非裔老年人眼科检查影响因素

Healthcare 2020, 8, 94; doi:10.3390/healthcare8020094

www.mdpi.com/journal/healthcare

Article 患有慢性疾病的非裔美国老年人近期眼科检查情况

Mohsen Bazargan¹,², 塔沃尼亚·埃克韦格³, 莎伦·科布¹,³, 爱德华·阿丁克拉¹ 和 舍尔文·阿萨里¹,*
¹家庭医学系，查尔斯·R·德鲁医学院和科学大学（CDU），美国加利福尼亚州洛杉矶，90059；Mohsenbazargan@cdrewu.edu（M.B.）；sharoncobb1@cdrewu.edu（S.C.）；edwardadinkrah@cdrewu.edu（E.A.）
²家庭医学系，加州大学洛杉矶分校（UCLA），美国加利福尼亚州，90095
³护理学院，查尔斯·德鲁医学与科学大学，美国加利福尼亚州，90095；TavoniaEkwegh@cdrewu.edu
* Correspondence: assari@umich.edu; Tel.: +1‐323‐563‐4800
收到日期：2020年2月28日；接受日期：2020年4月8日；发表日期：2020年4月12日

摘要

背景 ：普遍存在的种族和经济不平等对非裔美国人的医疗服务使用率造成了不成比例的影响。在经济上处于劣势的群体中，眼部检查的近期性方面就存在此类差异。然而，目前我们对影响医疗资源不足的非裔美国老年人进行眼部检查的障碍和促进因素的理解仍然有限。
目的 ：基于安德森医疗服务使用模型，并采用探索性方法，我们检验了与南洛杉矶医疗服务不足的中老年人群进行眼部检查相关的各种人口统计学、社会和健康因素，包括倾向性特征、使能因素以及就医需求特征。
方法 ：采用横断面设计，我们在一个方便样本上开展了调查，对象为居住在美国加利福尼亚州洛杉矶南部的非机构化非裔美国老年人（n = 740），年龄为55+岁及以上。数据收集内容包括人口统计因素、连续性护理、医疗可及性、自评健康、慢性疾病和抑郁症状。结果变量为最近眼部检查时间。数据分析采用多元回归方法。
结果 ：59%的参与者在过去12个月内至少接受过一次眼部检查。共有17%的参与者在过去两年内接受了眼部检查。值得注意的是，26%的糖尿病参与者在过去两年内未接受过眼部检查。四分之一的参与者表示，在过去两年内，从未有医疗服务提供者建议他们进行眼部检查。年龄、教育程度、医疗服务连续性、医疗服务可及性、对医疗服务的满意度、医疗服务提供者的眼科检查建议、自评健康状况以及高血压和糖尿病的诊断是眼科检查近期性的预测因素。总体而言，我们的分析表明，这些使能因素解释了眼部检查近期性中大部分的方差。
结论 ：南洛杉矶地区相当大比例的医疗资源不足的非裔美国中老年人并未遵守每年一次的眼科检查建议。部分原因是约三分之一的人从未从其医疗服务提供者处获得过眼科检查建议。然而，年龄、教育程度、护理连续性、对医疗可及性的满意度、自评健康状况以及高血压和糖尿病的诊断等多种因素也会影响非裔美国中老年人是否接受眼部检查。相关项目应针对多层次的多种因素来应对这一健康不平等问题。

关键词 ：医疗保健使用；卫生服务；非裔美国人；民族群体；健康差异；眼部检查；服务不足人群

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1. 引言

中老年人的视力障碍会带来重大后果，对个人、护理者、医疗保健系统和社会均有显著影响[1]。美国针对中老年人的大量研究已证实，视力障碍与生活质量差[2], 认知和功能困难[3,4], 跌倒风险增加[5], 焦虑和抑郁[6], 医疗资源使用和住院率上升[7], 社会参与减少[8], 日常生活活动执行困难、行动障碍[9], 整体健康状况（包括客观和主观指标）以及死亡率[1]之间存在关联。视力障碍还与多种身心疾病相关，包括高血压、糖尿病、中风、肾病、关节炎、抑郁症以及睡眠和情绪障碍[10,11]。患有视力障碍的个体也可能因青光眼[12], 视网膜病变[13], 白内障[14], 春季角结膜炎[15], 及其他退行性眼病等眼病而导致与视力相关的生活质量更差。本研究基于一个成熟且广泛应用的卫生服务利用理论框架，探讨了倾向性因素、使能因素和护理需求作为决定因素，对美国加利福尼亚州洛杉矶南部医疗服务不足的非裔美国中老年人（即55岁及以上）群体中眼部检查近期性的影响。

美国中老年人群中存在的视力障碍差异已得到充分证实。有关视力障碍流行病学的最新数据显示，与非西班牙裔白人及其他种族和民族群体相比，中年及老年非裔美国人成年人未矫正视力障碍和失明的年龄标化患病率总体更高[16]。据估计，中年及老年非裔美国人成年人和非西班牙裔白人中未矫正视力障碍的年龄标化患病率分别为5.51%和4.04%[17]。此外，中年及老年非裔美国人成年人的失明年龄标化患病率几乎是非西班牙裔白人的两倍（分别为2.48%和1.25%）[17]。

非裔美国人和白人之间可能存在眼部特征的差异。一项针对1221名非裔美国人和欧洲血统白人参与者开展的良好设计研究表明，在所有诊断组中，非裔美国人的屈光不正（例如近视和远视）患病率更高、角膜较薄、杯盘比较大以及视盘和边缘区域较大[18]。非裔美国人视力障碍的原因更多归因于与疾病相关的白内障和青光眼，而白人则更多是年龄相关性黄斑变性[19]。这些特征增加了患有糖尿病或其他年龄相关共病的非裔美国中老年人出现视力障碍的脆弱性。另一项针对6000名40岁及以上非裔美国人的研究指出，非裔美国人具有独特的人口统计学和眼部特征，这些特征影响了这一脆弱人群中眼疾的发生率和进展[20]。

尽管非裔美国中老年人面临较高的视力障碍风险[17], ，但他们进行眼部检查的频率却低得惊人[21]。国家健康访谈调查（2014–2016）的数据表明，种族和少数民族在使用眼科护理方面更可能遇到障碍[22]。对于患有糖尿病和其他共病的非裔美国中老年人而言，定期眼科检查极为重要。这一问题亟需关注和干预措施。此外，晚年出现视力障碍的非裔美国老年人会面临多种风险，包括慢性疾病、需求未被满足、额外残疾以及现有医疗保健系统未能妥善处理的健康需求[23]。了解影响适当眼部检查的障碍是制定成功筛查项目[24]的前提。

1.1. 理论框架

安德森医疗服务利用框架[25–27]是研究中老年人医疗护理服务使用率的有用且广泛应用的框架[28–30]。该理论框架旨在发现可能阻碍或促进护理服务利用的因素。

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通过各种个人、社会和情境因素，实现不同人群对卫生服务的及时使用率[31]。根据该模型，倾向性特征、使能因素以及（感知和客观的）需求是卫生服务使用率的潜在预测因素。此外，还有一些与医疗护理和卫生服务使用率直接相关的个人健康行为[27,32]。

1.2. 目的

基于安德森医疗服务使用模型[25–27] ，并采用探索性方法，我们检验了与南洛杉矶医疗资源不足的中老年人群进行眼部检查相关的各种人口统计学、社会和健康因素。我们分析了倾向性特征、使能因素以及就医需求特征。

2. 方法

这项基于社区的面对面横断面调查纳入了740名非机构化、医疗资源不足的65岁及以上的非裔美国人成年人方便样本。参与者来自洛杉矶县第六服务规划区（SPA 6）内的11个老年人住宅区、16所非裔美国人教堂以及一个公共住房项目。该区域被称为“南洛杉矶”，SPA 6涵盖雅典、佛罗伦萨、康普顿、克伦肖、派拉蒙、林伍德、海德公园和瓦茨等社区，总人口超过一百万。南洛杉矶是洛杉矶县中最缺乏服务和资源最匮乏的服务规划区之一。SPA 6近34%的居民家庭收入低于联邦贫困线。SPA 6每四名成年人中就有一人被诊断患有高血压和年龄调整后的冠心病。SPA 6因糖尿病导致的年龄调整死亡率为每10万人中有37.6例，是西洛杉矶服务规划区（SPA 5）的五倍，后者死亡率为7.5[33]。

符合条件的参与者包括：（1）自我认定为非裔美国人或黑人，（2）年龄在55岁及以上，（3）能够用英语完成访谈，以及（4）居住在SPA 6地区。在完成资格筛查并提供书面同意后，参与者被纳入研究。经过培训的研究助理前往参与者家中进行60至90分钟的面对面结构化访谈。最终样本包括740名非裔美国人。

查尔斯·德鲁医学与科学大学（CDU；IRB #14‐12‐2450‐05）机构审查委员会（IRB）批准了本研究。

2.1. 测量

2.1.1. 倾向性特征

年龄、性别、教育程度和居住安排采用标准工具进行测量。年龄为连续性测量。性别编码为男性0，女性1。居住安排为名义变量，独居编码为1。

2.1.2. 使能因素

我们采用了六个因素来记录参与者的促成因素特征：（1）财务困难，（2）医疗服务连续性，（3）医疗服务可及性，（4）对医疗服务的满意度，（5）健康维护组织（HMO）会员资格，以及（6）医务人员提供的眼部检查建议。

财务困难 。财务困难使用五点李克特量表进行测量，范围从1（总是）到5（从不）。询问参与者在过去12个月中有多频繁地遇到较大困难：(1) 购买食物，(2) 购买衣物，(3) 支付租金/抵押贷款，(4) 支付月账单，以及 (5) 维持生计。较高分数反映在过去12个月中较少财务困难。该测量具有高可靠性 (α= 0.934)。

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医疗服务连续性 。医疗服务连续性由参与者自行报告。个体通过以下三个项目报告其医疗服务连续性：（1）他们通常接受医疗服务的场所类型，（2）他们是否通常前往相同的医疗场所，（3）他们是否通常由相同的医疗服务提供者接诊。第一项的回答分为私人医生诊所或医疗机构与其他场所。私人诊所或医疗机构编码为1，其他任何回答编码为0。第二项和第三项的回答，“是”编码为1，“否”编码为0。总分范围为0至3分，较高分数反映更高的连续性护理水平。

医疗服务可及性 。获得医疗服务的难易程度通过以下三个项目进行测量。参与者报告了他们在以下方面的容易程度：(1) 在需要医疗服务时看医生，(2) 如果需要时进行常规体检，以及 (3) 前往医疗预约地点。该变量被视为连续性测量，较高分数表示获取护理的困难更小[34]。

对医疗服务的满意度 。对医疗服务的满意度通过以下三个项目进行评估。询问参与者他们对（1）目前接受的医疗服务、（2）可供他们的医疗服务数量以及（3）获得预防服务和常规/年度检查的机会的满意度。较高分数表示满意度更高[34]。

健康维护组织（HMO）会员资格 。我们询问了参与者关于其医疗保险覆盖范围的情况。根据他们的报告，我们将个体分为HMO成员和非成员，并将其作为二分变量进行分析。HMO会员资格包括所有公共保险（如医疗保险/医疗补助）和私人HMO保险。选择关注HMO会员资格是因为参加 HMO的非裔美国人可能会出现就医来源的延迟，从而导致他们前往急诊室接受护理[35]。HMO成员更可能面临在使用医疗专科服务方面的差异[36]。

眼科检查建议 。询问参与者是否有医生建议他们接受眼部检查。这被视为一个二分变量：0=未收到建议，1=收到建议。

2.2. 就医需求特征

就医需求特征通过自评健康（包括自我报告的主要慢性病和服务提供者数量）以及测量抑郁症状的量表进行评估。

自评健康（SRH） 。采用一个标准条目来测量自我感知的健康状况。向参与者提出如下单一问题：“总体而言，您会说自己的健康状况是（1）极好，（2）很好，（3）良好，（4）一般，还是（5）较差？” 该指标在全国调查中被广泛使用[37]。

慢性疾病 。此外，参与者被要求报告是否被诊断出患有以下任何一种主要慢性疾病：高血压、糖尿病、中风或心脏病。最后，参与者被要求报告他们在过去12个月内就诊过多少位不同的医疗服务提供者。

抑郁症状 。为了测量抑郁症状的严重程度和发生频率，采用了老年抑郁量表（简版）（GDS‐SF）。该量表包含15个项目，每个项目为“是”或“否”作答[38,39]。量表总分范围为0到15，较高分数表示抑郁症状水平更高。GDS‐SF显示出良好的效度和信度[38,39]。

3. 结果

眼科检查近期性 。采用单一问题来确定参与者最近一次由眼科医生进行眼部检查的时间。受访者被问及：“您上一次由眼科医生进行眼部检查是什么时候？” 回答选项包括：1=不到六个月前；2=六个月至一年前；3=一至两年前；4=三至四年前；以及5=四至五年前；6=五年或更久以前；以及 7=从未进行过。

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统计分析
我们使用SPSS（SPSS公司，芝加哥，伊利诺伊州，美国）for Windows来整合数据。为了描述样本特征，我们对连续变量报告了平均值和标准差，对分类变量报告了频数和百分比。在双变量分析中，我们使用独立样本t检验、曼‐惠特尼检验和卡方检验来检验眼部检查与其他所有变量之间的关联。最后，采用多重线性回归技术评估参与者的倾向性、促成性和医疗服务需求特征对最近眼部检查时间的独立影响。

4. 结果

4.1. 参与者

表1展示了我们样本的描述性统计结果。参与者的平均年龄为71.7岁（标准差：1.36），年龄范围为55至96岁。平均教育年限为12.7年，其中四分之一的参与者未接受超过十一年级的正规教育。略低于36%的参与者报告已完成高中学业。超过35%的样本报告已加入健康维护组织（HMO）。在自评健康状况方面，仅有6.2%的样本处于极佳健康状态，36%为良好健康，31%和7%分别为一般健康和较差健康。超过30%和35%的参与者分别报告被诊断患有心脏病和糖尿病。三分之一的参与者曾就诊于不止一种类型的医生（表1）。

特征	n	%
性别
Male	266	35.9
女性	474	64.1
Age
55–64岁	120	16.2
65–74岁	360	48.6
≥75	260	35.1
教育
无高中文凭	183	24.7
高中文凭	265	35.8
一些大学或大学学位	292	39.5
独居
No	294	39.7
Yes	446	60.3
HMO状态
No	478	64.6
Yes	262	35.4
中风
No	633	85.8
Yes	101	14.2
糖尿病
No	478	64.8
Yes	260	35.2
心脏病
No	514	69.6
Yes	224	30.4
高血压
No	62	8.4
Yes	664	91.6

平均值 ± 标准差

年龄（岁：55–96）	71.7 ±0.36
教育程度（1–16）	12.7 ± 2.24
经济压力（1–5）	1.8 ± 1.13
护理满意度（1：低至5：高）	3.4 ± 0.90
护理连续性（0–3）	2.49 ± 0.66
服务提供者数量（1–10）	2.19 ± 1.34
抑郁症状（GDS：0–15）	2.5 ± 2.77
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4.2. 眼部检查

共有59%的参与者表示他们在过去12个月中进行过眼部检查。另有17%和9%的参与者分别在1–2年和3–4年前进行过眼部检查。然而，有13.4%的受试者表示在过去五年内未进行过眼部检查。三分之一（32.3%）的参与者表示没有医疗服务提供者建议他们由眼科专家检查眼睛。此外，患有糖尿病的参与者中有20%表示其医疗服务提供者并未告知他们需要定期进行眼部检查。同样，有中风病史或心脏病的参与者中有27%表示其医疗服务提供者未建议进行眼部检查（表2）。

自变量	变量	眼部检查（最近2年）			眼部检查 推荐
		NO N (%) 或 (X ±标准差)	Yes N (%) 或 (X ±标准差)	P	NO N (%) 或 (X ±标准差)	Yes N (%) 或 (X ±标准差)	P
性别
Male		75 (29)	188 (72)	0.040	95 (36)	168 (64)	0.099
女性		101 (22)	364 (78)		140 (30)	325 (70)
Age
55–64岁		42 (36)	76 (64)	0.002	50 (42)	68 (58)	0.013
64–96		134 (22)	476 (78)		185 (30)	425 (70)
教育
无高中 文凭		59 (32)	123 (68)	0.003	62 (34)	120 (66)	0.552
高中文凭		117 (21)	429 (79)		173 (32)	373 (68)
经济压力		(4.04 ± 1.21)	(4.22 ± 1.08)	0.064	(4.08 ± 1.11)	(4.23 ± 1.39)	0.115
独居
No		67 (23)	223 (77)	0.582	89 (31)	201 (69)	0.467
Yes		109 (25)	320 (75)		146 (33)	292 (67)
获取, 可用性, and 医疗质量		(10.02 ± 2.23)	(10.19 ± 2.29)	0.375	(10.14 ± 2.25)	(10.15 ± 2.24)	0.968
医疗连续性		(2.36 ± 0.74)	(2.53 ± 0.63)	0.004	(2.43 ± 0.71)	(2.51 ± 0.64)	0.221
服务提供者数量		(2.13 ± 1.19)	(2.20 ± 1.36)	0.555	(1.94 ± 1.11)	(2.30 ± 1.39)	0.001
自评健康 状态		(3.29 ± 1.04)	(3.08 ± 1.01)	0.015	(3.19 ± 1.02)	(3.10 ± 1.06)	0.246
HMO会员资格
No		126 (27)	348 (73)	0.038	159 (34)	315 (66)	0.319
Yes		50 (20)	204 (80)		76 (30)	178 (70)
中风
No		144 (23)	481 (77)	0.950	208 (33)	417 (67)	0.209
Yes		31 (31)	70 (69)		235 (27)	74 (73)
高血压
No		19 (31)	43 (69)	0.208	21 (34)	41 (66)	0.778
Yes		156 (23)	508 (77)		214 (32)	450 (68)
糖尿病
No		143 (30)	328 (70)	0.000	183 (39)	288 (61)	0.000
Yes		32 (13)	223 (87)		52 (20)	203 (80)
心脏病
No		123 (24)	386 (76)	0.954	176 (35)	333 (65)	0.051
Yes		52 (24)	165 (76)		59 (27)	158 (73)
眼部检查 建议
No		104 (44)	131 (56)	0.000	N/A	N/A
Yes		72 (15)	421 (85)

4.3. 双变量相关性

表2和表3报告了参与者特征（倾向性、使能和护理需求）与眼部检查建议之间的双变量相关性。这些表格显示，眼科检查延迟与男性性别、教育程度较低、年龄较大、未从健康维护组织获得医疗服务、医疗护理的连续性和满意度较低、自评健康状况较差以及未被诊断为糖尿病或高血压相关。此外，在双变量水平上，那些表示其医疗服务提供者曾建议进行眼部检查的人往往年龄较大、服务提供者数量较多，并患有糖尿病。

变量	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
1.眼部检查 近期性	1.00
2.性别	−0.08 *	1.00
3.教育	−0.11 **	0.13 **	1.00
4. Age	−0.10 **	0.06	−0.02	1.00
5.居住安排	0.00	0.09 *	−0.04	−0.02	1.00
6.经济压力	−0.05	0.07	0.10 **	0.40 **	−0.12 **	1.00
7.HMO会员资格	−0.09 *	0.16 **	0.14**	−0.00	−0.10 **	−0.02	1.00
8.数量 医疗服务提供者	−0.02	0.05	0.00	0.12 **	0.03	0.12 **	0.04	1.00
9.满意度 care	−0.08 *	0.01	0.06	0.07	−0.03	0.21 **	0.14 **	−0.06	1.00
10.连续性护理	−0.11 **	0.04	−0.00	0.27 **	0.03	0.19 **	0.02	0.03	−0.00	1.00
11.自评健康	0.13 **	0.01	−0.03	−0.18 **	0.08 *	−0.26 **	0.01	0.10 **	−0.17 **	−0.03	1.00
12.中风	0.05	0.01	−0.02	0.03	−0.03	−0.06	−0.05	0.04	−0.01	0.03	0.05	1.00
13.高血压	−0.09 *	0.05	0.03	−0.12 **	0.01	−0.09 *	0.06	0.04	0.01	−0.05	0.05	0.08 *	1**
14.糖尿病	−0.23 **	0.05	−0.01	0.10 **	−0.05	0.05	0.08 *	0.12 **	−0.03	0.07	0.03	0.02	0.14 **	1.00
15.心脏病	0.01	−0.05	−0.05	0.06	0.02	−0.00	−0.06	0.19 **	−0.06	0.04	0.10 **	0.12 **	0.07	0.02	1.00
16.眼部检查 建议	−0.36 **	0.06	0.02	0.10 *	−0.03	0.06	0.04	0.13 **	0.00	0.05	−0.04	0.05	0.01	0.19 **	0.07	1.00
* 相关性在0.05水平上显著（双尾）。** 相关性在0.01水平上显著（双尾）。

医疗护理 2020, 8, 94 15 中的 9 个

独立的 变量	B	标准 误差	Beta	T	B的95%置信区间	显著性
性别	−0.142	0.134	−0.037	−1.057	−0.406–0.122	0.291
教育	−0.349	0.147	−0.083	−2.376	−0.637–0.061	0.018
Age	−0.446	0.202	−0.086	−2.205	−0.844–0.049	0.028
居住 安排	−0.092	0.131	−0.025	−0.700	‐0.348–0.165	0.484
经济压力	0.115	0.067	0.068	1.728	‐0.016–0.246	0.084
HMO 会员资格	−0.139	0.137	−0.036	−1.013	‐0.408–0.130	0.312
服务提供者数量 医疗服务提供者	0.043	0.050	0.031	0.861	‐0.055–0.140	0.389
满意度 care	−0.059	0.029	−0.073	−2.028	−0.116–0.002	0.043
连续性护理	−0.211	0.100	−0.075	−2.113	−0.408–0.015	0.035
自评健康	0.199	0.065	0.110	3.053	0.071–0.328	0.002
中风	0.241	0.185	0.045	1.304	−0.122–0.604	0.193
高血压	−0.508	0.225	−0.080	−2.263	−0.949–0.067	0.024
糖尿病	−0.564	0.137	−0.147	−4.120	−0.833–0.295	<0.001
心脏病	0.034	0.142	0.008	0.239	−0.245–0.312	0.811
眼部检查 建议	−1.301	0.138	−0.332	−9.432	−1.572–1.030	<0.001
（常数）	6.057	0.578	-	10.476	4.921–7.192	<0.001
调整后R方：0.200。估计的标准误：1.635。

5. 讨论

仅有59%和76%的55岁及以上参与者在过去12个月和过去两年内接受过眼部检查。此外，每四位糖尿病参与者中就有一位报告在过去12个月内未接受过眼部检查。我们曾在二十多年前对998名服务不足的非裔美国老年人样本进行过类似的研究。该研究显示，64%的参与者（年龄在65岁及以上）报告在过去12个月内接受过眼部检查[23]。二十二年后，我们发现眼部检查的频率并未改善。只有大约60%的65岁及以上的非裔美国人在过去12个月内接受了眼部检查。我们的两项研究（1998年进行的研究和本次研究）均印证了国家健康访谈调查的结果，明确表明种族/少数民族更可能面临获取和使用眼科护理方面的挑战[22]。此外，我们的两项研究指出，SPA 6地区经济上处于劣势的非裔美国人居民已持续数十年存在健康差异，这可能导致更严重的循环并发症和长期残疾[40]。这可能意味着该人群在眼科护理方面缺乏资源和支持性护理，需要在地方和县级层面为此弱势群体实施系统性变革。非裔美国人中眼部检查的这一比率与文献中的其他发现相似。卡梅尔及其同事（2001年）发现，与白人相比，非裔美国人过去五年内更少可能就诊于眼科专家，与一般人群的眼部检查率相比，这一情况尤为不佳。此外，老年非裔美国人指出，他们的视力障碍已导致功能衰退，例如出现阅读困难且康复转诊率较低[41]。

我们的多重线性回归分析（包含所有倾向性、促成因素和医疗需求特征）解释了眼部检查近期性20%的方差。我们发现，促成因素特征占眼部检查近期性方差的大部分（占20%中的81%），其中包括较低的连续性护理水平以及对医疗服务可及性、可用性和质量的满意度。这些促成因素特征会影响患者是否前往眼科专家就诊，而医疗需求则保持不变。

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医疗需求是恒定的。埃拉和李（2014）探讨了高风险人群在眼科护理方面存在的障碍，包括费用、医疗服务提供者与患者关系、缺乏信任、就医可及性以及整体沟通。为提高使用率，建议加强认知度、降低费用并扩大保险覆盖，这将有助于建立信任，特别是在医疗资源不足的社区中。

多种慢性疾病（高血压和糖尿病）被证实不仅是护理需求增加的相关因素，也是近期进行眼部检查的预测因素。在非裔美国人中，随着多发性硬化症[42], 、糖尿病[43,44], 、高血压及相关心脏疾病[44,45],以及脑血管疾病[44,46]的存在，视力障碍和视网膜损伤可能愈发明显。本研究中55岁及以上的糖尿病非裔美国人个体接受眼部检查的频率与健康老龄化国家调查的结果一致。在50至80岁的2013年糖尿病患者中，72.2%的人报告在过去一年内接受了眼部检查，91.3%的人在过去两年内接受了检查[47]。根据为期10年的国家健康与营养检查调查，美国人口中与糖尿病相关的视力障碍增加了20%[48]。这一发现进一步支持了现有文献的观点，即需要实施系统性变革和医疗政策，以应对医疗资源不足的少数民族老年人群中的威胁视力的眼部问题，特别是患有糖尿病及其他可能导致视力下降的共病人群。与白人相比，非裔美国人更易患糖尿病视网膜病变等威胁视力的疾病[49]。应加强策略以促进及时的常规眼科护理和管理，尤其是针对那些患有多种慢性疾病且面临威胁视力疾病风险的人群。

医疗服务提供者护理和眼科检查建议在促进视力和眼健康方面发挥着至关重要的作用，这被证实是近期进行眼部检查的最强影响因素。目前针对老年非裔美国人成年人的有限研究显示，初级保健专业人员的建议和个人提醒（例如电话提醒）仍然是任何旨在提高散瞳眼科检查频率的干预措施的重要组成部分[50,51]。特别是初级保健提供者，如医生、医师助理、执业护士和临床护理专家，在向患有糖尿病和其他共病的老年少数民族成年人推荐常规眼科检查以预防视力障碍方面处于第一线。麦克奎因及其同事（2010）报告称，美国约有33%的老年人未就诊于眼科护理提供者，这部分归因于费用和保险障碍[52]。奥斯利及其同事（2006）的另一项研究发现，眼科护理提供者对非裔美国老年人对待眼科护理的态度持有负面看法[53]。此外，他们认为非裔美国人不会参与改善眼科护理的活动[53]。未来的研究需要在眼科护理提供者中实施针对非裔美国人的行为改变干预措施，并可能减少任何隐性偏见。

5.1. 对卫生政策的启示

美国政府尚未制定关于改善视力健康的国家卫生政策。根据《平价医疗法案》（ACA），成人视力保险覆盖仍未被强制要求，这可能影响初级保健提供者在门诊诊所和门诊治疗中心等初级医疗环境中的对眼部检查建议的决策[54]。这可能导致具有特定倾向性特征（年龄较大和较低教育水平）的服务不足群体出现与视力相关的差异。此外，老年人等脆弱人群的视力健康状况下降，可能加剧健康差异。目前，美国预防服务工作组指出，在老年人中进行视力敏锐度下降的筛查，尚无充分证据证明其在初级保健环境中（如门诊诊所和门诊治疗中心）的益处和风险，因此无法提出支持或反对该筛查的建议[55]。居住在经济落后地区（如SPA 6）的非裔美国人可能由于社会分层、健康信念和不信任等因素而面临医疗资源获取不足的问题，这些因素应在政策制定过程中予以考虑。

导致延迟治疗和视力恶化，联邦和州政策必须在这一领域采取更多行动，以防止相关症状或疾病进展，从而降低发病率和潜在的死亡率。建议初级保健医疗服务提供者被赋予更大的自主权和责任，以治疗并教育人群关注其视力健康。初级保健提供者应利用其专业知识积极参与推动视力健康的政策和立法变革。初级保健提供者可以在卫生政策结果以及整体改善健康公平和视力健康方面发挥重要作用。这可以通过多种方式实现，例如：（1）通过有组织的沟通，提供准确且相关的信息，将视力健康确立为国家优先事项；（2）开展以社区为中心、以人群为重点的健康促进服务；（3）利用数据分析将数据转化为可操作信息，以指导和制定标准化公共政策；（4）扩展视力相关服务。以下建议为可持续人口和基于社区的倡议提供了基础支持。它广泛反思了现行实践和政策对健康公平、获得优质视力保健的影响，并有助于建立新的基于证据的政策和实践，从而对人群健康产生可衡量的影响，促进眼健康和视力健康。

此外，亟需开发以视力健康为中心的项目，并整合社区资源，特别是针对医疗资源不足的群体。有必要通过以下方面开展有针对性的政策制定，以改善眼健康和视力健康：（1）风险识别和眼部疾病的早期检测；（2）对视力损害高危状况（如糖尿病）的诊断；（3）适当的眼科检查和管理随访及转诊。利益相关方需要制定创新的眼保健政策，该政策应涵盖社区参与和社会决定因素，涉及决策者、学术界和社区成员。媒体的力量是另一种可更广泛使用的有效工具，可用于影响卫生政策结果，并作为增强和促进视力健康意识的有效人群健康战略。

视力障碍可能导致不良事件以及健康退化，需要予以必要的关注。在全国范围内，包括加利福尼亚州，针对视觉受损且年老者跌倒发生率高达59%的情况，仍需进一步的工作。这可能会给医疗保健系统带来重大负担，可能需要采取更多干预措施以提高成本效益。通过无数项公共政策决策，可以提升医疗保健系统（包括医疗服务提供者）提供视力护理的能力。

5.2. 未来步骤

本研究结果表明，有必要采取协调努力，以扩大和进一步发展非裔美国老年人在初级卫生保健环境中的视力管理及公共卫生能力。美国眼科学会和美国糖尿病协会均建议糖尿病患者每年进行一次散瞳眼科检查[57,58]。令人担忧的是，本研究中近15%的糖尿病参与者在过去两年内未接受过眼部检查。此外，多变量分析发现，在本研究的中老年医疗资源不足的非裔美国人样本中，中风和心脏病与眼部检查之间并无关联。此外，还必须特别指出的是，本样本中20%被诊断为糖尿病的参与者表示，在过去两年内，其医疗服务提供者并未向他们说明定期眼科检查的重要性。为确保更好的依从性，需要医疗服务提供者以及联邦、州和地方卫生机构共同努力。应特别关注基于年龄、种族和社会经济地位（SES）而面临较低可能性获得眼科检查建议或实际检查的较高风险群体。

文献系统综述表明，尽管公共卫生干预措施对于保护种族和少数民族社区的视力是必要的，但仍需进一步研究以了解视力障碍的风险因素及其管理。目前需要更多研究来探讨非裔美国人使用眼科保健服务不足的原因。该领域的研究将有助于进一步明确影响非裔美国人使用眼科护理的具体因素。医疗服务提供者必须对患有糖尿病的少数族裔个体进行糖尿病视网膜病变筛查，并实施可减轻其影响的现有干预措施[59]。加强种族和少数民族患者与糖尿病相关的视力护理，有望减少

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由于糖尿病视网膜病变引起的并发症。需要此类研究来解决相关差异，包括疾病管理和持续时间等方面[43,59]。因此，鉴于种族差异对视力筛查的影响，开展干预性研究以激励和培训在医疗资源不足的社区工作的医疗服务提供者遵守国家筛查指南至关重要。

数据显示，即使在控制了眼部检查建议的情况下，对医疗服务的满意度和医疗护理连续性与最近眼部检查时间仍存在统计学上的显著相关性。全国数据明确表明，连续性护理有助于提高老年人接受临床预防服务的可能性。这种效应在拥有固定医疗机构或固定的医疗服务提供者时尤为明显[60]。因此，拥有一个理想的医疗来源至关重要，它可作为守门人，促进并落实针对医疗资源不足的少数群体老年人的预防性医疗保健。

5.3. 当前研究的局限性

本研究的内部和外部有效性受到多个因素的限制。首先，横断面研究无法进行因果推断。其次，未收集有关医疗保健系统的数据。第三，我们无法获取参与者的客观病史和记录，而是依赖于参与者的自评健康状况和慢性病自报。最后，本研究未包含参与者视力状况的详细信息。

6. 结论

在医疗资源不足的非裔美国人样本中，眼部检查的频率低得惊人。这种情况需要进行广泛的干预措施，特别是针对患有糖尿病和其他共病的老年服务不足的非裔美国人。我们发现，参与者的促成因素特征（特别是医生建议、护理连续性以及满意度）在促使研究参与者前往眼科专科就诊方面发挥了重要作用。未来的研究必须重点关注解决这些使能因素的干预措施，并培训和激励服务于医疗资源不足社区的初级保健提供者遵守国家筛查指南。

作者贡献：M.B.：研究构想、研究设计、资金获取、数据收集、数据分析、初稿、监督研究以及批准最终稿。T.E.、S.C.、E.A. 和 S.A.：参与论文撰写、文献回顾、论文修改以及批准最终稿。所有作者均已阅读并同意该论文的发表版本。

资金：本研究由医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）向查尔斯·德鲁医学与科学大学提供的资助1H0CMS331621支持。Bazargan和Assari获得美国国立卫生研究院（NIH）资助4MD008149、R25 MD007610、2U54MD007598、 U54 TR001627和R25 MD007610的支持。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。