骨科医护人员疼痛管理认知差异

医疗保健

Article五家医院骨科专业人员对疼痛的识别与疼痛认知及最佳疼痛管理的感知障碍

法迪·布里 1 ID，瓦利德·埃尔安萨里 2,3,*，沙迪·马哈茂德 1,艾哈迈德·埃尔赫西 1,阿卜杜拉·阿尔‐安萨里 2和穆罕默德·阿尔·阿提克·阿尔‐多萨里 1
1骨科手术科，哈马德综合医院，哈马德医疗集团，卡塔尔多哈3050；fadi.bouri@gmail.com（ F.B.）；dr_shady2006@yahoo.com（S.M.）；AElhessy@hamad.qa（A.E.）； maldosari1@hamad.qa（M.A.A.A.‐D.）2外科部门，哈马德综合医院，哈马德医疗集团，卡塔尔多 哈3050；AALANSARI1@hamad.qa3卡塔尔大学医学院，卡塔尔多哈2713*通讯作者： Welansari9@gmail.com；电话：+974‐4439‐6451
收到日期：2018年6月26日；接受日期：2018年8月9日；发表日期：2018年8月13日

摘要

疼痛对骨科医疗保健专业人员（OHCP）而言是一项挑战。然而，既往的疼痛研究仅关注单一类别的OHCP，未涵盖各种疼痛管理领域或最佳疼痛服务的障碍，且在阿拉伯东地中海地区存在明显不足。我们对五家医院的361名OHCP进行了调查，评估其对疼痛的识别与知识以及对最佳疼痛服务的感知障碍。采用卡方检验比较医生（n= 63）与护士/物理治疗师（n= 187）的观点。在疼痛识别方面，更多护士接受过疼痛管理培训，有信心评估儿科/老年疼痛，了解所在科室的疼痛管理方案，并认为其患者接受了适当的疼痛管理。更多医生在开具阿片类药物处方时感到自如，并同意某些民族对疼痛更为敏感。在疼痛知识方面，更多护士认为患者能够准确评估自身疼痛，生命体征可用于准确评估儿童疼痛，儿童因神经系统发育不成熟而感觉疼痛较轻，因担心呼吸抑制而不首选麻醉药品，并了解预先镇痛的概念。在最佳疼痛服务的障碍方面，较少护士认同缺乏本地政策/指南、知识和技能、为患者预先用药的时间、药物知识、临床环境复杂性以及医生在开具止痛药处方时的不适感。我们得出结论：医生需要提升在疼痛管理方面的信心，特别是在儿科和老年疼痛管理、使用生命体征评估疼痛以及麻醉药品使用方面；他们感知到的最大障碍是缺乏本地政策/指南和相关技能。护士则需增强在止痛药使用及护理使用麻醉药品患者方面的信心；相比医生，她们感知到的障碍更少，其中临床环境的复杂性是其最主要的障碍。具有临床应用价值的教育项目可改善OHCP在疼痛评估和镇痛药给药方面的疼痛管理能力与临床实践。

关键词 ：骨科；住院患者疼痛；疼痛评估/强度；疼痛知识/管理；疼痛态度；问卷；老年和儿童疼痛

1. 引言

医疗保健旨在减轻术后疼痛，以确保更好的术后活动和更快的康复[1]。术后疼痛通路可识别出存在30天再入院和急诊科就诊风险的人群，而这些情况并非由出院后并发症引起[2]。慢性疼痛本身已被视为一种疾病[3],，在出院前解决疼痛控制期望问题可能有助于改善预后。

减少手术再入院[2]。然而，尽管围手术期方案已取得进展，疼痛仍是骨科医生常见的临床症状，也是患者寻求医疗帮助的主要原因[3],，并且在例如骨科手术后的疼痛管理对许多患者而言仍然不理想[4]。

例如，37%的骨科患者报告其疼痛在最高强度时为重度[5],，而术后疼痛仍然是一个需要共识和共同努力的问题[5]。同样，患者在如全膝关节置换术后的疼痛程度为中度至重度[6],，对此类疼痛的管理仍不理想[7]。此外，老年外科患者的疼痛管理不足，以至于术后第一天最严重的疼痛强度是患者满意度的最佳预测因素[8]。而且，老年人群的数量随时间持续增加，相比其他年龄组更可能抱怨疼痛状况[9]。年龄是术后疼痛结果中性别差异的主要混杂因素，尤其是在50岁以上患者中[10],，对老年人群疼痛管理不当可能导致严重不良事件[11]。与其他患者相比，骨科患者在疼痛管理方面的满意度尤其较低[8]。

除了药物镇痛外，还采用非药物方法来减轻疼痛，例如术前教育[8],模拟“阿片类药物”以实现安慰剂镇痛[12],正念冥想止痛[13],以及其他环境方法[14]。疼痛管理不足会导致不良的临床结果，影响患者对治疗的反应和依从性[15,16]。术后疼痛管理不佳的原因是多因素且复杂的，例如阿片类药物处方不足、未能应用等效镇痛原则、护理碎片化/缺乏明确标准以及患者期望。尽管存在手术疼痛指南，医疗从业者并未始终如一地实施这些指南[17–19],，导致护理人员的疼痛管理存在缺陷。

有效疼痛管理需要具备专业知识和技能的医疗保健从业者，以及适当的态度和评估技能[14,20]。例如，“小型”骨科/创伤手术后较高的术后疼痛评分部分归因于阿片类镇痛药处方不足[21]。老年患者尤为值得关注，因为衰老过程会影响阿片类镇痛药的剂量，并导致器官功能衰竭[22],，而在老年患者中，术后疼痛管理是与谵妄相关的关键因素[23]。

在土耳其，儿科外科护士需要更多的疼痛管理教育，并在护理中更频繁地使用不同的方法[14]。同样，护士对疼痛缓解措施的准确评估、适当干预和评价对于患者的良好结果至关重要，而儿科护士的疼痛管理知识不足，需要接受教育[24]。当然，尽管疼痛管理已取得进展，但在骨科实践中疼痛控制仍具有挑战性[25],，尤其是在老年患者中，因其对疼痛刺激的生理反应发生变化[26]。充分的疼痛管理是多学科的，员工教育不足可能损害此类管理[27]。事实上，大多数医疗专业人员由于缺乏有关药物、剂量或副作用的知识，难以提供有效的疼痛控制[28–32]。

尽管已有研究关注医疗专业人员的疼痛管理和知识，但文献显示仍存在一些空白。首先，许多研究仅考察了单一卫生专业人员类别的观点或能力（如仅针对护士），[14,20,24,33],而忽略了医生的观点、知识和技能，尽管充分的疼痛管理是多学科的[27],复杂过程，需要医生和护士共同实施治疗策略[34]。其次，大多数研究未将疼痛管理的各个方面进行整体考量，导致研究零散，例如仅关注医疗从业者对疼痛的知识[14],、疼痛识别[25],或疼痛管理障碍[35]。很少有研究在同一调查中综合考察这些多重特征，例如同时评估知识和态度[33,36]。第三，在最优术后疼痛管理的感知障碍方面，相关研究十分匮乏，最近的一项综述[37]发现仅有的一项研究涉及此类障碍[33],，并呼吁亟需开展此类研究。第四，从地理分布来看，东地中海地区的疼痛管理研究极为缺乏，特别是在阿拉伯地区[37],其中，除约旦外[20,38],没有来自海湾国家的研究。

因此，为了弥补这些差距，本研究在阿拉伯海湾国家（卡塔尔）评估了疼痛意识。该研究调查了五家医院中多名卫生专业人员（包括顾问医生、专科医生、进修医生、住院医师的骨科医生以及护士和物理治疗师）的观点，并全面考察了疼痛及其管理的三方面内容、员工对疼痛的认知及其识别方式，以及限制最佳疼痛服务的障碍。

该研究的研究目标是评估并比较两类骨科卫生专业人员（医生与护士及物理治疗师）在以下方面的水平和反应：
- 疼痛识别能力（例如，培训、信心、意识、处方开具、管理）；
- 疼痛知识（例如，评估疼痛强度、评估方法、患者群体、麻醉药品和接受麻醉药品的患者、预先镇痛、非药物性（疗法））；
- 对最佳疼痛服务的感知障碍（例如，政策与指南、监测、复杂性、预先给药时间、适应症/剂量知识）；
- 以及三个问卷部分（疼痛识别、疼痛认知、感知障碍）的总分是否相关。

2. 材料与方法

2.1. 伦理、研究设计与环境

哈马德医疗集团（卡塔尔多哈）医学研究中心（相当于卫生部）批准了此项横断面研究（经机构审查委员会批准，方案编号16177/16，2016年8月17日）。潜在参与者包括在四家医院及骨骼与关节中心骨科部门工作的所有员工。参与机构包括位于多哈的哈马德综合医院（卡塔尔最大的医院，603张床位，提供专科和复杂护理）和骨骼与关节中心（强化骨科专科设施，提供患者诊断与治疗、疼痛管理、麻醉师和物理治疗服务），以及位于卡塔尔三个主要城市的医院：阿尔科尔综合医院（阿尔科尔市，卡塔尔北部，115张床位）、阿尔瓦克拉医院（阿尔瓦克拉市，多哈南部，325张床位）和古巴医院（杜汉市，卡塔尔西部，75张床位）。

2.2. 程序

这五家机构的所有骨科医疗专业人员（外科医生、护士和物理治疗师，N= 361）均被邀请参与该调查。潜在参与者获得了有关研究目的和目标的信息，若同意参与，则口头同意并填写纸质问卷。

参与是自愿的，问卷为匿名形式，所有数据均保密并受到保护。参与无激励措施。共从五家参与机构收集到253份完成的问卷。因此，回应率为70%（253/361），以卡塔尔所有骨科医疗专业人员为分母；或93.7%（253/270），以发放问卷数量为分母。

2.3. 问卷

调查问卷改编自已发表的资料，用于评估住院骨科患者的疼痛管理、医疗保健提供者对疼痛的认知和态度，以及医生和护士的疼痛知识[18,25,39–44]。该问卷收集了医疗工作者的人口统计信息，包括类别/职级（如医师（住院医师、专科医生/研究员、顾问医生）、护士或理疗师）；工作地点（哈马德综合医院、阿尔瓦克拉医院、阿尔科尔医院、古巴医院或骨骼与关节中心）；以及从医年数（<5年、5–10年，>15年）。为了进行比较，我们将所有医生归为一组，同样将护士和物理治疗师分别归为一组。

问卷包含三个部分的问题，分别为疼痛识别、医护人员对疼痛的认知以及疼痛管理的障碍和阻碍。所有条目的回答格式采用五点分类量表（“强烈同意”、“同意”、“既不同意也不反对”、“强烈反对”、“反对”），在后续分析中合并为三个选项（“强烈同意/同意”、“既不同意也不反对”和“强烈反对/反对”）。

疼痛识别（九个项目） ：收集了有关疼痛识别的信息，并评估了医疗专业人员识别疼痛各个方面的能力。这些项目探讨了员工对疼痛管理正规培训的看法、对评估不同年龄（儿科、老年）或类别（创伤）患者疼痛的信心、对疼痛量表/规程和药物的意识、患者是否获得适当的疼痛管理、不同民族对疼痛的敏感性，以及利用以往信息开具止痛药物医嘱的情况。

疼痛知识（七个项目） ：评估了参与者在疼痛各个方面的医学知识。这些项目收集了员工对患者疼痛评估准确性、儿童疼痛及其程度的评估、使用麻醉药品控制疼痛及其成瘾可能性、预先镇痛以及非药物措施缓解疼痛的看法。

感知到的疼痛管理障碍（六个项目） ：询问参与者对疼痛管理的障碍和阻碍的看法，并评估参与者在疼痛方面面临的困难。

2.4. 统计分析

数据采用社会科学统计软件包（SPSS，版本17；美国伊利诺伊州芝加哥）进行分析，显著性水平设定为p< 0.05。使用卡方检验（χ2）比较每个项目的分类回答（医生 vs. 护士），并以频数和百分比表示。

3. 结果

3.1. 样本描述

样本包括来自卡塔尔全国的五家政府医院的253份完成的问卷。其中包括63名医生（24.9%）、32名住院医师（12.8%）、23名专科医生（9.2%）、8名顾问医生（3.2%）],182名护士（72.8%）和5名物理治疗师（2%）。有三份问卷缺失了受访者是否为医师的信息。相当一部分受访者在多哈境内的医疗机构工作，约三分之一的样本具有5–10年工作经验（表1）。

表1. 样本的人口统计学和工作相关特征。

职业 N(%)	工作地点 N(%)	从业年限 N(%)
	多哈	多哈以外
医生	63 (24.9)
护士/物理治疗师	187 (73.9)
	212 (83.8)	30 (11.85)

3.2. 疼痛识别

表2显示，与医生（26.2–68.3%）相比，更大比例的护士（97.3–63%）同意/强烈同意他们接受过正式的疼痛评估/管理培训（92.5%），在评估儿科（66.9%）或老年（90.4%）患者的疼痛方面有信心，了解所在科室使用的疼痛量表/规程（97.3%），并认为患者在本科室得到了适当的疼痛管理（90.9%）。相较于医生，更多的护士在评估创伤患者的疼痛方面有信心，并且认为当患者因疼痛情况入院时，他们会询问患者过去哪些方法有助于缓解疼痛，并利用这些信息开具止痛药医嘱，但这些差异无显著性。相反，有显著更高比例的医生（88.9–80.6%）相较于护士（69.5–63%）同意/强烈同意在处方开具止痛药（如阿片类药物）以及某些民族对疼痛更敏感方面感到舒适。

表2. 骨科医生和护士的疼痛识别（N= 253）。

疼痛识别	SA/A N(%)	NA/D N(%)	SD/D N(%)	p
接受过疼痛评估/管理方面的正式培训				<0.001
医生	16 (26.2)	3 (4.9)	42 (68.9)
护士	173 (92.5)	2 (1.1)	12 (6.4)
在儿科组疼痛评估方面有信心				<0.001
医生	17 (27)	30 (47.6)	16 (25.4)
护士	121 (66.9)	33 (18.2)	27 (14.9)
在评估创伤患者疼痛方面有信心				0.179
医生	50 (80.6)	8 (12.9)	4 (6.5)
护士	167 (89.3)	15 (8)	5 (2.7)
在评估老年患者疼痛方面有信心				<0.001
医生	43（68.3）	15 (23.8)	5 (7.9)
护士	169 (90.4)	14 (7.5)	4 (2.1)
了解我所在部门使用的疼痛量表/规程				<0.001
医生	43(68.3)	14(22.2)	6 (9.5)
护士	182 (97.3)	2 (1.1)	3 (1.6)
感觉舒适处方开具止痛药，例如阿片类药物				0.019
医生	50 (80.6)	8 (12.9)	4 (6.5)
护士	109 (63)	28 (16.2)	36 (20.8)
患者在我们科室得到适当的疼痛管理				<0.001
医生	38 (60.3)	20 (31.7)	5 (7.9)
护士	170 (90.9)	13 (7)	4 (2.1)
某些民族对疼痛的敏感性高于其他民族				0.007
医生	56 (88.9)	2(3.2)	5 (7.9)
护士	130 (69.5)	8 (4.3)	49 (26.2)
因疼痛状况入院的患者会被询问过去有哪些方法有助于缓解他们的疼痛，用于撰写止痛药物医嘱的信息				0.071
医生	42（67.7）	13 (21)	7 (11.3)
护士	146（81.1）	19 (10.6)	15 (8.3)

SA/A：非常同意/同意；NA/D：既不同意也不反对；SD/D：非常不同意/不同意；加粗单元格表示具有统计学显著性；对于所有项目，“非常同意/同意”的回答数量（百分比）更高，表明医疗专业人员对疼痛的识别更好。

3.3. 疼痛认知

表3显示，显著更大比例的护士（97.3%–44.3%）相较于医生（63.9%–11.1%）同意/强烈同意以下观点：评估患者疼痛强度最准确的工具是患者本人（97.3%），生命体征在评估儿童疼痛强度时总是准确的（74.5%），由于神经系统发育不成熟，儿童感受到的疼痛更少（54.9%），因麻醉药品可能导致呼吸抑制而不倾向于使用麻醉药品（61.8%），以及他们熟悉预先镇痛（44.3%）。报告有大量接受麻醉药品的患者会成瘾的护士多于医生，但差异无统计学意义。相反，显著更高比例的医生（63.9%）相较于护士（56.9%）同意/强烈同意非药物措施可以降低疼痛感知。

表3. 骨科医生和护士的疼痛认知（N= 253）。

疼痛认知	SA/A N(%)	NA/D N(%)	SD/D N(%)	p
评估患者疼痛强度最准确的工具是患者本人（正确）				0.002
医生	54 (85.7)	8 (12.7)	1 (1.6)
护士	182 (97.3)	4 (2.1)	1 (0.5)
生命体征在评估儿童疼痛强度时总是准确的（正确）				<0.001
医生	21 (33.3)	27 (42.9)	15 (23.8)
护士	137 (74.5)	33 (17.9)	14 (7.6)
由于神经系统发育不成熟，儿童感受到的疼痛较少（错误）				<0.001
医生	7 (11.1)	20 (31.7)	36 (57.1)
护士	100 (54.9)	34 (18.7)	48 (26.4)
不首选使用麻醉药品，因为它们会导致呼吸抑制（错误）				<0.001
医生	16 (25.8)	17 (27.4)	29 (46.8)
护士	115 (61.8)	46 (24.7)	25 (13.4)
熟悉预先镇痛（既不正确也不错误）				0.005
医生	16 (25.4)	24 (38.1)	23 (36.5)
护士	77 (44.3)	65 (37.4)	32 (18.4)
非药物措施可以降低疼痛感知（正确）				<0.001
医生	39 (63.9)	18 (29.5)	4 (6.6)
护士	99 (56.9)	27 (15.5)	48 (27.6)
大量定期接受麻醉药品的患者会成瘾（错误）				0.166
医生	26 (42.6)	16 (26.2)	19 (31.1)
护士	90 (52)	27 (15.6)	56 (32.4)

SA/A：非常同意/同意；NA/D：既不同意也不反对；SD/D：非常不同意/不同意；加粗单元格表示具有统计学显著性；对于正确条目，选择“非常不同意/不同意”的更高数量（百分比）表示医疗专业人员对疼痛的认知更好；对于错误条目，选择“非常不同意/不同意”的更高数量（百分比）表示医疗专业人员对疼痛的认知更好。

3.4. 对最佳疼痛服务的感知障碍

表4显示，与医生（68.9–19.7%）相比，显著较低比例的护士（41.6–32.7%）同意/强烈同意以下障碍：缺乏本地政策/指南/知识和技能（39.3%）、由于缺乏适当的监测，医生对开具止痛药感到不安（34.9%）、临床环境复杂/缺乏优先级（41.6%）、缺乏在操作前为患者进行预先用药的时间（33.7%）、缺乏关于药物适应症/剂量的知识（例如，麻醉药品）（32.7%），以及患者禁食（32.7%）。

表4. 骨科医生和护士中疼痛识别的感知障碍/阻碍（N= 253）。

障碍与阻碍因素	疼痛识别 SA/A N(%)	NA/D N(%)	SD/D N(%)	p
缺乏本地政策与指南，知识与技能的缺乏	42 (68.9)	9 (14.8)	10 (16.4)	<0.001
医生
护士	67 (39.3)	16 (9.5)	85 (50.6)
由于缺乏适当的监测，医生对开具止痛药感到不安 监测	30 (49.2)	18 (29.5)	13 (21.3)	<0.001
医生
护士	59 (34.9)	22 (13)	88 (52.1)
临床环境的复杂性和缺乏优先性	32 (53.3)	18 (30)	10 (16.7)	<0.001
医生
护士	69 (41.6)	25 (15.1)	72 (43.4)
缺乏在操作前为患者进行预先用药的时间	25 (41)	19 (31.1)	17 (27.9)	0.001
医生
护士	56 (33.7)	23 (13.9)	87 (52.4)
缺乏关于药物适应症/剂量的知识（例如，麻醉药品）	29（47.5）	18 (29.5)	14 (23)	<0.001
医生
护士	55 (32.7)	16 (9.5)	97 (57.7)
患者禁食	12（19.7）	17（27.9）	32（52.5）	0.018
医生
护士	54（32.7）	22（13.3）	89（53.9）

SA/A：非常同意/同意；NA/D：既不同意也不反对；SD/D：非常不同意/不同意；NPO：禁食禁水；加粗单元格表示具有统计学显著性；对于所有项目，“非常同意/同意”的回答数量（百分比）更高，表示医疗专业人员感知到的疼痛识别障碍/阻碍更高。

表5显示，尽管医生在疼痛识别和疼痛认知部分的得分显著更高，但护士在疼痛识别的感知障碍/阻碍方面的得分显著更高。就医院所在地而言，医生和护士在疼痛认知以及疼痛识别的感知障碍/阻碍方面均无显著差异。然而，在首都多哈以外医院工作的护士在疼痛识别方面的得分更高。关于从业年限（经验），医生与护士在疼痛识别和疼痛认知方面没有差异；但在疼痛识别的感知障碍/阻碍方面，更长的经验与得分持续显著上升相关。表5还展示了按人口统计学参数（医生与护士的回答、医院所在地及从业年限）进行的比较。

表5. 各问卷部分按所选参数的平均得分总和。

参数	疼痛识别 M (标准差)	疼痛认知 M (标准差)	感知到的障碍/障碍因素 疼痛识别 M (标准差)
人员
医生	13.70 (3.09)	11.90 (2.12)	10.75 (3.11)
护士+Physio*	11.23 (2.75)	12.34 (1.99)	12.57 (4.79)
p	<0.001	0.137	0.006
医院位置
在多哈	11.55 (2.69)	12.20 (2.08)	12.14 (4.58)
多哈以外	13.33 (4.43)	12.16 (1.91)	12.53 (3.96)
p	0.002	0.928	0.659
从医年数
<5	12.57 (4.023)	12.43 (1.98)	10.42 (3.56)
5–10	11.73 (2.82)	12.49 (1.90)	12.66 (4.61)
>15	12.00 (2.156)	11.76 (2.00)	13.75 (4.38)
p	0.273	0.059	<0.001

M：平均值；SD：标准差；*护士和物理治疗师合计；加粗单元格表示具有统计学意义；较低的均值表示更好的结果；最低分和最高分：疼痛识别（9–27），疼痛认知（7–21），感知到的障碍（6–18）。

表6显示，在整个样本中，疼痛认知与疼痛识别显著正相关，且与感知到的障碍/疼痛识别障碍也呈显著正相关，尽管相关程度较低。

表6. 三个问卷部分总分之间的相关性

问卷部分	疼痛识别	疼痛认知	感知到的障碍/障碍 疼痛识别
疼痛识别	1	0.057*	0.003
疼痛认知		1	0.020**
疼痛识别的障碍			1

皮尔逊相关；*p< 0.001；** p= 0.002。

4. 讨论

理解和管理疼痛是医疗保健系统的挑战[45]。尽管疼痛管理已受到关注[46],但在阿拉伯东地中海地区相关研究仍显不足[37],且在海湾国家尚无相关研究。这尤其值得注意，因为临床医生的知识与其在镇痛药物剂量/给药、非药物治疗以及疼痛评估和管理中的日常应用之间存在差距[46]。我们评估了卡塔尔多类卫生专业人员的疼痛意识，重点关注疼痛管理、对疼痛的知识及其识别，以及对良好疼痛服务的感知障碍。

4.1. 疼痛识别

大多数护士（93%）同意他们接受过正规疼痛管理培训，这与美国的情况一致，即所有护士都接受过疼痛管理培训[25],，但与沙特阿拉伯及其他地区相反，在这些地区疼痛管理未在护士教育中得到重视[47],，或仅有<25%的护士近期接受过疼痛管理教育[48]。相反，69%的医生报告未接受过正规疼痛管理培训，这一结果支持了其他研究[25]。尽管科尔茨等人[25]的研究中的医生样本仅包含住院医师（n= 20），而本研究中的医生样本中有51%为住院医师，因此两个样本具有可比性。我们总体上也认同沙特阿拉伯的情况[49],，尽管他们并未使用与本研究完全相同的问题，但他们样本中70%（医生和护士）疼痛知识水平低，31%在疼痛/疼痛管理方面存在显著知识缺陷，且大多数医生知识水平较高，而大多数护士知识水平较低。适当的培训、知识和疼痛评估对医疗保健提供者至关重要，因为它会影响患者生活的身体和情感方面[49]。

大多数医生（81%）对开具阿片类药物处方感到舒适，这与其他研究结果一致，即大多数住院医师在使用阿片类药物方面接受了充分培训[25],，与美国形成对比，在美国，医生对阿片类药物处方存在误解，可能导致处方不足/疼痛管理不善[50]。然而，较少的护士（63%）表示能够舒适地开具阿片类药物处方，这与其他研究结果相反，即大多数护士在使用阿片类药物方面没有接受充分培训[25]。护士需要培训，因为教育项目能够提高安全的阿片类药物处方/管理知识[51]。这些发现非常重要，因为对于长期阿片类药物治疗而言，识别那些在治疗开始前可能处于风险中的患者以及在治疗过程中出现问题的患者具有挑战性[52]。

关于老年患者疼痛的管理，68%的医生和90%的护士表示有信心地管理，而其他人[25],则大多数医生和护士在处理老年患者疼痛方面存在困难，或护士在老年人疼痛及其管理方面的知识存在缺陷，尤其是阿片类药物[48]。尽管如此，老年人仍是社会中增长最快的人群，并更频繁地接受手术[53],，高龄显著预示术后疼痛控制不足[54],，而成功的术后疼痛管理对老年外科患者至关重要，因为疼痛会影响围手术期结果[55]。然而，鉴于老年人药代动力学和药效学变化以及共病和同时使用其他药物的发生率较高，必须谨慎调整每位患者的术后疼痛治疗方案[53]。

在疼痛敏感性方面，89%的护士和70%的医生认为某些民族对疼痛更为敏感，这支持了疼痛敏感性在种族/民族之间可能存在差异的观点，其中非裔美国人和西班牙裔患者的疼痛耐受性低于高加索人[56–58]。另一个围手术期问题是，除了疼痛敏感性的差异外，镇痛药物的镇痛反应和不良反应也存在个体间差异，特别是对于治疗指数窄的药物，例如阿片类药物[59]。疼痛敏感性也可能受年龄影响，年龄因素与疼痛有直接关联[55],且最近一项综述[60]提出，高龄与较轻的术后疼痛相关，可能归因于疼痛处理和疼痛调节机制的变化[61]。

4.2. 疼痛认知

令人担忧的是，许多医生对“生命体征始终是评估儿童疼痛强度的准确方法”这一说法持中立态度（43%）或表示反对（24%），而其他研究已证实了这一事实[14]。然而，尽管非药物方法在降低疼痛感知方面具有重要作用[14],，但仍有较多护士（64%）和医生（57%）同意这一正确说法，这与意大利的情况一致，在意大利，大多数护士（89%）和医生（90%）正确地认为非药物分散注意力技术可降低疼痛感知[43]。然而，令人担忧的是，我们观察到的对此说法的同意比例低于其他地区[44],，特别是考虑到非药物技术有助于临床医生减少对药物的依赖，转而采用非药物疼痛治疗方式[62]。

关于儿童，55%的护士同意这一错误说法，即由于儿童神经系统发育不成熟，他们感受到的疼痛较轻。然而，与本研究类似，47%的土耳其护士在同一问题上回答错误[24]。相比之下，在约旦，65%的护士反对关于儿童的类似错误说法[20]。护士知识的错误表明需要开展教育项目，因为儿童可能会经历术后疼痛，此外，除了知识缺乏外，儿科护士可能使用不适当的疼痛量表[63]，并且不能持续记录疼痛情况[64]。

关于使用麻醉药品与呼吸抑制之间的关系，62%的护士回答错误，同意‘由于呼吸抑制，不推荐使用麻醉药品’这一错误说法。我们的研究结果不支持约旦的情况，在约旦有61%的护士正确回答了‘长期（数月）接受稳定剂量阿片类药物的患者中，呼吸抑制很少发生’这一正确陈述[20]。对于定期接受麻醉药品的患者会成瘾的说法，43%和52%的医生和护士分别正确地表示反对这一错误说法。我们的研究结果与其他研究一致[39],，其中30%的医疗保健提供者正确反对‘全天候接受麻醉药品的患者中有25%会成瘾’的说法。在其他地方[44],，大约一半的医生和护士分别对该完全相同的说法表示反对。

大多数医生和护士同意，评估患者疼痛强度最准确的工具是患者本人（正确陈述）。我们支持其他研究[39],，其中64%的医疗保健提供者同意这种观点，而在其他研究中，分别有[44], 69%和65%的医生和护士同意该陈述。疼痛治疗很复杂，因为疼痛是主观的，患者难以描述，护理人员也难以确定和处理[45]。此外，由于缺乏有效筛查工具来检测某些非常常见的疼痛类型，例如急性或亚急性下背痛，因此有必要对每位患者进行个体化评估（Reito et al.，2018[65]）。因此，卫生专业人员应审视他们与患者的对话，通过更好的医患互动以及向患者充分解释其检查结果，可以协调期望并提高患者满意度（Al‐Mohrej et al.， 2018[66]）。同样，某些类型的慢性疼痛（如慢性膝关节疼痛）可能需要抑郁管理、保守性疼痛管理措施以及增强疼痛应对技能（Ventura et al.， 2018[67]）。

4.3. 对最佳疼痛服务的感知障碍

许多医生（53%）同意，不适当的疼痛管理原因包括复杂的临床环境和未给予足够重视。同样，43%的护士反对这一说法，这与英国的情况一致，在英国，39%的护士认为缺乏时间是实现适当疼痛管理最常见的障碍[35]。在美国，对疼痛控制不当的一个障碍是对处理麻醉药品的恐惧[30]。尽管48%的医生支持这种观点，但更多的护士（58%）反对将开具阿片类药物处方的恐惧/对阿片类药物使用和剂量的知识缺乏视为障碍。在土耳其，分别有[34], 76% 和61%的护士反对将疼痛评估不足以及医生对护士疼痛评估缺乏信任视为疼痛管理的障碍。这些发现与本研究中52%的护士反对“医生因缺乏适当的监测而不愿开具止痛药”这一说法的事实相呼应。

关于知识和技能缺乏是适当疼痛管理的障碍，69%的医生表示同意，但约一半的护士反对这一障碍，部分与澳大利亚的情况一致[68],，在澳大利亚，60%的护士认为障碍是缺乏适当的知识，导致患者疼痛加剧。对护士在疼痛管理方面感知障碍的研究发现，69%的护士认为缺乏疼痛管理指南是一种障碍，而分别有73%和51%的护士反对“医护人员疼痛管理知识不足是障碍”这一观点[34]。本研究部分支持这些 findings，尽管我们将“缺乏本地疼痛管理政策与指南”以及“知识和技能缺乏”合并为一个问题，其中51%的护士对此表示反对。在沙特阿拉伯[69],，医生和护士的疼痛知识均存在不足，这在一定程度上支持了本研究的结果，即医生具备良好的疼痛管理知识，但护士的相关知识有所欠缺，需要改进。由于评估疼痛的工具在方法学上存在差异，以及报告应答方式的不同，导致各项研究之间的比较困难且不精确，凸显出在疼痛管理研究中使用标准化工具和报告方式以实现有意义且准确比较的必要性。一个重要观点是，有效疼痛管理是多学科的，因为多学科方法相比单学科方法能带来更好的结果[70],，而员工教育不足可能损害此类管理效果[27]。在生物心理社会环境中，复杂慢性疼痛管理的有效性涵盖身体、心理和社会方面的结果，针对这些患者的跨学科多模式疼痛治疗至少包括心理干预和物理治疗干预[71]。

4.4. 局限性

本研究存在局限性。无法排除自我选择、社交性以及社会期许性的影响。我们并未明确询问例如药物不良反应的知识等问题。有关参与者的人口统计学特征、性别以及教育背景/培训的更多信息将更有帮助。来自首都多哈以外医院的样本量若大于目前的11.85%，将更具实用性，因此在进行推广时应保持谨慎。我们将所有医师（住院医师、专科医生、进修医生、顾问医生）归为一组。更大的样本量将有助于探讨每一类别的观点。尽管如此，本研究也有其优势：这是卡塔尔及阿拉伯湾阿拉伯国家首次开展的研究之一，也是东地中海地区极少数覆盖五家医院、针对多类卫生专业人员进行调查的研究之一，全面关注疼痛及其管理、对疼痛的识别与知识，以及限制良好疼痛服务的障碍。据我们所知，尚无其他研究团队开展过此类研究。

5. 结论

医生与护士在疼痛知识和实践、疼痛识别以及对最佳疼痛服务的感知障碍方面存在差异。医生需要更多的正规培训。在疼痛管理方面，医生对儿科疼痛评估的信心、关于生命体征在评估疼痛强度中的价值的知识，以及麻醉药品的适当使用方面存在不足。医生认为本地政策/指南的缺乏以及知识和技能的缺乏是他们对最佳疼痛服务最主要的感知障碍。护士在处方开具止痛药/麻醉药品以及护理接受麻醉药品的患者方面需要更多的信心。总体而言，护士对最佳疼痛服务的感知障碍普遍低于医生，其中临床环境的复杂性是其最主要的障碍。需要开展具有临床应用性的教育项目，以提升医务人员的疼痛知识和临床实践，以及疼痛评估和镇痛药给药的临床能力。