肿瘤系列（十八）：最新-鼻咽癌的治疗

（一）放射治疗

对早期鼻咽癌（T1N0M0）和部分低危的Ⅱ~Ⅲ期鼻咽癌（T0~2N0~1M0，T3N0- 1）患者，采取单纯根治性放疗即可获得满意疗效；对局部区域晚期鼻咽癌，采用放化疗综合治疗，高危患者可联合免疫、靶向等治疗。放疗推荐使用光子线（X 线），必要时有条件可考虑质子或重离子射线（如肿瘤累及或距离重要危及器官过近或复发鼻咽癌）。放疗推荐使用每日图像引导的调强放射治疗（IGRT），序贯加量放疗或同步推量放疗均可使用。鼻咽癌放疗前需要进行可靠、精准的体为固定和CT模拟定位，强烈推荐进行MRI模拟定位，图像融合后进行靶区勾画。鼻咽癌放疗的靶区和危及器官需要精确和规范的勾画，尽量避免或减少重要危及器官的照射。

复发鼻咽癌，在治疗前，强调全面的再次分期评估，包括鼻咽部病理活检、鼻咽+颈部MRI及全身的PET/CT评估复发或远处转移情况。治疗上应遵循 MDT to HIM模式，有计划制定个体化接诊方案。再程放疗应严限周围重要器官剂量。以常规分割为主，超分割可能是一种新的选择，大分割放疗需进一步研究。照射总剂量可考虑60~64Gy/30~35次或BED10>60Gy，不应追求过高剂量。再程放疗时脑干和脊髓最大耐受剂量分别为40Gy和30Gy；其他OAR限量要求为最大耐受剂量（TD5/5）减去30％的首次照射剂量。

初治转移鼻咽癌经有计划的整合治疗仍然可能得到长期生存；初治转移NPC，对于全身治疗反应好的患者，建议针对原发灶的高剂量放疗。对于转移灶的局部治疗需用整合医学思维，对不同部位、数量、大小等使选用适宜手段。

根治性治疗后出现的转移，对寡转移灶进行积极治疗仍有明显生存获益。治疗后出现的多发转移，以姑息减症处理为主，根据临床情况酌情考虑局部治疗。

（二）化疗

AJCC 第八版临床分期为T1N0M0和T2N0M0初治且无不良预后因素（瘤体大，EBV-DNA表达高）的早期鼻咽癌（NPC）不需接受化疗。T1N0M0仅接受单纯放疗。

1.一线化疗原则、方案和剂量

T1-2N1M0Ⅱ期，以及Ⅲ-ⅣA期初治局部晚期NPC，在放疗同时给予铂类为主的周方案或三周方案化疗。 Ⅲ-ⅣA期（T3N0M0除外）初治NPC，应予2~3周期（至少2周期）铂类为基础的新辅助化疗+同步放化疗。仅接受同步放化疗的Ⅲ-ⅣA期 （T3N0M0除外） NPC，应在其后行每3~4周一周期，共3周期的辅助化疗。初治远处转移NPC，以全身化疗为主，建议6周期GP或PF方案 （联合PD-1抗体） 治疗后，若疗效达到CR或PR，再考虑局部治疗。

表3 新辅助化疗推荐

表4 同步化疗推荐

表5 辅助化疗推荐

T1N0M0和T2N0M0且无不良预后因素（瘤体大，EBV-DNA表达高）早期NPC不需化疗。T1-2N1M0Ⅱ期，以及Ⅲ-ⅣA期初治局部晚期NPC，在放疗同时给予铂类为主的周方案或三周方案化疗。Ⅲ-ⅣA期（T3N0M0除外）初治 NPC，应予2~3周期（至少2周期） 铂类为基础的新辅助化疗+同步放化疗。仅接受同步放化疗的Ⅲ-ⅣA期（T3N0M0除外）NPC，应在其后行每3~4周一周期，共3周期的辅助化疗。初治远处转移NPC，以全身化疗为主，建议6周期GP或PF方案（联合PD-1抗体）治疗后，若疗效达到CR或PR，再考虑局部治疗

2.二线及三线以上转移鼻咽癌药物治疗 

二线及三线以上转移鼻咽癌无标准的推荐方案。对于身体能耐受化疗的患者，一线治疗失败后推荐化疗联合靶向及免疫治疗，身体难以耐受化疗的患者可考虑行靶向药物联合免疫治疗。常用靶向药物包括贝伐珠单抗、安罗替尼、阿帕替尼、内皮抑素、EGFR单抗包括尼妥珠单抗及西妥昔单抗等，推荐靶向和免疫治疗各一种联合。

二线及三线以上化疗方案选择可根据既往用药情况选择对患者敏感，交叉的化疗药物和方案，可根据患者身体情况选择单药或联合化疗方案，常用鼻咽癌敏感化疗药物有吉西他滨、多西他赛、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、奈达铂、卡铂、洛铂、卡培他滨、替吉奥、5-氟尿嘧啶、伊立替康、米托蒽醌脂质体等。吉西他滨联合奈达铂方案三线用药对NPC仍有较好疗效，除骨髓毒性外其他毒副反应轻微，经严格病例选择并采取有效及时的防治措施，可作为NPC化疗的三线方案。

鼓励针对多程治疗后进展的患者开展临床研究，特别是随着免疫靶向治疗时代及ADC药物时代的到来，靶向、免疫治疗+1~2种在1~2线治疗中未用过的化疗药物/ADC药物作为复发转移NPC的三线方案值得进一步证实。

（三）分子靶向及免疫靶向治疗

免疫检查点主要包括程序性死亡受体-1（PD-1）、程序性死亡受体-配体1 （PD-L1）和细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）。目前主要是抗PD-1单抗，包括帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗、替雷利珠单抗和派安普利单抗。针对PD-L1，代表性药物为恩沃利单抗。针对CTLA-4，代表性药物为伊匹单抗。此外，目前还有抗PD-1/CTLA4双靶点的单抗药物如卡度尼利单抗，以及以TIM-3单抗为代表的非传统靶点免疫检查点抑制剂药物。

对局部区域晚期鼻咽癌（Ⅲ-ⅣA），推荐在根治性同步放化疗基础上联用PD-1单抗免疫治疗或EGFR单抗靶向治疗，或在根治性同步放化疗完成后联用PD-1单抗辅助免疫治疗。

出于对局部区域晚期鼻咽癌进行减毒的目的，在全疗程联用PD-1免疫治疗的基础上可省略同期顺铂化疗，但该方案仍需大型3期随机对照临床试验予以进一步证实。此外采用“诱导-辅助”时相的免疫治疗联用策略，也有助于减少放疗过程中的毒性，是未来进行局部区域晚期鼻咽癌免疫治疗的可选择方案之一。 

对不适合化疗的Ⅲ-ⅣA期鼻咽癌，推荐放疗的同时联用EGFR单抗。对转移性鼻咽癌，推荐个体化使用PD-1抗体免疫治疗联合GP方案化疗。靶向治疗联合化疗和/或免疫治疗有待进一步论证。

（四）手术治疗

除特殊病例类型以及某些特殊临床情况下，初治鼻咽癌即使T1期目前业内并不建议手术治疗。针对特殊病理类型，比如鼻咽腺癌、腺样囊性癌等特殊类型的鼻咽恶性肿瘤，如能手术切除彻底则首选手术切除；针对残留、复发鼻咽癌，如经过充分评估，如能彻底切除病灶并切除一定的安全边界，可行手术治疗。

手术方式方面，常规鼻外径路手术创伤大，逐渐被经鼻内镜手术替代。此外，经鼻内镜手术中，经鼻内镜鼻咽切除术，其兼具外径路的根治性以及内镜手术的微创性，逐渐成为主流的治疗模式。

（五）营养治疗及其他支持治疗

10%~40%鼻咽癌患者在治疗前就存在营养不良，55%~90%患者在治疗期间出现明显的体重下降，影响免疫系统、治疗效果和对干预措施的耐受性，从而导致肿瘤未控乃至进展风险升高。营养与鼻咽癌患者的治疗反应、预后和治疗相关不良反应密切相关。因此，营养治疗是鼻咽癌综合治疗的重要组成部分，所有患者都需进行围治疗期的全程规范化营养治疗。

支持/姑息治疗在于缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量、处理治疗相关不良反应、提高治疗依从性。患者都应全程接受支持/姑息治疗的症状筛查、评估和治疗。如疼痛、复视、面麻、听力下降、恶心、呕吐等与疾病及治疗相关的症状，应包括失眠、焦虑、抑郁等心理问题。还应加强康复指导与随访，包括鼻腔冲洗、张口训练、颈部肌肉功能锻炼等。

介入治疗可作为鼻咽癌（NPC）肝转移除外科手术切除之外的局部微创治疗方案。主要包括射频消融治疗、TAE、TACE 及TAI等。

（六）中医中药治疗

辨证论治是中医治疗疾病的核心，根据证候不同，予以相应的处方，并行加减。另外中药里面也有很多具有抗肿瘤活性的药物，可以起到辨病抗肿瘤的作用。中医的对症治疗，主要针对肿瘤本身的症状及放化疗相关副反应治疗。

中药中具有抗肿瘤活性药物，分为以下几类：①清热解毒类：常用的有半枝莲、白花蛇舌草、重楼、石见穿等。②软坚散结类：常用的有猫爪草、山慈菇、鳖甲、皂角刺等。③活血化瘀类：常用的有莪术、鸡血藤、红豆杉等。④扶正固本类：常用的有黄芪、党参、太子参等。⑤毒虫类：全蝎、蜈蚣等。根据患者体质，选用不同类别抗肿瘤活性药物。

减轻放疗副作用及后遗症：辐射对人体的损伤属中医学的外来“热毒”之邪，其侵袭肌表，伤及正气；若辐射日久，热毒炽盛，耗津伤液，正气难复，则脏腑气血功能失调。中医治疗多以养阴生津，清热解毒之类方剂加减。

减轻化疗副反应：中医认为化疗药物毒性是对脏腑正气的损伤，治疗以扶正、补脾胃之气、补益肾气为法。

可以采用中药口服、外用湿敷、吸入雾化、局部艾灸及贴敷等方式来实现。

四、药物研发

智慧芽数据显示：截至2025年10月，全球共有178种关联药物针对鼻咽癌这一适应症进行研发。

研发机构的热点分析，以总公司进行聚合药物临床试验，该领域全球研发进度top10的机构，图中散点代表不同药物。有多个在研公司的药物，会因研发进度不同而在多个最高研发状态被统计。排名前五公司：康方生物科技有限公司、BeOne Medicines Ltd.、上海君实生物医药科技股份有限公司、SPH BIO THERAPEUTICS、Nippon Kayaku Co., Ltd.。

靶点的热点分析，该领域全球研发进度top10的靶点，图中散点代表不同药物。排名前五靶点：PD-1、DNA、PD-L1、EGFR、p53。

千里之行，始于足下，肿瘤/癌症的新药研发任重而道远，期待能够研发出安全有效的肿瘤治疗药物，攻克人类面对的肿瘤这一重大疾病。

参考文献/信息来源：药新研，中国肿瘤整合诊治指南（CACA）—鼻咽癌（2025年），WHO，FDA，NMPA，PMDA，EMA，各数据库，各药品说明书