印度艾哈迈达巴德的同一健康实践

复杂卫生系统中的“同一健康”参与者：印度 的实践案例

摘要

（再）出现疾病的激增趋势迫切需要通过同一健康（OH）方法实现对人畜共患感染的早期检 测、预防和控制。同一健康方法的实施取决于具体的情境设定、同一健康各领域参与者的存在情况 及其参与程度。在印度尚无国家层面的一般健康操作指南的情况下，本研究旨在识别潜在参与者， 并试图了解印度艾哈迈达巴德地方卫生系统在疫情暴发和非疫情时期卫生系统网络的强度。该案例 研究采用连续混合方法设计，分两个阶段进行。首先，通过深度访谈确定了直接或间接参与人畜共 患病预防与控制的潜在参与者。第二阶段通过结构化网络问卷开展了网络研究。使用Atlas.Ti（ ATLAS.tiScientificSoftwareDevelopmentGmbH，德国柏林）、UCINET（Analytic Technologies，美国肯塔基州列克星敦）软件计算了利益与影响力矩阵、平均度数、网络密度和集 中度。根据权力、行政级别（市级或区级）以及行动层级，将已识别的参与者分为三类：行政（政 策规划者、管理者）、服务提供者（医生、兽医）和社区（卫生工作者、社区领袖）。矩阵显示， 区级行政参与者为“情境设定者”，而市级参与者则为“参与者”或“从属者”。上次H5N1疫情暴 发期间的网络密度为0.328，在非疫情时期下降至0.163。总体而言，本研究观察到协作水平较低， 从非疫情时期的沟通到疫情时期的协调均有体现。私营和非政府行为者未被纳入协作活动中。本研 究得出结论：不仅人类和动物卫生系统相关部门之间需要加强同一健康领域的协作，还需在治理层 级间建立更完善的（“跨层级”）协作机制，以实现有效实施。

关键词

同一健康；跨部门协作；参与者；卫生系统；印度

1. 引言

人类与动物在其共享环境中的相互作用导致了各种动态情况，其中所有生物的健康都与其他生物 的健康密不可分[1,2]。在过去二十年中，新发和再发传染病的激增趋势正在全球范围内造成重大挑战 [3]。南亚是（再）新发传染病的主要热点地区，印度是人畜共患病负担的主要贡献者之一[4]。同一健康（OH）方法及其策略正在促进在人‐动物‐环境界 面的协作行动[5–8],为人畜共患病的预防与管理提供机会，并指导人畜共患病的研究与政策制定。尽 管同一健康方法在南亚国家尚未得到良好制度化，并面临诸多挑战——例如机构能力不足、权属问题 （缺乏共同利益）、各部门各自拥有自身的职责、责任、优先事项和制约因素[9]——新发疫情凸显了 人类与动物健康部门之间加强协调与协作以应对人畜共患病的紧迫需求[3,4,10]。在人畜共患病难以预 测的发生和快速（再）暴发情况下，公共卫生系统应能够迅速识别早期迹象并及时作出反应，以最大 限度地减少威胁[11]。此类情况正是应采纳同一健康方法作为公共卫生应对人畜共患病的行动框架之 时，正如三方（世界卫生组织、联合国粮食及农业组织、世界动物卫生组织）人畜共患病指南所指出 的那样[12]。

尽管印度发生了大量人畜共患病疫情，但它仍是尚未实施国家同一健康政策和/或操作指南的其他 南亚国家之一。一方面，由于缺乏关于人畜共患病原体对社会、经济和公共卫生影响的数据，印度在 新发疾病方面仍存在巨大的知识差距[13–16]。另一方面，人畜共患病的研究大多是临时性的，且大多 数研究集中于疫苗、治疗手段和诊断检测的开发，而非探索适应本地背景的可持续疾病控制策略[5,17]。 优先排序和合理利用可用资源对于有效防控这些疾病至关重要[3,18]。多方利益相关者视角和参与式 行动是识别和实施适应本地文化与需求的可持续解决方案的重要方法[8,19]。总之，了解本地背景、 人类—动物健康界面的协作模式以及监测与应对策略，构成了预防人畜共患病的重要基础。世界银行 强调需要建立“一个更普遍、更持久的协调国家和国际监测与控制体系”，这将要求“建立比目前机 构间基于应对各种突发事件而形成的临时安排更为常规的协作渠道”[20],，从而凸显了探索现有协作 可持续性并制定跨部门可持续协作策略的必要性。

探索和理解协作模式是一个复杂的过程，因为人类或动物的卫生系统受到非正式规则与关系[21,22]的影响。部门间协作（ISC）是参与者之间不同整合阶段的连续过程，即沟通、合作、协调、 协作和融合[23]。不同程度的整合从完全独立运作到完全整合的系统[24,25]不等。因此，要理解整 合程度，必须探讨人‐动物‐环境健康交界面上的参与者、他们的关系及互动[26],，这不仅包括人类卫 生系统，还包括动物卫生系统。人们认识到，多方利益相关者视角对于理解整合水平以及解决所有权、 机构能力或各部门不同职责等问题至关重要。有关卫生系统绩效的研究表明，迫切需要了解参与者和 机构，以及在本地背景下规范卫生系统的正式与非正式规则[27]。

因此，在缺乏OneHealth政策和/或国家操作指南的情况下，对本地背景下的参与者进行利益相 关方mapping、了解现有能力及网络正成为印度的一项重要任务。迄今为止，在印度，人类的人畜共 患病预防与控制一直由卫生与家庭福利部下属的国家疾病控制中心的人畜共患病项目部门负责[28]。 而家养动物和牲畜中的人畜共患病则由渔业、畜牧业和乳业部负责，该部门是2019年由农业与农民福 利部下属的同名部门新近组建而成；印度野生动物研究所则专注于野生动物中的人畜共患病[29]。这 表明该国在人畜共患病控制方面采取的零散方法[13]。这些机构的行动原则仍然是“按需协作”：然而， 迄今为止，“需求”仅在疫情暴发情况下被记录。由于印度尚无国家同一健康政策和/或操作指南，在 本地背景下调查人畜共患病预防相关参与者的存在与分布情况，对于推动同一健康实施至关重要。因 此，本研究的总体目标是识别并分类人类—动物卫生系统交界面的参与者，并尝试记录在两种不同情 况下（一次在疫情爆发期间，另一次在非疫情暴发期间）围绕艾哈迈达巴德市人畜共患病的预防与控 制所涉及的跨部门协作问题与挑战。

2. 材料与方法

2.1. 研究环境

2.1.1. 一般情况

印度实行准联邦制政府，称为“中央”或“联盟”政府，在联盟、省级和地方层级均设有民选官 员。该国的城市依靠市议会或地方治理，即印度的三级治理，在市议会或城市地方政府机构层面运作， 具有较大的财政自主权和职能，但这些权力和职能因省而异。相比之下，农村政府体系依赖于潘查亚 特制度，这是一种在村庄、区块和区级设立民选机构的三级治理结构。

2.1.2. 具体情况

本研究在印度西部古吉拉特邦的艾哈迈达巴德市进行。选择艾哈迈达巴德市主要有两个原因：第 一，该市在过去几十年中经历了多次人畜共患疫情爆发，包括克里米亚‐刚果出血热[30], H1N1[31], 和H5N1[32]；第二，该市已成为多种治理模式[33]的创新中心之一。与其他印度城市一样，艾哈迈 达巴德市由一个法人机构——艾哈迈达巴德市政公司（AMC）进行管理。人类的公共城市卫生系统依 赖于城市卫生中心（UHCs）和医学院[34]，并由AMC的卫生部门负责运营。整个城市的私营服务 提供者也丰富了人类卫生系统[35]。动物卫生系统则由牲畜滋扰控制部门管理，并设有少数兽医诊所。 此外，还有一些信托（非营利）机构和营利性私营机构为全市的动物护理提供支持。

2.2. 研究设计

该案例研究采用混合方法设计，于2018年9月至2019年10月在印度艾哈迈达巴德收集信息。本案 例研究是名为RICOHA（探索‘同一健康’方法的跨部门合作研究）的一项更大规模卫生系统研究的 一部分，详细的研究方案已发表于他处[36]。在本案例研究中，数据收集分为两个阶段：第一阶段， 通过深度访谈进行定性数据收集（RICOHA研究方案中目标2的方法）；第二阶段，通过网络调查进 行定量数据收集（RICOHA研究方案中目标3的方法）。

2.3. 研究概念

我们将同一健康（OH）概念化为一种政策或制度创新，对其制度化过程的分析需要采用系统方 法[37]。我们基于两个不同的原因使用了系统方法：首先，从较为理论的角度出发，将同一健康理解 为功能性子系统的系统，如尼克拉斯·卢曼的社会系统理论中所述，子系统之间的相互作用会产生新的 挑战；其次，将社会结构视为可经验量化的系统的组成部分，用于分析参与者在协作工作中的参与程度。这种对系统两种不同概念的使用基于两 个假设。第一个假设是，跨部门协作过程始于识别相关机构或利益相关者群体（在社会系统理论中定 义为子系统，此处称为集体行动者），这些机构或群体对于在人与动物界面问题上开展跨部门协作活 动至关重要，并且各自具有自身的逻辑和利益关注。第二个假设是，跨部门协作活动的发展和/或可持 续性可能需要在不同部门之间进行不同程度的简单或复杂的系统变革[38]。在这种情况下，社会网络 分析（SNA）为理解卫生系统中的参与者以及指导研究过程提供了分析框架[39]。

2.4. 研究样本与抽样

该研究局限于人类和动物卫生系统范围内，样本来自卫生系统的最高两个层级，即行政级别（负 责规划与决策）的参与者和服务提供级别的参与者（在临床环境中工作并提供卫生保健服务）。由于 行政级别的参与者数量很少，我们联系了人类和动物卫生系统的所有参与者，其中大多数提供了参与 同意。因此，在定性数据收集中，我们招募了几乎所有在市政公司工作的行政参与者，并有目的地选 择了主要的非政府组织和私营机构。同样，我们也从服务提供级别中有目的地选择了一些参与者，直 至回答达到饱和。对于定量数据收集，除了上述参与者外，我们还向该市人类和动物卫生系统中所有 临床医生发出公开邀请，那些同意参与（40%回复率）并提供参与同意的人员被招募进入调查。

2.5. 研究数据变量与数据收集

2.5.1. 第一阶段（定性数据收集）

从行政和服务提供级别中有目的地选取参与者进行了深度访谈。在获得参与者同意参加研究后， 根据其方便的时间和日期进行了一对一访谈。访谈使用包含广泛开放式问题的访谈提纲，内容涉及受 访者在不同情况下（即疫情爆发期与非暴发期）与其他参与者的协作情况。此外，采用排序量表收集 了关于不同参与者在人畜共患病防控活动中感知影响力和利益关注的信息。访谈过程中进行了录音并 做了逐字记录。

2.5.2. 第二阶段（定量数据收集）

向艾哈迈达巴德人和动物卫生系统的行政和服务提供级别的所有参与者发出了参与网络调查的公 开邀请。由经过培训的研究助理亲自向那些回应并同意参与的人员发放了结构化网络问卷。作为网络 调查的一部分，收集了人口统计信息、专业实践、互动以及协作活动（特别是跨部门的协作活动）。 在调查之前，根据第一阶段访谈的定性发现预先准备了一份参与者名单。该名单向每位参与者展示， 并要求他们使用六点量表描述其与名单上每位参与者之间的互动频率（即：无联系、每年、每季度、 每月、每周和每天）。此外，还要求他们使用从最低到最高整合的六点量表描述与其他参与者之间的 跨部门协同程度（即：未连接、沟通、合作、协调、协作、完全连接）。网络关系定义为至少每月一 次互动作为频率，沟通关系作为整合程度。这些关系在两种不同情境下进行了探讨，即上次疫情暴发 期间（即2017年的H5N1）和当前非疫情暴发期间（2019年数据收集时）的情况。

2.6. 研究分析

2.6.1. 第一阶段（定性分析）

访谈录音的转录文本于当天完成。使用Atlas.Ti版本 8[40]进行内容分析，以识别转录文本中至 少被提及一次的每个参与者。根据主题评估了协作需求。利益与影响力矩阵（IIM）[41,42]被用于了 解参与者的存在及其在人畜共患病预防与控制中的角色。IIM将参与者分为四种主要类型，即参与者 （高利益关注，高影响力）、从属者（高利益关注，低影响力）、情境设定者（低利益关注，高影响 力）和大众（低利益关注，低影响力）[41,42]。具有高利益关注和高影响力的参与者被称为‘参与者’， 它们是协作过程中的关键要素。它们还有助于突出应鼓励或避免的联盟、应促进何种类型的决策，并 提供有关如何说服其他参与者的信息。‘从属者’具有高利益关注但影响力较低。因此，尽管按定义 他们是支持性的，但他们不太可能在支持实施过程中发挥重要作用。然而，通过让从属者参与实施过 程，他们可能会在后期与其他有影响力的参与者结成联盟而变得具有影响力。具有高影响力但利益关 注较低的参与者被称为‘情境设定者’；然而，他们可能对实施具有重大影响，但可能难以参与每个 过程。有时甚至需要额外努力来吸引这些参与者。成功实施过程中咨询这些参与者的意见、关切和想 法非常重要。‘大众’是利益关注和影响力均较低的参与者；因此，无需过多详细考虑他们。然而， 他们的利益关注或影响力可能会随时间而改变。同样重要的是让他们了解每个实施过程。

2.6.2. 第二阶段（定量分析）

采用网络分析来了解这些参与者在疫情暴发和非疫情时期情况下互动的强度。使用UCINET 6[43]版本对互动的可视化以及量化结果（如平均度数（网络中每个节点的链接平均数量）、密度 （网络中可能链接的比例）和集中度（少数节点拥有大量联系的程度））进行了分析。平均度数表示 为网络中边或链接的总数除以节点的总数。因此，平均度数的值取决于参与者的数量及其连接频率。 同样，密度定义为某个参与者拥有的连接数除以该参与者可能拥有的总连接数（例如，如果有20人， 每个人最多可与其他19人连接，因此如果某个人与所有其他人均有连接，则密度为100%（19/19））。 集中度是中心性的一个指标，可良好衡量某一节点所拥有的连接总数，但不一定能反映该节点在连接 其他节点中的重要性或其在网络中的中心程度。集中度的取值范围为0到1，0表示无连接，1表示所有 节点高度连接。对于定量数据，使用R3.4.1[44]版本生成了描述性统计。

2.7. 伦理批准和参与同意

本研究已获得德国波恩大学发展研究中心（ZEF）研究伦理委员会（ZEF，2018年6月18日）以 及印度甘地讷格尔印度公共卫生学院（IIPHG）机构伦理委员会（TRC‐IEC第02/2018号，2018年7 月25日）的伦理批准。所有参与本研究的参与者均提供了书面同意。

3. 结果

3.1. 复杂卫生系统中的同一健康行动者

记录到存在双层行动者——即地方政府机构（AMC）的参与者和区级行政机关的参与者。尽管在 高层——即州级或国家级——也存在类似的参与者，但从当前访谈数据中获取有关他们的信息较为困 难。区级和市级两个行政级别的两层参与者导致区级甚至更高级别的主管部门对城市人畜共患病预防 行动具有强大影响。这些参与者（市级、区级/更高层级）在协作活动的决策和/或实施过程中发挥直 接或间接作用。根据其在卫生系统中的行动级别，参与者被 broadly 分为高层、中层或基层。在高层， 政策制定者、项目管理者和规划者被视为“行政参与者”；参与临床服务提供的医生和兽医等参与者 则被视为“服务提供者参与者”。在基层，社区领袖、卫生工作者和非政府组织被视为“社区参与者”。

分析表明，行政级别在人畜共患病预防活动中拥有最大影响力。尽管本研究聚焦于市级层面，但仍存 在来自区级或更高权力机构的参与者，他们直接或间接地影响着这些市级参与者。这种情况在疫情暴 发情况下尤为明显，当时参与者会参与由区级主管部门发起的协作活动。行政参与者在疫情暴发期间 跨越区级和市级层面以及不同部门开展行动。尽管治理结构在疫情时期和非疫情时期保持不变，但在 疫情情况下，区级/更高层级行政参与者的影响力增强是值得注意的。表1列出了大多数已直接或间接 参与艾哈迈达巴德市人畜共患病预防与控制的潜在同一健康行动者。

3.2. 利益–影响力矩阵（IIM）

根据对半结构化访谈的分析，评估了各参与者对人畜共患病预防与控制的利益关注和影响力水平。 表1还表示在研究环境中，将参与者划分为“参与者”、“从属者”、“背景设定者”或“群体”。 在此情况下，市级人类卫生管理者、卫生中心/医院以及动物诊疗所/诊所被认定为关键‘主要行动者’， 意味着他们在人畜共患病预防与控制方面具有高关注和高影响力，是强有力的参与者。然而，市级动 物卫生管理者尽管对人畜共患病高度关注，但影响力相对较低，因此被视为‘从属者’。虽然‘从属 者’权力较小，但记录的合作活动极少。除市级动物卫生管理者外，被评估为‘从属者’的兽医、私 立人类卫生诊所和社区参与者也需要赋予一定的权力。相较于人类健康行政参与者，动物健康管理人 员在人畜共患病防控方面的影响力较低，表明存在权力竞争问题。整体背景由‘背景设定者’掌控， 在此案例中即人类与动物卫生的最高管理机构，他们影响着整体的协作活动。许多参与者被归类为 ‘群体’，即利益关注和影响力均较低，意味着他们被视为潜在参与者而非实际参与者，例如非政府 组织、市动物园、社区领袖、研究机构、私人医生、市和区级环境工作人员、警察部门、奶牛场等。

3.3. 跨部门合作的问题与挑战

3.3.1. 对跨部门合作的认知需求

在询问协作需求时，大多数参与者强调，疫情爆发或卫生紧急情况是他们需要其他参与方支持的 时刻。除非得到上级主管部门指示，否则并未意识到有必要开展跨部门协作活动。重要的是，研究发 现协作活动仅在上级主管部门发起后才会进行。据强调，这些协作行动是在疫情爆发期间由省级或国 家级层面发起的，下级参与方遵循自上而下的指令。否则，正如参与者所指出的，各领域之间并无开 展任何协作行动的需求。因此，许多参与者认为，有必要让所有参与者认识到协作行动的重要性及其 益处，以维持疫情情况之外的任何层级的跨部门协作。

“…我们的团队合作不是出于需要，而是响应需求。在疫情爆发期间，区行政长官（区级主要 行政主管）会根据行动需求动员所有参与者。在上次疫情暴发期间，我们的协作工作非常出色” （人类健康领域参与方）

“对于目前系统中未报告的疾病，我们需要严格的协作⋯⋯所有参与者都需要明确自己在协 作工作中的相应贡献⋯⋯”（动物卫生部门人员）

“我们从州或中央政府获得疫情爆发警报的信息，他们会告诉我们该做什么以及如何进行。” （人类卫生部门人员） 此外，只有在发现各自部门存在不足时，才会表达出协作的需求。只有当需要来自其他部门和/或 超出行政边界的服务和/或资源时，才会强调协作的必要性。

“城市管理机构不同，且城市在畜牧部门方面力量有限，因此我们希望与县级官员合作⋯⋯” （动物卫生部门人员） “我们（人类健康领域）已有自己的体系，并且在市政公司层面设有畜牧部门科室。我们在 市政公司（AMC）定期与动物健康领域的人员会面；但只有当我们需要实验室或额外的人 力资源等帮助时，才会联系县畜牧部门。”（人类健康领域参与方）

一方面，服务提供级别的参与者表示，医生仅需在紧急情况下与兽医互动，否则将造成能力浪费， 因为大多数从业者已超负荷承担日常病例负荷。另一方面，他们中的一些人指出，目前没有与跨学科 专业人员互动的系统，因此这种协作从未实现。

3.3.2. 协作的挑战

参与者指出了协作存在的不同挑战，其中一个主要挑战是谁有兴趣或有动力来领导此类行动。正 如本地背景中所观察到的，在疫情暴发期间，协作仅在自上而下的指令下发生，由此产生的权力问题 引发了在非疫情情况下的行动需求以及应由谁来执行的疑问。此外，协作被视为一种负担而非益处， 这比权力问题更加严重。大多数参与者不愿发展跨部门协作，因为他们认为这会带来额外的工作。

“在人类健康领域，市（城市）和农村的行政系统是不同的⋯⋯所以有时很难协作；我们直 接与省级政府沟通任何流行病、疫情情况⋯⋯”（人类健康领域参与方）

“畜牧部门应在预防人畜共患病方面发挥主导作用，并得到人类健康领域的部分支持，而透 明度对于协作至关重要”（Animahealth行动者）

“我们缺乏人力资源，兽医和牲畜检查员严重短缺，在这种情况下如何与其他部门合作⋯⋯； 我担心这会增加我们部门的负担”（动物卫生部门人员）

信息流、疾病报告模式、知识差距、资源有限以及意识水平等挑战是协作工作面临的其他挑战。 参与者报告称，在人类和动物健康系统之间，信息流模式和疾病报告方面存在差异。大多数参与者认 为，如果没有一个明确的结构化指南来规定各方应承担的角色，则无法实现协作。由于所有协作都是 基于上级主管部门在疫情情况下的具体指示进行的，因此参与者无法设想在非疫情时期开展任何形式 的协作，也未能认识到此类协作的必要性。尽管如此，一些参与者仍就如何根据本地背景需要建立协 作提出了建议。

“所有工作人员都需要接受培训，了解通过城市层面的共同平台（包括私营行为者）进行人 畜共患病管理、预防和控制所需的合作”（人类健康领域参与方）

“循环培训对于从未学习过什么是人畜共患病的一线卫生工作者至关重要！如果我们对多职 能卫生保健工作者进行培训并提高其意识，他们就能够参与人畜共患病预防工作，因为他们 能够很好地覆盖到社区的每家每户”（人类健康行动者）

“无论我们以何种方式合作，如果人们缺乏足够的意识，那么任何人畜共患病的预防都将十分困 难。有时我们在没有医生帮助的情况下开展宣传教育⋯⋯而媒体在宣传教育中可能发挥至关重要 的作用。”（动物卫生部门人员）

3.3.3. 协作中对私营行为者的持续忽视

在当地环境中，与私营部门的参与者合作并不明显。大多数私营和非政府行动者既未参与任何协 作，也未对人畜共患病预防作出显著贡献。然而，一些非政府行动者，即动物福利组织，正在与市政 公司合作开展动物生育控制、普查等活动。

“非政府组织在牲畜护理方面是重要的帮手，因此我们应通过提供进一步的培训并教育他们 开展各种预防活动，来加强他们的努力。”（动物卫生部门人员）

“我们（非政府组织）没有从政府那里获得任何支持（无论是财政还是技术上的），那我们 为什么要与他们合作呢？”（非政府组织参与者） “政府从未要求我们（私营服务提供者）参与任何合作，我在国外受过培训，可以在很多方 面做出贡献，但政府从未提供与他们合作的机会⋯⋯”（动物卫生部门人员）

“尽管我们对医疗保健做出了巨大贡献，但私人从业者从未被优先纳入卫生系统，而且目前 也没有关于吸纳私营行为者的指南，因此我们缺乏合作！”（人类健康领域参与方）

3.4. 卫生系统网络中参与者的互联性

卫生系统网络分析为定性发现提供了定量支持，并比较了上次疫情暴发（2017年的H5N1）期间 与非疫情情况下的参与者之间的互动。针对疫情暴发和非疫情情况的不同网络参数分析结果见表1。 在完全协作的网络中，预期密度值为‘1’。整体网络密度表明，在疫情暴发期间参与者之间的互动更 高（0.328），相较于非疫情时期（0.163）。在按卫生系统层面拆分数据后也观察到了这一模式（见 表2）。另外两个网络参数——即平均度数和集中度——在疫情暴发期间的数值也高于非疫情情况。集 中度表明少数节点具有更多的连接关系，尤其是在行政参与者中更为明显。尽管行政参与者（0.564， 0.473）和服务提供者参与者（0.625，0.607）在疫情暴发和非疫情情况下的集中度保持不变，但在 行政和医疗服务提供者之间的互动中，集中度有所下降（从0.556降至0.205）。这凸显出跨层级互动 在疫情暴发与非疫情情况之间存在显著差异。同时，较高的集中度在疫情暴发和非疫情情况下保持稳 定，表明少数参与者主导着协作模式和信息流，因此这些是建立可持续协作模式的关键参与者。图1 展示了节点及他们在上述两种情况下的联系。为了便于可视化，使用了不同的形状和颜色：深色正方形代表行政参 与者，中灰色菱形代表服务提供者参与者，浅灰色圆形代表社区参与者。一个重要的发现是，在疫情 暴发期间处于有利位置且高度互联的主要行政参与者，在非疫情时期显著减少了联系数量。IIM矩阵 还反映出，区级行政参与者对大多数市级参与者具有较大影响力，从而在疫情暴发期间实现了协调行 动。这些密度值无法直接归因于ISC连续体的特定阶段，但定性分析表明，根据本地背景的需求，其 范围从非疫情时期的沟通阶段发展到疫情爆发时期的协调阶段。总之，在所有网络指标中，非疫情情 况下的互动显著较低，无论是在疫情暴发还是非疫情情况下，ISC水平都很低；然而，在疫情暴发和 非疫情情况下，行政级别均保持较高的中心性。

4. 讨论

本研究在艾哈迈达巴德的当地环境中识别了卫生系统的各个层级中参与人畜共患病预防与控制的 参与者。尽管市级行动者承担主要职责，但仍存在来自区级或上级主管部门的行政参与者对市级行动 者产生影响。在疫情爆发期间，来自区级和/或省级的上级主管部门指导与市级行动者的协作工作。此 类协作活动在文献中已有记载[45–47],，其中参与者除履行其日常工作中的具体角色和职责外，还需 开展或支持跨学科工作。因此，在协作活动中，市级行动者与更高层级主管部门（治理结构）之间的 明确界限难以划分，而跨部门协作也无意对此作出严格区分。研究表明，地方政府机构往往较弱，下 放的权力伴随资源有限，可能导致人畜共患病相关问题被忽视或忽略[48,49]。在本研究中，区级主管 部门在卫生紧急情况下的协作行动中凌驾于市级主管部门之上，而还发现市级行动者依赖区级主管部门提供所需资源，特别是熟练的人力资源。这种参与者两个层级之 间（即省级与市级）的资源依赖关系也在该国其他医疗环境中被观察到[50,51]。尽管同一健康方法特 别强调需要促进人类和动物部门之间的跨部门协作[12,52],，但我们发现，行政级别之间、州级与市 级部门之间的协作同样至关重要。一个国际委员会——即欧洲兽医联合会（FVE）——以及欧洲医生 常设委员会（CPME）也强调，各级之间的协作为同一健康实施所必需[53]。在这种情况下，在实施 过程中不应将市级行动者与其他行动者（区级/高层级）隔离，因为已观察到高度的相互依赖性。此外， 本研究发现私营和非政府行动者与政府行动者之间的互动极少甚至没有。然而，全球范围内已有多个 公私合作伙伴关系项目显示出其在加强卫生系统方面的作用[54]或在国家层面[55]，并且已有文献记 录表明私营行动者的参与对减轻印度的疾病负担具有重要意义[56,57]。斯宾塞 J. 等人进行的同一健康 网络分析表明，私营营利性部门在同一健康中的参与程度较低[58]。在全球卫生治理中，私营和非政 府行动者对改善全民健康做出了重要贡献[59]。因此，在为实施同一健康而发展跨部门协作时，不应 忽视私营和非政府行动者。

本研究记录了所有参与者对跨部门协作（ISC）兴趣极低，且任何形式的协作都依赖于自上而下 的指令。因此，在艾哈迈达巴德，除非所有参与者都认识到协作行动的优势，并制定明确的自上而下 规定，否则同一健康（OH）的实施难以实现。诸如工作文化差异、熟练的人力资源缺乏以及各部门 能力不足等挑战，导致人畜共患病的责任被推诿至其他主管部门，使跨部门协作在艾哈迈达巴德被视 为一种负担而非优势。由于文献中已记录部分此类操作性挑战[60–63],，建议首先利用当前卫生系统 网络，在本地背景下让参与者了解跨部门协作的优势。德格尔等人也指出同一健康决策过程中的政治 和法律问题，强调在实施过程中应考虑本地背景[64]。尽管已有研究表明行政参与者在卫生紧急情况 或灾难期间会进行协作[65,66],，他们也会在日常工作中与不同层级的相关参与者协作[67]。然而，本 研究仅记录到疫情爆发期间存在协作工作，行政参与者在非疫情时期互动极少。尽管这种协作之所以 实现是由于来自省级或更高层主管部门的自上而下的指令，但实际的协作行动是在基层通过这些行政 参与者完成的。这凸显了城市管理者所具备的领导能力，也为在非疫情情况下加强和实施跨部门协作 提供了机会[68]。研究表明，领导力和管理技能对于同一健康能力建设至关重要[69,70],，建议借此在 行政级别加强跨部门协作。

在服务提供级别，特别是医生与兽医之间的协作被发现非常不足。然而，有一些支持性的全球证 据表明，通过病例转诊系统或联合同一健康诊所，服务提供级别的同一健康合作是可行的[71,72]。斯 皮尔等人的一项研究探讨了医生和兽医在临床情况下就人畜共患病管理进行正式合作的可能性，并记 录到90%的参与者同意在有适当保险覆盖成本的情况下开展合作[73]。由于本研究中尚未具备这一条 件，因此建议通过同一健康培训开展一定的宣传教育。另一项综述也讨论了兽医和医生在应对人畜共 患病中的作用，并强调了多部门伙伴关系在控制人畜共患病方面的重要性[74]。此外，这种跨部门协 作已在发达国家中有所设想，其中医生和兽医参与联合患者咨询或联合临床服务，以降低人畜共患病 风险[75–77]。在本地背景下，服务提供级别的参与者指出，跨部门协作应处于社区层面，而非服务提 供级别。这可能是因为由于日常工作中病例负担较重、缺乏人畜共患病的临床知识或意识不足，在本地背景下，人类卫生系 统与动物卫生系统在社区层面的横向协作无法实现，因为动物卫生系统中没有活跃的参与者；然而， 可以利用人类卫生系统现有的社区卫生工作者网络来提高社区意识和风险缓解。在全球其他地区已有 记录显示，通过同一健康方法开展类似的基于社区的风险缓解措施[78]。服务提供者层面的参与者之 间的网络凝聚力在疫情情况与非疫情时期之间没有显著差异。其中一个可能的原因是网络中存在私 人兽医，另一个原因是部分服务提供者参与者仅在疫情爆发期间参与协作活动，导致服务提供级别上 的网络凝聚力差异极小。

由于缺乏关于如何探索同一健康跨部门协作（ISC）的研究，本研究首次推荐了用于该探索过程 的方法学。混合方法的探索在评估现状以及快速理解“如何”和“为什么”方面具有优势。本研究中 的定性访谈揭示了同一健康（OH）潜在参与者以及跨部门协作（ISC）方面的问题，同时定量网络调 查提供了疫情爆发和非疫情时期网络凝聚力的测量结果。此外，在两个不同层面——即行政级别和服 务提供级别——对卫生系统进行探索，为同一健康（OH）提供了综合情景。因此，这种混合方法不仅 可在印度，也可在全球其他任何环境中用于探索同一健康行动者及其网络凝聚力，以理解跨部门协作 （ISC）。

鉴于艾哈迈达巴德对跨部门协作（ISC）缺乏兴趣且未意识到其必要性，同时各方共识认为任何 协作活动都需要自上而下的指令，因此迫切需要为行政参与者制定此类自上而下的指导文件，并在服 务提供级别开展广泛的ISC培训，以推动艾哈迈达巴德背景下同一健康的实施[20,79]。全球范围内已 指出，促进可持续ISC的关键挑战包括缺乏政治承诺、官僚机构之间的竞争、各部门间治理结构的差 异，以及参与者之间对协作缺乏共同理解[80,81]。本研究也发现，在艾哈迈达巴德背景下建立可持续 协作存在类似挑战：缺乏兴趣、资源不足、政治承诺缺失以及缺乏指南。为建立成功的ISC，需要在 两个层面的参与者之间进行有效沟通和倡导。此外，为应对ISC兴趣低的问题，结构化联合培训项目 （特别是针对服务提供者层面的参与者）、记录全国范围内的成功案例故事，以及提供成本效益比的 相关证据，将有助于在本地背景下推广ISC。此外，还需由各方共同制定指导文件，以建立适用于人 畜共患病防控背景下的ISC框架。

5. 结论

本研究识别并分析了印度艾哈迈达巴德背景下直接或间接参与人畜共患病预防与管理的同一健康 行动者及其互动情况。在区级作为市级“参与者”和“从属者”的“情境设定者”的行动者被发现是 推动协作的关键驱动因素。在疫情暴发与非疫情时期之间，以网络密度形式体现的合作强度有所下降。 由于服务提供级别跨部门协调极为有限，且动物卫生系统中缺乏社区工作者，医生和兽医建议通过垂 直项目和自上而下的指令加强社区层面的跨部门协作。本研究识别出的一些主要挑战包括：对跨部门 协作缺乏兴趣、对跨部门协作优势认知不足以及缺乏对跨部门协调的政治承诺。私营和非政府行为者 的参与目前仍十分有限，亟需增强。由于大多数行动者依赖自上而下的指令，因此建议制定聚焦同一 健康方法和跨部门协作的人畜共患病预防相关政策/指南。考虑到不同的治理结构和权力竞争，一个可 行的设想是成立艾哈迈达巴德同一健康工作组（OHTFA），吸纳来自行政、服务提供和社区层面的 代表性行动者，覆盖同一健康领域（人类健康、动物健康、环境），并纳入私营行为者。该OHTFA 的设计、职责和权力、工作模式及其接受度应成为后续研究的目标。最后一个结论涉及公共行动的最 低层级：人类卫生系统中的社区参与者的存在应被视为在本地背景中提升人畜共患病意识的一个优势。