提升医疗协作的护理设计

第6章 有效护理协作设计

帕特里斯·多尔洪德·特雷穆莱1,2, 苏珊·哈克尼斯·雷格利3 和拉米亚·克里希南2
1罗文大学，格拉斯伯勒，新泽西州，美国， 2ECRI研究所，宾夕法尼亚州普利茅斯会议，美国， 3宾夕法尼亚大学卫生系统，费城，宾夕法尼亚州，美国

临床医生之间的有效沟通有助于医疗协作，患者和临床医生均能从中受益。随着医疗服务提供者之间对促进有效沟通的工具需求日益增加（贝尔尤等，2017；琼斯等，2017；赖默、阿尔菲斯、罗威和罗德里格斯‐福克斯，2018；萨伦，2017）。负责创伤患者救治的第一响应者和急诊科人员主要专注于提供治疗，因此很难分享或记录有关患者的临床数据。在大规模伤亡情景中，采集患者数据更具挑战性。与此同时，接受急性护理的患者通常需要由一组临床医生团队提供支持，这些团队成员之间必须相互协调；当这些患者出院后，门诊提供者需要获取患者近期急性照护就诊的临床信息。目前急性护理越来越多地由医院医师或紧急护理提供者提供，而他们在治疗前并未见过患者，因此需要能够快速理解并用于指导治疗的记录。患者接受护理的紧急护理机构甚至可能与其初级保健提供者不属于同一个医疗网络。此外，患有复杂健康状况的患者通常由多位不同的专科医生随访，这些专科医生与患者之间的交互及所提供的诊疗必须进行协调。电子健康记录（EHR）有潜力促进与患者互动的不同医疗服务提供者之间的临床沟通与协作。然而，目前电子健康记录往往未能很好地实现这一功能（赵，2016；麦克默里等，2013；斯莱格尔、贝克斯特伦、维尔、德尔菲奥尔和布鲁克，2017）。

在多位临床医生共同为一名患者提供急性护理的时代，有效的临床沟通需要以下几点（雷格利等人，2010）：
- 在患者首次接受急性护理或由第一响应者进行治疗时的入院阶段，收集并记录相关患者数据。
- 在急性护理阶段持续维护患者信息，包括添加新数据的更新、记录解释和决策依据，并组织患者信息以便在护理团队之间轻松共享。
- 通过生成有关最近就诊的文档来为出院做准备，该文档应包含临床医生协调门诊护理所需的信息。

本章节介绍了两个案例研究，说明了人因工程研究如何帮助解决当前在医疗信息的收集、存储、分发和分析方面的不足。这两项研究均致力于改善临床沟通，但采用了不同的方法来应对不同的现有挑战。第一个案例研究描述了一项参与式设计工作，旨在改进以数字格式采集信息的机制，使其能够轻松存储、共享、被多个受众理解，并由多个系统进行分析。在此项目中，我们通过在整个设计和测试新型软件原型的过程中持续征求多位军事医疗领域专家的知识、想法和反馈，实现了多方参与。该软件可在移动设备上运行，使用户能够在伤亡情况下便捷地收集、整理、更新和共享患者数据（雷格利，2012年）。尽管该项目侧重于为军事医疗提供者开发软件，但该原型的应用场景也涵盖了民用医疗提供者的任务，例如第一响应者和急诊护理提供者，他们必须在快速评估和治疗患者的同时记录患者信息。

第二个案例研究探讨了评估急症护理提供者电子健康记录系统生成文档可用性的挑战，旨在提高这些文档在照护协调中的有效性。与第一个项目不同，后者涉及创建一种新型技术解决方案的原型，而第二个项目则侧重于启发式评估，由临床和人因专家识别现有技术产出的可用性问题。这项工作不仅证实了改进这些技术设计的必要性——首先应从明确用户需求和制定新需求开始——而且还提出了一些通用建议，以改进电子健康记录系统，使其生成的文档能够更有效地向门诊提供者传递近期从急性护理机构出院患者的临床信息（Tremoulet等，2018）。

护理协调中的挑战

几年前，我们在研究中指出，许多阻碍对患者病情基本理解以及对个人和群体健康事件模式进行分析的问题，类似于获取和传播军事战术情报所面临的挑战：“在野外巡逻的小型单位层面，细节信息通常无法以一种能够在地理和时间上共享或分析的方式报告（不同的医疗信息系统使得共享和汇总分析变得困难），报告的数据被不同的人以不同的方式描述（不同组织使用不同的术语，不同的电子健康记录系统使用不同的记录字段），数据在各单位之间不易共享（诊所、医院、各州之间难以共享患者数据）”（Regli等，2010）。十年后，美国医疗提供者共享患者数据的能力仍然非常有限，尽管人们越来越意识到电子健康记录系统并未支持医疗服务提供者之间无缝共享患者数据（Adler‐milstein & Pfeifer, 2017；Mello, Adler‐milstein, Ding, & Savage, 2018；Zelmer等，2017），也未能使研究人员能够汇总和分析人群数据（Iroju, Soriyan, Gambo, & Olaleke, 2013；Khennou, Khamlichi, & Chaoui, 2017）。鉴于这一问题的重要性，美国医疗保险和医疗补助服务中心最近将其“电子健康记录激励计划”更名为“促进互操作性计划”，并拨款支持电子健康记录系统之间的集成（医疗保险和医疗补助服务中心，2018）。这是一个积极的进展，但要完成这项工作仍需大量时间和努力（Benson& Grieve,2016）。与此同时，使用不同电子健康记录系统的医疗服务提供者之间共享患者信息仍然困难。

尽管本章第一个案例研究中描述的工作是在近十年前完成的，但它所解决的问题——由于在患者到达急诊医疗机构之前难以记录和共享第一响应者治疗患者的资料而导致的信息丢失——在今天仍然非常相关（戈德伯格等人，2017；张、萨尔切维奇和博森，2017）。尽管可用于在受伤地点及转运过程中采集患者数据的移动设备日益普及，但许多第一响应者仍使用纸质表格记录患者数据，或在交接患者时口头传递信息，从而导致严重的信息丢失（卡特、戴维斯、埃文斯和科恩，2009；丘克、维默和鲍威尔，2017；达克沃思，2016；谢尔顿和辛克莱，2016）。同样，当患者从专业护理机构、诊所和其他紧急护理环境（如较小的偏远医院）转至医院急诊科时，大量患者信息也可能丢失（贝尔尤等，2017；赖默等，2018）。最近的一项研究表明，移动应用程序在急诊分诊方面优于纸质表格（萨瓦特蒙戈科尔古尔、尤森、苏瓦塔纳西尔普、萨万亚威苏特和西提占班查，2017），而较早的一项研究则展示了使用移动设备在模拟平民大规模伤亡事件中采集患者数据的价值（德默斯等人，2011年）。然而总体而言，仅仅将表格转换为数字格式并不能完全解决这一挑战。事实上，有充分证据表明，电子健康记录通过限制医疗提供者构建完整患者病史的能力而造成信息丢失（赵，2016；瓦尔皮奥等人，2015），并且保持电子健康记录及时更新所需的时间已成为门诊初级保健提供者的负担，使他们特别容易遭受职业倦怠（唐宁、贝茨和朗赫斯特，2018；韦伯、夏弗、威尔利和阿尔德里奇，2018）。

当然，照护新入院的创伤患者只是医疗服务提供者需要快速获取其患者组织良好且有意义的临床信息的众多情况之一。在急性护理中，每天都会有患者在同一地点接受两到三个团队的照护，在定期安排的换班期间发生护理交接（劳赫，2018；萨伦，2017）。其他患者可能需要转移到更高或更低病情严重程度的护理单元，从而导致院内急性护理机构内的护理转移（亚伯拉罕、阮、阿尔穆萨、帕特尔和帕特尔，2011；霍纳克等人，2018；扎克里森等人，2016）。最后，当患者出院时，其护理将从住院医疗服务提供者团队转移到一个或多个门诊提供者。电子健康记录（EHR）和健康信息交换（HIE）通过实现无缝信息交换并访问更丰富的患者健康信息，有望改善医疗协作，从而提升患者护理质量（戈登、伯纳德、萨尔兹曼和怀特伯德，2015；梅纳赫米、拉胡尔卡尔、哈勒和韦斯特，2018）。然而，目前由于设计与实施挑战，更不用说系统之间缺乏互操作性，这些技术尚无法有效增强医疗协作（蔡斯等人，2014；西富恩特斯等人，2015；麦克默里等，2013；索科尔洛夫等人，2014）。在某些情况下，电子健康记录和健康信息交换实际上会阻碍医疗协作（赵，2016；斯莱格等人，2017；瓦尔皮奥等人，2015）。

尽管在同一机构的不同部门之间共享患者信息的情况仍然存在太多困难（霍尔姆格伦、帕特尔和阿德勒‐米尔斯坦，2017；库尔什雷斯塔和辛格，2016），但更常见的挑战是在使用各自电子健康记录系统的不同组织工作的医疗服务提供者之间共享患者临床信息（埃弗森和阿德勒‐米尔斯坦，2018；斯莱格等人，2017）。一项2017年的研究发现，能够查找、发送和接收在其他地方接受治疗的患者信息的美国医院不到三分之二（霍尔姆格伦等人，2017）。此外，当医院确实共享患者数据时，很少以可轻松集成到接收机构健康信息系统中的结构化格式提供这些数据（霍尔姆格伦等人，2017）。

急性护理的出院是一个特别容易发生信息丢失的过渡阶段。部分问题在于，很少有住院医疗服务提供者意识到其医疗机构的电子健康记录系统生成的出院摘要通常不会立即提供给将对出院患者进行随访的门诊提供者。在许多情况下，门诊提供者最终只能依赖患者出院时收到的就诊后摘要，来获取有关最近急性照护就诊的信息（Gorry，2017）。鉴于这种情况可能导致患者因无效的信息传递而面临不良事件的风险，我们最近从必须依赖这些摘要来获取近期急性护理就诊信息的门诊医生的角度，对就诊后摘要进行了启发式评估（Tremoulet等，2018）。这项工作将在本章第二个案例研究中进行描述。

设计指南

根据我们之前总结的两个使用场景的经验，我们制定了八项设计和评估指南，用于指导和支持通过传递患者临床信息来实现照护协调的工具。这些领域如下：

1. 适应所有用户的语言/表达方式 。设计口语理解技术需要规定语法并确定完整的词汇表，以便技术能够识别表达同一事物的不同方式。开发对患者和临床医生都有用的就诊后摘要（AVS），需要使用对临床医生有意义的精确术语，并为这些术语提供患者/护理人员能够理解的定义。

2. 使用一致的术语、标签和措辞 。这是一种最佳实践，与著名的用户界面设计启发法（一致性与标准——Nielsen，1994b）相关。支持照护协调的应用程序不仅应使用一致且标准的措辞向用户传递信息，还应提醒临床使用者在提供将用于生成有关近期医疗护理的报告或文档的信息时，使用标准术语。

3. 应用程序的设计应支持用户传达患者信息的心理模型 。军事第一响应者接受过训练，需按照特定结构组织填写标准报告，因此电子报告解决方案必须能够按传统报告的相同顺序呈现所采集的信息，同时允许说话者以任意顺序提供信息，并在解析其语句后提示必填字段。对于录入每日进展记录数据的临床医生，电子健康记录应支持两种最常用的输入数据序列（SOAP—主观资料、客观资料、评估和计划；以及APSO—评估、计划、主观资料和客观资料）。此外，还应允许结构组织自定义信息显示的顺序。

4. 尽量减少点击、按钮操作、命令及其他交互，使用户能够将注意力集中在生成有用的内容上 ，浏览应用程序。数据录入需要尽可能顺畅，但应用程序应提供指导/提示，以确保所有相关数据都被录入。

5. 提供包含应用程序中数据录入信息的报告或文档的预览或实际视图 。用户需要能够查看他们输入的信息在最终文档版本中的组织方式和格式。这些视图应附带简短提醒，说明报告/文档可能会被多个不同方（其他临床医生、患者/护理人员）查看，而各方的理解水平和信息需求各不相同。同样，用户应能够审查新录入的信息是否正确且完整；在使用语音语言理解系统的情况下，这可能意味着系统在完成基于语音的数据录入之前，需播放其“听到”的内容以供确认。

6. 便于编辑数据，但需跟踪所有编辑的用户身份识别和日期/时间 。预览和摘要可帮助用户识别错误或遗漏，并且必须易于纠正这些问题，但同样重要的是要记录哪个用户在何时输入了哪些数据。

7. 实现数据访问透明 。患者护理团队的所有成员都应能够访问患者的数据，包括患者本人、相关护理人员以及来自不同医疗系统的医生。护理团队成员应能够查看谁有权访问数据、数据上次被访问的时间以及由谁进行了访问。

8. 提供基于角色的视图 。由于患者护理团队中不同成员的信息需求会因其角色而异，因此提供多种视图可使用户快速访问最相关的信息。使信息可搜索是改善快速访问的另一种方式。

案例研究1: 创建原型以促进紧急情况下的临床沟通

当多人同时受伤时，第一响应者必须在高压力且信息有限的情况下迅速决定优先救治谁。在这种情况下，救援人员很难记录与医疗相关的信息，包括损伤机制、人口统计信息以及实施的医疗干预措施。随着患者从受伤地点转移到急性照护机构，存在很高的信息丢失风险。2012年，我们启动了一项参与式设计工作，开发出一种创新的演示原型，称为 C4ISR‐Med，展示了移动技术如何帮助增强军事第一响应者的医疗态势感知，并促进医疗信息的收集与共享（雷格利，2012年）。另一项研究表明，移动设备可用于在民用大规模伤亡事件中支持患者数据的收集与共享（德默斯等人，2011年）。

参与式设计方法

此次原型开发工作的关键之一是尽早并频繁地让军事医疗和战术领域专家参与其中。一位来自美国陆军的退役少将兼医师担任了整个项目的顾问。他不仅为军事医疗服务提供者提供了专业知识，还为该项目的愿景制定提供了重要帮助，并协助我们的团队访问了多家军事医疗机构，促成了与现役领域专家的接触。

例如，我们的团队前往佐治亚州戈登堡，与区域训练基地—医疗（RTS‐Med）的代表进行了交流。RTS‐Med隶属于第三医疗训练旅和医疗战备训练司令部。在访问期间，我们会见了具有战斗救生员和战斗伤员救护医疗通信培训专长的领域专家。我们审查了当前战场技术的能力与局限性，并对医务兵进行了访谈，以确定如何通过口语对话最有效地将数值输入战术战斗伤员卡这一医疗报告表中。

我们还前往位于德克萨斯州圣安东尼奥的山姆休斯顿堡的陆军医疗部（AMEDD）中心与学校。该中心负责制定AMEDD的医疗组织战术、条令和装备，而该校则是陆军培养和培训所有医疗人员的地方。我们观察了处于不同培训阶段的医务兵。之后，几位项目教官（他们本身也是现役医务兵）回答了我们关于医务兵如何接受培训、所携带的装备以及如何使用这些装备，以及他们在战场上如何履行职责的问题。

最后，我们访问了德国的医疗机构，以观察其运作情况并采访更多的领域专家。在拉姆施泰因空军基地，我们观察了往返巴格拉姆的空中医疗后送任务的准备工作，以及任务完成后患者的卸载过程（当时伤员从阿富汗转运至拉姆施泰因，然后再返回美国）。团队有机会采访空中医疗后送和危重护理空运团队的成员；前者负责更多患者，这些患者病情较轻且更为稳定，而后者则负责数量较少但病情极为严重的伤员，其状况类似于重症监护病房的患者。此次行程中我们了解到的众多情况之一是，机组人员必须在飞行过程中暂停患者护理，以便将数据录入电子健康记录，并在降落前及时打印。团队成员还得以与在兰施图尔区域医疗中心工作的医疗服务提供者会面，包括护士、外科医生和呼吸治疗师。

这些行程包括实地观察、结构化访谈以及互动反馈会议，在会议中我们与领域专家分享了使用场景和设计理念的想法，并获得了他们的反馈和建议。以改进我们的设计和整体构想。在旅途中与领域专家的交流以及后续的电子邮件沟通表明，存在大量信息，如果能够被采集并共享，将（1）帮助第一响应者评估情况，以及（2）改善患者预后和医疗健康记录。通过这些交互获取的知识被用于创建和优化未来的作战概念——包括真实测试场景——以迭代开发我们原型解决方案的用户界面，并建模战地医务兵与系统的对话流程。让专家参与设计、实施和测试的各个方面，提高了该技术解决方案在用户中的相关性和可接受性。

解决方案概述

尽管联邦要求在地面层面进行电子报告，但医务兵的首要职责是挽救生命，因此文档工作被放在次要位置。通过与领域专家的交互，我们了解到以下几个优先需求：
1. 医务兵的双手正忙于救治患者，数据录入需要以基本无需动手的方式完成。
2. 从到达现场到将患者转移至运输车辆的时间可能短至几分钟。主要目标是尽快将患者撤离该区域，以确保患者和医务兵都不会继续停留在战斗区域。
3. 传输的信息量可能非常少。即使只是记录有关伤情、药物和几项生命体征的基本信息，也比完全未采集任何信息有了巨大改进。

C4ISR‐Med 原型利用移动设备和先进的语音技术，在实施治疗期间鼓励进行电子报告，同时尽量减少对挽救生命活动的干扰。该原型软件可在多种基于安卓操作系统的硬件上运行，提供多种形式的设备以适应不同的使用场景，包括小型安卓手表（具备全球定位系统和无线网络功能）、小型和大型手机以及平板电脑。我们与领域专家共同开发的未来作战概念假设了以下装备分配方案：
- 所有人员佩戴小巧、不显眼的生理传感器，并佩戴智能手表或携带手机，以无线方式收集这些传感器生成的重要生命体征数据。
- 医务兵佩戴智能手表以接收警报并启动语音处理功能，同时携带手机用于查看生命体征以及将语音转换为战斗伤亡报告。（语音通过蓝牙麦克风、有线麦克风或直接对着手机说话来采集。）
- 班长携带手机，用于轻量级蓝军追踪和状态审查，以及数字化输入九行报告。
- 运输医疗兵配备手机和/或平板电脑，可用于查看生命体征，并查看、更新和创建新报告。

在野外使用我们原型的作战概念包括：在部署前，在不同作战条件下为每个人收集基础血氧饱和度、呼吸频率和呼吸测量值，以确定可能指示损伤的阈值。部署期间，C4ISR‐Med会自动收集生命体征数据并与战斗医疗兵共享。当队员的生命体征低于预设阈值时，医务兵将收到音频警报，提示他应查看手表，以了解谁受伤（红色姓名）以及他们相对于其位置的位置(图6.1)。

如果医务兵能立即赶到受伤人员身边，则没有机会在开始治疗前查看任何其他信息。然而，如果医务兵有时间（例如，在途中），他/她可以拿出手机查看患者的生命体征（图6.2）或在地图上查看每个人的位置（图6.3）。

医务兵可以在实施治疗的任何阶段开始或继续进行文档记录。要开始输入数据，医务兵只需在智能手表上双击任意位置，即可启动手机上的语音处理功能。系统会自动将预录档案中已知的患者信息（如过敏史）以及当前的日期和时间填入报告表中。如果可穿戴传感器提供了生命体征数据，这些数据也将被自动填入报告。系统会根据现有的纸质报告表格格式，将医务兵的语音解析为报告内容（图6.4）。该原型系统支持最少交互式报告，使救援人员的双手能够解放出来用于治疗。（目前，战地医务兵可能会将损伤和治疗细节写在医用胶带或塑封卡片上，以备后续记录）

当运输车辆到达时，所有报告都会传输到车辆中的平板电脑上，使用户能够在运输过程中监测可穿戴传感器的生命体征、查看报告并进行更新，例如患者状况的变化或提供的额外治疗。最后，当运输车辆接近到可以接入急诊医疗机构网络时，报告会自动传输至该机构，以便尽早开始治疗准备工作。

随着报告的传入，急诊医疗机构的工作人员可以审阅这些报告（图6.5），并开始准备资源和人员，以便在患者到达后立即进行治疗。有关受伤地点和转运事件、治疗以及患者生命体征的所有数据均以易于导入的数字格式提供，并解析为包含带标签字段的记录，用以标明损伤类型、治疗和药物信息。这些记录不仅对患者的长期护理具有重要价值，而且对治疗方案、药物与患者预后之间的数据分析也具有重要意义。

第6章 有效护理协作设计（续）

讨论

作为本次工作的一部分，开展的人因研究活动涉及与军事医学领域专家的频繁互动，使我们能够开发真实测试场景，并设计、改进和演示移动设备上用于促进战斗伤亡数据收集、管理和共享的软件的实用性。自从C4ISR‐Med项目完成以来，全球范围内智能手机的拥有率持续上升（皮尤研究中心，2016，2018），我们演示中展示的智能手表等设备也变得更加普及（NPD集团有限公司，2017）。事实上，如今个人在个人移动设备上安装应用程序以访问工作邮件并执行其他工作职能的情况已非常普遍。与此同时，比我们在演示中使用的更强大的平板电脑如今价格相对低廉，因此可以合理设想民用第一响应者会使用个人拥有的手机和平板电脑组合，并将其安装在车辆中，以数字化方式采集和共享患者数据。大多数人可能会欢迎能够利用此类应用程序来替代纸质方式生成患者记录（Cuk等，2017）。

很自然地，要成功开发出一种能够替代大多数第一响应者当前使用的纸质报告，并补充向急诊科人员提供的口头报告的技术，就需要招募多名第一响应者作为领域专家，帮助制定和优化整体构想以及各解决方案组件的用户界面，正如我们曾邀请军事主题专家支持C4ISR‐Med项目一样。当然，有可能借鉴该项目中创建的部分软件来开发新解决方案，但这种改编必须由目标终端用户的输入和反馈来指导，才能产生有用且可用的解决方案。

此外，从C4ISR‐Med中获得的一些经验教训也可应用于改进电子健康记录。从纸质记录转为电子记录并不会自动使创建新记录或更新现有记录的过程变得更轻松。许多研究人员指出，当医疗机构从纸质记录转为电子记录时，记录患者护理相关的工作量可能会增加（Benda, Meadors, Hettinger, & Ratwani, 2016；Meigs & Solomon, 2016）。其他研究医生职业倦怠上升原因的学者报告称，与电子健康记录系统交互所带来的负担是一个重要的促成因素（Gregory, Russo, & Singh, 2017；Shanafelt, Dyrbye, & West, 2017）。我们的第二个案例研究探讨了如何重新设计这些系统中生成医疗文档的模块，以更好地支持门诊提供者。

案例研究2：重新设计“就诊后摘要”以更好地支持临床沟通

与C4ISR‐Med原型不同，大多数商业电子健康记录系统无法以可轻松导入或其他方式与其它系统共享的形式导出数据（霍尔姆格伦等人，2017；Lim, Jarvenpaa和Lanham，2015）。尽管大多数电子健康记录系统能够生成出院摘要，用于传达患者近期急性照护就诊的临床信息，但在医疗机构内部及跨机构之间共享患者数据的困难，常常导致门诊提供者在随访就诊前无法收到这些文档（琼斯等，2017；Solan, Sherman, DeBlasio和Simmons，2016）。这使得门诊医生有时不得不依赖面向患者的出院文档（通常称为“就诊后摘要”或“AVS”）来获取临床信息，尽管这些文档并非为此目的而设计（Gorry，2017）。AVS的其他名称包括出院指导、患者指导、临床摘要或照护摘要文件。

由于实现医疗服务提供者之间无缝传输患者信息所需的集成工作涉及使用不同电子健康记录系统的医疗机构，这将需要大量时间和精力，因此在短期到中期内，建议调整出院文档，以更好地支持照护协调（Bansard, Clanet, & Raginel, 2017; Newnham et al., 2017）。作为第一步，为了获取指导此类调整的数据，我们进行了启发式评估，以评估就诊后摘要（AVS）当前在多大程度上支持照护协调。我们的评估结果证实了我们的猜测：就诊后摘要（AVS）未能充分满足依赖其获取近期急性照护就诊信息的门诊医生的需求；因此，我们建议下一步开展一项参与式设计工作，让门诊护理提供者和患者共同参与，制定出院文档在内容、结构和组织方面的更具体要求。然而，急性照护机构无需等待参与式设计工作完成后再改进其就诊后摘要（AVS）的可用性；他们可利用我们根据评估结果确定的一般建议，重新设计其电子健康记录系统用于生成就诊后摘要（AVS）的模板。

启发式评估的新方法

我们与两家不同医院的临床医生和人因专家合作，创建了四份模拟出院文件，这些文件中的患者数据基于美国国家标准与技术研究院公开提供的两个使用场景（洛瑞等人，2012年）。使用模拟文件消除了保护实际患者数据的需求，使我们的评审人员无法得知提供文件副本的医院，并且更便于复制我们的研究。这些模拟文件经过临床医生审查，以确保其代表出院时提供给患者/护理人员的实际文档。

此外，我们在审查了常用于评估医疗设备的启发式规则（张、约翰逊、帕特尔、佩奇和久保濑，2003年）、软件用户界面可用性启发式规则（Nielsen，1994b；施耐德曼，2010年）、在线文档评估启发式规则（坎特纳、施罗耶和罗森鲍姆，2002年）以及关于撰写清晰简洁文本的一般性指南（疾病控制与预防中心，2009年；简易语言行动与信息网络，2011年）和具体可理解的医疗写作指南（巴达鲁丁和萨巴瓦尔，2010年；伯克等人，2014年；医疗保险和医疗补助服务中心，2010年；医疗保健研究与质量局[AHRQ], 2011）后，制定了一套17条医疗文档可用性启发式规则。启发式评估的提出者建议针对被评估对象开发特定的启发式规则（尼尔森和莫利希，1990年）。我们将这17条启发式规则分为5个类别：可读性、易理解性、简洁性、内容和结构组织（Tremoulet等，2018）。

通常，启发式评估由三到五名专家独立识别并评估可用性问题的严重程度（尼尔森，1994a；尼尔森和莫利希，1990）。相反，我们组建了四个团队，每个团队由一名人因专家和一名门诊医生（正在执业或已退休）组成。这种团队方式促进了富有成效的讨论，使人因专家能够理解违规行为的临床意义，并帮助团队提出改善就诊后摘要（AVS）可用性的潜在解决方案。同时，这种方法也减少了对临床医生的时间要求，避免了需要花费3小时培训他们单独进行评估的时间。由于这四个团队各自独立评估了全部四份文档，我们认为大多数重要问题都已被识别。评分标准基于启发式评估的提出者最初提出的五点量表（尼尔森和莫利希，1990），并随后用于评估医疗设备可用性对患者安全的影响（张等人，2003）：0 = 不是问题，1 = 仅表面性问题，2 = 轻微问题，3 = 主要问题，4 = 灾难性问题。

评估结果

各团队在4个模拟的就诊后摘要（AVS）中共识别出224个独特的可用性问题。所有已识别问题的平均严重程度评分为2.57（介于轻微和主要之间）。尽管参与本研究的两家医院在信息呈现方式上存在较大差异，但我们发现了一些共通的问题类型，这些问题从提供随访护理的初级保健医生角度来看，被认为对可用性产生了负面影响，同时每个文档中也存在一些独特的问题。两家医院的就诊后摘要（AVS）均存在启发式违规情况，严重程度从轻微（表面性）到灾难性（严重影响使用）不等，且每份文档在我们五个启发式类别中的每一类至少存在两项违规。

大多数被评为灾难性的问题都与违反内容启发式有关；然而，我们的几位专家指出，格式、结构和组织存在问题，导致这些文档难以被任何人使用（Tremoulet等，2018）。关于改进就诊后摘要（AVS）的建议各不相同。临床医生主要关注内容问题，但所有专家评审人员均指出了一些他们认为会让患者感到困惑的方面。这些问题包括患者指导不明确、使用计费术语而非通俗术语（或医学术语）来描述特定病情、列出需要停用的药物而不是仅列出继续使用或开始使用的药物、重要信息未区分且嵌入在较大的部分或文字段落中，以及使用不一致的语言（例如，交替将患者称为“人”和“患者”）。

建议改进电子健康记录生成的就诊后摘要

我们考虑了参与者在改进建议中的共同主题，以及他们对已识别可用性问题的严重程度评分，从而提出了若干项通用建议，以改进电子健康记录生成的出院文件，使其作为临床沟通工具更具实用性，同时提高患者和护理人员的可用性。鉴于就诊后摘要（AVS）可用于弥合住院患者与门诊提供者之间的沟通鸿沟，我们针对急症护理机构提出的前五项建议是：与电子健康记录供应商合作完成以下任务：

1. 确保就诊后摘要（AVS）中包含将提供随访护理的门诊医生所需的临床信息 。至少，就诊后摘要（AVS）应包含联合委员会规定必须纳入出院摘要的六项内容：住院原因、重要发现、提供的手术和治疗、患者状况在出院时的出院、患者/家属指导以及主治医师签名（金德和史密斯，2008）。其他应包括的关键临床信息有患者的内科、外科及家族史，以及待出检查结果。

2. 将专门为临床医生提供的信息放在一个单独的、明确标注的部分（或明确标注的子部分）中 。由于门诊提供者可能需要使用就诊后摘要（AVS）来获取患者急性护理就诊的相关信息，办理出院的临床医生应可以选择将面向门诊提供者的信息插入到一个或多个明确标记的部分中，以便患者和临床医生都能轻松识别针对临床医生的内容。

3. 为出院文件中不同信息的呈现建立标准化顺序和格式，提前解释患者诊断，并明确区分和定义多个诊断 。（理想情况下，信息的推荐顺序应基于多位门诊提供者的意见和评审来确定。）

4. 在整个文档中使用一致的字体大小、字体类型、缩进和行距 。该标准化格式应包括标准的页眉和子标题内容及格式。遵循此建议不仅能够提高文档的可读性，使门诊提供者更容易找到与他们最相关的信息，还能让供应商和急症护理机构通过独特的样式使其文档区别于其他系统生成的文档。

5. 确保页眉和页脚仅包含有意义的信息 ，例如患者姓名、年龄、文件打印日期和页码。

这些建议与近期的研究结果一致，这些研究描述了急症护理提供者提供的出院文件以及门诊提供者提供的就诊后摘要（AVS）如何改进，以更好地被患者和护理人员使用（费德曼等人，2017；阮、克鲁格、格雷森、林顿和戈德曼，2014；鲁思、盖斯基、沙弗、布兰姆利和保罗，2011；萨任斯基等人，2016）。这些建议也与2015年一篇综述文章中汇总的若干关于如何改进医院出院摘要以提高其对门诊医生可用性的实用建议相一致（Unnewehr, Schaaf, Marev, Fitch, & Friederichs, 2015）。

讨论

在可预见的未来，我们预计就诊后摘要（AVS）将继续弥合住院患者与门诊提供者之间的沟通差距，因此我们建议提供急性护理的医疗机构应与电子健康记录供应商合作，重新设计用于生成出院文档的系统部分，以更好地支持照护协调。根据此前列出的一般性指导原则指导调整生成就诊后摘要（AVS）的电子健康记录模块，不仅可以使这些文档更好地支持照护协调，还能提高患者和护理人员的可用性。此外，急症护理机构可轻松应用我们开发的启发式评估技术，以评估并制定具体建议来改进其就诊后摘要（AVS）。

我们进一步建议，电子健康记录供应商和/或急症护理提供者应发起一项参与式设计工作，由人因工程师向门诊提供者（包括初级保健和专科诊所）征集意见和反馈，以制定就诊后摘要（AVS）更具体的要求，例如用于组织AVS信息的标题和子标题。通过该工作所获得的知识可为AVS的内容、结构和组织提供更为详细的技术规范，同时仍可让供应商和急症护理机构在创建独特的格式风格方面拥有充分的自主空间，以实现文档的品牌化。

结论

这些案例研究探讨了技术如何优化患者在不同医疗服务提供者之间过渡时所需准备和接收的信息。在第一个案例中，资源有限的环境以及需要同时转运多名患者的情况使得难以收集每位患者的全部相关数据。在第二个案例中，医疗服务提供者之间存在时间和空间上的间隔，加之医疗信息技术之间缺乏互操作性，导致门诊提供者无法接收到有关患者近期急性护理就诊的有用信息。

在C4ISR‐Med项目中开展的参与式设计活动包括人因专家与领域专家合作，以识别用户需求、制定并验证用户需求、设计和测试用户交互范式，包括图形和音频用户界面。相比之下，在AVS可用性工作中进行的启发式评估主要侧重于评估现有技术的成果；然而，该评估明确了需要为电子健康记录生成的就诊后摘要（AVS）制定新需求和设计。此外，参与AVS研究的临床和人因专家提出了多项关于重新设计生成AVS的电子健康记录系统中模块的一般性建议。

由于临床环境的特殊性，这两种情况都要求在应用人因工程方法时具备创造性。对于C4ISR‐Med项目，我们无法定期让参与者进入设计实验室与我们的人因工程人员和软件工程师进行互动。相反，我们必须前往参与者所在的地方，并利用他们能够提供的任何时间和信息开展工作。对于就诊后摘要（AVS）项目，我们了解到启发式评估通常在技术开发过程的早期进行；这种专家评估形式与终端用户模拟使用测试相比，评审相对较快且成本较低，通常能够识别出大多数主要可用性问题（尼尔森和莫利希，1990年）。考虑到我们需要减少繁忙的临床专家参与所需的时间，我们对传统的启发式评估方法进行了调整，使每个评审团队都包含一名人因专家和一名临床医生。这一做法实现了两个目标：既能让临床医生在其日程安排允许的范围内参与，又通过人因专家在流程经验上的指导和协助，最大化利用了投入此项工作的时间。我们认为，将人因专家与临床专家组成团队的方法为双方个人带来了显著益处，使他们能够更深入地了解彼此的专业领域，从而设计出更优秀的医疗技术。

开展人因工程工作以改善医疗保健中的医疗协作面临诸多挑战，需要创造性的解决方案。患者护理是重中之重，而设计活动必须围绕这一关键任务进行安排。例如，进行模拟以评估可用性的人因专家可能不得不跳过对繁忙的临床医生进行全面培训，而是让软件工程师与临床医生合作，在快节奏的评估场景中充当“用户”（宾夕法尼亚医学新闻，2016年）。另一方面，在复杂的医疗环境中通常会与其他技术共同使用的设备，若只能单独获取该设备，则可通过结合专家评审和向经常使用该技术的临床使用者发送有针对性的简短调查的方式来评估其可用性（Gaev & Tremoulet, 2018）。人因专家可能需要调整方法论，以便在最压缩的时间窗口内完成最有价值的工作，以适应医疗保健的需求。

尽管我们生活在被称为“信息时代”的时代，但获取医疗信息却可能非常困难。在创伤患者的情况下，特别是在大规模伤亡情景中，很难采集患者数据，因此这些数据常常在被记录之前就丢失了。在其他情况下，大量数据被输入电子健康记录中，可能导致难以找到和提取相关信息。即使信息可以轻松筛选和组织，但由于卫生信息技术系统之间缺乏互操作性以及联系信息不完整等障碍，医疗服务提供者仍可能无法访问患者的资料。如今比以往任何时候都更需要人因工程方法来应对患者护理全过程中的照护协调挑战。