老年人健康相关生活质量：与健康素养、自我效能、社会支持及促进健康行为的关联
1. 引言
老年人群是人口中增长最快的群体，预计占比将从2020年的15.7%上升到2030年的25.0%。研究表明，认知和心理社会因素会影响老年人的生存率、医疗服务使用情况、促进健康的行为以及健康相关生活质量（HRQOL）。作为关键的认知和心理社会因素，本研究针对这一老年群体考虑了健康素养、自我效能、社会支持和促进健康的行为。
健康素养（HL）被定义为个体在一生中获取、理解、评估和应用基本健康信息以促进、维持和改善自身健康的能力，在老年人管理多种慢性疾病方面发挥着重要作用。在韩国，超过90%年龄为>70岁的成年人具有较低的识字能力，其教育水平较低，被定义为健康素养低。低健康素养与多种负面健康结局相关，包括老年人健康相关生活质量（HRQOL）较低、老年人医疗保健利用不足、误解医嘱、老年人不健康行为、哮喘老年人用药依从性差以及老年人自报健康状况较差。
自我效能是衡量一般适应性结果的有用指标。心理因素在老年人对慢性疾病的适应过程中起着关键作用。自我效能指的是个体执行特定绩效所需行为的能力。高自我效能的个体可能拥有更积极的生活轨迹，这种积极的生活方式可能对个体的生活质量产生正面影响。在健康的老年人中，具有高总体自我效能的个体比低自我效能者更有可能从健康教育项目中受益。先前的研究发现，总体自我效能以及针对特定疾病自我管理（如糖尿病或造口护理）的具体自我效能与老年人或老年患者的生活质量呈正相关，并能提高老年患者对自我护理活动的依从性。此外，社会支持是指个体感知和体验到生活中他人对自己的重视、尊重、关心和爱护。社会支持已被认为是影响老年人生活质量最重要的因素之一。它对老年人和慢性病患者的生活质量具有显著影响。因此，建议在针对老年人、慢性病老年患者或脆弱老年人的干预项目中，将来自家庭、医疗提供者、朋友及同龄群体的社会支持作为改善生活质量的重要策略加以应用。
此外，促进健康的生活方式是通过生活方式关注健康促进的主要可调节策略，对生活质量至关重要。促进健康的生活方式包括旨在维持或改善个人健康的各种活动，涵盖身体、社交和情感健康，并影响健康老龄化。健康生活方式有助于老年人余生获得更好的健康结局。先前的研究表明，健康生活方式不仅反映主观健康状况，还能减少慢性疾病的发病风险，并缓解老年患者的慢性病症状。
如上所述，健康素养、自我效能、社会支持和促进健康的行为对于成功老龄化的重要性已有充分记录，这些因素显著影响老年人的生活质量。这些是可改变变量，能够影响健康状况和生活质量。
一些研究表明，生活质量与健康素养、自我效能或促进健康的行为在老年人中无显著相关性。相反，其他研究显示，老年人的健康素养、自我效能、社会支持或促进健康的行为水平越高，其生活质量评分也越高。先前的研究表明，健康素养、自我效能、社会支持和促进健康的行为与健康相关生活质量之间关系的研究结果一致性较差。需要重复研究这些影响生活质量的因素。明确与健康相关生活质量相关的认知和心理社会因素中的研究空白，对于制定针对老年人的护理实践中的健康干预措施至关重要。
根据上述背景，本研究的研究问题是：老年人感知的健康素养、自我效能、促进健康的行为和社会支持是否与其健康相关生活质量相关。为回答该研究问题，开展了一项横断面设计调查。我们的假设是，老年人感知的健康素养、自我效能、促进健康的行为和社会支持水平越高，对其健康相关生活质量具有积极影响。因此，本研究旨在确定健康素养、自我效能、社会支持、促进健康的行为与老年人健康相关生活质量之间的关系，并探讨它们对健康相关生活质量的影响。
2. 材料与方法
一项横断面调查于2016年11月27日至2017年1月5日在韩国中部地区的三家社区老年福利中心进行。参与者在访问社区中心时通过便利抽样方式招募。纳入标准如下：（1）年龄至少65岁；（2）经Mini‐Cog量表筛查未发现认知障碍；（3）具备沟通能力并能完成自填问卷。仅向了解研究目的后签署书面同意的老年人直接发放问卷。共向249名老年人发放问卷，收回240份（回复率：96.3%）。
原则上，参与者由受试者自行填写问卷，若在填写过程中寻求帮助或提出问题，研究人员将提供协助。对于存在视力问题的受试者，研究人员会朗读研究问题，并记录受试者的回答。
2.1. 测量
2.1.1. 健康素养
采用李和康开发的韩国健康素养量表（S‐KHLS）简表来测量健康素养。S‐KHLS包含12个项目，其中5个问题涉及与健康相关的术语，7个问题涉及理解与计算能力。本研究中该量表的Cronbach’s α为0.80。
2.1.2. 社会支持
社会支持采用由舍伯恩和斯图尔特开发的19项医学成果研究社会支持调查（MOS‐SSS）进行测量。该量表包含四个社会支持子量表，使用5点Likert评分法，范围从1（从不）到5（总是）。MOS‐SSS旨在评估社会支持的四个不同维度：情绪‐信息的、实质性支持、情感支持和积极的社会互动。总分范围为0至100，分数越高表示社会支持水平越高，孤立风险越低。本研究中该量表的Cronbach’s α为0.96。
2.1.3. 自我效能
自我效能量表由施瓦茨和耶路撒冷开发。该量表包含10个项目，采用4点李克特量表，范围为1（完全不符合）到4（完全符合）。总分范围为10至40，得分越高表示自我效能越高。本研究中Cronbach’s α为0.89，表明内部一致性可接受。
2.1.4. 促进健康的行为
采用沃克等人开发并由李修改的健康促进生活方式概况II来测量促进健康的行为。该量表包含13个项目，分为三个维度：身体领域（5个项目）、社会领域（5个项目）和情感领域（3个项目）。量表采用5点Likert评分，回答范围从1（非常不同意）到5（非常同意）。总分范围为13至65，得分越高表示促进健康的行为水平越高。本研究中该量表的Cronbach’s α为0.85。
2.1.5. 与健康相关的生活质量
使用医学成果研究简明健康调查‐12（SF‐12）评估该量表。SF‐12是原始SF‐36的简化版本。该工具包含12个项目，用于测量生活质量的两个维度：身体功能总结（PCS‐12）和心理功能总结（MCS‐12）。得分范围为0至100，得分越高表示健康相关生活质量越好。本研究中该量表的Cronbach’s α为0.86。
2.2. 伦理考虑
该研究获得了大学机构审查委员会（编号：1040647‐201601‐HR003‐03）的批准。所有参与者均被告知研究的目的和计划，并在参与研究前签署了书面同意书。此外，本研究遵循《赫尔辛基宣言》中规定的伦理准则。
2.3. 统计分析
采用描述性统计分析社会人口学特征、健康素养、感知社会支持、自我效能、促进健康的行为和健康相关生活质量。在单变量分析中，采用独立样本t检验、单因素方差分析（ANOVA）和Scheffé事后检验，根据社会人口学参数比较健康相关生活质量。使用皮尔逊相关系数确定健康素养、社会支持、自我效能和促进健康的行为之间的相关性。
我们采用逐步选择的多元回归分析来确定影响健康相关生活质量（HRQOL）的因素，其中回归模型中纳入了在单变量分析（即独立样本t检验、ANOVA、Pearson相关）中与HRQOL显著相关的变量。所有统计分析均为双侧检验；p值<0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics 22.0版软件（IBM公司，阿蒙克，纽约州，美国）进行。
3. 结果
3.1. 参与者的特征和差异
在249名个体中，有240名完全参与了研究（回复率，96.3%）（表1）。参与者的平均年龄为75.6岁（标准差（SD）= 6.3），年龄范围从65岁到95岁。超过一半的参与者为男性（57.9%），65.0%已婚，未接受教育或仅小学教育的比例为43.3%。大多数参与者（69.6%）隶属于宗教团体。超过一半的参与者（58.8%）报告其经济状况高于中等水平，46.7%至少有一种共病。根据参与者的特征分析生理成分评分（PCS scores），年龄组（t = 2.652，p = 0.008）、婚姻状况（F = 3.92，p = 0.021）、经济状况（t = 2.60，p = 0.010）和合并症数量（F = 13.82，p < 0.001）存在显著差异。根据参与者的特征分析心理成分评分（MCS scores），经济状况（t = 2.76，p = 0.006）和合并症数量（F = 6.22，p = 0.002）存在显著差异。ANOVA的事后检验结果显示，拥有一种以上共病的老年人其PCS评分显著低于无共病者。此外，拥有一种以上共病的老年人其MCS评分也显著低于无共病者。
表1. 参与者的一般特征及差异的描述性统计（N= 240）。
| 特征 | Mean范围 | n(%) | PCS‐12 | MCS‐12 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Mean | t 或 F（p）Scheffé | Mean | t 或 F（p）Scheffé | |||
| 年龄（年） | 75.6 (6.3) 65–95 | |||||
| ≥65,<75 | 108 (45.0) | 64.4 (14.9) | 78.4 (15.9) | |||
| ≥75,<95 | 132 (55.0) | 59.1 (15.9) | 2.652 (0.008) | 74.9 (15.2) | 1.731 (0.085) | |
| Sex | ||||||
| Male | 139 (57.9) | 60.3 (15.9) | 76.7 (75.1) | |||
| 女性 | 101 (42.1) | 63.1 (15.2) | −1.34 (0.182) | 76.2 (16.4) | 0.23 (0.822) | |
| 教无育教育或小学 | 104 (43.3) | 59.3 (15.1) | 75.2 (15.7) | |||
| 中学 | 51 (21.3) | 62.4 (17.5) | 76.9 (16.8) | |||
| ≥High school | 85 (35.4) | 63.6 (15.0) | 1.84 (0.161) | 77.8 (14.9) | 0.64 (0.530) | |
| 婚姻状况 | ||||||
| 单身 | 17 (7.1) | 55.3 (20.9) | 70.2 (22.4) | |||
| 已婚 | 156 (65.0) | 63.5 (14.5) | 77.3 (15.1) | |||
| 离异/丧偶 | 67 (27.9) | 58.5 (16.1) | 3.92 (0.021) | 76.2 (14.7) | 1.60 (0.203) | |
| 宗教 | ||||||
| Yes | 167 (69.6) | 60.8 (15.9) | 75.7 (15.9) | |||
| No | 73 (30.5) | 63.0 (15.1) | −1.00 (0.319) | 78.3 (15.0) | −1.18 (0.241) | |
| 经济状况 | ||||||
| ≥中等 | 141 (58.8) | 63.7 (14.7) | 78.8 (15.2) | |||
| Low | 99 (41.3) | 58.6 (16.6) | 2.60 (0.010) | 73.2 (15.7) | 2.76 (0.006) | |
| 合并症数量 | ||||||
| 0 | 75 (31.3) | 68.6 (14.6) | 81.6 (14.7) | |||
| 1 | 112 (46.7) | 59.6 (14.9) | 74.5 (15.1) | |||
| ≥2 | 53 (22.1) | 55.4 (15.2) | 13.82（<0.001）无共病 >1种共病，≥2种共病 | 73.4 (16.5) | 6.22 (0.002) 无共病 > 1种共病, ≥2 种共病 |
标准差，标准差；SF‐12，短式健康调查表；身体功能总结，身体功能总结心理功能总结；MCS，心理功能总结；a，无共病；b，1种共病；c，≥2种共病。
3.2. 健康素养、社会支持、自我效能、促进健康的行为和健康相关生活质量的得分
如表2所示，健康素养的理解与计算能力部分得分为7分制中的均值5.0，健康相关术语部分得分为5分制中的均值4.3。在社会支持的各个子维度中，实质性支持、情感支持、积极的社会互动和情绪‐信息支持的得分分别为14.8（标准差= 4.7）、11.5（标准差= 3.4）、14.9（标准差= 4.5）和30.0（标准差= 5.8）。自我效能的均值得分为30.8（标准差= 5.8）。在促进健康的行为各子维度中，身体领域得分最高（均值= 21.4，标准差= 3.6），其次是社会领域（均值= 18.0，标准差= 4.5），情感领域得分最低（均值= 11.7，标准差= 2.7）。身体健康方面的健康相关生活质量均值得分为63.6（标准差= 7.8），而心理健康方面的得分为67.8（标准差= 10.8）。
表2。 健康素养、社会支持、自我效能、促进健康的行为和健康相关生活质量（HRQOL）的得分（N= 240）。
| 变量 | 范围均值 [标准差] |
|---|---|
| 健康素养 | |
| 与健康相关的术语 | 0–5 4.3 (1.0) |
| 理解与计算能力 | 0–7 5.0 (1.6) |
| 社会支持 | |
| 有形的 | 4–20 14.8 (4.7) |
| 情感性的 | 3–15 11.5 (3.4) |
| 积极的社会互动 | 4–20 14.9 (4.5) |
| 情绪‐信息的 | 8–40 30.0 (8.2) |
| 自我效能 | 10–40 30.8 (5.8) |
| 促进健康的行为 | |
| 身体领域 | 5–25 21.4 (3.6) |
| 社会领域 | 5–25 18.0 (4.5) |
| 情感领域 | 3–15 11.7 (2.7) |
| 健康相关生活质量（SF‐12） | |
| 身体健康（PCS‐12） | 36.7–90.0 63.6 (7.8) |
| 心理健康（MCS‐12） | 37.5–97.5 67.8 (10.8) |
SD，标准差；HRQOL，健康相关生活质量；SF‐12，短式健康调查表。
3.3. 健康相关生活质量与健康素养、社会支持和促进健康的行为之间的相关性
健康相关生活质量的身体领域与健康素养的理解与计算分量表呈显著正相关（r= 0.16，p= 0.011），与社会支持的所有分量表（实质性支持，r= 0.27，p< 0.001；情感支持，r= 0.20，p= 0.002；积极的社会互动，r= 0.25，p< 0.001；情感‐信息支持，r= 0.30，p< 0.001）、自我效能（r= 0.23，p< 0.001）以及促进健康行为的所有分量表（身体领域，r= 0.28，p< 0.001；社会领域，r= 0.21，p< 0.001；情感领域，r= 0.18，p= 0.004）均呈显著正相关。
HRQOL的心理维度与HL的所有子量表（与健康相关的术语，r = 0.13，p = 0.047；理解能力与计算能力，r = 0.20，p = 0.002）、社会支持的所有子量表（实质性支持，r = 0.24，p < 0.001；情感支持，r = 0.31，p < 0.001；积极的社会互动，r = 0.29，p < 0.001；情感‐信息支持，r = 0.36，p < 0.001）、自我效能（r = 0.30，p < 0.001）以及促进健康的行为的所有子量表（身体领域，r = 0.23，p < 0.001；社会领域，r = 0.17，p < 0.001；情感领域，r = 0.18，p = 0.006）均呈显著正相关（表3）。
3.4. 影响健康相关生活质量的因素
影响HRQOL身体成分评分较高的因素包括：HL的理解与计算能力（β= 0.40，p= 0.022）、促进身体健康的行为（β= 0.30，p< 0.001）、感知到的情感和信息支持（β= 0.11，p= 0.001）以及较少的合并症数量（β= −1.66，p< 0.001）。这些因素解释了HRQOL身体成分总变异的21%。
影响健康相关生活质量心理维度较高得分的因素包括：健康素养中的理解能力和计算能力（β= 0.59，p= 0.001）、自我效能（β= 0.16，p= 0.002）、身体领域（β= 0.16，p= 0.040）、感知到的情感和信息支持（β= 0.13，p= 0.001）以及较少的合并症数量（β= −0.78，p= 0.004）。这些因素解释了健康相关生活质量心理维度总变异的21%（表4）。结果表明，较高的健康素养、自我效能、促进健康的行为和社会支持对老年人的健康相关生活质量具有积极影响，我们的假设得到支持。
表4. 健康相关生活质量的逐步多元回归分析结果（N= 240）。
| 变量 | PCS | MCS | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| β（标准误） | t | p | β（标准误） | t | p | |
| 常数 | 8.27 (2.03) | 4.08 | <0.001 | 8.49 (2.24) | 4.08 | <0.001 |
| 阅读理解与计算能力 | 0.40 (0.17) | 2.31 | 0.022 | 0.59 (0.18) | 3.34 | 0.001 |
| 自我效能 | — | — | — | 0.16 (0.05) | 3.09 | 0.002 |
| 身体领域 | 0.30 (0.08) | 3.92 | <0.001 | 0.16 (0.08) | 2.07 | 0.040 |
| 情绪‐信息的 | 0.11 (0.03) | 3.28 | 0.001 | 0.13 (0.03) | 3.48 | 0.001 |
| 合并症数量 | −1.66 (0.38) | −4.37 | <0.001 | −0.78 (0.38) | −2.06 | 0.004 |
| 调整后的R² | 0.212 | 0.216 |
HRQOL，健康相关生活质量；PCS，身体功能总结；MCS，心理功能总结；SE，标准误。
4. 讨论
本研究的主要目的是探讨影响老年人健康相关生活质量（HRQOL）的因素。研究发现五个变量与HRQOL显著相关。我们的结果表明，健康素养（HL）中的阅读理解能力和计算能力、身体领域的促进健康的行为以及情绪‐信息的支持均与HRQOL的身体领域和心理维度显著相关。自我效能也与HRQOL的心理维度相关。此外，合并症数量与HRQOL的心理维度和身体领域均有关联。我们的研究结果证实了先前的研究结论。
本研究中，健康相关生活质量（HRQOL）的心理功能总结（MCS）和身体功能总结（PCS）的均值分别为63.6（7.8）和67.8（10.8），满分为100分。本样本中健康相关生活质量的均值明显高于因心血管疾病住院的老年患者和长期透析患者的心理功能总结与身体功能总结均值。该结果表明，随着慢性疾病的进展，健康干预应包括不同的慢性病项目，以管理慢性病症并加强健康状况。
目前的研究结果与先前的研究一致，表明健康素养对健康相关生活质量具有积极影响。然而，阅读理解与计算能力不足可能会限制患者按时就诊以及正确遵循处方指示的能力。误解药品标签和健康信息与更高的药物不良反应风险相关，并且被反复发现与不良健康结局呈负相关。随着年龄增长，老年人在执行复杂认知任务方面可能存在困难，这可能导致健康素养较差，进而可能与不良健康结局相关。本研究的结果支持先前的研究发现，即良好的健康素养有助于提升健康相关生活质量。
自我效能与健康相关生活质量（HRQOL）心理维度之间的预期关联得到证实。该发现与以往研究结果一致，表明更高的自我效能与老年人更积极的健康相关生活质量密切相关。特定自我效能和一般自我效能均可预测整体健康相关生活质量。在糖尿病管理（患者有效管理糖尿病的能力和信心）、疼痛管理或造口护理方面的特定自我效能，可能有助于改善该人群的健康相关生活质量。此外，一般自我效能在老年人中具有重要意义，并且与健康相关生活质量独立相关。本研究特别显示，老年人的一般自我效能与其健康相关生活质量的心理健康维度呈正向关联。自我效能指患者对自己成功实现期望行为结果能力的信心，这与掌控感和自我倡导相一致。班杜拉（1999）指出，自我效能决定了个体以促进自我还是削弱自我的方式看待自身的情绪健康。一项先前的研究表明，高自我效能的个体所经历的与健康相关的压力更少。另一项研究表明，较高的自我效能与积极情绪和乐观相关，这也可能部分解释自我效能在健康相关生活质量心理维度上的积极影响。具有较高自我效能的老年人对其控制和管理慢性疾病相关症状、长期坚持疾病管理以及更好地应对疾病方面拥有更强的信心，从而显著提升其健康相关生活质量。本研究提示，在向老年人提供医疗保健和疾病管理指导时融入自我效能概念，可能有助于提高他们获得更高健康相关生活质量感知的可能性。因此，老年人关于自我效能的信念会影响其心理生活质量。由此可见，那些愿意承担自我照护责任并相信自己具备所需照护技能的老年人，其心理生活质量更佳。
与先前的研究类似，我们的研究结果表明，在老年人中，促进健康行为与健康相关生活质量之间存在正相关关系。在所有促进健康行为中，身体领域是健康相关生活质量的唯一预测因素。与年龄相关的身体变化会影响老年人的身体功能。随着年龄增长，促进健康行为可降低不良健康结局的风险。具体而言，我们发现，参与更多的促进身体健康的行为（即规律且充足的体力活动、充足睡眠、休息与放松、均衡健康的饮食以及规律步行）对健康相关生活质量的影响更大。
我们的研究结果支持情绪‐信息的支持与健康相关生活质量（HRQOL）之间存在正向关系，正如先前研究所述，表明社会支持与老年人、有造口的老年人以及患有慢性疾病的老年人更高的HRQOL密切相关。通过同伴支持项目（志愿者探访客户）加强情绪‐信息支持，显著提高了高度脆弱的低收入老年人群体的幸福感水平。对于未出现行动能力受损、未被机构收容且居住在社区中的老年人而言，感知社会支持的主要来源是家庭成员和重要他人以及朋友网络。强有力的家庭支持与患多种慢性病的老年患者更好的身心健康相关生活质量相关，而强大的朋友网络则与身体维度的HRQOL呈正相关。家庭对其需要帮助的老年成员所发挥的保护与护理作用，在韩国等集体主义文化中较为典型，个体终生维持着与家庭的紧密联系。因此，来自家庭成员的情绪‐信息支持间接促进了慢性病相关健康结局的改善，并减轻了心理困扰。此外，来自朋友或其他资源的情绪‐信息支持可能减轻疾病的身體影响，并对HRQOL的心理和身体维度产生积极影响。
在本研究中，共病更多的老年人表现出更差的身心健康相关生活质量，这与先前的研究结果一致。患有共病的老年人更容易出现身体和心理限制。这些结果凸显了在照护老年人时评估慢性疾病的重要性。
4.1. 对护理实践的意义
这些发现表明，健康素养和促进身体健康的行为是改善老年人健康相关生活质量中身体和心理维度的重要因素。本研究表明，在管理慢性疾病和实现健康生活方式时，自我效能可能是一个关键考虑因素。鉴于这些结果，为了提高健康相关生活质量，护士应在测量健康素养和增强至少患有一种慢性疾病的老年人的促进身体健康行为方面发挥重要作用，可通过申请健康促进项目来实现。
在临床实践中，护士必须通过使用熟悉的例子来规划和实施适合老年人的教学策略，以促进其健康素养。医疗提供者（包括护士和护理管理人员）必须付出巨大努力，为老年人提供健康教育和健康信息，以改善他们的生活质量。
4.2. 局限性
本研究存在若干局限性。首先，研究样本为社区居住老年人的便利样本。此外，仅从韩国的一个农村地区招募参与者，可能限制了研究结果向其他国家的推广性。其次，健康素养、感知社会支持、自我效能、促进健康的行为和健康相关生活质量均基于自我报告，且本研究为横断面研究。因此，无法对变量进行因果解释。
5. 结论
研究结果表明，健康素养、自我效能、社会支持和促进健康的行为对老年人的生活质量具有重要意义。此外，研究结果验证了健康相关生活质量结果中21%至22%的变异。然而，仍有相当比例的未解释的变异。应开展进一步研究，以评估老年人健康相关生活质量的其他预测因子。
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