焦虑的生理基础和治疗

一. 人体中的神经递质

大脑中存在多种神经递质，它们是神经元之间传递信息的化学物质，负责调节大脑和身体的各种功能。神经递质失衡可能导致多种神经精神疾病，如抑郁症、焦虑症、帕金森病和阿尔茨海默病等。以下是一些主要的神经递质及其作用：

1. 谷氨酸（Glutamate）

• 主要作用：谷氨酸是主要的兴奋性神经递质，在大脑中广泛存在。
• 功能：参与学习和记忆过程，促进神经元的兴奋性传递。

2. γ-氨基丁酸（GABA）

• 主要作用：GABA是主要的抑制性神经递质。
• 功能：调节神经元的兴奋性，降低神经活动，帮助缓解焦虑和紧张，促进睡眠。

3. 多巴胺（Dopamine）

• 主要作用：多巴胺是一种单胺类神经递质，在多个脑区发挥作用。
• 功能：
  • 奖励与愉悦：参与大脑的奖励系统，影响动机和愉悦感。
  • 运动控制：调节运动协调，与帕金森病有关。
  • 注意力和情绪：影响注意力、情绪和认知功能。

4. 血清素（Serotonin）

• 主要作用：血清素也是一种单胺类神经递质。
• 功能：
  • 情绪调节：影响情绪、焦虑和幸福感。
  • 睡眠：调节睡眠周期和昼夜节律。
  • 食欲和消化：影响食欲、消化功能。

5. 去甲肾上腺素（Norepinephrine）

• 主要作用：又称为去甲肾上腺素，是交感神经系统的重要神经递质。
• 功能：
  • 警觉和注意力：提高警觉性和注意力。
  • 应激反应：参与**“战斗或逃跑”反应**，增加心率和血压。
  • 情绪：影响情绪和焦虑水平。

6. 乙酰胆碱（Acetylcholine）

• 主要作用：是神经肌肉连接处的重要神经递质，也是大脑中关键的化学信使。
• 功能：
  • 记忆与学习：在海马体中促进记忆形成和学习过程。
  • 肌肉控制：在周围神经系统中，控制肌肉收缩。
  • 注意力：影响注意力和觉醒状态。

7. 内啡肽（Endorphins）

• 主要作用：内啡肽是一组内源性阿片类物质。
• 功能：
  • 疼痛调节：缓解疼痛，产生镇痛效果。
  • 愉悦感：引发愉悦和幸福感，参与运动后的“快感”。

8. 组胺（Histamine）

• 主要作用：在大脑中作为神经递质，亦在免疫系统中发挥作用。
• 功能：
  • 觉醒和睡眠：调节睡眠-觉醒周期，促进觉醒。
  • 食欲控制：影响食欲和能量代谢。
  • 炎症反应：在免疫系统中，参与过敏和炎症反应。

9. 甘氨酸（Glycine）

• 主要作用：是一种抑制性神经递质，主要存在于脊髓和脑干。
• 功能：
  • 抑制神经活动：降低神经元的兴奋性，调节运动和感觉信号。
  • 参与代谢：在体内蛋白质合成和代谢中发挥作用。

10. 物质P（Substance P）

• 主要作用：是一种神经肽，作为神经递质和神经调质。
• 功能：
  • 疼痛传导：参与疼痛信号的传递，特别是慢性疼痛。
  • 炎症反应：在炎症过程中发挥作用。

11. 神经肽Y（Neuropeptide Y）

• 主要作用：是一种广泛存在的大脑和自主神经系统中的神经肽。
• 功能：
  • 食欲调节：刺激食欲，影响能量平衡。
  • 焦虑和应激反应：参与调节情绪和应激反应。

12. 加压素（Vasopressin）和催产素（Oxytocin）

• 主要作用：这两种激素兼具神经递质功能。
• 功能：
  • 社会行为：影响社交行为、亲密关系和信任。
  • 水分平衡：加压素调节体内水分，影响渴感和尿液浓度。

13. 腺苷（Adenosine）

• 主要作用：作为神经调质，调节神经元活动。
• 功能：
  • 促进睡眠：随着清醒时间的增加，腺苷水平升高，产生睡意。
  • 抑制兴奋性：降低神经元的兴奋性，起到保护神经的作用。

二. 神经递质的调节

有这么多递质可以调节，但是失眠和抑郁症还是很难治疗的原因是什么?

大脑中存在数千亿个神经元，它们通过复杂的网络相互连接。单一神经递质并不能完全解释或调节特定的心理状态，因为多种神经递质往往共同作用。而且同一种神经递质在不同的脑区可能具有不同的功能。例如，血清素在调节情绪、食欲和睡眠中都起作用，因此调节血清素可能会带来多方面的影响，增加治疗的复杂性。失眠和抑郁症的诊断主要基于患者的主观描述和临床评估，缺乏客观的生物学指标，使得精准治疗更加困难。

最重要的原因是：现有的药物往往无法精确地调节特定神经递质或特定脑区的活动，可能影响到其他神经递质，导致副作用。并且长期使用某些药物可能导致耐受性，需要更高的剂量才能达到效果，或引发依赖性，增加停药的难度。

耐受性又是怎么回事？大脑中有一个被称为奖励系统的神经回路，主要涉及多巴胺这种神经递质。当我们体验到愉快的事情时（如美食、社交、成功等），多巴胺会在大脑中释放，产生愉悦感。这种机制是进化的结果，旨在鼓励有利于生存和繁衍的行为。许多能够改善精神状态的物质会直接或间接地增强多巴胺的释放，或者阻碍其再摄取，从而放大愉悦感。这种强烈的多巴胺信号远超自然刺激所能引发的水平。大脑具有神经可塑性，即根据经验和刺激调整自身结构和功能的能力。持续使用这些物质会导致大脑试图维持平衡（内稳态），通过减少多巴胺受体的数量或降低受体的敏感性来应对过量的多巴胺。随着时间的推移，使用者可能会发现同样的剂量已无法达到最初的效果，这被称为耐受性。为了重新获得先前的愉悦感，可能需要增加剂量，进一步加剧对大脑的影响。

受体的调节有以下几种形式：

受体上调和下调：当神经递质水平较低时，细胞可能会增加受体的数量，以提高对神经递质的敏感性。相反，当神经递质水平过高或受体过度激活时，细胞可能会减少受体的数量或降低受体的敏感性。

受体的内部化和再循环：受体可以被细胞吞噬到内部，暂时从细胞表面移除，减少对神经递质的响应。内部化的受体可以被再循环回细胞表面，或在溶酶体中被降解，影响受体的总量。

基因表达调控，转录水平调控：细胞可以通过调节受体基因的表达，增加或减少受体的合成。

翻译后修饰：受体的功能还可以通过磷酸化、糖基化等翻译后修饰来调节。

药物对受体数量的影响有以下两种形式：

药物调节受体功能

• 激动剂（Agonists）：持续使用受体激动剂可能导致受体下调，因为受体过度激活，细胞通过减少受体数量来维持平衡。
• 拮抗剂（Antagonists）：长期使用受体拮抗剂可能导致受体上调，因为受体被阻断，细胞增加受体数量以提高敏感性。

药物直接影响受体数量

• 受体调节剂：某些药物可以直接影响受体的合成、内部化或降解过程，改变受体的数量。
• 基因疗法：通过基因工程技术，调节受体基因的表达，从而影响受体数量

如果把人脑看成一个软硬件的结合体，那递质可以看成是硬件，而神经回路对递质受体数量或敏感性的调节则是软件性的。

大脑中的软件是由神经回路组成的，神经回路是由轴突和树突上的突触选择性连接形成的，其中并不存在人可以看得懂的源代码。哪怕我们自己写的AI代码，对人来说，它的工作原理也是一个黑盒子，我们只是知道这么做可以产生一个AI，这个系统产生了一堆参数，但是并不知道调节哪些参数可以达到特定的目标。

能够快速、强烈改善精神状态的物质通常直接作用于大脑的奖励系统，导致大量多巴胺的释放。这种强烈的愉悦感和随后大脑的适应性变化使得个人容易形成生理和心理依赖，从而产生成瘾。有一些抗抑郁药物和治疗失眠的药物通常被认为成瘾风险较低，停药后也较少出现戒断反应。这些药物的特点是，对神经递质水平的影响是温和且持续的，大脑对受体数量和敏感性的调整也相对平稳，所以其作用也是渐进的，通常需要数周时间才能显现疗效。这种缓慢的调节使大脑有时间适应，不会引起神经递质水平的剧烈波动。例如：

抗抑郁药物（低成瘾风险）

1. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀（百忧解）、舍曲林（左洛复）、艾司西酞普兰（来士普）、帕罗西汀（赛乐特）、西酞普兰（喜普妙）。这些药物通常不会引起成瘾，但有些患者在突然停药时可能会出现停药综合征，包括头晕、焦虑、感冒样症状等。因此，停药应在医生指导下逐渐减少剂量。
2. 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：度洛西汀（ Cymbalta ）、文拉法辛（怡诺思）、去甲文拉法辛（普瑞克斯）。与SSRIs类似，SNRIs也不被认为具有成瘾性，但突然停药可能会引起不适，应逐步停药。
3. 其他抗抑郁药物：米氮平（黛力新）：具有镇静作用，常用于伴有失眠的抑郁症患者。曲唑酮（美抒玉）：既有抗抑郁作用，又有助眠效果，成瘾风险低。

治疗失眠的药物（低成瘾风险）

1. 褪黑素受体激动剂：雷美尔通（Ramelteon）。模仿褪黑素的作用，调节睡眠-觉醒周期，通常不具有成瘾性。
2. 镇静抗抑郁药：曲唑酮：低剂量时用于治疗失眠，成瘾风险低。多塞平（Silenor）：一种三环类抗抑郁药，低剂量用于治疗失眠。
3. 抗组胺药：苯海拉明（扑尔敏）、多塞拉敏。具有镇静作用，可短期用于缓解失眠，通常不引起成瘾，但长期使用可能导致耐受性。
4. 药物名为“Z药物”的非苯二氮䓬类药物：佐匹克隆（思诺思）、唑吡坦（安眠酮）。相比苯二氮䓬类药物，成瘾风险较低，但仍需谨慎使用，遵医嘱。

三. 杏仁核，大脑皮层和自主神经系统的相互作用

1. 杏仁核

杏仁核主要与恐惧、愤怒等负性情绪的反应密切相关。当人体面临恐惧或其他强烈情绪刺激时，杏仁核会迅速激活并释放神经递质，通过下丘脑等影响自主神经系统的功能，从而引发一系列生理反应（如心跳加快、出汗等）。这种调控能力使得个体能够在紧急情况下迅速做出反应，以适应环境变化和保护自身安全。但这是人类在原始社会野外生存时进化出来的机制，已经不适用于现代社会。

杏仁核并不存储记忆的本体，而是作为特征提取器用于唤起相应的紧急措施，它和大脑皮层属于复杂的串联和并联，只是反应比大脑更快。这种绕过大脑理性的思考，而直接控制躯体的行为会导致焦虑和抑郁的发生，哪怕大脑明明觉得没什么可怕的，却无法抑制这种焦虑的情绪。比如战争创伤后遗症PTSD。

过于敏感的神经，会对于外界的刺激做出较快的本能反应，比如调取不好的场景，一下子榨干所有脑力。好比电脑程序设计不合理，只要触发某个条件，一下子就会激发很多无用的后台程序，占据了CPU和内存99%的空间，整个系统就崩溃了，没有更多的算力去运行目标程序。

2. 自主神经系统

自主神经系统分为交感神经系统和副交感神经系统，主要负责调节内脏器官、血管、平滑肌和心肌等的功能活动，以维持机体内环境的稳定。交感神经的激活会抑制内脏的蠕动，并且释放肾上腺素，增强肌肉的血流量和能量，使人处于紧张和战斗状态。副交感神经的作用相反，它的激活会促进内脏的蠕动，促使人放松。它们在演化史上早于中枢神经，也不从属于中枢神经，但是会在脑干，和脊髓处和中枢神经交换信息。它们具有一定独立性，因此被称为第二大脑。也正因为它的独立性，所以人无法主动控制自己的脉搏，心跳，血管紧张度，消化器官等。自主神经系统会通过对外部环境，人体生理状况，精神状况对人体进行调节。比如在你寒冷时，血管收缩，肌肉颤抖，这是人自己无法通过意识直接控制的，只能通过将自己置于温暖环境下来调节。

很多人的躯体反应，是由于过度敏感的杏仁核和自主神经的“夺舍”行为导致的。比如遇到某些不好的事情，无论自己主观上觉得是否重要或者值得紧张，杏仁核根据以往经验，绕过大脑去指挥自主神经，自主神经会让人身体颤抖，出汗，声音发飘，甚至晕倒，以及制造心脏和消化系统的症状。到对应的科室去检查，却查不出任何问题。因为现代医学的分科很细，专科医生很难意识到这有可能是心理问题导致的。根本原因并不在心脏和消化系统，而是由于杏仁核过于敏感，它指挥交感神经分泌肾上腺素，提高心率和呼吸频率，将能量和血液都输送到肌肉中去，随时做好战斗或者逃跑的准备。这就是为什么你看到意外的东西会“吓一跳”的原因，因为那一刻全身肌肉突然蓄力，会导致人体发生颤动。当所有的能量被输送到肌肉中去，大脑缺少供养，几乎无法思考。长期处于压力中，大脑就无法集中注意力去工作，使人几乎无法做成一件事情；身体会不由自主的紧绷，比如耸肩，弯腰等，使得躯体动作僵硬，甚至长期牵拉导致疼痛；消化系统也因为缺少能量，蠕动缓慢，不能分泌足够的消化液，食物不能及时消化，会在微生物的作用下产生气体，因而导致消化不良和腹胀；心脏因为被反复刺激，而出现心悸心慌等症状；

3. 大脑皮层

神经衰弱和植物神经紊乱是两种不同的问题。植物神经紊乱就是上面提到的自主神经系统的问题，主要是躯体反应。而神经衰弱则是大脑皮层的问题，长期压力会导致前额叶皮层和杏仁核的突触重塑 ，然后前额叶调控能力下降 ， 杏仁核过度活跃 ，最后情绪失控和觉醒度升高，导致抑郁和失眠。同时交感神经也会通过两种途径来影响大脑皮层：

• 体液途径：交感激活 → 释放肾上腺素/去甲肾上腺素 → 通过血脑屏障较差的区域（如最后区）进入脑干 → 激活蓝斑核（主要释放去甲肾上腺素的核团）→ 增强全脑觉醒状态。

• 神经通路：内脏信号通过迷走神经传入 → 孤束核（脑干）→ 投射到杏仁核、下丘脑、前额叶皮层 → 引发情绪警觉和认知亢奋。

四. 对精神疾病的治疗

这类疾病的原理似乎很清晰了，但为什么失眠焦虑却难以治愈。因为影响的因素太多，而且这些因素直接有着复杂的相互作用，例如想通过调节血清素去影响杏仁核的敏感度，杏仁核敏感度下降，血清素却在其他方面影响了别的递质水平，其自身也会收到补偿机制的影响而产生抵抗性。所有的这些因素交织在一起，就好比要理顺一团乱线，它的原理并不复杂，打成任何死结都不会超出我们的理解，但确实是一个繁重的任务，它所需要的也不是医学技术，而是耐心和理解。

1. 对递质水平的控制

上面说到神经元对神经递质的受体数量和敏感是一种“软件”调节作用，这是一种人自身进化出的一种自我恢复的算法。正常情况下可以确保人递质水平和精神状况的健康。但是如果人遭受重大挫折或者不良影响，超出了它的调节范围，这种作用就会失效甚至走向反面。这种效应在人体中十分普遍。烟瘾，酒瘾，咖啡，胰岛素抵抗导致的二型糖尿病，甚至减重失败，都和递质受体的恢复机制有关。

因此首先尽量避免递质水平的波动。无论是戒烟戒酒，减重，对情绪的控制，失眠，都不能追求过快的效果。递质水平的大幅波动往往会引起奖励系统，或者补偿算法的注意。因此药物治疗时最好选择起效较慢的，才能减少副作用。减重不要一下子减太多，吃饭要细嚼慢咽，也不要暴饮暴食或者饿过头，以免引起血糖的波动。对于抑郁症，要保持情绪的平稳，不要让自己大悲大喜，大悲控制不住，也要尽量控制大喜。很多人三分钟热度，就是那三分钟情绪太高昂，透支了多巴胺。只要你能保持递质水平的平稳，算法总有一天会让你恢复正常。

2. 对副交感神经的影响

刺激副交感神经的动作有很多，瑜伽，太极拳都可以。颈部两侧，特别是耳后和颈动脉附近，眼周、鼻翼两侧或下巴下方都是副交感神经比较密集或者较浅的地方，进行按摩可以刺激副交感神经。按摩腹部，深呼吸都可以刺激到副交感神经，利用副交感神经对交感神经的拮抗作用进行放松。

现在比较流行的正念，冥想，都是刺激交感神经的好办法，很多人通过正念练习走出焦虑。正念练习要求人注意在呼吸上，而呼吸尤其是腹式呼吸是对内脏器官的按摩，可以刺激到副交感神经。

副交感神经贯穿口腔和喉部，因此哼唱，唱歌，吟诵，念经在内的行为都会激活副交感神经，温水漱口刺激喉部后方的肌肉群，也可以激活副交感神经。因此经常唱唱歌有助于身体的放松和情绪的恢复。

3. 正确的观念以及对正确观念的练习

失眠，焦虑，抑郁的根源都在于错误的观念和习惯。例如过于在意他人的评价，对自己过于苛责，做事情的方式和习惯不对等等，都是错误的底层逻辑导致挫折和精神受压。如果一直保持错误的观念，即使通过一些方法暂时解决了症状，也还是会落入原来的状态。因此要观察自己，审视自己，及时发现自己的错误想法并进行纠正。这需要练习，因为很多错误的观念已经形成了潜意识，即使已经拥有了正确的想法，但是面对具体的事件时，还是会被杏仁核“夺舍”，又会回到老路上去。因此正念中最重要的练习，就是保持对当下的注意力，时时刻刻觉察自己在做什么，自己在想什么，以便将自己从飘走的注意力和错误的思绪上拉回来。

休息，并恢复精力十分重要。就好像强壮的人会拥有免疫力。充足的精力才能使人有能力去意识到自己的问题。在精力缺乏的时候，人更多地是处于一种自动导航的过程中，按照自己的惯性思维去想问题，依照固有的习惯去做事，重复自己已经犯过的错误。正是因为精力的缺失，无法觉察自身，才被错误的思维误导。

适当地远离或靠近压力源。远离压力源是为了得到暂时的放松并恢复精力。在经过一定的恢复之后，需要进行暴露测试，即主动地靠近压力源，并且使自己处于安全的境地。焦虑的后果之一，就是大脑皮层和杏仁核的背离。人会发现自己无法控制地去做某些事情，或者远离某些事情。暴露测试的目的就是安抚杏仁核，告诉它处于这种相似的环境下并不会受到真正的危害。人脑中并不存在可以直接修改的源代码，唯一能够影响这套算法的方法就是训练，通过输入和输出来矫正中间的参数。

在治疗和恢复的道路上经常会有反复，但这并不意味着前功尽弃了，只是操之过急引起了补偿算法的注意和反扑。需要淡定，并放缓进度。可以把自己想象成一个准备越狱的人，因为着急，几次都弄出了动静，于是被守卫重新抓回去了，但是你在积累经验。或许你不甘心，认为自己不应该得到这样的对待，但是横冲直撞是不出去的，只会加强守卫的注意和警觉。就像正念中说的，如果你觉得此刻你不该受这份苦而难过，而心有不甘，那就是一种分别心。抛弃这个分别心，接受现在的自己，现在的状况。我们要做的是耐心地坐着，等待守卫睡着，然后悄悄溜走。