跳出个人追责陷阱，让流程制度主导生产事故复盘！

“秩序，只有秩序才能产生自由。”—— 法国思想家 皮埃尔·勒鲁

解读：在公司生产中，标准化、规范化的流程制度就是一种秩序，只有建立和完善这种秩序，才能让生产有序进行，避免事故发生，带来企业发展的自由

在公司的项目推进中，生产环境里事故的发生犹如平静湖面突然泛起的惊涛骇浪，让人心生忧虑。此时，开展复盘工作就像一位经验丰富的船长在风暴过后检修船只，是保障后续航程安全的必要之举。然而，部分同事却忧心忡忡，担心复盘会变成一场针对个人的“审判”，沦为追责与惩罚的手段。当一家公司的复盘让众人首先联想到追责时，这或许就像一个危险的信号，预示着公司内部已经出现了严重的问题。

复盘的目的，就如同在迷雾中寻找灯塔，是为了避免类似事故的再次发生，为公司的未来发展照亮前行的道路。通常，我们会借助特定的模型来进行复盘，就像使用精密的仪器去探测隐藏在深处的问题。这其中包括深入探究事故的直接原因、挖掘根本原因，并制定出切实可行的改进措施。

直接原因，就像是疾病的症状，在软件行业里，它往往是故障或缺陷产生的技术原理。我们需要像医术精湛的医生一样，从技术层面进行细致入微的剖析，找出故障产生的根源。比如，可能是代码中的一个小错误，或者是系统配置的不合理。

而根本原因则如同疾病的病根，更为深层次。我们要从软件缺陷产生的源头开始思考，涉及需求、详细设计、测试、开发、上线等各个环节，就像检查一条生产线上的每一个工序。我们要考虑能否通过制度化的手段来避免类似事件的再次发生。进行根因分析时，我们通常会从这些环节入手，仔细检查整个生产流程是否存在漏洞，就像检查一座桥梁的每一个桥墩是否稳固。只有找出这些流程性的漏洞，才能真正找到问题的根本原因。

明确了根本原因之后，我们才能制定出切实可行的改进措施。这些措施应该主要集中在流程和制度的优化上，就像对一座古老的城堡进行加固和修缮。如果一次生产事故的复盘能够切实提升制度和流程，那么这次复盘就像是一场成功的战役，为公司的未来发展奠定了坚实的基础。

如果我们把最终的改进目标指向某个人能力不足，认为这是人的问题，那就像是把一艘船的航行安全完全寄托在一个船长身上。这既不稳定，也不可靠。就像一支球队，即便所有队员都是像乔丹一样的超级巨星，也不一定能夺冠。因为比赛的胜负不仅仅取决于个人的能力，还与团队的协作、战术的安排等因素密切相关。同理，期望所有开发人员都是技术大牛，生产环境就不会出问题，这也是不现实的。

只有将所有生产流程标准化、固定化，实现SOP（标准作业程序）化，我们才能像给一艘船制定了精确的航线一样，确定此类事件在未来不会再次发生。如果将改进措施归结于个人问题，就会产生不良的导向。复盘时，大家就不会专注于寻找制度和流程的改进方案，而是会认为此事存在不可抗力因素。

随后，参与评判的各方就会陷入一种僵持状态，就像拔河比赛中双方势均力敌，谁也无法前进。老板或管理人员认为当事人没有尽全力，而当事人则竭力证明这是不可抗拒的因素。这种背后的拉扯与博弈，就像一场没有硝烟的战争，让公司错失了宝贵的改进机会。更糟糕的是，这会让公司陷入相互指责、推诿责任的不良文化氛围，就像一潭污水，会逐渐腐蚀整个公司的机体。

我们常说“对事不对人”，这就像在黑暗中点亮一盏明灯，为我们指明了方向。一旦将关注点聚焦于人，就容易像在迷雾中迷失方向，模糊事实、偏离真相。唯有回归事情本身，遵循操作的规范流程，才能像在清澈的湖水中看清鱼儿的游动一样，清晰地洞察问题并切实解决。如果将焦点放在人身上，就会陷入对个人是否尽心尽责的道德评判中。然而，道德评判并没有统一的标准，每个人所处的境遇不同，就像站在不同的山峰上，难以真正理解他人的困境。

若复盘工作陷入对人的主观评判，就像一艘失去了舵手的船，难以达成预期的成效。所以，复盘的关键在于“对事不对人”，聚焦流程制度的完善，才能让公司在未来的发展道路上稳健前行，驶向成功的彼岸。