三角形钛植入物SIJF术后3年随访结果

使用三角形钛植入物进行微创经髂骶髂关节融合术后的长期前瞻性结果

背景

非自身免疫性骶髂关节（SIJ）功能障碍 increasingly recognized as an important cause of chronic low back pain，其患病率估计为15–30%1–5 ，且已知女性发病率较高6,7 。SIJ疼痛对生活质量的损害程度与其他脊柱疾病相似8,9 。非手术治疗包括物理治疗、整脊疗法、关节内骶髂关节类固醇注射、增生疗法以及骶神经根分支的射频神经切断术。这些治疗方法有一些文献支持10–15 ，但缺乏支持长期改善的高质量证据。

微创骶髂关节融合（SIJF）是一种日益被接受的针对骶髂关节功能障碍的手术选择。迄今为止，已有三项前瞻性临床试验16–18以及多项病例系列19–24和比较性病例系列25–27证明了疼痛、残疾和生活质量的改善。

尽管目前已有多种设备可用于骶髂关节融合术（SIJF），但大多数已发表的文献描述的是使用多孔三角形钛植入物（TTI）。有关使用TTI进行SIJF的长期研究包括一项三年期多中心回顾性队列28 、一项五年单中心病例系列29以及一项六年比较性病例系列30 。该六年期队列纳入了因保险拒付而未能接受SIJF的患者，其长期随访结果显示疼痛和残疾评分加重，工作状态更差，并且阿片类药物使用增加。

前瞻性临床试验中入组患者的长期随访是一项有价值但往往具有挑战性的任务。本文报告了在两项美国前瞻性多中心试验（骶髂关节融合治疗研究 [INSITE] 和使用iFuse植入系统的骶髂关节融合术[SIFI]）中接受SIJF治疗的受试者前瞻性三年随访结果。随访仍在进行中，影像学随访（包括5年后的计算机断层扫描 [CT] ）将另行报告。

方法

参与者

本研究（INSITE与SIFI的长期随访结果 [LOIS], NCT02270203）的受试者在参与INSITE或SIFI研究的12个中心入组。参与本研究的机构需满足以下条件：已入组并治疗至少五名接受SIJF的患者；具备足够的临床试验资源，包括能够履行试验要求的专职研究负责人和协调员；以及具备持续有效入组和随访的能力，以支持本长期研究。在参与INSITE和SIFI研究的39个机构中，共有12个中心符合本研究的参与标准。所有参与者均接受了研究入选标准的筛选，不符合全部入选标准（筛选失败）或拒绝参与的受试者已被统计记录。

INSITE 是一项关于 SIJF 与非手术治疗的前瞻性多中心随机试验，其两年结果显示，手术组在疼痛、残疾和生活质量方面均有显著改善，而非手术组仅表现出轻度改善。SIFI 是一项评估相同手术/设备的前瞻性多中心单臂临床试验；其随访安排和评估内容几乎完全相同，两年结果同样呈阳性。对这些试验（以及一项随机试验）的汇总分析来自欧洲的试验17显示出研究结果的高度一致性。31

对参与中心的INSITE/SIFI受试者进行了关于参与LOIS研究的招募。要符合资格，受试者必须曾在 INSITE或SIFI研究中接受过TTI骶髂关节融合术（ SIJF），并签署LOIS特定的知情同意书。如先前报道，纳入INSITE和SIFI研究的要求包括：基于病史、阳性福廷手指试验32 、至少三项提示SIJ功能障碍的阳性体格检查体征，以及在透视或CT引导下进行的阳性诊断性骶髂关节阻滞，所确诊的因退行性骶髂关节炎或骶髂关节破坏所致的SIJ功能障碍。主要排除标准包括由其他疾病引起的严重下腰痛或髋部疼痛、由自身免疫或炎症性疾病引起的SIJ功能障碍以及骨质疏松症16,18。

干预与评估

LOIS研究中的随访包括术后2.5年、3.5年和4.5年的电话随访，以及第3年、第4年和第5年的门诊研究访视。电话随访旨在保持与受试者的联系并评估不良事件。在门诊访视中，受试者需完成问卷，以评估SIJ（骶髂关节疼痛）疼痛和下背痛评分（相同的视觉模拟评分法[VAS；0–100评分]）、Oswestry功能障碍指数 (ODI)、生活质量（欧洲五维健康量表[EQ‐5D]时间权衡法[TTO]指数，健康状态效用值范围从<0[死亡]到1[完全健康]）以及满意度。所有问卷均由经过培训的研究协调员进行施测。

受试者还被询问了不良事件的发生情况，这些不良事件的定义依据国际标准(ISO14155:2011)。两个研究中心及研究监查员还审查了医疗记录，以确保随访期间不良事件报告的完整性。对于每个事件，研究者需评估其严重程度以及与SIJF或既往疾病的相关性。与器械或操作的相关性分为肯定相关、可能相关、可能无关、不太可能相关或不相关。

本文报告了3年临床、功能和安全性结果。5年访视（包括骨盆的高分辨率CT扫描）将在其他地方报告。

所有研究中心在参与扩展研究前均获得了相应机构审查委员会(IRB)的批准（表S1）。受试者因完成研究访视和电话要求所花费的时间和费用，由各研究中心的主管IRB批准后获得少量补偿。本研究由器械制造商（SI‐BONE, Inc.，圣何塞，加利福尼亚州，美国）赞助。所有研究中心均经过申办方代表进行远程和定期的现场数据监测访问；所有收集的数据均在 site 处与源文件进行核对。

本研究的主要疗效成功终点是在3年、4年和5年时达到复合成功终点，定义为：VAS骶髂关节疼痛评分较术前降低至少20分，无器械相关严重不良事件，无神经功能恶化，且无手术翻修。需注意，本研究使用的主要终点与组成部分试验（INSITE和SIFI）中所采用的相同，在这些试验中主要临床终点于术后6个月进行评估。其他结局指标包括VAS骶髂关节疼痛评分、ODI、33 EQ‐5D评分、34非工作状态受试者恢复工作的比例以及严重不良事件的发生情况。

统计分析

采用标准的统计分析方法来计算变化评分和二元结果的标准指标。使用重复测量方差分析（可同时考虑每个受试者的多次测量）来确定与基线相比的变化是否具有统计学意义，相关的二元结果则通过卡方检验、麦克尼马尔检验或精确二项式置信区间进行评估。

在结127名可能符合条件的INSITE/SIFI受试者中，共有 103名入组LOIS研究。未参与的原因包括因健康问题无法参与（n=2）、在筛选前死亡（n=3）、在先前研究中失访（n=4）、搬离本州（n=1）、拒绝参与研究（n=11）、计划怀孕（n=1）、此前已退出INSITE或 SIFI研究（n=1），以及不太可能依从（n=1）。在 103名参与的受试者中，96例（93%）完成了3年随访。缺乏随访的原因包括失访（n=5）、其他原因死亡（n=2）和撤回知情同意（n=1）。

所有入组受试者均符合研究入选标准。在LOIS中入组的受试者与在原始试验中入组的受试者之间，基线人口统计学特征无显著差异（表1）。在LOIS研究中心参与的受试者对SIJF的两年反应略优于未参与者（VAS骶髂关节疼痛改善分别为62.3分和48.0分，p<0.0001；ODI改善分别为28.8分和23.9分，p=0.0776）。完成3年随访的队列与入组队列之间的特征无显著差异（未显示）。受试者的平均年龄为51岁，大多数为白人（97%）和女性（73%）。受试者术前疼痛评分较高（均值[SD]

特征	LOIS (n=103)	INSITE/SIFI (n=274a)	p‐值b
基线特征
年龄，年，均值（标准差）	50.8 (10.8)	50.6 (11.3)	0.7921
女性，例数（%）	75 (72.8)	195 (71.2)	0.6812
体重指数，均值（标准差）	31.0 (7.4)	29.7 (6.5)	0.0225
非白人种族，n (%)	3 (2.9)	11 (4.0)	0.5439
西班牙裔，n (%)	3 (3.9)	11（4.0）	0.5439
既往腰椎融合史，例数（百分比）	46（44.7）	117（42.7）	0.6166
当前吸烟者，例数（百分比）	19（18.4）	70 (25.5)	0.1128
疼痛始于围产期，n（%）	14 (13.6)	28 (10.2)	0.3657
疼痛持续时间，年，均值（标准差）	5.7 (6.8)	5.8 (6.9)	0.8345
VAS骶髂关节疼痛，均值（标准差）	81.5 (12.6)	80.8 (12.5)	0.4536
ODI，均值（标准差）	56.3 (12.1)	55.9（12.0）	0.7241
EQ‐5D TTO指数，均值（标准差）	0.45（0.17）	0.43（0.18）	0.2405
手术特征
右侧，例数（百分比）	42（40.8）	97（56.7）	0.0126
双侧骶髂关节融合术，例数（百分比）	10（9.7）	38（13.9）	0.1495
手术持续时间（分钟），均值（标准差）	46.3 （16.4）	45.7 （20.0）	0.8011
住院时间（天），均值（标准差）	0.72 （0.93）	0.83 （0.98）	0.3124
植入物数量，n（%）
2	2 (1.9)	9 (5.3)	<0.0001
3	80 (77.7)	157 (91.8)
4	21 (20.4)	5 (2.9)

注： a 172 SIFI中的受试者+102被分配至SIJF的INSITE受试者。 b 参与者与非参与者的比较。缩略语： EQ‐5D TTO指数，欧洲五维健康量表时间权衡指数；INSITE，骶髂关节融合治疗研究；LOIS，INSITE与SIFI的长期随访结果；ODI，Oswestry功能障碍指数；SIFI，使用iFuse植入系统的骶髂关节融合术；SIJF，骶髂关节融合术； SIJ，骶髂关节疼痛；VAS，视觉模拟评分法。

81.5[12.6]），且残疾程度较高（ODI评分为56.3[12.1]）。入组前疼痛持续时间平均为5.7年。基线时 EQ‐5D为0.45（0.17），表明生活质量极差。8 总体而言，77%的受试者术前因腰痛或SIJ疼痛正在服用阿片类药物，45%有腰椎融合术史，同时合并脊柱和髋关节疾病的情况较为常见。大多数患者（93例， 90.3%）在治疗研究中接受了单侧SIJF；10例（9.7%）患者存在符合双侧骶髂关节功能障碍的 qualifying 疼痛、体格检查体征及诊断性阻滞结果，因此接受了双侧骶髂关节融合术。在参与本研究的中心与未参与的中心之间，第6至24个月期间的疼痛程度略有降低，但ODI评分无显著差异（未显示）。

在3年时，SIJ疼痛评分均值降低至26.2，较术前评分平均改善55分（p<0.0001；图1）。共有71例（ 86%）受试者达到了主要疗效成功复合终点。ODI评分均值从术前的56分降至3年时的28分，改善了28分（p<0.0001）。共有60例（72.3%）受试者的ODI评分较术前改善至少15分。与未参与本长期随访研究的受试者相比，本研究参与者在24个月时的SIJ疼痛和 ODI改善程度略大（62.3 vs. 48.0分，p<0.0001； ODI改善28.8 vs. 23.9分，p=0.0776）。如果 INSITE/SIFI中的所有受试者均参与，估计整个随访期间的反应值会略小（VAS骶髂关节疼痛[0–100量表] 减少8分或更少，ODI减少3.2分或更少）。EQ‐5D TTO指数改善了0.30分（p<0.0001）。

iFuse治疗结果的满意度较高（96%的受试者在 3年时非常或somewhat满意；图2）。患者明确表示愿意再次接受该手术的比例在第24个月时较高（87%）， 在第36个月时降低至73%（p=0.003，从第24个月到第36个月的变化）。满意度与SIJ（骶髂关节疼痛）疼痛 和ODI的改善相关。在36个月随访时，工作状态（即 全职或兼职离家工作的受试者比例）与基线相比无显著变化（McNemarp=0.1814；图3）。

迄今为止，75名受试者中报告了168例不良事件，其中大多数与骨盆或脊柱无关。在涉及骨盆的22起事件中，1起为双侧骶髂关节疼痛，5起报告同侧骶髂关节疼痛，1起可能与索引侧骶髂关节有关，15起报告对侧骶髂关节疼痛。一名受试者仅获得轻微的暂时性骶髂关节疼痛缓解，在第3.7年应其要求由非研究医生对其索引侧进行了索引侧进行翻修手术。影像检查显示器械位置良好且无透光现象；研究者认为进行性腰椎侧弯导致了该受试者的疼痛。五名受试者接受了使用SIJ融合术治疗对侧骶髂关节疼痛。没有受试者的事件被评定为与 iFuse植入物或植入手术相关。一名受试者出现加重的腰椎小关节疼痛，被评定为可能与非手术骶髂关节手术相关。未发生严重的器械或手术相关不良事件。

讨论

SIJ功能障碍显著影响生活质量8 ，并且有可能通过非手术和手术方法进行治疗。然而，该病症常被忽视作为轴向背痛的病因，主要是因为直到最近，尚无手术治疗被证明可在可接受的恢复过程中提供足够的长期疼痛缓解效果。随着微创SIJF的发展，人们对这一病症的认识和兴趣不断增加，目前已有专业学会指南可供参考35,36 。证实SIJ融合术的安全性和有效性的已发表文献日益增多，目前已包括两项前瞻性多中心随机试验16,17 、一项前瞻性多中心单臂试验18以及多个病例系列19–30。

本文报告了参加两项24个月前瞻性多中心美国试验（一项随机试验16和一项前瞻性单臂试验18）的受试者3年随访结果。我们观察到骶髂关节疼痛、功能障碍和生活质量持续改善，且这些改善似乎长期持久。这些改善程度较大，与其他常见的脊柱手术相比相似。满意度较高，很少有患者出现需要手术治疗的骶髂关节相关主诉。在第36个月时，表示肯定会再次接受该手术的受试者比例较第24个月显著降低；其原因尚不明确。总体而言，SIJ融合术未影响工作状态。

总体而言，研究期间有15%的受试者报告出现索引侧对侧的SIJ疼痛。本研究无法确定以下哪种情况可能适用：1）影响索引侧的相同退变过程也影响了对侧；2）受试者在基线时即存在双侧疼痛，但仅一侧（索引侧）符合本研究中手术指征；3）由于成功的索引侧手术导致活动增加，可能加重对侧骶髂关节疼痛；或4）索引侧融合在生物力学上加速对侧节段的退变，属于邻近节段退变的一种表现形式。

我们的结果与多个其他回顾性病例系列所观察到的结果相似28–30 ，这些研究已报告了积极的长期（>24‐个月）结果。在一项多中心队列中，持续表现出积极的结果，并且ODI评分相对较低28 。一项包含少量患者的5年队列显示疼痛评分较低且骨性融合率较高29 。在西班牙进行的一项比较队列研究中，接受SIJF的患者在疼痛、残疾、工作状态和阿片类药物使用方面均有改善，而接受持续保守治疗的患者则表现为疼痛加重、残疾程度增加、工作状态恶化以及阿片类药物使用增多30。

尽管SIJ（骶髂关节疼痛）介导的背部/臀部疼痛的诊断常被认为具有挑战性，但我们的结果表明，骶髂关节功能障碍不仅可以通过病史、体格检查以及对诊断性骶髂关节阻滞[s]的反应进行可靠诊断，而且还可以有效治疗。

本研究的主要优势是对来自多种治疗环境、接受骶髂关节融合术的相对大量受试者进行前瞻性长期随访两项前瞻性临床试验。主要缺点是缺乏接受单纯非手术治疗的同期对照组的长期数据。在INSITE研究中，非手术对照组中大多数在第6个月疼痛缓解不充分的受试者转为接受手术治疗。然而，长期非手术随访似乎与非常差的临床结果相关。另一个局限性是，由于受试者数量较少或缺乏临床试验资源，INSITE和SIFI中的多个研究中心无法参与本研究；参与研究中心的受试者在SIJ疼痛和ODI方面的24个月改善程度略大于未参与研究中心的受试者。本研究中报告的对三年评分的影响较小——VAS骶髂关节疼痛约4分，ODI约2.4分。另一个局限性是，本项关于三角形植入物的研究数据不适用于其他设计和融合策略的SIJF装置的临床结果。

结论

在该项前瞻性研究中，采用TTI进行SIJF术后3年，疼痛、残疾和生活质量的改善效果得以维持，满意度较高。