北欧养老市场化挑战普遍性

北欧老年人护理的市场化——该模式是否仍具有普适性？

摘要

本文的目的是分析在社会护理提供中日益依赖市场化是否对瑞典、丹麦、芬兰和挪威老年人护理的普遍性构成挑战。研究聚焦于关于外包和使用者选择服务提供者的国家改革，分析这些改革对四个普遍主义维度的影响：(i) 平等包容，(ii) 公共资金，(iii) 公共提供，以及(iv) 全面使用。研究发现表明，尽管基于需求的包容和公共资金在所有四个国家仍然是核心原则，但瑞典、丹麦和芬兰在私营提供方面的依赖有所增加。此外，补充服务的引入使拥有经济资源的使用者能够转向私人市场以提高其护理的全面性和质量，从而对全面使用的维度构成了挑战。

引言

对北欧福利国家的描述通常会提到普遍主义概念（Kildal 和 Kuhnle， 2005a；Esping‐Andersen，1990）。文献尤其承认普遍的社会护理领域是这一福利模式最显著的特征之一（Sipil¨a，2012；Daly 和 Lewis， 2000）。与自由主义和保守主义福利体制相比，北欧国家将社会护理权利扩展至中上阶层以及低收入群体。为了维护公共护理体系的合法性，北欧国家致力于向所有公民提供高质量服务（Anttonen 和 Sipil¨a， 2012；Sipil¨a，1997）。然而，在1980年代和1990年代初期，全面的社会护理系统因服务交付的垄断性质而被批评为僵化且缺乏灵活性。服务提供的缺乏选择性和多样性成为公共讨论的焦点，北欧社会政策议程也因而受到日益增强的市场化趋势的影响（Rostgaard，2011；Vabø，2006）。

市场化是指将竞争、私人提供和经济激励等市场机制引入公共部门，以使其更加经济高效（Pollitt 和布克哈特，2011）。在社会领域中，市场化的两种常见形式是外包以及允许服务使用者在竞争性服务提供者之间进行选择的制度安排，即所谓的用户选择（利·格兰德和巴特利特，1993；泰勒‐古比，2008）。在北欧国家，福利服务提供的市场化趋势尤其体现在老年人护理领域，首个允许外包的改革于20世纪90年代初启动。此后，通过实施外包和用户选择，旨在提高服务提供的成本效益、赋权用户，并增加服务提供的多样性（米亚格和泽贝赫利，2013）。由于市场化改革意味着新的制度安排被建立，经济激励被赋予更重要的地位，因此人们开始质疑这些改革是否改变了北欧老年人护理以往由公共提供和税收资助服务的特征（泽贝赫利和特赖德格˚尔德，2012；瓦博和泽贝赫利，2012；米亚格和泽贝赫利，2013；罗斯高，2011；安托宁和H¨艾基¨奥，2011）。一个特别关注的问题是，北欧老年人护理是否仍保留其普遍性特征，即护理服务仅根据个人需求进行分配，从而在平等基础上向所有公民提供。然而到目前为止，关于市场化对北欧老年人护理普遍性影响的大多数分析都是作为单一国家研究进行的（泽贝赫利和特赖德格˚尔德，2012；罗斯高， 2011；安托宁和H¨艾基¨奥，2011），而在进行系统比较时，普遍主义概念并未得到明确界定（米亚格和泽贝赫利，2013）。

本文旨在回答一个问题：北欧国家近几十年来实施的养老服务市场化改革是否以及在何种程度上挑战了其养老服务的普遍主义特征。为回答这一研究问题，将通过比较案例研究（Brady 和 Collier，1990年至 2015年期间在四个国家——瑞典、挪威、丹麦和芬兰——所实施的市场化改革进行分析。2010）。实证材料包括政府法案和立法法案等政治指导文件，并辅以政策评估和以往研究，以更深入地理解各国的改革效果。研究发现表明，尽管市场化改革的影响在各国之间略有不同，但总体结果是削弱了其养老服务体系的普遍主义特征。尽管基于需求的分配和公共资金等普遍主义特征仍在所有四个国家中保持为核心原则，但对私营提供的依赖有所增加，尤其是在瑞典、丹麦和芬兰。此外，由私营服务提供者提供的额外且私人资助的服务的引入，使得拥有经济资源的使用者能够转向私人市场，以补充其服务的全面性和质量。这种私营服务可获得性的增加削弱了北欧国家的养老体系可能会导致不同社会群体在获得高质量护理方面出现分层现象。

普遍主义概念

普遍主义概念自马歇尔（1964）和蒂特马斯（1976）等学者将其视为现代福利国家建立的重要原则以来，一直是社会政策文献中的重要议题。尽管普遍主义广受关注，但该概念尚无广泛接受的定义。相反，普遍主义已成为一个模糊的概念，其含义往往因不同福利领域而异（ Goul‐Andersen，2012）。这种模糊性的一个原因是，普遍主义概念首先是在社会保险制度背景下发展起来的（Korpi 和 Palme，1998； Esping‐Andersen，1990；Kildal 和 Kuhnle，2005b），并未明确涉及福利国家的社会服务维度。这一观点尤其被安托宁所强调，他认为，相对于社会保险所定义的普遍主义含义，无法解释普遍性社会服务项目的特定特征，因为在这些项目中，尽管服务在形式上向所有公民开放，但仍可能出现质量差异，且资格条件通常基于个人需求而非预先确立的权利（安托宁，2002；安托宁等，2012a）。

近年来，人们尝试提出一种适用于社会保险和社会服务的普遍主义定义。其中，Goul‐Andersen（2012年）提出了普遍性的五个不同维度。第一，资格与权益是明确规定的权利，而非由裁量决定。第二，包容性规则适用于所有可能的相关受益公民或居民。第三，普遍性福利和服务由一般税收而非社会保障缴费来资助。第四，福利通常应对所有公民一致；至少不应通过经济状况调查排除任何人。最后，福利应足够充分，以防止中产阶级转向私人市场。

然而，有人质疑戈尔‐安德森的定义是否完全适用于社会服务领域。布隆奎斯特（2016）指出，将资格与权益表述为权利而非自由裁量事项的观点，更适用于社会保险而非社会服务，因为在社会服务中，获取服务通常基于专业的需求评估。因此，与其强调公民获得服务的正式权利，不如更关注戈尔‐安德森定义中的第二和第四个维度，即包容性规则应适用于所有公民，而不论其经济状况如何。平等的包容性规则通常被视为普遍主义的一个重要方面，涉及相关问题关于谁有权使用特定服务以及在何种条件下使用的问题（安托宁等.， 2012年b）。这一问题也在其他试图制定适用于社会保险和社会服务的普遍主义定义的努力中被强调（参见 B´eland等.，2014年；Blomqvist 和 Palme，2015年；Blomqvist，2016年）。Blomqvist 和 Palme（ 2015年）提出的另一种定义中，普遍主义包含四个维度：包容性、资金来源、提供和服务福利。Blomqvist 和 Palme（2015年）认为，要使一项服务被视为普遍性的，其包容规则应基于平等分配或需求评估。与社会保险不同，在社会服务领域，个人需求评估通常被认为是包容性中最平等的原则，因为它将所有公民视为潜在使用者，并禁止以经济状况或就业状况作为资格条件（安托宁等.，2012年b）。

关于资金来源问题，有观点认为普遍福利计划应通过税收而非社会保障缴费来融资（Goul‐Andersen，2012）。然而，将普遍保险制度等同于税收融资似乎存在问题，尤其考虑到英国所采用的贝弗里奇体系的性质（B´elandet al.，2014；Goul‐Andersen，2012）。相比之下，这种做法与普遍主义在社会服务领域中的理解较为吻合，在该领域中，基于税收的资金来源被视为在人口中以平等主义手段分摊社会风险的方式（Anttonen，2002；Blomqvist 和 Palme，2015）。因此，在社会服务文献中，相关讨论的重点在于：普遍服务制度是否可以与用户费用相结合，以及如果可以，这些费用的额度可以有多大？（Kildal 和 Kuhnle， 2005a；Rauch，2007）。根据 Blomqvist 和 Palme（2015）的观点，如果用户费用阻碍了低收入公民使用服务，则可能威胁到普遍主义。然而，补贴的和与收入相关的费用本身并不一定挑战公共资金的普遍性维度。

布隆奎斯特和帕尔梅（2015年）还强调，公共提供可被视为普遍主义的一个重要维度，因为这有助于确保所有服务具有相同的内容和质量。安托宁和西皮莱¨（2012年）也强调了公共提供，他们认为普遍性社会服务项目通常以公共提供为特征。无论是在北欧国家还是英国，社会服务的公共提供（包括初等教育）都被认为有助于促进社会融合，并改善和均衡公民的社会和经济状况。这表明，即使系统仍以公共资金和基于需求的包容为基础，私营化服务提供也可能被视为对普遍主义的削弱（ Blomqvist和Palme，2015年）。这一点在北欧背景下可能尤为突出，因为在北欧，社会服务主要由公共部门提供，这是战后福利国家传统中的一个重要原则。

近期文献中讨论的普遍主义的另一个方面是充分性，其含义是：如果社会保险的替代率仅提供贫困保障，则不能被视为普遍主义，而普遍主义要求更慷慨的福利。或者正如Goul‐Andersen（2012年）所指出的，如果需要通过公共收入保障体系的私人补充来维持体面生活水平，那么该福利就不足以被归类为普遍主义。Blomqvist和Palme（2015年）认为，为了使充分性概念适用于社会服务领域，还应包括质量方面的考量，这一领域的普遍主义意味着公共服务的质量足够高，以至于较富裕群体选择留在公共资助体系内，而不是转向私营部门寻求更高质量的选择。

布洛姆奎斯特和帕尔梅提出的充分性解释与安托宁（2002）以及B´兰德 等人（2014）所强调的全面使用的普遍维度密切相关。根据安托宁的观点，普遍护理计划不仅应在形式上向所有人开放，而且应被绝大多数人口使用。因此，全面使用取决于大多数公民是否留在公共体系内，而不是让较富裕者转向私人市场寻求社会保障。为避免分层市场的出现，有观点认为，公共服务的质量和覆盖范围应足够好，以至于不会产生对其它替代方案的需求（布洛姆奎斯特和帕尔梅，2015）。基于这一论点，社会服务的质量至关重要，因为它可以防止社会保障的补充市场出现，从而确保较富裕者也留在公共体系内。然而，如果此类市场确实出现，则可被视为表明即使这些计划在形式上对所有公民开放，公共项目的全面使用程度也在降低（B´兰德 等人，2014；布洛姆奎斯特和帕尔梅， 2015）。

综上所述，普遍主义的含义在社会保险项目和社会服务项目之间似乎存在一定差异，尤其是在包容性规则基于个人需求而非权利，以及强调高质量而非充分性作为实现全面使用目标的手段方面。因此，为了分析瑞典、丹麦、芬兰和挪威的老年人护理系统是否仍然具有普遍性，采用一种适应社会服务项目独特性的定义是合理的。本文将通过四个不同维度来界定普遍主义的含义：(i) 基于需求的平等包容；(ii) 公共资金，可能结合补贴且受监管的用户费用；(iii) 公共提供；以及 (iv) 全面使用，意味着大多数公民使用公共系统而非私人市场。这一定义也涵盖了北欧福利国家在第二次世界大战后发展形成的社会服务的独特特征，从而反映了普遍主义在北欧语境中的传统解释方式。

1990年后北欧老年人护理的市场化

如引言所述，北欧老年人护理中引入的主要市场化改革形式要么是承包实践，即允许地方政府将服务提供承包给私营企业和组织；要么是各种组织模式，使用者可在竞争性服务提供者之间自由选择。其他形式的选择，例如使用者通过公共现金福利（如直接支付和个人预算）来组织其护理服务（Stevens et al., 2011；Fernandez et al., 2007），在北欧国家的相关性较小，此处不予讨论。下一部分将对瑞典、丹麦、芬兰和挪威所引入的市场化改革进行实证概述。随后，将基于上述普遍主义的四个维度，对各国的发展情况进行比较。表1显示了本研究涵盖的各项改革按国家划分的汇总情况。

瑞典

当20世纪90年代初瑞典首次实施市场化改革时，老年人护理的提供体系与所有北欧国家一样，是一个全面、通过所得税公共筹资且几乎完全依赖公共提供的系统。1993年，仅有2.5％的老年人护理服务由非公共部门提供。

由私营（非营利）组织提供（Trydeg˚ard，2001年）。同年，这一情况开始发生变化，国家议会通过了一项法案，允许市政服务中的竞争增加（政府法案，1992年）。与北欧其他国家的发展类似，这项改革将购买者与提供者职能分离，并允许所有有意的市镇通过竞争性招标将老年人护理的提供外包给包括营利性企业在内的私营服务提供者。尽管放弃了直接行政控制模式，市镇仍需通过合同协议对行业进行监管，并评估需求以确定护理资格。该改革旨在提高行政透明度、提升效率并推动服务提供的私有化（政府法案，1992年）。在2001年，12%的使用者从私营承包商处获得机构照护，8%的使用者获得私营提供的居家护理（瑞典地方当局协会，2004年）。

尽管 contracting 改革允许私营提供，但使用者通常被市镇指定给选定的服务提供者（Jordahl 和 ¨Ohrvall，2013年）。因此，2008年，议会通过了一项立法，允许使用者选择服务提供者（SFS 2008:962）。市镇并非必须实施该改革，但如果某市镇决定在居家或机构护理中实行用户选择，则必须遵守有关自由选择制度的立法规定（SFS 2008:962）。为了促进服务提供者多元化，该改革规定市镇必须与所有满足其基本设立要求的服务提供者签订合同。此后，这些服务提供者可自由进入本地老年人护理市场，并根据预先确定的公式，依据其所吸引的使用者人数获得市镇的报销（SFS 2008:962）。通过允许使用者将资源分配给竞争性服务提供者，政府旨在使服务更符合个人用户的需求，并增强使用者相对于服务提供者的消费者权力。然而，获得护理服务仍需基于专业的需求评估，市镇仍有责任确保授权服务提供者达到一定的质量标准。不过，通过加强服务提供者之间的竞争并允许使用者分配资源，部分监管权力被转移至使用者，预期这将提升整体服务质量（政府法案，2008年）。

在2015年，大约125个290个市镇已引入居家护理中的用户选择，另有13个市镇提供了机构照护中的选择（瑞典竞争管理局，2015年）。同年，25％的居家护理使用者和21％的机构照护使用者接受了私营提供的养老服务（国家健康与福利委员会，2015年）。然而，该体系的资金来源仍为公共性质，且自2002年起实施的最高费用改革对用户费用进行了上限规定，其费用水平由《社会服务法》（SFS2001:453）加以规范。总体而言，瑞典的用户费用约占老年人护理成本的百分之四到五（泽贝赫利和特赖德加˚德，2012年）。瑞典选择制改革的另一项内容是允许私营服务提供者向其使用者提供附加服务，相关费用由使用者个人支付（政府法案，2008年）。这意味着具备经济能力的使用者可通过私人购买服务来补充其依法享有的公共护理服务。尽管目前仅约百分之八的居家护理使用者利用了这一机会（瑞典竞争管理局，2013年），但研究表明，在这一群体中，经济状况较好的人群所占比例偏高（厄兰松等．，2013年）。

总之，瑞典的市场化改革并未影响基于需求的包容性和公共资金支持的原则。然而，通过允许市镇将服务提供外包，并给予服务提供者设立自由，私营服务占比有所增加。此外，私营服务提供者提供附加服务的机会意味着拥有经济资源的使用者可以转向私人市场，以补充其基于需求评估的老年人护理。

丹麦

在丹麦，老年人护理领域首次引入市场化原则是在1996年实施购买者‐提供者模式时。然而，直到2002年国家议会通过了关于自由选择服务提供者法律，市场化才真正在丹麦老年人护理中站稳脚跟（法案399 06/06/2002）。该法案被纳入《社会服务法》，并要求市镇为居家护理服务提供者提供选择权（法案150 16/02/2015）。这项立法仅规范了居家护理，机构照护的提供因此不受用户选择的影响。自首次颁布以来，选择权立法已多次修订。截至2013年，丹麦98个市镇中有97个通过所谓的认可式竞争模式建立了选择机制（Bertelsen 和 Rostgaard，2013）。根据认可式竞争模式，市镇必须与所有符合预先设定的市镇要求的服务提供者签订合同。为了赋权用户并提高质量，提供者随后获得设立自由，并根据其所吸引的使用者数量获得报销（法案329 18/05/2005）。选择权立法并未改变基于需求的包容原则，丹麦老年人护理仍然依靠所得税提供的公共资金支持。居家护理使用者无需支付任何费用，但市镇可在预先规定范围内对通过机构照护提供的住宿和服务收取费用（法案15016/02/2015）。

由于机构照护被排除在丹麦的选择改革之外，该领域仍然以公共提供为特征。2013年，仅有百分之一的机构护理使用者居住在私营机构中。而在居家护理方面，选择改革的引入明显提高了私营提供的作用。2002年2.5的使用者从私营服务提供者处获得居家护理服务，相比之下，36在 2013年约为2013年）。丹麦私营居家护理服务的增长也使私营服务提供者的使用者能够通过向其服务提供者购买额外时间或更频繁的服务来补充其经需求评估确定的护理服务（Rostgaard，2011年）。与瑞典不同，丹麦政府并未正式倡导此类发展，且没有数据描述这些附加服务的使用情况。自2012年起，九个丹麦市镇的公共服务提供者也被赋予了提供附加服务的权利（法案550 18/06/2012）。

2013年3月，丹麦议会通过了一项额外的选择改革，允许有意愿的市镇通过所谓的代金券方式为居家护理服务提供者创造选择（法案326 2013年3月23日）。为了进一步促进私营提供的条件，该改革规定老年人护理使用者能够自由选择在税务机构注册的所有护理公司。与丹麦认可模式不同，这项改革意味着市镇与居家护理提供者之间无需签订合同协议（法案326 2013年3月23日）。相反，协议将由用户和服务提供者直接签署（第150号法案 2015年2月16日）。与瑞典选择模式一样，该改革并不要求市镇必须实施，因此大多数丹麦市镇仍采用认可模式来实现用户选择。

总之，在丹麦老年人护理中实施的市场化改革并未挑战基于需求的包容和公共资金的原则。在服务提供方面，机构照护仍然依赖于公共提供，而用户选择的引入则增加了私营服务提供者在居家护理中的份额。与其他北欧国家类似，丹麦也允许私营服务提供者提供附加服务，使用者通过私人资源支付这些服务的费用。

芬兰

在芬兰，老年人护理领域的市场化进程始于1990年代，当时颁布了公共采购法，允许市镇将机构和居家护理的供给外包给营利性服务提供商（法案 23.12.1992/1505）。该改革旨在促进服务提供者多元化，但因未能增强用户参与而受到批评。使用者仍然处于被动地位，通常由市镇指定服务提供商（Karsio 和 Anttonen，2013）。作为回应，人们更加重视用户的直接参与，并于2004年，国家议会为市镇提供了法律框架，允许其使用服务代金券以增加居家护理服务中的用户选择权。然而，服务代金券的使用程度有限（Vuorenkosko，2009），因此在2009年，国家议会通过了一项专门法律，即关于健康和社会服务券的法案，扩大了市镇在卫生和社会服务各个方面使用代金券的能力（法案24.7.2009/569）。此次改革的主要目标是为服务使用者创造更多选择、提高效率，并进一步增加来自小型企业的营利性供给（法案 24.7.2009/569；政府法案，2009）。

芬兰的市镇没有义务实施服务代金券法案，而是可以自行决定是否实施以及适用于哪些服务。迄今为止，约一半的313个市镇已实施该改革。在老年人护理方面，这主要应用于居家护理服务，覆盖了约百分之九的使用者（Karsio 和 Anttonen，2013）。当一个市镇实施该改革时，使用者可以在经市镇批准的私营服务提供者之间进行选择。服务提供者要获得批准，其服务质量至少必须与公共提供相当，但市镇也可以要求高于法律规定最低标准的质量（政府法案，2009）。

在芬兰，老年公民根据需求获得老年人护理资格。与所有北欧国家一样，基于需求评估的老年人护理由税收和收入调整后的用户费用提供资金。这些费用在芬兰传统上高于其他国家，占成本的15–20％（ Anttonen 和 H¨aiki¨o，2011；Karsio 和 Anttonen，2013）。芬兰选择改革的一个重要方面是，它基于市镇资助的服务代金券。代金券的价值由市镇根据使用者的护理需求并结合收入进行调整后确定。随后，使用者选择其选定的服务提供者，该服务提供者将获得与代金券价值相同的公共报销。从这个意义上说，芬兰的选择制度建立在公共资金基础之上。

然而，对于私营服务提供者收取的服务价格并无规定，这意味着超出代金券价值的费用将由使用者自行承担。为了控制使用者的成本，市镇可以排除其认为价格过高的服务提供者（政府法案，2009）。芬兰选择制度改革还意味着市镇与私营护理服务提供者之间不会签订合同。相反，将由使用者与服务提供者直接达成协议，以规范服务交付的所有方面（政府法案，2009年；法案24.7.2009年/569）。尽管市镇仍需负责确保经批准的服务提供者的2009年）。

与其他北欧国家相比，芬兰此前已有将养老照护外包给非营利机构的传统。尽管如此，市场化改革仍旨在进一步提高私营服务提供者的比例。在1990年，私营服务提供者雇佣了所有老年护理人员的12％。十年后，这一比例达到26％，到2010年，芬兰老年人护理领域中34％的员工受雇于私营部门。与瑞典一样，这种私营提供的增长主要体现在营利性供给的增加上（Karsio和安托宁，2013年）。

总之，在芬兰实施的老年人护理市场化改革并未改变基于需求的包容性原则，该体系仍然主要依赖公共资金。然而，通过引入代金券形式的用户选择，服务提供者在设定自身服务价格方面相对于市镇变得更加独立。与丹麦和瑞典类似，市场化改革的引入进一步增加了私营提供的养老服务所占比例，而芬兰的选择制度改革也使私营服务提供者能够通过附加服务，让有经济能力的使用者对其获得的公共护理进行补充。

挪威

直到20世纪90年代末，市场化才成为挪威老年人护理政治改革议程的一部分，当时一些最大的市镇开始将养老服务提供外包给非公共机构。在此之前，市政护理之外的私人选择很少。1997年的一项立法变更使市镇能够通过公共采购法（第1999‐07‐16‐69号法案）将养老服务提供外包。然而，许多挪威市镇并未完全走向服务私有化，而是选择在其组织内部分离购买方与提供方职能，以此提高效率并实现对服务提供的独立管理。2007年，挪威450个市镇中有63个在养老服务中采用了某种形式的购买者‐提供者模式（瓦博等人，2013年）。与其他北欧国家一样，评估潜在使用者需求并通过地方税收和按收入调整的用户费用为老年人护理提供资金，仍然是市级责任（第2011‐06‐24‐30号法案；瓦博和布劳，2011）。

对于机构照护，市镇收取的费用可高达使用者收入的约80%。包含个人护理的居家护理服务是免费的，而清洁和杂货购物等家务劳动则可能需要收费（厄延等人，2012）。

与瑞典、芬兰和丹麦不同，挪威尚未颁布任何关于用户选择的国家立法。然而，由于市镇在确保所有有需求的老年公民都能获得公共资助的老年人护理的前提下，可自由组织服务提供方式，因此它们可以选择引入用户选择模式（第2011‐06‐24‐30号法案）。这意味着，尽管目前没有实施用户选择制度，但也没有立法禁止。在2012年，已有36个市镇在其养老服务中实施了某种形式的选择制度。与其他北欧国家不同的是，挪威的用户选择并不一定涉及私营服务提供者。相反，公民可以在公共和私营服务提供者之间进行选择，或者在不同的公共服务提供者之间进行选择（Vabø 等., 2013年）。这反映在私营提供的养老服务占比持续较低。在2012年，仅有百分之三的全部老年人护理支出用于私人居家护理，百分之九用于机构照护（挪威工商会服务部门，2012年）。大多数挪威市镇尚未将购买者与提供者的职能分离，也未实施旨在增加服务提供者选择的改革。然而，少数市镇已允许私营居家护理提供者提供附加养老服务，由使用者通过私人资源自行购买。这一政策举措类似于瑞典、丹麦和芬兰的附加服务制度，使使用者能够利用私人资源补充其获得的公共养老服务（KS 研究与开发，2013年）。总之，挪威的市场化改革并未改变基于需求的包容性和公共资金支持的基本原则，私营服务占比的增长也不及其他北欧国家。然而，继瑞典、丹麦和芬兰之后，一些挪威市镇已允许私营服务提供者提供附加服务，由其使用者通过私人资源支付费用。

综合来看，1990年至2015年期间北欧四国老年人护理领域的市场化改革描述显示出一些明显的相似之处。瑞典和芬兰率先引入了外包改革，使地方政府能够将老年人护理服务的提供外包给私营企业和组织。几年后，受丹麦发展的影响，两国又相继引入用户选择，以赋权使用者并进一步推动服务提供的私有化。在挪威，市场化趋势相较于其他北欧国家并不显著。尽管1997年挪威公共采购法允许外包，但许多市镇一直不愿将老年人护理服务私有化。此外，挪威尚未实施全国性选择改革。

老年人护理的市场化改革是否挑战了北欧国家的普遍主义理念？

为了回答所引入的市场化改革是否削弱了北欧养老体系的普遍性这一问题，将对所述的改革进展进行分析。采用上文提出的普遍主义定义，该概念被视为一种理想类型，用于衡量与之相近或较远的程度，而非一个二元变量。将根据以下问题，针对普遍主义的各个维度进行探讨：哪些人被纳入其中，或获得公共老年人护理服务？

仍是正式包容，但转向用户责任

没有迹象表明市场化会对平等包容这一维度构成挑战。无论是外包还是用户选择，均未影响公民通过专业需求评估获得老年人护理资格的原则。然而，随着瑞典、丹麦和芬兰 increasingly 依赖用户选择，使用者在养老服务的质量方面往往承担更多责任。这就引发了一个问题：“平等包容的对象是什么？”一方面，确保可用服务提供者达到最低质量水平仍 是市镇的责任；另一方面，这三个国家的选择制度改革旨在通过赋予使用者更多监管权力来赋权用户，这意味着所获得的老年人护理服务质量至少在一定程度上将取决于使用者自身对服务提供者的选择。此外，如果丹麦市镇开始实施新颁布的代金券改革，它们将不再事先批准服务提供者。相反，使用者将在税务机构注册的所有护理公司中进行选择，并直接与服务提供者签订服务协议。尽管法律规定了市镇有责任确保服务质量，但这种制度意味着公共机构定义和控制质量的能力被削弱，公共体系所提供的服务类型也因此成为一个开放性问题。通过芬兰选择模式，市镇仍然授权服务提供者，但市镇与服务提供者之间不再签订合同。相反，类似于丹麦的代金券改革，服务安排的各个方面都通过服务提供者与个人用户之间的合同协议来规范，这意味着用户必须有能力明确自身需求并监督合同履行情况。

在居家护理领域，为所有人提供高质量服务与个体化护理责任之间的这种矛盾尤为突出，而这三个国家的用户选择对居家护理领域的影响最大。尽管瑞典、丹麦和芬兰的市镇可以利用预设设立标准来控制老年人护理质量，但与此同时，个人用户被赋予了更大的监管责任。这种个体化责任并未改变老年人护理应基于需求进行分配的原则，但它凸显了公共监督能力的问题，以及所有使用者是否都有同等机会做出知情选择的问题。如果无法实现这一点，可能会导致老年公民获得护理质量的机会不均，这取决于他们评估信息的能力。挪威尚未实施任何选择改革，因此在挪威语境下并不存在这种矛盾。

本质上是公共资金，但越来越多地依赖私营提供

关于公共资金，市场化并未直接挑战这一普遍性维度。经过收入调整并设有上限的费用确保了瑞典、丹麦和挪威仍符合这一普遍性原则。然而，在芬兰，选择改革的影响则较为模糊。尽管改革规定必须向所有老年人护理使用者提供税收资助的代金券，但服务提供者收取的服务价格并无最高限额，这意味着使用者需承担超出代金券价值的费用。市镇可根据价格拒绝批准某些服务提供者，但如果价格未被纳入遴选标准，则代金券价值与服务价格之间的差距可能不断扩大，从而削弱公共资金的意义。因此，在实施芬兰选择制度改革时，为确保公共资金这一维度得以维持，市镇在批准潜在服务提供者时必须将价格因素纳入考量。

公共提供是市场化引入后最受争议的维度，挪威除外。在瑞典，合同制和用户选择均影响了机构和居家护理的提供；而在丹麦，由于实施了选择改革，私营居家护理提供者的份额有所增加。芬兰的发展也显示出日益依赖私营提供的趋势，尽管在市场化改革实施之前这种现象已存在一定程度。尽管在瑞典、丹麦和芬兰，大多数使用者仍在使用公共提供的老年人护理服务，但这一发展趋势表明与以往政策发生了转变，从而削弱了公共提供中的普遍主义维度。

向补充服务的普遍转变

全面使用中的普遍性维度意味着大多数公民应使用公共体系，而不转向私人市场。这一原则受到了北欧老年人护理市场化改革的影响，因为用户选择和私有化模式的实施与私营护理服务提供者有权通过私人支付提供附加服务的权利扩大相结合。这意味着，尽管相同的体系适用于所有公民，但使用私营服务提供者的使用者可以通过私人支付来补充其获得的公共老年人护理服务，例如购买家政服务或提高服务频率。允许购买私营服务以补充公共资助的服务，表明战后北欧老年人护理模式中的普遍主义在两个方面发生了转变。第一，这偏离了全面使用的理念，因为 它为老年护理私营市场的存在和发展铺平了道路，使用者可借此使他们获得的公共护理更加全面和优质。第二，如果不同使用者群体对补充服务的依赖程度不均，那么全面使用的维度将受到影响。

将因老年人护理越来越多地依据收入而非需求进行分配而受到削弱。如今，附加服务在所有北欧国家都存在，尽管程度不同。然而，由于挪威对私营提供的依赖仍然较少，因此附加服务的供应低于其他国家。

结论讨论

本文旨在评估市场化是否对瑞典、丹麦、芬兰和挪威老年人护理的普遍性构成挑战。为回答这一问题，基于四个普遍主义维度——基于需求的平等包容、公共资金、公共提供和全面使用，分析了允许合同外包和用户选择的改革。分析表明，市场化至少挑战了其中两个维度：公共提供和全面使用。随着瑞典、丹麦和芬兰引入市场化改革，老年人护理服务提供的逻辑已从公共提供转变为公共与私营提供相结合的模式。尽管这一发展在丹麦仅影响了居家护理领域，但它标志着从以往依赖公共提供的转变，构成了这三个国家在该普遍主义维度上的偏离。尽管挪威采购法允许市镇将老年人护理的提供合同外包给私营机构，但目前对私营提供的依赖仍然较少，因此该体系仍更符合这一普遍主义维度。

通过引入私营提供和用户选择，北欧国家的居家护理使用者现在能够在不同程度上通过从私营服务提供者处购买附加服务来补充其公共资助的护理服务，前提是这些私营服务提供者存在。除丹麦少数市镇外，仅允许私营服务提供者提供附加服务，这使他们在与公共提供者的竞争中具有优势。允许私营护理服务提供者出售补充服务，挑战了全面使用的普遍主义特征，因为它为老年护理私营市场的形成铺平了道路，使用者可借此提升其获得的公共护理在质量与全面性方面的水平。然而，此类做法在多大程度上会进一步削弱北欧国家老年人护理体系的普遍主义特征，还取决于公共体系的充足性和质量。如果公共资助的老年人护理依然足够全面，导致对补充服务的需求很少，那么这些补充服务并不必然损害普遍性。另一方面，如果对私营补充服务的依赖增加，并且这些服务在不同使用者群体间的使用变得不均衡，这将持续削弱全面使用的维度，特别是当公共护理的资格标准变得更加严格时。因此，目前可能尚早评估补充服务对北欧老年人护理的长期影响。未来研究需关注因此，北欧国家的普遍主义应关注附加服务的使用分配情况，以及其与公共财政支持老年人护理之间的互动关系，包括公民对税收支付的意愿和政治政策偏好的方面。

总之，本文的研究发现表明，市场化至少在四个国家中的三个（瑞典、丹麦和芬兰）对老年人护理的普遍性构成了挑战。通过引入合同制和用户选择等市场化改革，这些国家在普遍主义概念的两个维度上削弱了老年人护理体系的普遍主义特征：公共提供和全面使用。另一方面，分析显示，平等包容和公共资金这两个维度在引入市场化后仍相对未受影响，表明这三个国家中普遍主义的基本原则仍然得以保留。在挪威，老年人护理体系总体上仍更符合普遍主义的定义，因为私营服务提供者仍然很少，护理服务的私人市场发展也较为有限。

本文的另一项发现是，瑞典、丹麦和芬兰的老年人护理系统在市场化过程中经历了类似的转变。从这一意义上说，它们仍可被归为一类，因其采用相似的“模式”来提供老年人护理；这种模式可被描述为一种被称为选择性普遍主义的改革后的北欧老年人护理模式。这意味着，尽管这些国家在基于需求的获取和公共资金方面仍保持普遍主义原则，但其体系建立在混合提供的基础之上，并强调每位个人用户权利与责任，以自主决定其老年人护理安排。在追求更加个性化服务的过程中，附加服务的引入削弱了全面使用上的普遍性以及使用者平等获得高质量护理的机会。那么最终的问题可能是：“这对这些国家长期以来追求的社会平等目标意味着什么？” 尽管根据概念定义，私营提供偏离了普遍主义原则，但这并不必然导致包容性的更大不平等。然而，如果将更多监督护理服务内容和质量的责任交由个人承担，同时拥有私人资源的使用者又被允许购买更全面的服务，那么这些系统的平等性显然会下降。因此，通过区分普遍主义的不同维度，如包容性、资金来源、提供和使用，可以进一步洞察改革方案如何影响这一原则，从而更全面地理解诸如市场化等新的组织逻辑对普遍主义所产生的影响。