急诊科医护人员安全态度研究

医疗保健

Article沙特阿拉伯医院急诊科医护人员对患者安全的态度： 一项定性研究

摘要

背景 ：医生和护士对患者安全的态度是影响医院安全氛围和医疗差错率的一个重要因素。然而，针对沙特医院患者安全态度的研究非常少，且尚无在医院急诊科开展的相关研究。
目的 ：本研究旨在调查并比较沙特医院急诊科中医生和护士的患者安全态度。
材料与方法 ：本研究采用定性研究设计，通过对在沙特医院急诊科工作的沙特和非沙特医生及护士进行半结构化访谈，以了解他们对患者安全文化的看法和经历。
结果 ：研究结果显示，医生和护士在某些安全态度方面存在相似之处；但护士指出医生在团队合作、沟通以及患者安全态度方面存在问题。此外，还发现了影响患者安全文化的若干障碍，包括资源、团队合作、沟通和事件报告方面的限制。
结论 ：该研究结果为数不多地增进了关于沙特和非沙特医生及护士患者安全态度的认识，并表明应用此类知识将有助于改善急诊科的积极的患者结局。

关键词 : 患者安全氛围态度；医院急诊科；定性

引言

医生和护士对患者安全的态度是医院安全氛围和医疗差错率的重要影响因素[1]。“安全氛围”可以定义为组织内关于安全管理的感知，其可测量的组成部分包括管理行为、安全系统和员工安全态度[2]。事实上，研究发现护士和医生更积极的安全态度与较低的医疗差错率相关[3]。鉴于患者医疗差错发生率较高且相关成本巨大[4],，了解如何改善医院环境中的患者安全文化态度，有助于提升临床结果并促进组织效率。

已在多个国家和医院科室开展了关于患者安全文化态度的定量调查研究，结果显示，医生和护士对医院安全氛围和团队合作方面的维度通常持更积极的态度，而对医院工作条件和管理支持质量方面的维度则态度较为消极[5–7]。在沙特阿拉伯医院背景下的研究也显示出较不积极的态度护士和医生在管理支持和工作条件方面的患者安全文化态度[8,9]然而，很少有研究通过定性方法深入调查医院员工的患者安全氛围态度。

本研究旨在通过定性研究设计，探讨在沙特医院急诊科工作的医生和护士对患者安全文化的认知。定性研究的优势在于能够深入探究参与者的内在状态、信念和态度[10]。同时，本研究填补了文献中的空白，因为目前针对沙特医院患者安全文化态度的研究极少，且尚无研究在医院急诊科开展。

2. 材料与方法

2.1. 研究设计

该研究采用定性研究设计，通过半结构化访谈收集在沙特医院急诊科工作的沙特和非沙特医生及护士的数据，以确定他们对患者安全文化的态度和经验。采用定性设计结合半结构化访谈被认为是一种合适的方法，可对患者安全态度进行更丰富、深入的分析[11]。访谈数据通过解释现象学分析 (IPA)[11,12]进行主题评估，以识别参与者对患者安全文化态度背后的重要意义。

2.2. 参与者

参与者的纳入标准为在沙特医院急诊科工作的医生和护士；其他所有医院员工均被排除在研究之外。共有10名护士和10名医生参与了面试，鉴于数据收集已达到饱和点[13],以及定性研究的资源限制（时间和机会），该数量被认为适合此类研究。最终的参与者样本包括5名沙特医生、5名非沙特医生、3名沙特护士和7名非沙特护士。为保护其身份，每位参与者被分配了一个代码：SD1至SD5（沙特医生）；NSD1至NSD5（非沙特医生）；SN1至SN3（沙特护士）；NSN1至NSN7（非沙特护士）。由于对隐私和保密性的考虑，未收集有关参与者专业背景的更详细信息。

2.3. 研究地点

该研究在沙特阿拉伯王国利雅得市卫生部（MOH）一家医院的急诊科进行。这家医院接收的急诊病例数量超过王国其他任何医院。该医院床位容量为1400张，拥有8000多名员工[14]。急诊科每年接诊患者约16万至18万人次[14]。

2.4. 数据收集

数据收集包括与急诊科医生和护士进行的半结构化访谈，内容涉及他们对安全态度和安全氛围的体验。根据对患者安全文化研究文献的回顾，并遵循斯普拉德利[15],的建议，访谈问题依据IPA框架分为四种类型：描述性（例如，您所在科室中影响患者安全的重要促进因素和障碍有哪些？）、结构性（例如，从您的角度来看，一个成功的急诊科安全氛围的重要组成部分是什么？）、对比性（例如，团队合作、管理支持和工作环境等因素的问题如何转化为患者安全问题？）以及评价性（例如，您如何评价您所在科室的安全态度？）。访谈持续时间为15至30分钟。

并记录了面试，进行了转录，并将数据导入数据分析软件NVivo 11进行定性分析和主题编码[16]。完整的访谈问题列表见附件1。

本研究期间使用和/或分析的数据集未公开，因为公开可能会危及参与者保密性，而参与机构批准本研究的前提是必须确保参与者保密性。然而，经参与医院许可并合理请求后，可向通讯作者获取数据的汇总摘要。所有作者均可完全访问研究中的所有数据（包括统计报告和表格），并对数据完整性及数据分析的准确性负责。

2.5. 数据分析

数据分析始于沉浸法[17]，即在每次访谈结束后收听录音，以回顾内容并在现场笔记中记录任何观察结果[12]。下一步重点是对每个访谈问题的参与者回应进行编码，以识别数据中出现的模式和共同主题。通过这种方法，为表示和分类访谈中主要意义模式而分配代码[16,18]。在此过程中，代码被进一步定义、描述，并组合成组，从而形成与患者安全态度相关的主题和子主题列表。

为确保数据的可信度、可靠性、可验证性和可转移性，采取了一系列措施[19]。为了建立研究结果的可信度，在访谈期间进行了描述性现场笔记，以记录观察结果并为音频数据增加背景信息。研究结果的可验证性通过使用分析备忘录来实现，以确保在数据分析过程中任何解释的客观性[20]。通过目的性抽样选择参与者，依据其提供有关急诊科安全氛围态度相关知识的能力，从而满足研究结果的可转移性。通过邀请外部研究人员对研究进行探究审计，以满足可靠性的标准。

2.6. 伦理考量

该研究符合涉及人类的研究相关的重要原则，这些原则包括尊重公正、自主性、行善或做好事，以及不伤害或不做坏事[21]。

伦理批准和参与同意：本研究获得了澳大利亚首都领地健康研究伦理委员会 (ETHLR.16.247)、澳大利亚国立大学人类伦理委员会 (方案 2017/514) 以及沙特阿拉伯王国卫生部研究与研究中心的批准。参与者收到了关于本研究的口头和书面信息，包括数据处理中的保密性细节。参与者还被告知其参与的自愿性质，包括他们可以在任何时候终止他们的参与。每位参与者在参与前均签署了书面知情同意书。

3. 结果

从对患者安全文化态度的访谈数据编码中得出了五个主要主题。这些主题包括安全评估、安全障碍、安全促进、安全问题和安全需求。此外，其中四个主题包含一系列子主题，以表示特定安全氛围态度，总共包含12个子主题。所有主题和子主题的完整列表见表1。本节通过引用受访者自己的话，深入阐述每个主要主题及子主题的研究结果。

代码名称	描述
安全评估	患者安全文化的总体看法
安全障碍	阻碍患者安全文化的因素
问责/责备	缺乏问责和害怕报告错误的员工
语言	安全文化中的语言障碍
医疗差错	影响患者安全的医疗差错类型
安全促进	促进安全氛围的因素
沟通	医务人员与患者之间的沟通
管理	管理在促进安全方面的作用
协议和事件报告	协议和事件报告对安全氛围的影响
团队合作	团队合作对安全的重要性
安全问题	影响安全氛围的负面因素
设施/设备/资源	固定资产和设备的安全问题
过度拥挤和超负荷	人员与患者比例不足导致工作超负荷
不合规员工	影响安全氛围的员工问题
安全需求	反映改进安全需求的因素
指南和规程	安全规程的重要性
讲座和培训	培训对安全氛围的重要性

注释：“代码名称”包括主题（加粗）和子主题。

3.1. 安全评估主题

尽管五分之四的沙特医生对安全氛围持积极评价，但所有非沙特医生对安全氛围的评价均低于积极水平。同样，大多数沙特和非沙特护士对急诊科的安全氛围评价也低于积极水平。研究结果还显示，一些护士对医生的安全氛围态度评价不佳：“对护士来说，他们表现不错。他们正在尽力提高患者安全，并努力做到最好。至于医生，则因人而异，有些医生很努力，但有些人则不然。他们并不关心”（SN2）。

3.2. 患者安全障碍主题

参与者报告了他们对患者安全文化中一系列障碍的看法，这些障碍反映了三个子主题：问责与责备、医疗差错和语言。其中最常被提及的安全障碍是语言，这反映了沙特社会的多元文化特性。事实上，20名参与者中有15人报告称，与患者沟通时语言障碍可能成为问题。一位非沙特护士的话就说明了这一点：“患者在说些什么，我们无法理解。我们的阿拉伯语不流利，有时患者会说出一些我们需要知道的重要信息，以便为他们提供适当的护理”（NSN6）。相比之下，参与者并不认为宗教、国籍差异或性别是急诊科患者安全的重大障碍：“没有任何区别，只要你在医院工作，患者安全就应该放在首位”（NSN4）。

在医疗差错这一子主题的安全障碍方面，参与者主要报告了感染控制和处方药物方面的患者安全问题。例如，一位沙特医生表示：“存在一些零散的问题，比如感染控制，这可能会影响患者安全”（SD2）。少数参与者还报告了问责与责备子主题中影响安全氛围的另外两个重要障碍。一名沙特护士指出，缺乏问责制会对患者安全文化产生负面影响：“对我来说最重要的障碍是问责制。如果你发生了事件，连续一两次甚至三次上报，但没有人承担责任，那么人们就不太可能遵守患者安全规定”（SN2）。还有三名参与者强调，对事件归咎责任会成为患者安全文化的障碍。正如一位非沙特护士所说：“我认为确保患者安全最重要的因素是建立一个无责备的环境，因为如果，例如，”
当员工犯错时，我们发现存在用药错误或她做错了事情，然后我们会惩罚该员工。下一次，其他员工就不再报告了” (NSN1)。

3.3. 安全促进主题

员工团队合作是被提及频率最高的安全氛围促进子主题。参与者普遍对同事之间的团队合作持积极态度，沙特和非沙特医生及护士的看法相似。重要的是，参与者还报告了团队合作与最佳患者结果之间的关联：“我们这里的团队合作很好，而且从管理方面获得了更多支持。将（证据）转化为患者安全也得到了支持”（NSN4）。然而，非沙特护士提到，由于医生的态度问题，存在有问题的团队合作：“大多数时候我们的团队很好。但有时医生在态度上可能存在一些问题。他们有时可能会粗鲁或对你大喊大叫。因此，如果你有任何疑虑，也无法向他们提出”（NSN7）。

与对员工团队合作普遍积极的看法相比，参与者对管理支持在促进患者安全文化方面的作用持有不同意见。尽管参与者表示支持程度有所改善，但仍认为在支持一线员工发展患者安全文化方面还有更多可做之处。正如一位沙特医生所说：“管理支持非常重要，支持你的员工将有助于提高质量和患者安全”（SD2）。

与对管理的看法类似，关于沟通这一安全促进子主题的态度也不够积极。大多数护士对自己与医生之间的沟通持不太积极的态度。同时，一名非沙特护士指出，医生与患者的沟通也存在不足，并将沟通不畅的影响与患者安全联系起来，她表示：“仍有一些医生不会向患者解释他们正在进行的诊断程序。这时患者的安全就会受到威胁”（NSN1）。

从数据中得出的最后一个子主题是参与者如何利用协议和事件报告来促进患者安全。尽管参与者指出存在用于报告患者安全事件的协议，例如事件差异报告 (OVR)，但医生和护士普遍认为员工在事件报告方面存在漏报现象。这被认为是因为员工感觉事件报告后很少或几乎没有后续跟进，或者报告被视为一种投诉：“实际上，起初我们有进行报告，但由于没有反馈，所以对我来说就停止报告了”（SD4）。

3.4. 安全问题主题

最常报告的安全问题是设施、资源和设备方面的问题。一名非沙特护士详细阐述了资源不可用对患者安全带来的负面影响：“这个问题始于卫生部切断了供应。因此，如果我们缺乏资源，员工就无法正确完成工作。例如，如果清洁材料不可用，他们就不会再进行清洁；如果酒精棉片不可用，他们也不会再进行清洁，因为他们知道这些物资是有限的。他们希望资源充足，能够维持日常所需，以确保24小时都有供应”（NSN1）。

数据中识别出的另一个安全问题的子主题是，一些员工不遵守安全标准，这可能对患者和员工均产生负面影响。一位沙特医生谈到不合规员工的问题时说：“有时我们的员工会使自己暴露于高风险患者。他们知道该患者有很高的呼吸道感染症状风险，需要佩戴N95口罩等特殊口罩，但他们并未使用”（SD5）。关于医生在保障患者安全方面的合规性，一位沙特护士观察到：“对于医生而言情况各异。有些医生尽了最大努力，但另一些则不然。他们并不关心[患者安全]”（SN2）。另一个患者安全问题的子主题是过度拥挤和工作超负荷，反映出不良的医护患比例。正如一位沙特医生所述：“工作超负荷、过度拥挤、大量收治患者，这些都会直接影响患者安全”（SD5）。此外，一位非沙特护士进一步阐述了这一安全问题，谁表示：“考虑到前来就诊的患者数量以及员工承受的工作量，员工可能会出现错误，我不能说这非常安全”（NSN7）。

3.5. 安全需求主题

员工培训是提高患者安全最常被提及的需求。事实上，20名参与者中有17人强调了员工培训对促进患者安全文化的重要性。例如，一名沙特护士表示：“这将帮助我们减少针对患者的事件和针对员工的事件，并为我们提供一些解决问题的替代方案或批判性思维”（SN3）。

这一需求在新员工方面显得尤为重要，正如一位沙特护士所强调的：“[患者安全]在入职培训项目或面试中通常没有与我们的员工进行明确讨论，我们通常只关注他们的经验和资格”（SN1）。

一些参与者还在指南和协议的子主题下报告了其他安全需求。例如，一名护士表示：“对我来说，该区域或我们工作中重要且安全的操作是基于医院的协议、政策和程序”（NSN3）。

4. 讨论

定性分析的结果显示，医生和护士在部门的安全需求、对设施和资源的需求以及患者安全的障碍方面具有一些相似的安全氛围态度。然而，护士报告指出，医生在团队合作、沟通以及对患者的态度方面存在问题。正如其他研究发现的那样[5,6],护士报告称，她们的意见未得到充分重视，她们被医生所低估，并且医生与护士之间的分歧未能得到妥善解决。与此同时，医生在回答有关患者安全文化的问题时，往往不愿详细阐述，倾向于说出一些陈词滥调，并对许多安全态度采取不明确的立场。

护士可能会报告医生在患者安全态度方面存在的问题，因为医生对这一问题的参与度较低，并且花在直接患者护理上的时间较少。鉴于一项针对医学院课程的调查显示，尽管人们认识到患者安全教育的重要性，但许多医学院课程体系中仍缺乏此类教育[22]，这一发现或许并不令人意外。由此推断，医生对安全氛围问题的参与度可能较低，因为安全问题在其培训中处于边缘地位。正如20名参与者中的17人所指出的，开展并参与持续的员工安全培训对于促进整体的患者安全文化至关重要。同时，文献[23]还表明，应将安全培训进一步纳入医生的医学院课程体系中，作为其职业发展的一部分，以改善他们对患者安全的态度。

瞒报医疗差错的发现与其他研究结果一致[24,25]。在一项系统综述[25],中发现，医疗人员尤其是医生因担心个人和法律责任而瞒报错误。类似地，本研究的参与者也认为医生存在瞒报错误的现象，并指出了若干可能对患者安全产生负面影响的错误报告障碍。这些障碍包括归咎于个人、管理层将错误报告视为投诉报告、缺乏问责制（尤其是医生群体），以及事件报告后缺乏充分的跟进措施。尽管准确的事件报告是积极的医院安全氛围中的重要目标，但研究结果表明，一些流程可能会削弱这一目标，最终危及患者安全。采取策略消除医疗差错报告的障碍，有望改善医院急诊科医生和护士的患者安全氛围态度。如访谈结果所示，医生和护士明确意识到消除恐惧追责、提供进一步教育，以及从安全事件报告（例如异常事件报告）中及时获得反馈和采取行动，是促进积极患者安全文化的重要因素。

研究结果中凸显出的一个重要安全氛围态度，也在其他研究中有所体现[5–7],即对管理支持的评价相对消极；医院管理层被认为未能充分支持急诊科的患者安全工作。这些发现表明，采取改善管理支持和参与度的干预措施，将有助于提升医生和护士对患者安全文化的积极态度。事实上，已有研究表明，通过高管巡查来审查安全隐患，并确保员工拥有实施安全干预措施所需的资源和支持，该干预措施显著改善了医院医务人员的安全文化态度[26]。

5. 局限性

采用半结构式面试可能增加了参与者因担心坦诚回答会带来负面后果而产生回答抑制的可能性 [27]。此外，研究地点限制了研究结果在其他医院环境中的可推广性。另一个局限性是医生提供的实质性意见少于护士。

6. 结论

本研究的结果为数不多地增进了关于沙特和非沙特医生及护士在医院急诊科患者安全文化态度方面的知识，以及可能阻碍或促进患者安全氛围态度的因素。这些因素包括资源限制、团队合作、沟通和事件报告。研究结果表明，鉴于安全文化态度对于提升急诊科积极的患者结局的重要性，应用此类知识是可取的。