二代房颤消融技术评估

最新推荐文章于 2025-12-09 00:16:57 发布

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#心房颤动 #消融 #冷冻球囊 #接触力 #肺静脉隔离

医疗设备专家评论

对第二代心房颤动消融技术的评估：冷冻球囊与接触力

摘要

尽管取得了显著成功，肺隔离手术仍存在局限性。人们已投入大量努力开发新技术，以实现更安全、更持久的肺静脉隔离。近年来最重要的两项进展集中在专用的“单次消融”肺静脉隔离工具的开发上，其中最为成熟的是Arctic Front冷冻球囊（美敦力，明尼阿波利斯，明尼苏达州）。同样，鉴于电极与组织接触是影响病灶持久性的重要因素，点对点射频消融导管也逐步发展出可精确实时定量评估导管接触力的功能。本社论讨论了关于这些技术的最新证据。

关键词
心房颤动，消融，冷冻球囊，接触力，肺静脉隔离

对于许多症状明显的心房颤动患者，导管消融是一种有效维持窦性心律的方法。在过去15年中，大规模观察性研究和随机对照试验表明，导管消融在维持窦性心律方面的成功率普遍优于药物治疗，使其从“实验性治疗”转变为维持窦性心律的临床标准。此外，与抗心律失常药物相比，导管消融在改善症状、运动能力和生活质量方面也更具优势。

早期的经皮导管消融手术旨在将左心房（LA）分隔成更小的区域，使其无法维持临界数量的循环小波，从而在功能上复制外科Cox迷宫手术的消融线。尽管在某些情况下，随机传播的小波可能参与心房颤动的维持，但在肺静脉（PV）内发现心房颤动的启动和/或持续位点后，推动了旨在将肺静脉与易损的左心房基质进行电学隔离的经皮手术的发展。目前主要心律学会推荐的心房颤动消融手术包括在管状静脉以外的左心房心肌内创建广泛的环形消融病灶，以实现肺静脉电隔离（PVI），有效靶向不仅作为心房颤动触发因素的肺静脉，还包括能够维持导致心房颤动持续存在的纤维性小波的大量电活动左心房组织。

然而，尽管肺静脉电隔离（PVI）取得了显著成功，但仍存在局限性。由于未能形成持久的透壁性损伤而导致的复发并不少见。因此，人们已投入大量精力致力于开发更安全、更持久的肺静脉隔离技术。近年来最重要的两项进展集中在：1）专用“单次消融”PVI工具的开发，其中最为成熟的是美敦力（Medtronic, Minneapolis, MN）的Arctic Front冷冻球囊；2）将精确的实时定量导管接触力评估技术整合到局灶逐点射频消融导管中。

冷冻球囊消融

冷冻球囊系统由一根可操纵的10.5 Fr导管组成，其远端装有专门设计用于实现肺静脉电隔离的聚氨酯和聚酯球囊。制冷剂从外部CryoConsole®通过极细的注射管输送至内球囊的远端，在经过限流管加压后，进入内球囊远端时发生液态到气态相变。制冷剂随后从组织中吸收热量，并通过保持真空的中央腔返回控制台。

在最近的一项观察性荟萃分析中，我们报告了冷冻球囊消融具有较高的手术成功率（>98%的患者实现了完全肺静脉电隔离）以及1年无房颤复发率（单次手术1年无抗心律失常药物成功率为60%；若包含3个月空白期，则为73%）。随后的比较性荟萃分析报告显示，在平均随访16.5月时，与标准（第一代）射频消融相比，无房颤复发率相似（66.9% vs 65.1%；相对风险 1.01；95% 置信区间：0.94 至 1.07，P = 0.87）。

自这些分析发表以来，冷冻球囊经历了显著的迭代演进。在第一代导管中，通过位于冷冻球囊赤道稍远端、相互成90°的4个喷嘴，以6.2 L/min的流速将蒸汽喷射至球囊的远端面。第二代（Arctic Front Advance）导管通过增加喷嘴数量并将其重新定位至更远端的位置，优化了设计，从而提高了冷冻球囊远端表面整体冷却的均匀性。

近期研究探讨了第二代冷冻球囊的短期和长期成功率。计划性重新标测手术的研究表明，初次消融术后三个月肺静脉隔离的持久性从标准射频的67%（23%的患者所有四条肺静脉隔离）提升至第一代冷冻球囊的88%（67%的患者所有四条肺静脉隔离），再进一步提升至91%（79%的患者所有四条肺静脉隔离）。临床上，这转化为使用第二代冷冻球囊后一年无复发性心房颤动的比例达到82%（11项研究；1725例患者），在一项独立的比较性荟萃分析中，该结果显著优于第一代冷冻球囊（与第一代冷冻球囊相比，心律失常复发的比值比为0.34[0.26–0.45]；10项研究，2310例患者）。尽管在入路部位并发症或心包积液方面没有显著差异，但使用第一代冷冻球囊时观察到明显更多的膈神经麻痹（包括暂时性和持续性）。

接触力

目前最常用的逐点射频接触力感知导管系统是TactiCath（圣犹达医疗，美国明尼苏达州圣保罗）和SmartTouch（强生 Biosense Webster，加利福尼亚州钻石吧）。

TactiCath通过检测嵌入开放式灌注尖端消融导管内的光纤管所发射的光的波长来估算轴向和侧向接触力。施加在导管尖端的力会导致光纤发生微小变形，从而引起光波长的变化，该变化与所施加的力成正比（灵敏度为1克）。SmartTouch则利用电磁定位技术，检测安装在3.5毫米外灌注射频消融导管尖端内的精密弹簧与安装在导管轴内的三个定位传感器线圈之间的相对运动。这些运动每50毫秒采样一次，并经过校准以生成以克为单位的接触力读数，该读数每1秒平均一次。

最近的数据显示，将实时接触力评估纳入消融手术可减少手术时间、消融时间和总能量释放，同时安全性特征与标准灌注射频相当。然而，评估该技术的两项最大规模多中心试验显示，一年成功率为68%（TactiCath，TOCCASTAR），74%（SmartTouch，SMART-AF）。对于前者，其成功率与标准非接触力射频消融观察到的结果无差异。

有趣的是，对这些研究的事后分析表明，当手术在适当的接触力参数下进行时，治疗效果得到改善（在消融过程中使用适当接触力参数的47%患者中，一年内免于心房颤动的比例达到84%），在SMART-AF研究中，≥80%的时间处于目标范围内，一年无心房颤动发生率达到76%；在TOCCASTAR中，57%的患者≥90%的病变为>10g。

在随机化（TOCCASTAR）或非随机化研究中，使用接触力与非接触力感知射频消融导管进行消融的患者之间，并发症发生率未见差异。