良好沟通比可及性更重要

根据707名北欧初级保健患者的观点，良好沟通比可及性更为重要：来自QUALICOPC研究的报告

摘要

目的 ：探讨北欧患者对全科诊所不同方面重要性的排序。
设计 ：患者对反映五个质量领域（沟通、参与、可及性、连续性和全面性）的47项陈述的重要性进行了排序。
环境 ：北欧全科诊所。
受试者 ：全科医生候诊室中 ≥18岁的患者。
主要结局指标 ：在所有国家中，被 ≥90%的患者评为重要或非常重要 的项目。通过逻辑回归分析了与患者特征的关联。
结果 ：209名丹麦人、175名挪威人、129名芬兰人、112名瑞典人和82名冰岛人患者作出了回应。每个国家均有 ≥90%的受访者将十项陈述评为重要或非常重要。其中六项涉及沟通，三项涉及患者参与，一项涉及医疗服务的全面性。关于可及性或连续性的项目均未超过90%限制。被评为“非常重要”频率最高的项目是“我理解全科医生的解释”。女性患者更看重个性化治疗（OR ¼ 2.9；95%置信区间1.5–5.5）以及在出现问题时获得指导（1.7；1.2–2.2）。年龄较大的患者（>65岁）相较于<35岁的患者，较少强调全科医生是否认真对待他们（0.4；0.3–0.5）以及指导的重要性（0.5；0.4–0.7）。患有慢性疾病的患者对获得指导的关注程度较低（0.6；0.4–0.8），但非常重视全科医生知道何时进行转诊（2.2；1.5–3.3）。
结论 ：所有国家的患者都认为良好沟通具有重要价值。可用性被认为重要，但次于良好沟通。
启示 ：普通执业的组织框架必须兼顾可接受的沟通 - 质量以及可用性。

关键点

• 为了确定初级保健中与质量改进相关的服务领域，我们旨在增进对患者所重视的医疗服务不同维度重要性的了解。
• 北欧初级保健患者认为良好沟通和参与决策比医疗服务的可及性更为重要。
• 在服务开发过程中单纯关注医疗服务的可及性可能不符合患者偏好。

引言

在初级卫生保健（PHC）质量的研究中，关注点已逐渐从患者满意度转向患者在使用服务时的患者体验 [1,2]。患者满意度和患者体验通常被用作衡量PHC研究中质量的指标。这为评估服务不同方面的质量提供了更好的基础。

初级卫生保健研究通常报告患者体验的描述性数据，例如电话可及性的便利性、预约等待时间、咨询时间、与全科医生的沟通或医疗服务连续性[3]。在英联邦基金对医疗系统的年度评价中，与其他国家的受访者相比，挪威患者报告了其常规全科医生服务体验较差的情况，例如沟通、患者参与和咨询时间，但他们报告的对全科医生的总体满意度仍高于欧洲平均水平[4]。这表明，仅对不同国家的初级卫生保健质量指标进行孤立比较，不足以判断是否需要进行改进[5]。最近的一项系统性综述指出了与患者相关的体验测量在有效性和可靠性方面的若干局限性，并质疑这类体验测量是否适用于国际研究，因为它们通常特定于某一背景，例如医疗保健系统[6]。为了确保以患者为中心的照护，我们需要确定普通执业中对患者最重要的方面[7]，从而确保改善服务的努力与患者优先事项保持一致[8]。在列出多个明确积极的照护方面的研究中，可以预期患者会认为所有项目都很重要。

在关于患者对初级卫生保健服务体验和满意度的研究中，大多数患者普遍对这些服务持积极看法 [9,10]。一项涉及来自十个欧洲国家的17,000名患者的欧洲研究 [3]，显示，患者总体上对服务非常满意，但在全科医生作为获得二级医疗可及性守门人的国家（如斯堪的纳维亚国家和荷兰），存在评价较为不积极的趋势。一篇综述文章 2003[11]发现，患者特征（年龄、性别、经济状况、家庭状况）是影响患者如何评价例如可及性、可用性和组织安排的重要因素，其中年轻与老年患者之间的差异最为明显。年轻患者更重视患者参与和直接获得专科医疗服务，而老年患者则更看重医疗服务连续性 [11]。一项英国研究发现，就营业时间和预约便利性而言的可及性仅与整体患者体验有轻微关联 [12]。一项瑞典研究发现，医疗专业人员认为患者对初级卫生保健服务的满意度低于患者自身报告的满意度 [13]。

为了有效利用人力和财政资源，我们需要广泛的知识基础，包括了解患者认为医疗保健中最重要的方面。在2000年一项挪威的定性研究中，患者表示与全科医生的沟通比便捷获取和短等待时间更重要[14]，但除此之外，我们对北欧背景下的相关情况所知甚少。关于患者对初级卫生保健质量不同方面的排序重要性。

尽管北欧国家在初级卫生保健的组织方面存在一些显著差异，但它们都拥有以普通执业为核心作用的税收资助、公平的高质量医疗服务。因此，北欧患者对其全科医生的期望可能较为相似。

在当前研究中，我们旨在探讨北欧患者对普通执业不同方面重要性的评价，并分析患者偏好与患者特征之间可能存在的关联。

材料和方法

问卷

我们的数据来自欧洲初级保健质量与成本研究（QUALICOPC），该研究旨在评估欧洲初级保健系统在质量、公平性和成本方面的表现[17]。由荷兰卫生服务研究研究所（NIVEL）牵头的QUALICOPC合作伙伴联盟开发了这些问卷。每名参与的全科医生由一名患者填写一份患者价值观问卷（PVQ），该问卷旨在探索患者认为普通执业中哪些方面最为重要，且不受其当前就诊原因的影响。这些问题源自现有问卷，经过三轮共识轮次验证，并在最终修订前进行了预试验。QUALICOPC研究及问卷的开发在其他地方有更详细的描述[18,19]。

问卷条目

患者评估了47个项目，这些项目反映了他们与全科医生接触的各个方面的重要性（不重要、有些重要、重要、非常重要）（表2）。其中15个项目涉及沟通，16个涉及患者参与，7个涉及可及性，6个涉及医疗服务连续性，3个涉及服务的全面性。这些项目按五个领域进行分类，分类依据为QUALICOPC问卷的验证程序[18]。

样本

≥18岁的患者，在随机选择的一天内与参与研究的全科医生预约了预约。在QUALICOPC研究中，患者在全科医生候诊室由作为现场工作人员聘用的医学生或护士助理接触，并邀请其填写匿名问卷。在瑞典和丹麦，通过随机全国抽样邀请全科医生参与QUALICOPC研究；冰岛则邀请了所有全科医生；芬兰采用随机抽样与选定全科医生相结合的混合程序；挪威则在正式和非正式全科医生网络内使用便利抽样。每名全科医生十名患者被纳入 QUALICOPC研究，其中一人被随机指定填写PVQ。

所有问卷均匿名作答。数据收集于2011年至2013年进行。

统计分析

使用卡方检验来检查社会人口学特征的差异。为了确定被普遍认为具有高度重要性的品质，我们识别了在每个国家中有90%或以上的患者回答其认为该品质重要或非常重要的问卷条目。我们采用多变量逻辑回归来分析患者性别、年龄、健康状况和教育水平之间的关联。费舍尔精确检验显示，在前十项中的六项存在显著的国家间差异。因此，我们进一步采用广义估计方程模型，以校正数据的聚类性质。我们进行了邦弗罗尼校正以调整多重分析，将显著性p值定义为p < 0.05/10¼ 0.005。由于邦弗罗尼校正是保守的校正方法，p< 0.05的结果也被突出显示。结果以百分比或比值比（OR）及95%置信区间（CI）表示。为了可视化不同国家患者评分之间的差异，我们识别了每个国家评分最高的前十项“非常重要”选项的回答百分比。分析使用SPSS Statistics 26和Stata 16.1进行。

结果

本研究的材料来自707名患者填写的问卷；其中209名丹麦人、175名挪威人、129名芬兰人、112名瑞典人和82名冰岛人。表1显示了研究患者的’人口统计数据。

患者的平均年龄从49.0岁（挪威）到58.3岁（芬兰）不等。来自冰岛的女性参与者少于其他国家（52% vs 61‐63%）。与其他国家相比，芬兰报告健康状况不佳的患者比例显著更高，患有慢性疾病的患者比例也更大，且其平均教育水平也低于其他国家。

表2显示了每个国家的患者将各个条目评为重要或非常重要的百分比。在47个问卷条目中，有10个条目在每个国家均有90%或以上的患者回答为重要或非常重要（表2中的粗体印刷）。这10个条目中有6个涉及与全科医生的沟通，3个涉及患者参与，1个涉及全面性。在所有国家中，没有任何关于可及性或医疗服务连续性的条目达到90%限制。然而，对于“‘‘我能轻松预约’’”这一条目，99%的挪威患者回答为重要或非常重要，在瑞典、冰岛和芬兰也有超过90%的患者做出类似回答。但只有79%的丹麦患者认为这一点重要或非常重要，因此该条目未达到我们预设的进一步分析阈值。

在每个国家中，有六项未达到90%限制，但当所有国家合并分析时，平均值仍高于90%（表2）。其中有两项属于可及性领域，而在沟通、参与和连续性领域各有一个。

总数 N (%)	挪威	丹麦	瑞典	芬兰	冰岛	p值
总计 N (%)	707 (100)	175 (24.8)	209 (29.6)	112 (15.8)	129 (18.2)	82 (11.6)
Age	.001
平均值（范围）a	53 (18–96)	49 (18–92)	52.8 (18–87)	55.6 (20–91)	57.3 (18–96)	52.2 (18–87)
女性	430 (61.2)	110 (63.2)	129 (61.7)	70 (63.1)	79 (61.2)	42 (52.5)
自身健康b
非常好	114 (16.4)	33 (19.1)	49 (23.8)	17 (15.5)	4 (3.2)	11 (13.6)
Good	333 (47.9)	84 (48.6)	91 (44.2)	54 (49.1)	56 (44.8)	48 (59.3)
Fair	205 (29.5)	45 (26.0)	56 (27.2)	31 (28.2)	56 (44.8)	17 (21.0)
Poor	43 (6.2)	11 (6.4)	10 (4.9)	8 (7.3)	9 (7.2)	5 (6.2)
慢性疾病c	351 (49.6)	83 (48.3)	98 (46.9)	56 (50.5)	79 (63.2)	35 (43.8)
教育水平d
小学教育	192 (27.2)	20 (11.4)	51 (24.4)	27 (24.1)	71 (55)	23 (28.0)
中学教育	226 (32)	79 (45.1)	26 (12.4)	44 (39.3)	42 (32.6)	35 (42.7)
高等教育	270 (38.2)	73 (41.7)	124 (59.3)	39 (34.8)	16 (12.4)	18 (22.0)

缺失数据：a4； b12； c10； d19。

领域	总计 (N¼ 707)	挪威 (N¼ 175)	丹麦 (N¼ 209)	瑞典 (N¼ 112)	芬兰 (N¼ 129)	冰岛 (N¼ 82)
沟通
接待台礼貌且乐于助人	88.7	93.6	82.5	93.8	86.8	90.1
全科医生避免因电话等打扰	67.9	69.4	65.2	86.4	50.4	74.4
全科医生有礼貌	89.8	94.2	85.1	96.4	85.3	89.7
全科医生询问我的健康问题	95.1	98.8	92.3	98.2	94.5	91.3
我理解全科医生的解释	97.3	98.8	95.2	99.1	98.4	95.0
全科医生有目光接触	84.5	88.4	88.9	88.3	82.7	62
全科医生认真倾听	96.3	98.2	95.2	99.1	93.8	95.0
全科医生没有偏见（年龄、性别、宗教、文化）	85.1	88.9	81.2	89.1	77.5	93.8
全科医生把我当作一个人来对待，而不仅仅是医学问题	94.7	95.9	93.9	96.4	90.7	98.8
全科医生尊重我	87.5	87.7	85.8	90.0	85.3	91.3
全科医生认真对待我	97	99.4	94.7	99.1	95.3	97.5
全科医生理解我	95.7	97.7	92.8	99.1	93.7	97.5
全科医生会问我是否有问题	84.1	88.7	75.5	92.7	82.4	87.5
全科医生会问我是否完全理解了	83.9	85.9	79.9	91.6	86.3	86.3
我坦诚相待，且不感到尴尬	92.8	95.4	89.8	95.4	93.0	91.0
参与
全科医生在决策中让我参与	91	95.4	87.9	96.4	87.6	87.5
就诊全科医生后，我感觉更能应对了	93.1	94.8	91.8	96.4	94.5	86.3
我已通过症状日记或准备问题做好准备	69.4	62.6	71.7	90.2	60.9	63
全科医生会问我是否有问题	84.1	88.7	75.5	92.7	82.4	87.5
我可以带家人/朋友参加咨询	55.2	48.8	58.7	71.4	44.9	53.1
我遵守我的预约（与医生的）	96.4	98.8	96.6	99.1	93.0	90.9
全科医生询问我希望如何接受治疗	77.5	83.8	65.4	74.2	78.7	97.4
全科医生为我提供有关健康问题的额外信息	58.3	62.6	54.4	67.0	55.8	51.2
全科医生向我告知可靠的信息来源	46.4	47.1	42.2	56.5	33.9	62.0
我告诉全科医生我在咨询中想要讨论的内容	79.5	77.3	73.2	87.2	78.1	92.5
我已准备好提问并做笔记	57.7	57.6	49.3	78.0	52.8	60.0
我愿意公开谈论其他治疗方法的使用	78.6	83.7	78.5	74.1	78.1	74.0
全科医生会向我提供所有检查结果	82.2	90.1	77.4	89.9	65.9	93.7
如果有进一步问题，全科医生提供电话或邮件联系	78.0	91.2	65.2	86.2	70.3	83.5
明确的指示说明出现问题时该怎么做	94.4	98.3	90.9	98.2	92.2	93.6
我遵守商定的治疗方案	96.5	98.3	96.6	96.3	95.3	94.9
我会告知全科医生治疗的效果如何	81.6	90.0	77.1	86.8	69.6	87.3
可及性
全科医生不会让我感到时间压力	93.6	98.8	90.8	96.4	88.3	93.8
诊所营业时间较长	60.2	56.2	37.7	93.8	57.8	82.7
我可以轻松预约	90.1	93.1	79.1	98.2	94.6	93.7
我知道如何获得夜间/周末服务	80.7	66.7	80.2	89.1	87.6	89.9
诊所离我居住或工作的地方较近	69.4	69.6	57.8	81.8	75.2	72.2
如果我认为有必要，我可以看另一位医生	68.8	71.8	62.1	86.5	50.0	85.3
电话等待时间短	78.3	82.4	62.3	93.7	81.4	85
连续性
医疗记录在手	83.3	89.9	68.5	83.3	92.2	80.2
全科医生了解我的医疗背景	91.9	93.0	92.3	94.6	87.5	91.4
全科医生了解我的生活状况	68.2	67.8	69.9	64.9	66.7	71.6
我不必向接待处说明我的问题	62.0	74.6	56.3	61.6	51.6	67.1
我知道我会见到哪位全科医生	81.4	89.6	77.3	75.9	80.5	83.5
全科医生了解我的个人背景	57.1	60.7	58.5	59.5	37.5	73.8
全面性
全科医生知道何时进行转诊	96.7	97.1	95.6	97.2	96.1	98.7
全科医生会询问可能存在的其他问题	69	73.4	54.1	79.5	73.4	75.9
可以讨论心理社会问题	83.1	88.9	85.8	90.6	64.8	83.3

加粗：所有五个国家中有 ≥90% 的受访者回答重要或非常重要。
表3 显示了每个国家被评为“非常重要”的前十项。被评为“非常重要”频率最高的项目是“我理解全科医生的解释”。在丹麦，最受重视的项目是“我遵守我的预约（与我的全科医生）”，获得了最高比例的“非常重要”评价（71%）。

在所有五个国家中，被评为重要或非常重要的项目中，若达到90%或以上，则进一步通过多重回归分析进行研究（表4）。在这十个项目中的五个项目中，与患者的性别、年龄、健康状况或教育水平均无显著关联。女性患者比男性更看重全科医生将其视为一个完整的人而不仅仅是一个医学问题来对待（OR 2.9；95% 置信区间 1.5–5.5），能够遵守与医生的预约（OR 2.9；1.8–4.7），以及接收关于情况恶化时应如何处理的指导（OR 1.7；1.2–2.2）。年龄较大的患者>65岁相较于最年轻的患者<35岁，不太重视全科医生是否认真对待他们（OR 0.4；0.3–0.5），以及是否接收了关于情况恶化时应如何处理的指导（OR 0.5；0.4–0.7）。自评健康良好的患者对接收遵守自身预约的重要性较低（OR 0.4；0.2–0.7），而患有慢性疾病的患者对获得指导的关注较少（OR 0.6；0.4–0.8），但非常重视全科医生知道何时将他们转诊至二级医疗（OR 2.2；1.5–3.3）。

讨论

为了提供以患者为中心的照护，我们需要了解患者的偏好，而不是对其偏好做出假设。为了确定应在初级卫生保健质量改进中优先考虑的照护方面，我们已识别出所有北欧国家患者普遍存在的偏好。与全科医生的沟通和患者参与相关的因素被研究中的患者评为最重要。在所有国家中，“我理解全科医生的解释”均位列“非常重要”类别的前三项回答之中。可访问性领域没有任何项目进入该前三名列表。

在我们的研究中，所有国家达到90%限制的项目绝大多数属于沟通领域（该领域15个项目中有6个达到了这一限制）。‘全科医生认真对待我’这一项在所有国家均位列前四。这与瑞士QUALICOPC数据的一项研究结果一致，该研究得出结论：与可及性相关的项目相比，患者更重视与沟通/以患者为中心以及医疗的协调性/连续性相关的项目[20]。在1999年开展的Europep研究中（涵盖挪威、瑞典和丹麦在内的八个国家），首要优先事项是全科医生应有足够的时间倾听、交谈和解释，这与我们的发现一致，即患者非常重视与全科医生沟通的质量[5]。类似地，在最近一项英国研究中，与积极患者体验关联最强的因素是全科医生的人际医疗质量和共情能力。具有较强共情能力的全科医生的患者在焦虑、糖尿病和普通感冒等不同领域的临床结果更好[21]。共情能力强的医生的患者体验到更好的患者赋能，并且对服务的满意度也更高[21]。随着对医疗服务效率的关注日益增加，这一点尤为重要。这与我们的发现一致，即医患沟通相关项目受到患者的高度重视。

患有慢性疾病或自评健康状况差的人群预期会频繁使用卫生服务，因此关注他们认为重要的服务方面是合理的。somewhat surprisingly，自评健康状况差的人群对按时赴全科医生预约的参与重视程度较低。患有慢性疾病的人群对于在出现问题时获得应对指导的关注度也较低——也许是因为他们已经知道如何管理自己的慢性疾病？然而，他们比其他人更看重全科医生知道何时进行转诊——也许他们有过相反的经验。

在我们的研究中，每个国家认为可及性相关条目重要/非常重要的比例均未超过90%。从各国“非常重要”类别中的前十项回答来看，仅有两项来自可访问性领域：“全科医生不会让我感到时间压力”（在瑞典排名第五，在冰岛排名第七，在挪威排名第九），以及“我可以轻松获得预约”（在冰岛排名第十）。这与2018年的一项英国研究结果一致，该研究发现患者对初级卫生保健接触的整体满意度仅与可及性呈中等程度的关联[12]。仅有88%的芬兰患者认为不感受到时间压力是重要的。这可能与芬兰全科医生平均每例患者咨询时间为24分钟有关[16]，因此患者可能已习惯于充足的咨询时长。另一方面，瑞典全科医生估计的平均咨询时长与芬兰相同，但96%的瑞典患者将缺乏时间压力视为非常重要。因此，更合理的解释可能是接触卫生服务时的文化差异导致了期望的不同。在最近一项关于患者赋能的研究中发现，影响全科医生咨询后患者赋能的因素更多与国家文化相关的文化因素有关，而非各国医疗保健体系之间的差异[22]。此类国家文化差异也可能影响医疗卫生服务的其他方面。

尽管有证据表明医疗服务连续性与更高的患者满意度、更好的遵从医嘱以及较低死亡率相关[23,24]，但连续性领域的任何项目均未在所有国家达到90%的限制。尽管全科医生 increasingly 将连续性视为初级卫生保健的重要特征，但在电子病历和在线医疗信息易于获取的时代，患者可能对其重要性认识不足。在英国，人们一直高度重视缩短咨询的等待时间，但这以牺牲医疗服务连续性为代价，导致每次见到相同全科医生的可能性降低[25]。当患者认为情况紧急时，他们会高度重视可及性[5]，但在其他情况下，他们愿意等待更长时间以见到熟悉的医生[25]。患者偏好因寻求医疗的原因而异，似乎患者最主要的偏好是接收适当的医疗服务[25]。在本研究中，除丹麦外，所有国家超过90%的患者都认为“我能轻松预约”这一项非常重要。显然，患者希望便捷获取预约服务，但同样重要的是，接诊医生应有足够的时间和专注力倾听并充分解释，对患者表现出同理心和接纳。一项英国横断面研究确定了普通执业中的改进领域[26]。作者指出，虽然改善非工作时间医疗的可及性可能会提高患者满意度，但常规普通执业中更短的等待时间不太可能提升患者满意度。他们还指出，患者赋权是极有可能增强患者满意度的另一个改进领域。

初级卫生保健组织的质量改进措施应考虑患者的普遍偏好。以患者为中心的照护可被定义为对每位个体患者的需求、价值观和偏好具有响应性的富有同情心和同理心的护理[27]。这能提高患者的满意度，并与更好的用药依从性和更好的慢性病自我管理相关[27,28]。根据本研究及以往研究的结果，若仅关注可及性，而牺牲了与全科医生的良好沟通，则可能不符合患者偏好。初级保健的可及性相较于沟通质量、以患者为中心或医疗服务连续性更容易衡量，因此可能会受到超过其应有程度的关注。全科医疗框架必须允许关注护理的各个方面，且在改进某一方面时，不应导致其他方面受到抑制。

优势与不足

QUALICOPC研究基于经过验证的问卷，为从不同国家获取可比较的数据提供了良好机会[18]。除瑞典外，所有北欧国家的全科医生及其患者均在全国范围内以及城市和农村地区进行招募。各国的招募程序并不完全相同，这在一定程度上降低了数据的可比性。在芬兰，大多数全科医生来自公共卫生中心，而非职业健康中心[29]，而后者是许多芬兰人获得初级保健服务的替代接入点[30]。使用公共卫生中心与其他初级保健服务的用户之间可能存在人口统计学差异，这一点可能反映在芬兰参与者的健康状况较差且教育水平低于其他国家患者的事实中。

我们认为研究参与者能够代表普通执业服务的使用者，但由于我们在全科医生候诊室招募患者，因此无法对未就诊于全科医生的人群的偏好得出结论。然而，每年有大多数人口（在挪威为70%）会就诊于其全科医生，因此全科医生候诊室的人群可被视为具有总体人口的代表性。定性方法学可以更深入地了解患者如何评价他们与初级保健接触的不同维度。

结论/意义

北欧患者高度重视与全科医生的良好沟通以及参与决策的过程。全科医疗框架应支持并认可患者所重视的照护质量，这符合以患者为中心的照护理念。在发展初级卫生保健服务时，应牢记对某一服务维度的单一关注可能导致其他同样重要的服务维度质量下降。

伦理审批和参与同意

QUALICOPC研究已提交至北欧国家的相关伦理委员会。该研究已获得丹麦数据局、芬兰皮尔坎马医院区伦理委员会、瑞典林雪平地区伦理审查委员会（文件编号 2011/481‐31；文件编号 2013/120‐32）以及冰岛国家生物伦理委员会的批准。挪威东南部医学与健康研究伦理区域委员会认为本研究无需其批准。