按绩效付费推动智慧医院融资创新

医疗数字化与智慧医院项目融资中的按绩效付费激励

摘要

本研究旨在探讨在按绩效付费（P4P）激励推动下，医疗数字化对智慧医院项目融资（PF）的影响。数字平台是一种技术驱动的商业模式，可促进交互主体之间的交换。它们代表了不相连节点之间的桥梁联系，提升了网络的可扩展价值。该模式应用于医疗领域的公私合作伙伴关系（PPPs）具有重要意义，因为数字平台与健康问题具有一致性，并能应对利益相关者互动的复杂性。

在基础设施类PPP项目中，公共部门与私营方通常依据项目融资（PF）模式开展合作。这种关系通过数字化供应链得到补充，并日益以患者为中心。本文回顾了相关文献，分析了一些供应链瓶颈，探讨了利用平台的网络效应改善PPP互动的解决方案，并通过一个实证案例研究了数字健康的成本效益分析。诊断或基础设施技术是一项投资成本高且投资回报周期长的投入，而跨越式数字应用则能够降低或有成本。通过按绩效付费（P4P）方案，关键利益相关者可以共享“数字化”节约的成本，从而激励价值共创模式。高效的共享机制可将网络理论应用于全面的PPP生态系统，使各利益相关节点实现数字化连接。这一创新方法改善了利益相关者关系，使其围绕数字平台重构，从而提升以患者为中心的满意度和可持续性。即使在传染病监测方面（如冠状病毒大流行期间），数字技术也十分有用，可用于支持大规模医疗干预、缓解医院拥堵并提供及时的大数据。

关键词

公私合作伙伴关系；医疗物联网；数字创新；医疗可持续发展；以患者为中心的护理；移动健康；医疗瓶颈；冠状病毒；基于成果的融资

1. 引言

本研究旨在探讨按绩效付费（P4P）激励措施推动下，医疗数字化对智慧医院项目融资（PF）的影响。研究背景表现为老龄化患者和人口增长的持续趋势，这在很大程度上导致了医疗成本的上升。

除人口老龄化外，推动医疗成本增长的主要因素还包括健康保险以及主要是技术进步[1]。

正如德勤指出，财务可持续性、医疗服务提供、患者中心性、数字化转型和合规监管位居议程首位[2]。此外，全球医疗支出预计在2017–2022年间以5.4%的年增长率增长，从7.724万亿美元增至10.059万亿美元[2]。尽管普遍认为如此，但卫生支出增长的主要部分并非由于人口老龄化本身，而是由于随着实际人均收入的增长，对改善和/或延长生命的新型医疗技术的需求增加所致[3,4]。

在这个不断发展的框架中，技术是一把双刃剑，因为它会增加医疗支出[5]，但同时也能带来节约成本和生活质量改善[6]。医疗技术与支出之间的关系复杂且常常相互矛盾。不同技术对成本的影响各不相同，一些技术（如癌症药物、侵入性医疗器械）具有显著的财务影响，而另一些则对成本无影响或可节约成本[7]。21世纪的医学日益依赖技术。与许多其他领域不同，医疗技术的成本并未下降，其使用量的增加导致医疗成本不断攀升。许多医疗专业人员认为医学进步体现在日益广泛地使用复杂的技术，而这些技术往往价格昂贵，超出了普通公民[8]的承受能力。

尽管涉及有形物品的技术（如诊断设备或物理基础设施）在成本与效益的权衡上存在不确定性，但数字化投资的投资回报周期更短，通常成本更低，并且其收益相对于成本更为显著。数字医疗是推动创新、增长和竞争力的主要动力。据报告，数字技术可使医疗成本降低7%至11%[9,10]。无现金（数字）支付带来的节约约占国内生产总值（GDP）的0.5%[11]。若将GDP大致等同于收入，并考虑运营成本约占收入的80%（EBIT/收入），则估计无现金支付带来的运营成本降低约为0.4%。对各国医疗价格进行国际比较，有助于提升私营部门在国际公私合作伙伴关系（PPP）招标中的竞争性[12]。

由于无形资产（如大数据和医疗物联网（IoMT））之间的协同相互作用，未来可能实现进一步节约成本。这些捆绑式资源为互操作性云数据库提供支持，并连接至数字平台[13]，其信息通过区块链进行保护，并由人工智能算法[14]进行解读。数字化投资与物理技术（例如用于电子健康中扫描检查或实验室检查传输的技术）积极互动，有助于提升其附加值。

医疗基础设施项目中的数字化投资通常通过公私合作伙伴关系（PPPs）进行，其中公共方设定目标和需求，而私营方（由其主办银行支持）提供技术专长并承担大部分投资风险。欧盟统计局对公私合作伙伴关系的定义要求，政府机构必须是合同项下合作方有权获得的大部分收入的直接来源。当资产的需求或使用源自政府机构本身时（例如，政府机构以可用性为基础支付费用的医院），即属于此种情况[15]。

智慧医院代表了医疗健康影响投资的最新前沿。其技术特征极为先进，以至于公共机构几乎不具备构思、建设和运营这些医院所需的专业知识[16]。许多公共部门官员也存在技术恐惧。医疗技术和政策变化速度的加快，使得人们对支持卫生服务的物理基础设施在未来能否适应产生了日益浓厚的兴趣[17]。医疗PPP协议框架下的公私合作通常借助项目融资（PF）模式，使技术投资成为可能。医疗信息技术（HIT）的引入提升了组织绩效，包括生产力提升和成本降低。HIT有助于提高医院盈利能力，例如通过减少纸质病历调取和文件传输、降低医疗差错，并可能减少医疗责任成本以及降低后台运营费用[18,19]。因此，这些技术进步有助于使该模式对所有利益相关者而言都具有可持续性和盈利性。

与此不断发展的框架一致，本文将重点关注一些关键方面，即数字影响对面临日益增加的公共预算压力的医疗基础设施投资的影响。正如方法论部分所示，本研究着重于估算私营方所获得的潜在数字化节约。这些节约必须与公共方共享（以避免不应得的私人租金），并尽可能以更低的费用和改善的护理形式返还给患者。部分节约还应再投资于昂贵的“硬”（非数字）技术。这将缓解资本配给问题，而资本配给是医疗投资中的一个重要瓶颈，有助于促进长期的社会经济可持续性。该序贯模型将通过实证案例进行检验。

据作者所知，本文具有创新性，可能为围绕数字平台重新构建的传统利益相关者关系以及寻求以患者为中心的满意度和可持续性的特定医疗保健部门提供一些启示。

本研究的结构如下。第2节包含一项跨学科的文献综述，展示研究现状及存在的空白。第3节描述了方法论，将研究的动机和目的与其背景相结合。研究问题涉及对数字化节约缓解供应链瓶颈影响的估计。一个相关方面是通过按绩效付费（P4P）方案实现公私患者共享节约成本的（最优）模式。该方法论还包括研究领域的概述以及对实证案例中结果推理的描述。第4节分析了作为研究背景一部分的一些供应链瓶颈，其缓解是本文动机与目的的辅助组成部分。第5节通过基于数字健康平台的价值共创模式分析，探讨针对某些医疗瓶颈的具体解决方案。关键利益相关者的数字化与网络化将被分析为这些解决方案的理想互动背景。第6节通过一个实证案例分析数字健康的成本效益分析。数字化的经济和财务影响将通过对一组医疗PPP投资样本进行敏感性分析来检验。讨论（第7节）和结论（第8节）对主要发现进行了批判性审视和总结。同时将分析一些政策含义（数字化节约的按绩效付费分享、数字化对PPP合同的影响），并提出实践建议及未来研究方向。

2. 文献综述

本研究关注医疗行业的具体应用。由于该主题具有高度的跨学科性，这一综合性的文献综述将探讨各个领域的主流研究，以了解它们之间可能的相互作用以及潜在的研究空白。四个主要分支为：医疗PPP/PF投资；按绩效付费激励；培育电子健康/移动健康（mHealth）应用的数字平台；以患者为中心的问题。

因此，PPP医疗（与网络化数字平台互动并受到以患者为中心的治理关切的推动）可变得“智能化”，由技术可持续性驱动。

文献流差异显著，并且在许多方面具有创新性。很难找到一个共同点，能够同时考察数字平台在传统PPP医疗中的应用，以按绩效付费激励措施使投资实现智能化。

本研究的原始构想与其背景与动机一致，即技术型（智能）PPP医疗投资有望得到持续改进。为此，应通过网络化数字平台对传统PPP模型进行扩展升级。随后可采用按绩效付费/基于结果的融资方案来分享生产率提升带来的收益，最终使患者受益。此处综合文献展示了该研究的跨学科边界。

2.1. 医疗PPP/私营融资投资

PPP研究具有异质性，涵盖不同的跨学科主题，并发表于众多期刊中[20]。公私合作伙伴关系已成为在全球范围内提供基础设施和公共服务的流行工具[21–25]。有关PPP与私营融资文献的文献计量分析包含在[26]中。

传统上，公私合作伙伴关系（PPP）主要用于促进交通、能源、水和固体废物等硬性基础设施投资。然而，在过去的几十年中，欧洲在提供社会基础设施（主要是医疗基础设施）方面的公私合作关系显著增加。欧洲PPP专家中心（EPEC）[27,28]展示了欧洲的PPP医疗统计数据。

公私合作伙伴关系已在全球范围内成为改善卫生服务提供的流行方式，[29,30],通常与私营融资相关联[31]。医疗领域的公私合作伙伴关系具有带来多项效益的潜力，包括：（i）更优的投资决策，（ii）更高效的基础设施交付，以及（iii）更高质量的卫生服务。然而，公私合作伙伴关系也伴随着额外的交易和融资成本，并可能引发可负担性挑战问题[32]。

尽管某些形式的公私合作伙伴关系是所有混合经济国家医院建设和运营的一个特征，但人们越来越关注一种模式，即公共机构与私营公司签订合同，由其设计、建造和运营整家医院[33]。

世界各地的政府，尤其是欧洲的政府，越来越多地通过公私合作伙伴关系让私营部门参与公共卫生基础设施的开发、融资和服务提供。这种趋势的原因多种多样，包括翻新、维护和运营公共资产的支出不断上升，以及政府预算日益紧张，这促使人们通过私营部门专长进行创新，并力求实现更好的风险管理[34]。

人们普遍认识到，有必要在通过公私合作伙伴关系实施的基础设施项目中纳入可持续性考量。公共机构被鼓励寻找创新解决方案，以促进可持续福利，并越来越多地通过公私合作伙伴关系模式寻求私营合作伙伴。

2.2. 按绩效付费激励

基于绩效的融资（或按绩效付费）是一种融资机制，该机制根据医疗服务提供者（机构或卫生工作者）在质量得到验证后实现预设目标、目标或产出的情况给予财务支付。

支付以可衡量的行为为条件，以促进以结果为导向的管理。按绩效付费是一个统称，包括与医疗服务提供者的按绩效付费合同、基于产出的援助、有条件现金转移及其他要求。

按绩效付费（P4P）模式应充分考虑在公私合作/私营融资协议（PPP/PF）中与公共行为者共同行动的私营方的经济激励体系。这种协调与在医疗领域广泛使用的公私合作伙伴关系模式相一致[37]。

P4P是对移动健康（mHealth）的补充，可对数字化工作以及向电子健康记录的整合进行补偿。建立信息反馈机制可推动医疗服务提供转向基于结果的实践，并有助于更高效地利用稀缺资源[38]。

基于按绩效付费的支付系统的试验已迅速带来获得医疗服务在质量和数量上的改进[39]。按绩效付费是捐助者确保医疗保健供应链透明度和问责制的有力工具，该机制通过补贴本地医疗服务提供者以实现具体基准为目标。

按绩效付费已成为提高医疗效率的一种流行方法。然而，关于按绩效付费在医疗领域影响的证据仍存在分歧[40–42]。

有效的按绩效付费项目措施应与组织目标保持一致，且应仔细考虑激励结构。强大基础设施和公共报告等因素可能会产生重大影响[43]。然而，这些项目在设计上具有高度异质性，并未占医院预算的较大比例[44]。

尽管传统的按服务收费（FfS）报销模式仍是医院收入的重要组成部分，但向基于价值的医疗保健支付计划的转变正在迅速加快。在按绩效付费（P4P）项目中，医院被要求关注一系列在传统按服务收费系统中未受到激励措施支持的因素。目前针对医院实施的按绩效付费设计主要有两种基本类型。

第一种是支付方减少全球按服务收费支付，并将节省的资金用于根据医院在过程、质量和效率指标方面的表现对其进行奖励。第二种是医院因表现不佳而遭受财务处罚，这些处罚要么直接为支付方带来成本节约，要么用于建立一个激励资金池[45]。

2.3. 培育电子健康/移动健康应用的数字平台

关于数字平台的文献综述包括鲍德温和伍达德（2009）、帕克等人（2017）、巴索莱和卡拉（2011）、斯里尼瓦桑和文卡特拉曼（2017）、阿萨杜拉等人（2018）、康斯坦丁内斯等人（2018）、克雷莫纳等人（2014），以及萨瑟兰和贾拉希（2018）对共享经济平台的分析[46–53]。

Spagnoletti等人[54]将数字平台定义为“提供技术系统基本功能的构建模块，并作为开发互补产品、技术或服务的基础”。

电子健康设备是数字平台的一个特定领域，应用于敏感行业[55,56]。创新的数字健康设备能够简便且准确地表征健康与疾病[57,58]。技术进步以及诊断仪器的小型化推动了现代智能手机连接的和移动健康设备的发展，例如iECG、手持式超声和芯片实验室技术，这些发展提升了患者护理的热情，并有望降低医疗成本并改善治疗效果[56]。

技术被广泛用于在全球范围内提供和交付医疗保健。电子健康（将信息、计算机或通信技术应用于健康或医疗服务的某些方面）被视为解决医疗保健系统所面临问题的关键，这些问题包括由于人口老龄化和改进的治疗方法导致的需求增加以及资源有限（卫生投资有效方式专家组，2019）。然而，尽管人们普遍认同电子健康的重要性和潜在益处，但这些益处的实现往往比预期要慢，通常是因为实施过程中存在困难[61]。

数字疗法是基于技术的解决方案，其对疾病的临床影响可与药物相媲美。它们主要使用消费级技术，如移动设备、可穿戴传感器、大数据分析和行为科学。它们可以通过网页浏览器、应用程序或与医疗设备结合进行交付[62,63]。此外，它们还可以实时并大规模部署，这对于慢性疾病的干预至关重要[64]。

2.4. 以患者为中心的问题

医院应以患者为中心的理念看似显而易见，但在实践中往往被低估。因此，基于价值的医疗保健是一个在全球范围内重构医疗保健系统的框架，其总体目标是提升对患者的价值[65]。患者体验是基于价值的采购中的关键领域之一，可作为衡量质量的指标，并用于改善医疗服务的提供[66]。以患者和家庭为中心的护理干预措施正越来越多地在各种环境中实施，以提高医疗质量[67]及其相关指标[68]。

护理质量在安全性和有效性方面正在提高，但应更加关注患者报告的结果和体验。要更深入地理解护理质量，需要衡量对人们重要的内容。然而，很少有卫生系统会常规地询问患者关于其护理的结果和体验。初步结果显示，患者报告的结局有所改善。例如，在进行髋关节置换术后，个人的生活质量（包括行动能力、自我护理、活动能力、疼痛和抑郁方面）平均提高了约20%[69]。

患者赋权对价值共创有积极影响，而价值共创又与患者满意度呈正相关[70]。患者的功能生活是以患者为中心的主要目标，这涉及共情、尊重、参与、沟通、共同决策、整体关注、个性化关注和协调护理[71]。

智慧医院可能会对客户满意度和以患者为中心的治理问题产生重大影响[6]。本研究分析的网络化数字平台可能成为备受期待的公私合作伙伴关系效率提升的催化剂。

3. 方法论

在引言所述的框架内，本研究的研究问题将与其背景和目的保持一致，旨在：
1. 估算数字化节约对私营特殊目的载体（SPV）经济和财务利润的潜在影响；
2. 展示如何通过按绩效付费（P4P）或基于成果的融资（RBF）合同方案在关键利益相关者之间分享这些数字化额外收益。

该模型具有显著的社会经济可持续性影响，正如引言中所预期的那样。

一种与研究问题一致的三段论可以归纳如下： 1. 医疗技术的需求不断增长，但成本高昂，面临公共预算限制；2. 然而，“数字”技术成本更低且能更快实现收益；3. 因此，数字技术更容易被采用，而按绩效付费/基于结果的融资方案可激励公私价值共创（这部分资金可用于资助原本无法负担的“硬”技术）。

这种结果推理将应用于传统的资本和劳动密集型医疗基础设施PPP投资。节约成本有助于提高公共可负担性、私营可融资性以及医疗生态系统的整体可持续性。

该论点与著名的健康引领增长假说一致，该假说认为卫生支出与经济增长之间存在正相关关系[72]。如果医疗支出变得可负担，就可能引发双赢螺旋，即将部分经济增长用于资助进一步的医疗投资，从而催化更多的增长。

上述研究问题将通过一个实证案例进行初步回答，该案例对模板化医疗PPP投资进行敏感性分析，以展示数字化对特殊目的实体经济和财务边际的潜在（正面）影响。这些经济和财务节约必须根据包含按绩效付费条款的合同协议，在私营部门和公共部门（包括患者）之间进行分配。尽管在过去二十年中，按绩效付费已在医疗领域得到广泛应用（参见第2.2节参考文献），但对于技术投资及其节约成本的分配却几乎没有给予关注。

所研究问题的前提基于一个理论框架，其中传统的医疗瓶颈（在第4节中探讨）可通过数字化部分缓解。对数字健康投资的成本效益分析（在第6节中分析）将展示数字平台如何通过其网络特性，凭借可扩展性促进经济和财务节约。第6节阐述了一个经济与财务计划的实证案例（数据来自样本或实际的公私合作伙伴关系医疗基础设施投资），其中考虑了数字化节约。通过纳入运营成本的增量节约进行敏感性分析，将展示不同的可持续性模式。结果表明，数字化节约能够带来更高的经济和财务边际，从而改善传统的私营融资参数（净现值、内部收益率、投资回收期等）。

然后可以根据按绩效付费/基于结果的融资模式对节约成本进行细分。尽管成本效益分析传统上被用于评估医疗投资[73],，但在公私合作伙伴关系基础设施框架内，数字化的影响却很少被研究。因此，这一主题显得具有创新性，文献综述也反映了这一点。

4. 医疗供应链瓶颈

对基层医疗供应链瓶颈的分析是研究数字技术影响的预备性背景，这与第1节和3[74]节中提出的研究问题和研究目的保持一致。目标是表明数字投资可以带来节约成本，这些节约成本可在私营部门和公共部门参与者之间的按绩效付费合同协议中进行合理分配。

医疗保健供应链已引起学者、研究人员、政府官员以及医疗服务提供者的关注，被视为管理医疗成本并同时提升质量的主要工具之一。[75,76]传统供应链是企业与其供应商之间为生产和分销特定产品给最终买家而形成的网络。然而，医疗保健并不仅仅基于供需关系。可负担性、可持续性和患者护理质量补充了标准供应链的经济特征。组织绩效受到医疗保健供应链管理的影响。[77]。

医疗服务提供者需要向患者提供高质量医疗服务。由于其大部分预算用于高成本医疗设备和药品，因此迫切需要优化其供应链活动，以更低的成本提供高质量服务。此外，医疗设备和器械产生了大量未被利用的数据。大数据分析已被证实有助于预测和决策，因此可成为改善医疗保健供应链的有力工具[78]。同时，大数据也是数字化进程的核心投入要素。

全球经济增长正在催生对经济实惠且有效的医疗产品的新需求，尤其是在新兴经济体中。更好的供应链绩效将带来显著的战略优势[79]：
1. 它可以降低成本，缩短制造前置时间，减少价值链上的库存水平，并降低产品过时的风险；
2. 它可以改善可及性，减少药品和设备短缺；
3. 它可以加强安全性，使假冒产品更难出现，并降低用药错误带来的人力和财务损失。区块链技术可以强化这一流行策略[80]；
4. 它可以促进患者状态的转变，尽可能地将住院患者转变为门诊患者，并最终转变为居家病人[81]。

医疗服务提供者的表现不足困扰着医疗服务的提供，尤其是在中低收入国家[82,83]。此外，医疗总成本不断上升，人口老龄化加剧以及对护理质量的压力日益增加。在公私合作伙伴关系框架下，针对智能化医疗基础设施项目的部分技术提案，需首先对医疗供应链瓶颈进行综合分析。最佳实践有助于克服链条中最常见的瓶颈[84]。

医疗保健领域最大的失败在于往往忽视了消费者就是患者这一事实。因此，所有利益相关者（例如政府、私人支付方、医疗技术和制药公司以及医疗服务提供者）几乎总是忽略以消费者为导向的价值主张。相反，他们专注于彼此之间创造和传递价值主张。这导致全球医疗系统未能实现可负担、可及和有效医疗保健的三重目标，其中美国的情况尤为突出[85]。

根据[86],，当有效运作时，供应链是获得安全且有效的卫生产品的“支柱”，并支持消除艾滋病、结核病和疟疾，终结儿童疫苗可预防死亡，以及确保普遍获得生殖健康服务的卫生目标。高效的供应链还能保护捐助者和政府在采购卫生产品方面的重大财务投资。然而，由于涉及人员、流程、技术或资源等方面的多重问题，公共卫生供应链往往未达到最佳状态，无法支持实现国家更广泛的卫生目标。

供应链关键问题已在医疗保健部门[75,87–90]中被特别研究，例如可能涉及：
a. 最后一公里不可用或在提供卫生服务时遇到困难；
b. 第一英里（卫生中心）数据和人力资源（HR）短缺；
c. 纸质/非数字化数据；
d. 数据驱动的绩效管理；
e. 治理和问责制缺陷；
f. 可持续人力/本地能力建设；
g. 资源动员和供应链运营融资；
h. 缺乏综合诊断服务；
i. 公共预算限制。

挑战在于上述所有领域中实现技术和流程改进，同时平衡成本权衡。在网络化数字链上交换小数据和大数据（孤立或汇总的信息）、商品和服务，可能在很大程度上缓解医疗瓶颈，这将在接下来的章节中予以说明。

另一个问题是医疗技术潜力和成本，这带来了严峻的权衡挑战。医疗技术行业正处于根本性变革时期。一方面，全球大部分地区的人口结构变化以及慢性疾病的日益普遍，推动了对高质量医疗器械、诊断和成像设备以及创新的电子健康解决方案的需求；另一方面，由于公共预算紧张和紧缩措施，医疗支出正不断受到抑制[91]。

多个瓶颈阻碍了从传统医学向个性化医学的转变。这些瓶颈可能体现在经济高效的高通量数据生成、混合教育和多学科团队、数据存储与处理、数据整合和解释，以及个人和全球经济相关性[92]。

mHealth是eHealth的一个子领域，指使用移动通信设备进行卫生服务、信息传递和数据收集。

mHealth缓解了上述医疗保健供应链中的一些瓶颈问题，例如基础设施不足、医疗护理获取受限以及熟练医疗工作者短缺。

意大利数字医疗应用的进展虽显缓慢，但也显示出已取得的进步以及有待追赶的潜力。根据意大利卫生数字创新观察站[93],的数据，2018年意大利在数字医疗方面的支出增长了7%（2017年为2%），投资主要集中在电子病历和科室系统方面。85%的全科医生（专科医生为81%）使用电子邮件与患者沟通（64%的全科医生和57%的专科医生使用WhatsApp）。11%的患者使用在线预约服务，7%的患者选择在线支付。共有41%的公民使用可穿戴设备、智能手表或其他设备来监测自身健康状况。影像诊断的数字化率达到88%（实验室分析为86%）。数字应用程序在放射学中的应用较为广泛（84%），但在超声（40%）、心电图/脑电图（33%）或数字病理应用程序（7%）中的应用较少。移动应用程序（m‐应用）、博客以及在线健康搜索作为信息获取方式的使用持续增长。由于对电子采购潜力认知不足以及存在法律障碍，数字解决方案的电子采购仍是一个瓶颈。更全面地应用数字医疗有望显著改善约2400万（占总人口40%）慢性疾病患者的生活质量。目前，意大利在数字医疗方面的投资仅为每位公民22欧元（相比之下，丹麦为每人70欧元，英国为60欧元，法国为40欧元）。数字化有助于信息交换、实时数据共享，并支持即时预约或访问数字健康记录[94,95]。人工智能也正在逐步开始应用[96]。

5. 网络效应、数字平台的可扩展性及医疗PPP互动

数字平台本质上具有可扩展性，如果将平台置于PPP网络中，则可以发挥这种特性。平台促进私营和公共利益相关者的互动，推动价值共创模式的形成。技术通过与数字平台和供应链/价值链[97],相互作用，实现智能化医疗PPP。

这些考虑与本文的背景和目的相一致，如第1节和3节所示。对数字平台影响的考察也佐证了研究问题，并从理论角度阐明了数字化收益的前提条件。

数字平台实施的社会经济影响可以促进医疗生态系统的整体可持续性。提高以患者为中心的数字行动或策略可能包括：
a) 数字可扩展性[98,99]；
b) 电子健康记录；
c) 医疗科技应用；
d) 通过数字平台进行的企业对企业（B2B）拍卖，改善特殊目的实体（SPV）与其创新供应商之间的互动（如图1所示）；
e) 医疗分析；
f) 用于医疗可及性和患者反馈的移动医疗应用；
g) 疾病管理与24/7监控；
h) 个性化/精准医疗；
i) 远程医疗、电子健康和移动健康。

表1（由作者整理，并借鉴了多个来源[81,83,84,86]）展示了与以患者为中心的方法一致的价值共创行动或策略。关于价值共创的综述包含在[100]中。

供应链瓶颈描述	建议的解决方案/缓解策略
最后一公里不可用：提供卫生服务的困难	基础设施方面的挑战（例如，道路不足等） 人员（例如，缺乏必要的能力与问责制）以及流程 造成最后一公里障碍并限制获得基本卫生服务。
第一英里（卫生中心）数据短缺	多重障碍限制了有效收集和报告关键的健康供应链数据在第一英里。这些包括限制在可扩展的工具和平台方面能够高效地捕获和传输数据；超负荷的员工；以及低质量的数据控制。
纸质/非数字数据	未数字化的数据无法通过数字平台传输，且解释会严重受限。
数据驱动的绩效管理	多源数据的整合与分析以及数据来自多个来源并数据三角验证仍然具有挑战性；数据很少系统地用于提供信息决策和政策制定。
治理和问责制缺陷	正式和非正式公共健康领域的激励措施供应链系统和管理这些系统的劳动力可能在多个层面上与公共卫生目标不一致（从仓库和诊所人员到决策者）。这一点可能导致不作为、差劲决策，或寻租行为。
可持续人力本地能力建设	大规模投资于培训与能力建设用于供应链管理在许多国家未能实现高效运作。 公共卫生供应链常常面临困难发展、吸引和留住合格人员方面常常面临困难。
资源动员和供应链运作融资	没有足够的资金用于分配或支出于关键的供应链运作，包括数据分发和收集, 监控和绩效改进。关于运营的实际成本供应链的实际成本在公共部门中鲜为人知内。
缺乏综合诊断服务	现有实验室服务的运作仍然不佳，原因是仪器使用率低数据管理不善，人力资源挑战，结果返回率低, 质量体系不完善，样本运输差系统，和低质量样本。障碍包括连通性；样本采集和标本处理；样本运输与分发。

优化运输网络，并利用其他领域的配送能力本地服务以改善样本运输物流、时间表和成本。适应选择性集中式实验室仪器平台。寻求实施的新方法互联实验室网络，该网络将高效地跟踪患者、样本，和数据。

一种补充策略可能始于不一定与瓶颈或低效率相关的行为，而是依赖围绕数字平台及其应用的创新技术方法。与数字平台相互作用的主要因素可能由物联网（IoT）和大数据所代理的输入参数（例如通过可穿戴设备传输的健康参数）以及采用人工智能和深度/机器学习模式的处理算法来体现。在适用的情况下，这一流程可借助区块链验证、云存储、互操作数据库或其他设备和智能技术加以有效辅助。

主要利益相关方之间的网络化链接如图1所示。

利益相关节点之间的关联涉及管理阶段（因为在建设期间，按绩效付费/基于结果的融资方案难以构思），并遵循以下模式。
1. 公共机构代表特殊目的实体（SPV）在公对私特许经营的既定里程碑向银行进行合同付款（用于支付私人特殊目的实体向公共机构提供的“冷”服务的报酬；可用性付款，其费用结构为公共机构在相关协议下，当项目或设施具备使用条件后向私营部门方支付款项）；
2. 特殊目的实体的报酬部分取决于按绩效付费/基于结果的融资（P4P/RBF）；
3. 数字平台全天候连接各个节点（不仅限于公共机构），作为副本节点支持多层交互；
4. 特殊目的实体从其供应商处采购产品和服务：创新服务商（绿色节点—4a链接）可因其参与而额外获得基于结果的融资收益奖励；
5. 特殊目的实体从银行获得剩余付款（银行债务偿还后的报酬）；
6. 供应商通过数字平台参与由特殊目的实体（步骤4）主导的电子拍卖[101]；
7. 银行代表特殊目的实体向供应商付款；
8. 特殊目的实体通过数字平台全天候协调电子拍卖并交换信息；按绩效付费/基于结果的融资（P4P/RBF）通过数字化方式增强并受到监控；
9. 运营医院的公共机构遵循以患者为中心的方法，持续与“客户”协调，旨在最大化物有所值和治愈效果；
10. 患者通过不同方式与数字平台互动（例如，通过可穿戴设备、在线预约等）；
11. 患者可能与供应商互动（例如，提供反馈）；
12. 患者是普通纳税人的一部分，并通过支付部分医疗成本的费用票证来承担部分医疗成本。
13. 如果直接收入不足以完全覆盖成本，公共机构将从税收中获得剩余资金；
14. 控制特殊目的实体的股东与其互动，提供资本和次级债务，并获取股息；
15. 特殊目的实体在管理阶段根据其正向税基向中央政府缴纳税款（主要）；
16. 特殊目的实体的股东（通常由一个或多个控股/建设/管理企业代表）就股息和其他收入缴纳税款；
17. 中央政府征收的部分税收分配给地方政府（地区、省等），用于资助地方医疗保健；
18. 中央政府向纳税人征收国家税收；
19. 纳税人缴纳地方税款，为地方政府的预算提供资金；
20. 特殊目的实体的供应商根据其正向经济利润计算的税基缴纳税款（主要）给中央政府。

根据网络理论对公私合作伙伴关系相互作用的解释[102,103]据作者所知具有创新性。第6.1节将包含对数字健康效益的一些敏感性分析。

6. 数字化对医疗PPP可持续性的影响

研究问题3中阐述，涉及数字化对医疗基础设施可持续性及其在利益相关者之间的共享的影响。

一项成本效益分析，借鉴一个广义的实证案例，并与本研究的方法论保持一致，将用于检验部分假设（第6.1节）。结果将表明，数字化能够产生显著的成本节约，从而改善经济和财务边际。对实证案例进行敏感性分析将支持理论框架，且与研究问题保持一致。

6.1. 数字健康的成本效益分析

根据Rahimi[104],，技术进步被普遍视为推动医疗支出[3]上升的最重要因素。一个明显的原因是，技术进步往往成本高昂。例如，磁共振成像不可避免地比其替代方案更昂贵，而替代方案通常要么不做任何检查，要么采用更便宜但准确性较低的诊断技术。即使这些技术平均而言被证明具有成本效益，由于成本‐有效性分析方法基于支付意愿为健康和生命设定货币价值，它们仍可能导致医疗支出增加。

也许数字健康有所不同。数字技术通常包括创新的软件解决方案和算法，其成本可能远低于设备或药物。这些技术还往往专注于解决全球医疗保健领域中臭名昭著的效率低下的交付系统问题，而不是开发新疗法。鉴于数字技术的替代方案可能是劳动密集型护理模式，人们可能会预期其应用将取代昂贵的医疗专业人员时间或医院服务。

该商业模式基于模拟资产负债表、预测损益表以及两者结合所产生的预期现金流量表之间的相互作用。这些会计文件涉及特殊目的实体（SPV），并包括两个连续阶段：项目与建设期（新医院通常持续约3年）和管理/运营阶段，通常持续约15至25年（期限越长，私营部门预期收入越高，但相应的公共成本也越大）。在公共特许权结束时，医院将免费移交给公共采购方，通常采用建设‐经营‐转让模式（PBOT）的法律和运营框架。“字母汤”则代表了其他替代方案。
a. BLT：建设‐租赁‐移交
b. 建设‐拥有‐运营（BOO）
c. 建设‐拥有‐运营‐出售（BOOS）
d. 建设‐拥有‐运营‐移交（BOOT）
e. 建设‐拥有‐移交（BOT）
f. 建设‐移交‐运营（BTO）
g. 建设‐租赁‐移交（BRT）

PBOT模型基于一个真实的样本，经过调整并匿名化处理。该模型所依据的实证证据（基准情况）来源于意大利北部威尼托大区的四个公私合作伙伴关系/项目融资（PPP/PF）医院投资案例：
1. 蒂耶内/斯基奥—桑托尔索新医院综合体 桑托尔索医院。在线可获取：https:// www.hospitalby.com/italy‐hospital/santorso‐hospital/（访问于2020年3月13日）。
2. 埃斯泰/蒙塞利切—急性病新医疗中心 蒙塞利切‐埃斯泰新急症医院综合体。在线可获取： https://www.net‐italia.com/en/selezione‐progetti/monselice‐ este‐hospital/（访问于2020年3月13日）。
3. 维罗纳—博尔戈特伦托和博尔戈罗马新医院馆楼 维罗纳博尔戈特伦托和博尔戈罗马新医院馆楼。在线可获取：https://www.ospedaleuniverona.it/ecm/home（访问于2020年3月13日）。
4. 特雷维索卡·丰切洛—健康新堡垒 特雷维索医院。在线可获取：https://www. aulss2.veneto.it/ospedale/ospedale‐treviso（访问于2020年3月13日）[105]。

试点案例围绕为期三年的项目与建设阶段构建，随后是长达25年的公对私特许经营。数据已标准化，以准备一个现实的“模板”示例。所有投资目前均处于管理阶段，并在过去15年内启动；正因如此，这些投资未明确纳入数字化投资。

在此模型中，敏感性分析将考虑成本节约对特殊目的实体的损益表（在医疗领域的公私合作伙伴关系/项目融资框架内）的影响。在基准情况下，节约成本范围为7.4%至11.4%（如引言中所述文献所指出的节约幅度），最坏情况情景下为0%至5%，最佳情况情景下为12%至20%。

假设数字化不会对收入产生任何影响。这是一个非常谨慎的假设，未考虑任何价值共创利润（例如治疗量增加）。示例中也未考虑积极的非货币性溢出效应（如生活质量改善等）。这为未来更全面的研究留下了空间。

从无数字化的基准情况出发，考虑上述运营支出（opex）的节约成本，经济和财务边际的比较汇总于表2。

运营支出从营业收入中扣除，得到息税前利润（EBIT），即营业利润。营业收入与货币性运营支出（即不包括非货币性折旧与摊销的运营支出）之间的差额为息税折旧摊销前利润（EBITDA）。EBITDA是一个关键参数，因为它同时代表了经济的和财务的利润空间。

运营支出代表成本效益分析中的支出项目。详细信息（包含与基准情况相关的数据，并可扩展至进一步的数字化节约情况）见表3。

经济与财务计划案例比较 [数据（欧元）/000]	基准情况	数字化的影响	对运营成本的影响
		0%	−5%
总营业收益 （3+25年）	1.094.615
总营业成本 （3+25年）	885.106	395.038	277.222
息税前利润总计（3+25年）	154.243	644.314	762.130
总税前结果 (3+25年)	114.628	604.766	722.613
总净利润 (3+25年)	79.954	423.336	505.829
累计息税折旧摊销前利润 (3+25年)	209.508	699.577	817.392
累计无杠杆现金流 （3+25年）	113.234	601.580	719.111
累计杠杆现金流 （3+25年）	16.125	40.331	44.332
股权净现值	17.230	115.290	140.496
项目净现值	30.034	178.942	217.521
投资回收期	2029	2026	2024
平均偿债支出覆盖率	2,02	6,28	7,41
IRR股权	11.66%	25,64%	28,54%
IRR项目	10,91%	22,69%	25,47%
平均息税折旧摊销前利润 / 财务费用	11,01	41,31	47,49

运营成本是货币性的，其影响（对数字技术的引入和吸收至关重要）已包含在模型中。

这些累积的运营支出包含了数字启动成本（由私人特殊目的实体承担，但该实体可受益于规模经济和经验，并通过类似倡议集中资源），以及一些初始摩擦（来自公共机构和患者的进入心理、认知和组织障碍）。培训以及为用户带来的即时收益（以经济效益和/或性能提升的形式）可能成为缓解不可避免的启动关键问题的有力激励措施。

息税折旧摊销前利润（EBITDA）加上经营性净营运资本（库存+应收账款 −应付账款）的变化，以及资本支出（CAPEX，代表有形和无形资产净值，也包含数字化投资）的变化，构成经营活动现金流（无杠杆或无债务现金流）。杠杆现金流对应于股权的净（自由）现金流，由无杠杆现金流扣除偿债支出后计算得出。

上述所有数值，从基准情况开始（即使没有数字化效益也是如此），均为正值。结果表明，该投资在经济上和财务上始终是可持续的。

运营支出明细 [数据，单位：€/000]	基准情景 2017–2044
服务成本
实验室	274.789
影像学	126.403
保洁	98.924
数据处理	32.059
安全	16.487
餐饮	5.496
患者指导/秘书处	25.647
其他服务	8.427
人员和患者的餐饮费用	76.941
灭菌与消毒	15.388
景观绿化	3.664
服务总成本（A）	684.226
一般SPV年度成本（B）	17.688
商业成本
停车场	20.151
酒店和会议中心	17.220
购物中心	45.798
自助餐厅和餐厅	67.781
托儿所	9.160
出租车停靠站	23.082
总商业成本（C）	183.193
总运营支出（D）=(A)+(B)+(C)	885.106

由于数字化带来的经济（息税前利润、息税折旧摊销前利润、税前和净利润）和财务（无杠杆或有杠杆现金流）增量利润率显示出显著的成本节约，如表1所示。

本研究的论点与研究问题一致，即根据实证证据所产生的增量利润或现金流应由三个主要节点利益相关者（如图1中功能所示）共享：
1. 私人特殊目的实体（SPV）及其股东，以及相关的主办银行（由于更好的“按市价计价”（实际与预期结果）表现而带来的更高利润率和较低的波动性；降低的风险及其相关的资本成本指标；增强的可融资性和长期可持续性）所获得的间接收益；
2. 公共部门主体，可通过合同与SPV分享这些收益（例如，根据欧盟统计局最佳实践[15],降低服务成本和/或可用性付款），并将其部分节约成本用于支持无盈利投资（例如，在与数字网络智能连接的“硬”技术进步方面的投资）；
3. 患者，以更好且更实惠的服务形式受益，从而提升物有所值，这是关键的PPP/PF公共部门比较基准。

实证案例表明，数字化带来的节约是显著且能够相对快速实现的。这些发现支持了研究问题，并为公私合作伙伴关系利益相关方提供了一些有用的政策建议。

患者的最终利益决不能被低估或忽视。这是公共干预的首要目标，适用于大多数发达经济体的全民医疗保障模式。

通过数字化投资，医疗生态系统的整体可持续性可以得到显著改善，尤其是当这些投资有助于激发一个友好的促进增长的环境时。此外，也不应低估数字化投资与“硬”投资之间的协同相互作用（后者可部分实现数字化，并由数字化节约来资助）。

7. 讨论

本节将简要分析实证案例的主要发现，这些发现与研究目的和研究问题一致。同时，还将考虑一些政策含义（数字化节约的按绩效付费分享；数字化对PPP合同的影响）。

在第6节中，实证案例表明数字化节约改善了特殊目的实体的财务和经济参数。一个初步考虑涉及所分析案例的典型特征及其“伽利略式”可复制性。如第4节所示，模型案例借鉴了意大利北部四个大型医疗公私合作基础设施的实证现实。由于本文所考虑的公私合作伙伴关系倡议具有高度相似性，该模板可轻松扩展至其他国际案例。这同样归因于欧洲立法，根据该立法，大型欧盟招标向国际竞争者开放，并要求遵循标准规则。因此，基本模型易于推广到其他医疗PPP投资。目前仍有争议的是数字化的实际影响，这是由于缺乏足够的历史记录以及预测技术创新效果的内在困难所致。

另一个问题是向其他使用PPP工具及其技术升级的行业的推广。尽管本研究的整体方法论——侧重于数字化对收入和成本影响的敏感性分析——可以推广到采用PPP/PF模式的不同基础设施投资，但似乎仍需进行一些重要调整。首先，表1中针对特殊医疗案例所列举的导致成本增加并降低效率、生产力和物有所值的供应链瓶颈，需要根据其他通常差异较大的情况量身定制。此外，如表2所示的经济与财务计划（以及表3中运营支出项目的详细信息），也需要仔细进行个性化设计，以反映异质商业计划的特性。发电厂、收费桥梁或其他传统的PPP/PF投资与医院项目大不相同。

本研究基于实证医疗案例及所考虑的敏感性分析得出的结果具有重要意义，显示所有盈利参数均呈现一致改善（净现值和内部收益率更高；资本成本/加权平均资本成本（WACC）以及投资回收期更低等）。WACC是经营现金流的折现因子，对数字化带来的风险降低较为敏感。此外，若进一步考虑数字可扩展性对收入的潜在影响，结果可能得到进一步持续改善。

这种由可扩展的数字化推动的增强盈利能力所带来的后果，会引发一个连锁效应，涉及图1中所示的所有利益相关者（从私营部门和公共方开始，还包括患者、特殊目的实体供应商及其支持银行等）。

可扩展性指流程、网络或系统处理日益增长工作量的能力。可扩展性促进经济边际性，尤其是在无形资产驱动型企业（如智慧医院的数字化延伸）中，其可变成本可忽略不计。大规模运营可抵消低利润率，从而产生经济效益。

数字化被定义为“无纸化”概念，即将模拟信息或物理产品转化为数字形式的技术过程。数字可扩展性在网络环境中运行，联网代理通过互动产生共创价值[106]。数字健康干预措施作为可扩展的工具，在提高医疗健康和医疗服务提供的有效性、效率、可及性、安全性和个性化方面具有巨大潜力[107]。

这些通用概念可以方便地适应独特的医疗行业，在以患者为中心的方法中，医疗服务量（例如医疗服务量、实验室检查等）并非最终目标，而医疗质量和医疗及时性才是首要考虑。然而，医疗服务量也指由B2B数字平台驱动的采购团体，其中公共部门参与者作为联盟成员共享节约成本。此外，医疗服务量还指推动以患者为中心反馈的大数据，促进经验经济的发展。因此，即使在独特的医疗框架内，数字可扩展性仍然至关重要。

另一个尚未得到充分研究的问题是数字医疗生态系统。医疗生态系统正日益以患者为中心，由不断增长的（大）数据推动，而这些数据始终需要验证。区块链在此过程中发挥着至关重要的作用，能够在无需可信第三方的情况下实现点对点（P2P）实体之间的交易，从而为认证数据增加价值。患者是一个主要的利益相关方，通过交互式网络[108]与其他各方相连接。

如果这些数字化效益仅由私营利益相关者享有（因为他们是特殊目的公司增量收益的受让方），那么将没有公共节约可与公共部门主体和患者共享。这种不良副作用将与日益成为医疗战略重要目标的以患者为中心趋势相悖。

一些重要的考虑因素可能会缓解这些担忧：
1. 如果私营收益导致不应得的租金，则竞争加剧，私营收益将被削减，直至达到一个（较低的）均衡水平；这一过程发生在招标阶段，在公共投资授标给最优的私营竞争对手之前，该竞争对手应在报价中体现更高的物有所值，即以更低的成本提供更高质量的服务。
2. 护理质量的提升直接惠及患者，带来更好的健康状况，并减少未来医疗护理的支出。数字化（及其移动健康应用）有助于将（非急性）住院患者转变为门诊患者甚至居家患者，如[81],所示，从而降低昂贵且痛苦的住院率；
3. 在缺乏公私双方共享收益的情况下，公共部门主体可能倾向于选择其他方式（例如采用传统采购或公共租赁），在这些模式中收益由公共部门内部消化，不与私营合作伙伴共享，尽管如此，私营方的技术专长价值可能因此降低；
4. 公私合同中应明确规定数字化节约成本的共享机制，并设置激励措施，使双方及其背后的利益相关者（公共方背后的患者，以及私营方背后的银行和供应商）均能受益。这些激励措施可依据按绩效付费（P4P）模式，影响可用性付款或绩效费用。
5. 投资模式通常为长期（实证案例显示，项目和建设周期约3年，随后是15至25年的医院运营管理），及时的里程碑有助于对（数字化改进的）绩效进行定期监控；
6. 如果数字化驱动的节约和效率提升能够公平地惠及主要利益相关方（私人投资者及其支持银行、公共采购方以及患者），则将形成价值共创的激励措施，激发共赢模式；
7. 公共方所获得的部分节约成本可预留用于资助盈利性较低的投资（例如昂贵的诊断技术、地理位置不便的医院、低收入患者、罕见病等），最终使被忽视的患者受益。
8. 由数字化节约所覆盖的新投资也为私营主体创造了机会，促进可持续经济增长。新的医疗项目常常受到缩减预算的制约[1–3]。因此，节约成本和价值共创对于新举措的资助至关重要。

因此，显然最优参与政策（采用按绩效付费模式的风险与收益分担）有助于积极加强医疗生态系统。一些数字疗法提供商 accordingly 提供基于绩效的支付合同[64]。

另一个需要考虑的问题可能涉及税收激励。纳税人在第5节中已经提到，并与患者相关联，如图1的图例中所示的链接17至20所示。然而，税收减免可能成为一种进一步的公对私激励，以促进对技术的投资。例如，可预见采用双税率制度，对因数字化/技术投资所产生的增量私人收入实行更宽松的税收（以研发支出税收抵免的形式）。公共税收收入的减少可通过公私共享额外的数字化收益轻松弥补，如前所述。

尽管在过去二十年中，关于基于绩效的支付在医疗领域的应用的文献日益增长（见第2.2节），但几乎没有实证证据涉及本文的研究问题。这源于主题的新颖性以及目前仅存在初步的实证证据。这是因为医疗PPP投资属于长期性质（持续约20至30年），而数字化投资最近才被纳入其框架中，因此需要时间进行事后监控和评估。只有时间才能给出答案，尽管本研究的见解可能有助于构想一个能够公平分享数字化节约成本的创新法律环境。

这种情况在管理（运营）阶段尤为突出，即使建设阶段从初期起也必须实现“智能化”并融入数字化节约。通过数字化实现建设阶段与管理阶段的顺畅衔接，可降低运营成本，提高效率和韧性，从而支持投资的整体可持续性。

对公私合作伙伴关系合同的统计处理[15]表明了一些最佳实践，这些实践也可用于按绩效付费/基于结果的融资对数字租金的共享。表4展示了数字化可能如何影响一些主要实践。

主题/合同条款	数字化的影响
资产运营与维护	数字化可能会改善维护，对其标准的实时监控，因不可用和性能不佳的调整性能，数字化提高了可用性和全天候监控，从而降低不可用风险。
基于需求的支付	一些公私合作伙伴关系合同具有基于需求的付款机制，用于计算运营付款的机制，由机构根据资产的使用程度支付的款项，数字化可能促进非竞争性无形资产的使用。

研究表明，数字平台是一个协同的桥梁节点，不同的利益相关者在此互动以共同创造可共享价值。这在创新的以患者为中心的场景中尤为重要，因为医疗基础设施投资正日益实现数字化和网络化。本研究的第二个主题与研究问题一致，即数字化的影响，这种影响能够促进公私合作伙伴关系（PPP）利益相关者之间的网络化互动。这一尚未得到充分研究的方面需要进一步探索。

公私合作伙伴关系的互动超越了传统的公私对立，涵盖了患者以及由数字平台代表的新“虚拟”利益相关方。平台的数字化特性增强了其网络化倾向，从而实现可扩展的盈利能力。

8. 结论

本研究聚焦于数字化对医疗保健基础设施投资的影响[109]。与诊断或其他“物理”技术常常增加投资成本不同，数字应用成本较低，并可能实现及时的成本降低。因此，它们可能更符合面临严峻预算压力的公共机构的需求。

在数字化投资与其他创新设备（例如，应用于创新磁共振成像的物联网所产生的大数据）具有协同性的情况下，可以提升投资的整体物有所值——这是项目融资选择中的关键参数。数字平台与健康问题以及利益相关者之间互动的复杂性相一致。

在公私合作伙伴关系（PPP）协议中，数字化节约应由参与该计划的主要利益相关方共同分享：包括私营方（特殊目的实体SPV）及其支持贷款方（银行），以及公共采购方，尤其是以患者为代表的确最终受益人。这一战略目标符合以患者为中心的方法，也与流行的电子健康或移动健康应用相一致。

任何积累不应得或过度的私人租金的倾向，都应通过参与公私合作伙伴关系（PPP）招标的私营投标方之间的竞争，以及按绩效付费/基于结果的融资分配机制加以遏制，如[6]和[81]所示。

颠覆性趋势影响医疗生态系统，且涉及：
1. 日益以患者为中心的愿景，与个性化医疗相一致；
2. 医疗供应和价值链中传统参与方之间更紧密的互动（包括患者、公共全民医疗服务提供者（如存在）、私营投资者和供应商等）；
3. 扩大数字技术的应用，使医疗服务更便宜且更易获得，持续提升公私合作伙伴关系（PPP）协议中的物有所值；
4. 颠覆性及非传统竞争者的进入（如医疗科技公司、移动应用开发者等）；
5. 对更复杂的医疗服务交付服务[110]和场所的需求，尽可能将住院患者转化为门诊患者，最终转为居家患者（例如在无需急性治疗的情况下）；
6. 由可穿戴设备等持续生成的大数据，推动电子健康或移动健康应用的发展，促进价值共创并增强以患者为中心；
7. 重新设计的支付方式和公共资金模式，越来越多地遵循按绩效付费/基于结果的融资（P4P/RBF）模式，并力求优化传统采购（TP）与公私合作伙伴关系（PPP）之间的权衡；
8. 对模拟利益相关者互动的数字化网络化重新诠释。

本研究表明，通过促进长期可持续性的数字化投资，许多医疗瓶颈可以得到缓解。新技术以及远程医疗/移动健康即使在传染病监测[111]方面也具有实用价值。因此，这些技术可应用于新冠肺炎冠状病毒大流行等情境，以支持大规模医疗干预、缓解医院拥堵并提供及时的大数据。数字化还与实时地理定位相一致（通过智能手机追踪或其他设备）对潜在传染性个人进行追踪，缓解致命病毒的传播网络。新的研究方向应集中于这些关键问题。

实证案例及其敏感性分析表明，得益于数字化，可以实现重要的节约成本，从而支持研究问题。这能够产生额外利润，带来增量的经济和财务边际。这些额外的边际收益可以在参与公私合作伙伴关系倡议的主要利益相关者之间共享（包括私人特殊目的实体及其支持银行、公共方以及作为最终受益人的患者）。更高的利润率降低了风险（以加权平均资本成本表示），并改善了传统上资本密集型的项目融资医疗投资的可融资性。这些收益的共享可通过按绩效付费/基于结果的融资等激励机制便捷地实现，从而激发价值共创模式。尽管按绩效付费的应用长期以来已被用于医疗问题，但考虑到数字化可扩展的影响，本案例的特殊性仍处于开创性研究阶段。

该模板类比扩展到其他案例是可行的，正如讨论部分所述。在解释智慧医疗公私合作投资[6,16,19]时，应充分纳入数字创新（难以预测）的影响；而对于其他行业，则需要在基准情况和数字化升级的基础上，初步界定其商业模式和供应链瓶颈。这似乎并非易事。

这个复杂的框架需要进行多层次分析的解读，其不断扩展的边界过于宽泛，无法在本研究中全面考虑。针对这一热门话题，仍有进一步开展跨学科研究的空间，须记住的是，复杂问题需要生动的解读和非传统的审视。