计划所提供的卫生服务高度满意。各满意度维度的整体克朗巴哈系数 α(alpha)也较高（1.0中的0.93），表明该计划的服务获得了最大程度的满意度。先前的研究发现，较高的患者满意度与医疗保健的承诺直接相关，这通常会带来更好的健康结果[36,37]。我们发现大多数客户对接收服务的过程感到满意，并且受到预期中的欢迎。他们对工作人员（例如护理人员、医生）以及健康计划外包的服务提供者（例如专科医生、诊所、诊断中心）的行为也表示满意。以往研究表明，服务提供者对患者的态度与患者满意度直接相关[38,39]。本研究发现，客户对保险计划所外包的服务提供者的角色也感到满意。大多数客户（超过80%）表示服务提供者对其处方药进行了充分解释，70%的客户提到服务提供者对其诊断测试进行了恰当说明。患者与医疗服务提供者之间的良好互动通常与患者的期望和相关的医疗体验呈正相关，这也影响了患者的满意度水平[40,41]。这对于照护者而言同样重要，因为照护者也希望在困难时期看到医疗服务提供者提供的情感支持[42]。早前的研究发现，客户的满意度水平与健康保险计划的参保情况呈正相关，而良好的医患关系有助于提升这一满意度[17]。值得注意的是，满意的患者往往更多地利用医疗服务，并能正确遵循治疗方案[21,43],，然而医疗服务的质量低下常被视为导致不满的主要原因，特别是在社区‐based 健康保险计划中[31]。

我们的研究显示，大多数客户对健康计划所提供的设施环境（如设施环境、清洁度）感到满意，这与其他研究的结果相似，在这些研究中，医院环境、清洁度和流程管理被认为是影响患者满意度的关键因素，且医疗机构更好的物理环境能够提高患者满意度，甚至促使患者对医疗服务提供者产生积极看法[17,44,45]。然而，文献表明，物理环境更容易引发不满情绪，而非提升满意度，因为环境的污染与医疗相关感染直接相关[44,46,47]。近期一项基于公立医院的研究发现，更高的清洁度与患者的满意度水平显著相关[38]。与许多其他研究类似，我们也观察到社会人口学特征对客户对服务提供者服务的满意度水平影响较小[17,48–50]。我们的未调整模型发现满意度与家庭规模和职业之间存在负向关系，尽管我们无法在此建立因果关系，但财务问题可能是原因之一，因为大家庭需要更多的医疗服务，并更频繁地前往医疗机构就诊。事实上，大多数情况由家庭中的收入者处理，由于涉及费用，这可能反映了他们对医疗服务的期望，从而降低了满意度[50,51]。然而，在我们的调整模型中，这种关系并未在显著水平上显现。本研究发现，自报健康状况在对社区为基础的健康保险所提供的医疗服务的总体满意度中具有显著作用，这一发现也得到了其他研究的支持[18,51,52]。我们未观察到经济状况与满意度水平之间存在显著关系，尽管财务障碍通常是影响获得医疗服务以及对医疗系统满意度的重要因素[53,54]。然而，这种关系并不总是明确的，先前的研究表明，没有保险的人对医疗服务的满意度较低。

5. 结论

本文的关键发现是关于客户对社区为基础的健康计划所提供的医疗服务的满意度观察。我们的研究发现，客户对卫生服务的总体满意度相当积极，但满意度得分仍有提升空间。这些发现可为社区为基础的健康计划设计和制定医疗服务包提供参考，符合孟加拉国的医疗融资战略以及世界卫生组织关于发展社会健康保险作为实现全民健康覆盖路径的建议[56,57]。