2、医疗错误、设备与人类因素工程：保障医疗安全的关键要素

医疗错误、设备与人类因素工程：保障医疗安全的关键要素

1. 医疗错误的现状与危害

医疗错误是医疗环境中一个严重且普遍存在的问题。有数据显示，每年有 25.1 万美国人因医疗错误死亡，使其成为仅次于心脏病和癌症的第三大死因，占美国所有死亡人数的 9.5% 。这个死亡数字相当于每天有两架满载 364 名乘客的 747 大型喷气式客机坠毁，且这一估计仅涵盖住院患者死亡情况，门诊、诊所、治疗和家庭护理中的错误导致的死亡人数未计算在内。

医疗错误发生在多种场景中，下面我们来详细看看不同场景下的医疗错误情况：
- 医院内的不良事件 ：不良事件（AE）是指由医疗护理而非疾病本身导致的伤害。约三分之一的住院患者会经历某种类型的 AE ，其中约三分之二的 AE 造成的伤害较小或无伤害，但剩余三分之一会造成伤害。仅美国医院每年可预防的 AE 成本估计在 170 亿至 290 亿美元之间，若考虑门诊诊所、疗养院等其他场所，成本更高。
- 床边程序问题 ：胰岛素泵、消融系统等多种床边程序的并发症发生率超过 15% 。例如，进行中心静脉导管置入的患者有动脉撕裂、气胸、血栓形成和感染等风险，每种风险都可能致命。
- 手术中的错误 ：美国每年有超过 2000 万患者接受手术，尽管近年来手术安全性有所提高，但仍存在许多安全问题。约 3% 的手术患者会遭遇 AE ，其中一半是可预防的，包括麻醉相关并发症、错误部位和错误患者手术、用药错误、遗留异物和手术火灾等，这些被称为“绝不应该发生的错误”。
- 遗留异物 ：手术后将手术器械、海绵等物体遗留在