慢性腰痛的生物心理社会模型

慢性腰痛持续且日益严重的流行病

1. 引言

极具影响力的医学研究所（IOM）报告“缓解美国的疼痛”[1]，强调了迫切需要开发更好的疼痛管理方法，因为与当前治疗方式相关的不断增长的成本是不可持续的。这一紧迫性也得到了美国国立卫生研究院最近发布的《国家疼痛战略：全面的群体健康层面疼痛策略》[2]的进一步强调。该战略还强调了使用一种疼痛的生物心理社会模型（将在下一节中进行综述）。这一观点受到最初的IOM报告[1]的推动，该报告估计慢性疼痛给美国经济带来的直接和间接总成本每年在5600亿至6300亿美元之间。这一数字未包括军人、退伍军人健康护理系统中的成年人、被监禁人员以及精神病机构中住院的患者[3]。此外，有1亿美国成年人患有某种形式的慢性疼痛，儿童和青少年中也普遍存在这种情况。总体而言，慢性疼痛的患病人数超过了美国患糖尿病、心脏病和癌症人数的总和[4]！然而，由于大多数慢性疼痛患者不会因此死亡，这种疾病未能获得其应得的公众关注，并常常被联邦和慈善资助机构忽视。不过，正如下文将要综述的那样，它影响着全球大量人群。

美国医学研究所报告还指出，肌肉骨骼疼痛是最常见的单一类型慢性疼痛；其中慢性下背痛最为普遍。《美国医学会杂志》近期一篇文章报道，下背痛是美国的主要健康问题之一，并且与最多的伤残寿命年数[5]相关。此外，特克[3]在2008年指出，与背部问题相关的急诊医院就诊超过730万人次，医院住院超过230万次[6]。在全球范围内，近期发表于《新英格兰医学杂志》[7]和《柳叶刀》[8]的综述也公布了类似发现。这些综述基于世界银行和世界卫生组织的全球疾病负担研究（GBD）。作为对之前GBD 2010研究的后续，最近的一项GBD研究2013[9]报告指出，由于全球大多数国家的人口增长和老龄化，伤残寿命年数（YLDs）正在增加。正如报告所述：“在各个国家导致YLDs的十大主要原因中，下背痛和重度抑郁症位居前列。”（第1页）[9]。再次说明，下背痛的经济负担非常巨大，且在美国以及国际范围内持续增长[1,9]。

还应考虑到，随着“美国人口老龄化”，未来的下背痛问题将显著增加。2010年，约有4030万65岁及以上的美国人，占总人口的13%[10]。预计到2030年，约20%的人口将为65岁或以上[11]。对这些人口趋势在国家和国际层面的认识，促使人们更加关注老年人群中的医疗保健问题，包括疼痛问题、其精神科后遗症以及相关联的日益增加且潜在危险的阿片类药物使用。

鉴于上述惊人的统计数据，有必要出版《Healthcare》期刊的一期特刊，以更新这一日益重要的临床和经济领域的许多最新进展和观点。除了接下来将要综述的目前最被广泛接受且具有启发性的慢性下背痛——生物心理社会视角之外，还将呈现一系列与生物心理社会相关的主题。这些主题涵盖医学评估和其他评估技术、下背痛管理方法（包括手术和阿片类药物），以及诸如应对和疼痛信念等重要的心理社会中介/调节因素。Gatchel、Peng等[12]此前的综述阐明了若干此类调节和中介因素（例如，情绪困扰、灾难化思维、恐惧回避）。本期特刊旨在为读者提供有关下背痛这些重要主题的最新信息。

2. 慢性疼痛的生物心理社会模型

乔治·恩格尔[13]首次在慢性躯体疾病的背景下将“生物心理社会”这一术语引入医学领域。他最初强调，许多慢性疾患并非仅仅由某种特定的潜在病理生理学原因引起，相反，生活方式/心理社会因素在疾患过程的维持和/或加重中起着重要作用。这种视角开始取代过时的生物医学还原论，即认为身心各自独立运作的“二元论”观点，转而采用更为全面的生物心理社会医学方法（例如，[4,14]）。生物心理社会视角逐渐被疼痛领域的许多临床研究人员采纳，现在将疼痛视为生物、心理和社会因素之间动态相互作用的结果，这些因素可能持续甚至恶化其临床表现。读者可参考该主题的大量相关出版物（例如，[4,12,14–20]）。

疼痛的生物心理社会模型的一个重要成果是，为了同时应对慢性疼痛中的生理和心理社会因素，发展出了更为全面且有效的多学科干预措施（例如，[4,16]）。事实上，正如加切尔和奥基富吉[17]所综述的那样，传统的慢性疼痛干预措施主要依赖于单一疗法，如手术、注射以及多种药物治疗方法。然而，正如特克和加切尔[21]开始强调的那样，基于生物心理社会模型的更全面的多学科方法，对于应对慢性疼痛中的生理和心理社会因素是必要的。该模型在疼痛领域产生了深远影响，尤其是在本国[12,17]，以及加拿大[22]、丹麦[23,24]、法国[25]、德国[26]和日本[27]等其他国家相继发展出治疗有效且具成本效益的多学科疼痛管理项目之后。这些基于生物心理社会模型的项目（接下来将予以讨论）已被证明是理解和评估慢性疼痛最具启发性的方法[12]。事实上，早前综述中提到的具有影响力的美国医学研究所报告[1]（第35页）指出：“如今，大多数专注于疼痛问题的研究人员和临床医生都采用‘生物心理社会模型’（即结合疼痛的生物学、心理学以及社会/家庭/文化背景来理解和治疗慢性疼痛[12]）。”多学科疼痛管理作为下背痛治疗的基于证据的临床指南，其进一步的支持依据在于，周及其同事[28]得出结论认为：“⋯⋯强烈建议临床医生考虑采用以认知/行为为重点的强化多学科康复（强推荐，高质量证据）”（第1070页）。

3. 疾病 versus 疾患

还应注意的是，正如特克和莫纳什最初总结的那样[19]，生物心理社会模型同时关注疾病与疾患，其中疾患被视为生物、心理和社会因素之间复杂相互作用的结果。正如他们所指出的：

“疾病”与“疾患”的区别对于理解慢性疼痛至关重要。疾病通常被定义为一种“客观的生物学事件”，涉及由病理、解剖或生理变化引起的特定身体结构或器官系统的损害......与这种对躯体疾病的常规观点不同，疾患被定义为个体对疾病存在的“主观体验或自我归因”；它导致身体不适、情绪困扰、行为限制和心理社会紊乱。换句话说，疾患指的是患者本人以及其家庭成员及更广泛的社会网络如何感知、共同生活并应对症状和残疾......“疾病”与“疾患”的区别，类似于“疼痛”与“伤害感受”的区别。伤害感受是指传递组织损伤信息至大脑的神经受到刺激的过程。而疼痛则是一种主观感受，它源于感觉输入的转换、传导和调节，并经过个体的遗传构成和先前学习经历进行过滤，同时受到个体当前生理状态、个体特异性评估、期望、当前情绪状态以及社会文化环境的进一步调制。”(pp. 6–7)[19]。

由于慢性疼痛的生物心理社会模型认为每个人对疼痛的体验都是独特的，因此评估这一互动过程的不同维度非常重要[16]。此外，慢性疼痛通常应被视为一种疾患，虽然往往无法通过传统外科手术或单纯药物治疗完全治愈，但可以通过接下来将要讨论的综合性多学科疼痛管理项目进行有效管理。事实上，这代表了从传统的医学疾病生物医学还原论治愈模型向更为务实和有效的医学疾病管理模式（如慢性疼痛的生物心理社会管理模式）的一次重要范式转变。

4. 多学科疼痛管理

强化多学科疼痛管理项目，例如功能恢复（由迈耶和加切尔首次开发[29]），是为那些遭受显著身体失健、慢性残疾和重大心理社会后果影响的患者而设立的。正如加切尔和奥基富吉[17]以及加切尔、麦克吉利等[4]所概述的，此类项目的治疗团队由医生、护士、心理学家或精神病学家、物理治疗师和职业治疗师组成。他们每天进行互动，以协调以下工作：

• 对身体/功能缺陷进行客观量化（在治疗开始时、治疗期间和治疗结束时），以定制/个性化康复方案，并监测和指导身体和功能上的进步与改善。事实上，阻碍康复最常见的因素之一是身体失健。当受伤部位的不活动和废用导致整体功能普遍下降，并随着废用和固定不动程度的增加而逐渐恶化时，就会发生这种失健现象[30]。这种失健的影响可能导致肌肉萎缩、僵硬/活动受限关节的形成、耐力下降和心血管健康减退，以及肌肉痉挛加剧[29]。

• 同样，进行心理社会评估有助于为每位患者量身定制治疗方案，并指导和监测治疗进展及成效。

• 上述心理社会评估用于多模式疼痛与残疾项目中，采用认知行为疗法（CBT）方法。正如Gatchel及其同事此前综述所述[31]，CBT是多学科治疗的一个主要组成部分：“CBT的核心目标是识别并用适应性认知、情绪和行为取代适应不良的患者认知、情绪和行为，以期最大化其他多学科护理组成部分（例如物理治疗）的益处，并通过改善应对能力来提高功能能力⋯⋯CBT已成为慢性疼痛首选的心理社会治疗。”（第124–125页）[31]。

• 精神药理学干预也常用于解毒目的以及心理社会管理目的。

• 定期、持续进行多学科、医学指导的正式团队人员配置，至少每周举行一次，并经常召开团队会议，以确保患者取得进展，并立即解决任何可能影响改善的障碍。员工之间的这种定期沟通和反馈是确保成功治疗结果的必要因素。

如前所述，这种多学科方法在美国研究以及其他国家的研究中均被证明在治疗上和成本效益方面具有优势。干预后可获得成功结果，例如疼痛减轻、阿片类药物使用减少、重返工作岗位和日常生活活动增加，以及后续医疗就诊次数减少。这证明了临床研究发现的稳健性、实用性和其保真度[4,17]。还应注意的是，对于急性患者，较轻强度的多学科干预项目也被发现具有治疗上和成本效益[31–33]。

5. 总结与结论

正如综述所述，美国医学研究所、美国国立卫生研究院和世界卫生组织已发布多项近期且极具影响力的报告，强调迫切需要开发更有效的疼痛与残疾管理方法，因为与治疗方式相关的不断增长的成本已难以为继。肌肉骨骼疼痛是最常见的单一类型慢性疼痛，其中下背痛在该类别中最为普遍。由于慢性疼痛问题日益严重，针对慢性疼痛的评估、治疗和预防等方面的临床研究数量大幅增加（见[12]）。大多数此类临床研究均以疼痛的生物心理社会模型为指导，该模型认为疼痛是生物、心理和社会因素之间动态相互作用的结果，这些因素可能持续甚至加重临床表现。疼痛的生物心理社会模型的一个重要成果是发展出更为全面且有效的多学科干预措施，用于应对慢性疼痛中的身体及心理社会因素。研究表明，在多种重要的结果指标上，此类多学科疼痛管理方法比传统的生物医学方法更具治疗和成本有效性。事实上，这些发现促使人们对慢性疼痛的处理发生了显著的范式转变：从过时的生物医学方法（试图通过手术或药物使用“治愈”疼痛，但往往未能成功）转向更加综合的疼痛管理方法，即采用多学科疼痛管理项目帮助患者更好地管理和应对慢性疼痛及其残留症状。此外，区分疾病与疾患对于理解慢性疼痛至关重要。与疾病视角不同，后者通常被定义为寻找由某种病理生理学引起的特定身体结构或慢性系统功能障碍中的客观生物学事件；而疾患则被定义为一种更为主观的体验或自我归因，即个体认为存在疾病，并因此产生身体不适、情绪困扰和心理社会紊乱。

最后，采用这种生物心理社会“疾病”方法，已开发出针对存在显著身体失健、慢性残疾和重大心理社会后果患者的多学科疼痛管理项目，例如功能恢复项目。此外，对于急性患者，较轻度的多学科干预项目也被证实具有治疗上和成本效益。在这些项目中，需要考虑多种心理社会调节和中介因素（如情绪压力、灾难化思维、恐惧回避）。本特刊中的后续文章提供了有关这些变量以及下背痛整体主题的最新信息。