住院医师主导的COPD质量改进

医疗保健

Article质量改进对内科住院医师诊所中慢性阻塞性肺疾病患者诊疗的影响

1. 引言

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球主要的死亡原因之一，患病率为10% [1,2]。COPD和烟草滥用的负担主要集中于较低的社会经济阶层人群 [3]。此外，在这一人群中，慢性肺部疾病的误诊现象较为普遍 [4]。鉴于这些发现，服务于服务不足人群的学术医疗中心中的住院医师必须准确诊断慢性阻塞性肺疾病，并提供高质量护理。

毕业后医学教育认证委员会（ACGME）要求住院医师掌握分析患者结局的能力，并“实施变革以实现医疗实践改进”[5]。尽管存在时间限制以及缺乏具备质量改进（QI）培训经验的足够师资等障碍，但有住院医师参与的质量改进项目在慢性病管理方面已成功推动了有意义的变革[6–9]。

在初级医疗环境中，用于慢性阻塞性肺疾病诊断所必需的显示阻塞性肺病的肺功能测定检测[2], 使用不足。缺乏肺功能测定检测时，慢性阻塞性肺疾病常被误诊，患者因而被不恰当地使用吸入器和类固醇进行治疗[10–14]。此外，戒烟措施既有效又具有成本效益，因此戒烟咨询是为慢性阻塞性肺疾病患者提供护理中必不可少的部分[15,16]。同时，已有报道指出肺炎球菌疫苗接种有助于预防肺炎球菌性肺炎和慢性阻塞性肺疾病急性加重，这使其成为慢性阻塞性肺疾病患者长期护理中的重要方面[2]。

本研究旨在评估住院医师诊所在慢性阻塞性肺疾病患者治疗中存在的不足，并尝试实施一项简短且低成本的干预措施以改善这些医疗过程。该研究评估了内科住院医师对慢性阻塞性肺疾病患者的治疗情况，重点关注基于指南的治疗，并将医疗过程指标与同一机构的专科培训医师进行比较，同时评估由住院医师制定并针对其同龄人的一轮质量改进措施的可行性与有效性。

2. 材料与方法

2.1. 参与者

这是一项包含两个不同阶段的质量改进研究。初始的回顾性病历审查阶段纳入了628名患者（其中451名在路易斯维尔大学的内科住院医师诊所就诊，177名在肺科专科培训医师诊所就诊）。在此特定培训环境中，住院医师已完成医学院的培训，而专科培训医师正处于肺科和重症监护专科培训阶段，已完成内科培训，并具备在美国行医普通内科（但尚未具备肺科医学）的资格认证/已通过认证。在确定治疗中的不足之处后，于2016年6月至2017年5月实施了一项质量改进计划（详见下文），覆盖美国住院医师培训项目的一个完整学年。随后，以前瞻性方式对住院医师诊所在此期间后续119次就诊中具有慢性阻塞性肺疾病收费编码的病历进行了审查。

选择诊断为慢性支气管炎（ICD‐9编码491）、肺气肿（ICD‐9编码492）和/或慢性气道阻塞（ICD‐9编码496）的患者的病历进行审查。本研究排除了仅诊断为哮喘（ICD‐9编码493）而无上述其他诊断的患者、纸质病历字迹不清或电子扫描件质量差的患者、仅就诊一次且失访的患者，以及病历中未主动反映慢性阻塞性肺疾病状态（即医务人员从未提及慢性阻塞性肺疾病或呼吸道症状）的患者。

收集了人口统计学信息、合并症（包括心力衰竭和哮喘）、肺功能测定数据、吸烟状况、吸入性慢性阻塞性肺疾病药物使用情况以及疫苗接种状态。肺活量测定数据来自患者的住院或门诊病历，或外部记录的扫描件。每位患者的疫苗接种记录均从其住院或门诊病历中获取。戒烟情况根据诊所住院医师在病历中是否记录对患者实施了戒烟干预来确定。

2.2. 质量改进干预

质量改进干预针对路易斯维尔大学普通内科住院医师培训项目中的所有住院医师（n= 72名住院医师，包括本研究的作者，患者管理规模大致相同），采用PDSA模型进行质量改进。在计划阶段，团队通过比较识别出改进医疗照护的机会

住院医师与专科医师培训生在慢性阻塞性肺疾病指南方面的绩效。他们设计了一个简短的15分钟基于 PowerPoint的教学课程，讨论当前慢性阻塞性肺疾病的基于指南的治疗、显示住院医师对所研究质量指标依从性的数据以及未来质量改进干预的计划。他们制作了易于使用的索引卡，以指导正确的肺炎球菌疫苗接种，并提醒住院医师对慢性阻塞性肺疾病患者进行戒烟咨询和通过肺活量测定确认诊断的必要性。在执行阶段，由一名三年级内科住院医师向诊所的住院医师和工作人员进行了该课程的讲解，并通过电子邮件交流将相关信息发送给住院医师。同时，还为住院医师提供每周口头提醒。根据现行指南制定的采用算法式方法的肺炎球菌疫苗接种索引卡被张贴在诊所的计算机上，供住院医师向主治医师交班及撰写门诊病历时参考。诊所在实施中设立了肺炎球菌疫苗接种的长期医嘱，允许医疗助理识别并为慢性阻塞性肺疾病患者接种疫苗。在研究阶段，收集了有关干预措施有效性的信息。由于干预措施提高了各项率，团队决定在行动阶段继续开展间歇性提醒。由于印刷的索引卡为捐赠所得，该干预未产生任何成本。该质量改进计划的设计、展示和实施由四名内科住院医师小组（前四位作者）完成。

2.3. 测量结果

我们的结局指标是：已诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者接受肺活量测定或肺功能检测（PFTs）的率、肺炎球菌疫苗接种率以及戒烟咨询记录情况。这些指标的选择基于其在门诊环境中对慢性阻塞性肺疾病患者管理的重要性，住院医师和专科医师培训生诊所之间实施率的显著差异，以及这些不足被认为最有可能通过质量改进专家顾问（Kubiak）进行干预改善。在质量改进干预之前，我们回顾性地比较了住院医师诊所和进修医师诊所中这些指标的情况，以明确当前环境下可能达到的水平，并为住院医师的表现建立基线。根据回顾性分析的结果，随后以前瞻性、非盲法方式比较了住院医师诊所在实施质量改进干预前后的相同结局指标。

2.4. 统计分析

统计建模策略旨在对质量指标的依从性进行量化 [17]。我们以均值和标准差报告连续变量，以频数和百分比报告分类变量。我们使用卡方检验比较分类数据，并使用配对t检验处理连续数据。我们将 p值小于0.05视为具有统计学意义。由于每项质量指标均单独评估，且未假定其与患者队列的人口统计学或临床特征相关，因此未进行多变量建模。统计分析采用Stata 10（美国德克萨斯州大学站Stata公司）软件进行。本研究的发表（包括知情同意豁免）已获路易斯维尔大学机构审查委员会批准豁免 （IRB: 15.0243）。

3. 结果

在实施质量改进干预前，共审查了628份病历，其中451例患者就诊于住院医师诊所，177例患者就诊于肺科专科培训医师门诊。在质量改进干预后，对随后在住院医师诊所就诊的119例患者的病历进行了审查。比较干预前住院医师诊所与进修医师诊所的患者发现，进修医师诊所的患者更有可能为女性（p= 0.039），第一秒用力呼气量与用力肺活量比值（FEV1/FVC）更低（p< 0.001），预测百分比第一秒用力呼气量（FEV1）更低（p< 0.001），残气量占预测百分比更高（p= 0.006），以及弥散能力占预测百分比更低（p< 0.001）。进修医师诊所的患者更可能被处方长效抗胆碱能药物、吸入性皮质类固醇或长效β2受体激动剂（p< 0.001，每项）

药物类别），并且因慢性低氧性呼吸衰竭而处方家庭氧疗（p< 0.001）。住院医师门诊患者更可能被诊断为心力衰竭（p= 0.045）。此外，在首次住院医师门诊就诊前的一年内，仅有15.7%的住院医师门诊患者曾由任何肺科医生接诊。

与干预前住院医师门诊队列相比，干预后住院医师门诊队列的患者更可能具有较低的 FEV1/FVC（p= 0.04）、较低的FEV1（p= 0.005）、较高的总肺容量（p= 0.001），以及更可能被处方长效抗胆碱能药物（p= 0.004）。这些队列的基线特征见表 1。

表1. 队列的基线临床特征
	进修医师诊所, (n= 177)	干预前住院医师诊所，(n= 451)	干预后住院医师诊所，(n= 119)
年龄，均值（标准差）	57.07 (8.23)	58.9 (9.1)	58.7 (8.6)
女性，n(%)	101 (57.06)*	216 (47.9)	55 (46.2)
医师记录的病史哮喘，n(%)	21 (11.86)	63 (14.1)	21 (17.7)
医师记录的病史心力衰竭，n(%)	28 (15.82)*	104 (23.2)	23 (19.3)
FEV1/FVC，均值（标准差）	56.5 (16.2)*	63.4 (15.6)	60.1 (15.4)*
FEV1，预测值百分比，均值（标准差）	54.8 (22.8)*	64.2 (23.4)	57.4 (23.1)*
肺总量，预测值百分比，均值（标准差）	97 (22.7)	94 (21.7)	102.3 (24.6)*
残余量，%预测值，均值（标准差）	128.4 (51.5)*	116 (48.8)	123.3 (48.2)
弥散能力，%预测值，均值（标准差）	58.8 (20)*	65.4 (21.3)	66.5 (23.7)
使用短效β‐激动剂，n(%)	158 (89.27)*	396 (88)	106 (89.1)
使用长效β‐激动剂，n(%)	134 (75.71)*	260 (57.8)	75 (63)
使用吸入型皮质类固醇，n(%)	141 (79.66)*	291（64.7）	79（66.4）
使用长效抗胆碱能药物拮抗剂，n(%)	92（51.98）*	162（36）	60（50.4）*
主动吸烟者，n(%)	95（54.9）	252（58.3）	67（56.3）
家庭氧疗，n(%)	47（26.2）*	64 (14.2)	21 (17.7)
在索引就诊前一年内由肺科医生接诊的患者干预前诊所患者人数，n(%)	177 (100)*	70 (15.7)	25 (21)

• 表示与干预前住院医师诊所相比具有显著差异（p< 0.05）。

干预前，住院医师诊所中临床诊断为慢性阻塞性肺病（COPD）的患者在66.5%的病例中接受了门诊肺量测定或肺功能检查（PFTs），其中42.6%的测试结果显示无气道阻塞，该标准由慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）指南定义[2]。这一表现在统计学上显著较差于进修医师诊所的患者，后者有83.6%接受了肺活量测定或肺功能检查（p< 0.001），其中仅有23.8%（p< 0.001）未显示阻塞性气道疾病。住院医师向81.8%的主动吸烟者提供了戒烟咨询，而专科培训医师对91.6%的主动吸烟者提供了咨询（p= 0.024）。两家诊所之间的肺炎球菌疫苗接种率无显著差异。这些结果见表2。

表2. QI实施前住院医师诊所与进修医师诊所的质量指标依从性比较
	住院医师诊所 , (n= 451)	进修医师诊所, (n= 177)	p值
已记录戒烟咨询，n(%)*	206 (81.8)	87 (91.6)	0.024
肺活量测定完成，n(%)	300 (66.5)	148 (83.6)	<0.001
通过肺活量测定确认的阻塞，n(%)	166 (36.8)	109 (61.6)	<0.001
肺炎球菌疫苗，n(%)	271 (61)	110 (62.5)	0.74

• 针对主动吸烟者。

质量改进干预后，在一个学年内分析了住院医师诊所后续的119次就诊记录。主动吸烟者在86.8%的就诊中接受了戒烟咨询，而干预前为81.8%（p= 0.360）。质量改进干预后，携带慢性阻塞性肺疾病诊断的患者中有74.8%接受了肺活量测定或肺功能检查，相较于干预前队列的66.5%有所提高（p = 0.085）。肺炎球菌疫苗接种率从干预前的61%显著提升至72.3%（p= 0.024）。这些结果见表3。

表3。 住院医师诊所质量改进干预对质量指标依从性的影响结果。
	干预前	干预后	p值
肺活量测定完成，n(%)	300 (66.5)	89 (74.8)	0.085
已记录的戒烟咨询，n(%)*	207 (81.8)	58 (86.6)	0.360
肺炎球菌疫苗接种，n(%)	271 (61)	86 (72.3)	0.024

• 对于主动吸烟者。

4. 讨论

这项研究表明，在由同龄人针对内科住院医师实施质量改进方案后，肺炎球菌疫苗接种率显著提高。慢性阻塞性肺疾病患者接受肺活量测定以及接受戒烟咨询的比例也有所提升，但统计学上不显著。

初始回顾阶段显示，内科住院医师在遵循基于指南的慢性阻塞性肺疾病护理措施方面的依从性不如肺科研究员。尽管这一发现可能并不适用于所有基于美国的培训项目，但它与现有研究一致，即与肺科专家相比，初级保健提供者在慢性阻塞性肺疾病指南依从性方面表现更为不一致[18–21]。戒烟咨询率以及在慢性阻塞性肺疾病诊断中肺功能测定使用的比率也有非显著性改善。

已有其他研究报道成功利用住院医师作为质量改进的载体[22]。我们选择的三项具体质量改进措施，即现役烟草使用者的戒烟、肺炎球菌疫苗接种以及通过肺功能测定进行诊断，是基于其临床重要性、在我们的住院医师诊所中观察到的依从性差（相较于肺科研究员诊所），以及在单个质量改进周期内实现改进的可行性。我们由住院医师主导的策略采用了多方面方法，包括在每周住院医师教学会议期间进行简短演示、持续向住院医师传播研究结果以使其了解研究进展并知晓存在的不足、在诊所每个工作站张贴注明肺炎球菌疫苗接种指南的索引卡，以及为被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者实施肺炎球菌疫苗接种的长期医嘱。该策略之所以被选用，是因为它被视为实施质量改进研究的住院医师在有限资源条件下接触同龄人最为高效的手段。

文献中已描述了多种质量改进策略，以提高肺炎球菌疫苗接种率[23–25]。一项研究指出，在门诊风湿病诊所中，一份简单的医生提醒文件足以显著改善肺炎球菌疫苗接种率。这项特定试验引用的疫苗接种率从67.6%提高到80%，与我们干预后从61%提高到72.3%的改善程度相似[23]。我们在本研究中使用的提醒卡反映了该研究中的干预措施[23]，并证明简单的干预措施有助于产生有意义且具有统计学意义的变化。此外，通过长期医嘱让诊所工作人员参与，降低了在门诊就诊期间遗忘肺炎球菌疫苗接种的可能性。

我们的干预措施主要侧重于提高住院医师对指南的认识，特别是关于在慢性阻塞性肺疾病诊断中使用肺活量测定的问题 [2]。有研究表明，采用一种“慢性病管理模式”，让患者和非医师工作人员积极参与以改善肺活量测定的可及性，可能是提高慢性阻塞性肺疾病症状患者肺活量测定率的最有效方法 [12]。针对医务人员开展的教育努力（类似于我们对住院医师进行的理论讲座和电子邮件交流）已被证明可促进肺活量测定在临床实践中的合理应用 [26]。尽管我们未显示出显著改善，但在这一医疗环节中呈现出的改善趋势可能表明门诊文化正朝着基于指南、对肺部症状进行客观评估的方向发生积极转变。为进一步改进，我们将把非医师工作人员（例如护士识别适合床旁肺活量测定的患者）纳入质量改进干预的目标群体，类似于Joo 等人提出的模型 [12]。据非正式反馈，在被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者或具有肺部症状的患者中增加肺活量测定的使用，并未被认为能提高住院医师诊所中慢性阻塞性肺疾病诊断的准确性。一个有意义的后续PDSA循环可聚焦于提高本诊所慢性阻塞性肺疾病诊断的准确性，并找出未能考虑替代诊断的根本原因。

已有研究表明，住院医师在接受关于戒烟技术的正式培训后，其戒烟咨询方法会得到改善[27,28]。我们的干预未包含正式培训，而是根据数据显示，仅凭简短的医生建议就足以提高一年期吸烟戒断率 [29]。在实施质量改进干预后，住院医师在戒烟咨询方面的比率有所提高，尽管未达到统计学意义（从81.8%上升至86%）。在接受过正式培训的住院医师中，针对患有和不患有慢性肺病的吸烟者，已观察到更大且具有统计学意义的改善（从10%上升至21%）[28]。尽管我们所展示的改进不具有统计学意义，但考虑到干预措施的简短性和简便性，这种数值上的提升可能具有潜在前景。未来可考虑将正式培训纳入有关戒烟咨询和治疗方法的住院医师教学中。

在我们的研究方法的局限性中，我们并不知道有多少患者因住院时被错误诊断为“慢性阻塞性肺疾病”而被转诊至诊所并接受相应治疗。尽管本研究为单中心研究，但由于这些改进措施较为简单，美国的内科培训项目可能能够实施这些改变并复制研究结果。然而，住院医师培训的各个方面并非完全一致，因此该单中心研究的完全普适性不太可能实现。由于本质量改进项目的主要目标之一是教育住院医师关于基于指南的慢性阻塞性肺疾病管理，并改善受训临床医生对慢性阻塞性肺疾病患者的诊疗方式，因此我们选择不设立未接受质量改进干预的对照组。此外，本文未展示该干预措施随时间推移的持久性，数据也未超出单个PDSA循环。由于我们最初的干预仅关注是否进行了肺活量测定，而未关注其结果，下一步自然的改进方向应是开展一个专注于肺活量测定分析的PDSA循环，以提高慢性阻塞性肺疾病诊断的准确性以及对治疗指南的依从性。强调使用肺活量测定可能会导致对该诊断工具的过度处方。目前尚无关于此次质量改进干预对诊所整体肺活量测定使用情况变化的数据。此外，未收集进修医师诊所的前瞻性数据，这可能为研究引入偏倚。由于本研究采用非对照前后设计，更长时间的试验将提供更大的统计效能来评估戒烟率，并更深入地了解慢性阻塞性肺疾病急性加重率和全因住院情况，从而对患者结局进行更为稳健的分析。

5. 结论

总之，本研究展示了一项由住院医师主导、面向同龄人的质量改进干预。该研究阐明了一种简洁且低成本的教育方法，成功改变了对慢性阻塞性肺疾病患者进行基于指南的治疗的方式。在肺炎球菌疫苗接种的患者数量方面观察到统计学上的改善，在接受肺活量测定和戒烟干预的慢性阻塞性肺疾病诊断患者中也观察到非显著性改善。此外，该研究进一步表明，在普通内科培训中，仍需持续加强教育以改善慢性肺病的诊疗水平。