儿童牙科恐惧评估方法综述

最新推荐文章于 2025-11-06 10:17:22 发布

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#牙科恐惧 # 儿童焦虑 # 评估方法 # 行为观察 # 生理指标

医疗保健

Review儿童牙科恐惧和焦虑评估导论

1. 引言

恐惧和焦虑是牙科领域的一个重要主题，尤其是在儿童中。恐惧和焦虑是对压力情境的一些常见反应，它们可能帮助儿童在面临迫近的威胁时保持警觉。然而，高度恐惧或焦虑的儿童通常会以更负面的方式经历牙科就诊和治疗。他们在牙科治疗前、中、后可能会出现不同程度的忧虑，这种忧虑可能是轻微且短暂的，也可能是严重的，并在预约日期很久之前就对个体产生影响。有观点认为，此类焦虑会导致恶性循环，即牙科治疗过程中的焦虑和疼痛恐惧引发回避行为，从而加剧对牙科护理的恐惧和焦虑 [1]。

已引入多种评估工具，用于研究儿童因牙科恐惧和焦虑而产生的心理或行为变化。在进一步讨论之前，必须认识到“恐惧”、“焦虑”和“恐惧症”等术语具有相关且重叠的含义，但并不完全相同。

根据剑桥词典，“恐惧”和“焦虑”均被描述为“不愉快的”并与“担忧”[2]相关；然而该词典并未刻意对这两个术语进行比较。但在牙科文献中，已有尝试明确每个术语的含义。例如，恐惧被视为对即时现实威胁的一种反应和回应。它可以通过安慰得到缓解，或通过培训[3]在一定程度上减轻。恐惧是一种心理构念，虽不能直接观察，但根据恐惧的认知易感模型[4]，它可能通过认知、行为和生理反应表现出来。例如，看到针头或听到钻牙声都可能引发恐惧感。这种感觉源于特定刺激，与焦虑不同。焦虑则被理解为对未来事件的恐惧或忧虑感。焦虑源自内心，其原因可能并不明确从周围环境中立即显现[5]。像牙科恐惧和焦虑这样的焦虑是一种内在状态，无法通过客观的测量方法直接获取[6]。

另一方面，恐惧症是一种精神障碍诊断，当一个人持续表现出显著或极端的恐惧或焦虑反应（可能程度过重）或导致“显著痛苦”[7]时，即可被诊断为恐惧症。这是一种强烈的恐惧和焦虑，严重到足以干扰个人的日常生活，例如导致回避牙科治疗[8,9]。这种不合理且过度的恐惧反应通常与特定事物相关，可能是特定场所、情境或物体。患有恐惧症的儿童在遇到恐惧源时会体验到极度恐惧或恐慌。

由于这些术语在英语中的相似性及其混用情况，这些概念经常被一并讨论，或统称为牙科恐惧和焦虑 [10,11]。

了解幼儿的牙科恐惧和焦虑是减少其术前和术中恐惧与焦虑以及管理儿童患者行为的重要组成部分。放松且不害怕的儿童可能会表现出积极行为，例如微笑和交谈。相反，恐惧的儿童可能表现得犹豫或谨慎，有些儿童在极端情况下甚至会身体抵抗并干扰治疗过程。适当的评估方法对于理解儿童牙科恐惧与焦虑的不同方面至关重要。本文旨在回顾和讨论儿童牙科恐惧与焦虑的评估方法。

2. 儿童牙科恐惧与焦虑的评估方法

儿童牙科恐惧和焦虑的评估可以通过多种方式进行。确定儿童是否存在牙科恐惧和焦虑及其严重程度，需要采用更为间接的方法，例如询问儿童问题（认知方法）、观察牙科治疗期间的行为，或记录对焦虑的生理反应，如脉搏率和出汗。在众多可选方法中，根据信息提供者类型或收集的信息类型，可将四种主要类型的评估工具归为一类[12]。它们分别是自评评估、家长代理评估、基于观察的评估和生理评估。

2.1. 牙科恐惧和焦虑的自评评估

最常见的牙科恐惧和焦虑评估方法属于自评类型。儿童通过回答问题或指示来提供有关其牙科恐惧和焦虑的信息，无需其他方（如儿童的父母）参与。最简单的方法是直接提出一个单一问题：询问儿童是否感到害怕或焦虑。此外，也可使用视觉模拟量表来指明牙科恐惧与焦虑的严重程度。然而，在研究中已采用更为复杂的牙科恐惧与焦虑测量手段，例如问卷、图画量表，或在引导情境下对儿童美术作品进行评估。

儿童恐惧调查量表的牙科分量表是一种心理测量量表问卷，用于通过十五个问题评估儿童的牙科恐惧。改良牙科焦虑量表是一种简短的自填式问卷，用于通过五个问题筛查患者的牙科焦虑。这些问卷通常由情景式问题组成[12,13]。它们可能具有一定难度，不适合仍在发育中的儿童。

图画量表已被开发用于解决这一问题，尤其是针对年幼儿童[14]，从而允许儿童以非语言方式作出回应[6]。文纳姆图画测试是一种投射性心理测量自评测试，用于评估年幼儿童的牙科焦虑水平。该图画量表包含八对图片[6]，每对图片中有两个卡通人物，描绘出面部表情鲜明的男孩，表现出不同的情绪。另一个量表——儿童牙科恐惧图画测试，包含一组具有对比情绪的卡通图画。更为简单的是面部图像量表，它由五张面孔[14]组成，面部表情从非常不开心到非常开心不等。儿童只需指向最能代表自己当前状态的卡通人物即可在教练提示的那一刻[15]。上述评估工具本质上是封闭式的，为儿童提供了一个框架或一系列问题以供回答。

一种通过儿童绘画对牙科恐惧和焦虑进行开放式评估的方法已被提出。当语言无法充分表达情感时，儿童绘画可帮助儿童更详细地展现其感受[16]。一项研究建议将此类绘画的分析作为评估幼儿牙科恐惧和焦虑的一种方法[5]。研究人员在儿童完成牙科治疗后，提供绘画材料并给予一定时间让其绘制牙科诊所的场景。随后根据评分表对这些绘画进行分析，评分标准包括人物的绘制方式，以及牙科诊所中物体是否存在夸张或遗漏等情况。最终得分反映了儿童所感受到的牙科焦虑程度[5]。

2.2. 基于父母代理的牙科恐惧和焦虑评估

在儿童牙科恐惧和焦虑的儿科评估中，有一类特殊的评估工具为父母代理型测量。顾名思义，此类测量的受访者是那些其子女的牙科恐惧和焦虑被研究人员希望测量的父母。使用父母代理的目的在于避免年幼儿童因理解能力不足或认知能力尚未成熟所带来的困难[8]，尤其是年幼儿童[17]。可邀请父母基于他们以往的印象和经验，从自身角度描述孩子的焦虑情况[18–20]。一种常用的测量工具是儿童恐惧调查量表的牙科分量表的家长版，其中表述修改为“您的孩子对[牙科诊所中的不同情境]感到多么害怕？”在使用基于父母代理的评估工具时，应意识到并考虑使用父母对儿童牙科恐惧和焦虑的认知可能带来的偏倚[21]。这是因为父母的回答与其子女实际的牙科恐惧和焦虑之间的相关性，已被证明会随着儿童所处的不同发育阶段而存在显著差异[22]。

2.3. 牙科恐惧和焦虑的基于观察的评估

另一种评估儿童牙科恐惧和焦虑的方法是在牙科治疗过程中观察儿童，并根据其行为或面部表情来评估其牙科恐惧和焦虑，通常依赖于描述性量表。该方法不要求儿童回答有关自身牙科恐惧的具体问题，观察者可以是与治疗无关的人员，也可以是牙医本人[23–25]。一些基于观察的牙科恐惧和焦虑评估工具包括临床焦虑评分量表/不合作行为评分量表（CARS/BRS）[26]、Frankl行为评分量表（FBRS）[15,25,27]、行为评估量表（BES）[28]、行为特征评分量表（BPRS）[29]、霍普特量表[30]，以及言语技能量表（VSS）[31]。CARS/BRS和FBRS是描述性量表，通过诊室中的行为将儿童的恐惧或焦虑分为若干等级。评分方式是将儿童的行为概括为“积极”与“消极”（FBRS），或分为多个等级（0–5级，CARS/BRS）。

另一种评分方案如BES所示，是在牙科治疗过程中根据检查清单对儿童的每一项行为或表情进行打分，例如当儿童翻白眼或摇头时记录为“是”。由于项目清单较长，此类测试在实际操作中可能较难实施，且很难观察到清单上的每一个行为[32]。BPRS更为全面，其分数计算涉及将检查清单中的各项乘以个体权重（反映其干扰程度），从而得出综合得分[33]。尽管所选项目可作为指导，但在非研究环境中完成完整的分数计算可能不可行。像霍普特量表那样，将行为分为四类并在每类中累加子得分，可简化评估过程并提高实用性。VSS则采用不同方法评估牙科恐惧，通过观察儿童与牙科操作人员交谈时的眼神接触、语言反应和面部表情的水平与类型，并在评分表上进行记录。为了减少观察和评分的偏倚，通常建议进行培训与校准，并可通过录像并在治疗之外进行评分的方式来最小化观察者偏倚[31,34]。

2.4. 牙科恐惧和焦虑的生理评估

研究人员还通过直接测量儿童的生理状态来评估牙科恐惧和焦虑。某些已知与恐惧或焦虑水平相关的心理应激标志物可以反映牙科恐惧和焦虑的程度。各种指标，如脉搏/心率、神经活动和肌肉活动，可在治疗的不同阶段实现实时和连续测量。其他指标，如唾液和血清中的心理应激标志物水平或手掌出汗，可在牙科治疗期间的特定时间点进行检测[37–39]。这些方法不需要儿童或家长回答问题，但研究者可能需要在正在接受牙科治疗的儿童受试者身上安装监测设备，而该过程可能会引发恐惧[40]。

3. 评估方法的选择

在上一节中，给出了多种评估方法，这些方法为理解儿童牙科恐惧和焦虑提供了多种可能性。表1总结了儿童牙科恐惧和焦虑评估工具的主要优点和局限性。儿童牙科恐惧和焦虑评估工具的选择应根据研究目的、研究对象年龄、有效性以及评估实施方式来确定。

表1. 儿童牙科恐惧和焦虑评估方法的优点和局限性

类型（示例）	优点	局限性
自评评估 (CFSS‐DS, MDAS, CDFPT, 绘画)	• 测量认知要素组成部分 • 从儿童视角直接评估家庭功能 • 绘画活动可能让儿童详细阐述他们对牙科恐惧和焦虑的看法 • 可用于非临床环境，例如在学校或家庭	• 发育成熟度可能会影响自我报告的能力以及报告的可靠性 • 足够的理解能力水平和所需的智力水平 • 儿童绘画的解读可能需要专业培训
家长代理– 基于评估的（家长版儿童恐惧调查量表牙科分量表）	• 呈现成人的视角儿童的牙科恐惧焦虑 • 父母可能了解儿童的担忧和过去的行为	• 可能因其自身的牙科恐惧焦虑以及牙科经历带来偏倚
基于观察的评估（临床焦虑评定量表和不合作行为评定量表、弗兰克尔行为评定量表、行为评估量表、行为特征评定量表、Houpt量表，言语技能量表）	• 测量恐惧的行为成分 • 呈现成人的视角儿童的牙科恐惧焦虑 • 评分标准更客观可以被遵循 • 重复测量和评分尽可能通过录像等方式实现	• 仅描述可观察到的体征牙科恐惧和焦虑 • 培训或校准，特别是在涉及多名观察者时，尽量减少观察者效应或偏倚
生理的评估 (应激标志物，例如心率)	• 测量生理成分牙科恐惧和焦虑 • 牙科恐惧和焦虑最客观的测量方法	• 需要专业设备 • 必须在牙科就诊期间进行（而非在非临床环境中） • 由于侵入性引起的观察者效应

DFA：牙科恐惧和焦虑；CFSS‐DS：儿童恐惧调查量表的牙科分量表；MDAS：改良牙科焦虑量表；CDFPT：儿童牙科恐惧图画测试；CARS/BRS：临床焦虑评定量表和不合作行为评定量表；FBRS：弗兰克尔行为评定量表；BES：行为评估量表；BPRS：行为特征评定量表；VSS：言语技能量表。

3.1. 评估目标

研究目的或预期结果应是我们选择用于儿童的牙科恐惧和焦虑测量工具的主要依据。如果研究者的兴趣在于儿童对牙科治疗的内在恐惧，所选工具应能反映这种焦虑的内在状态，以理解牙科恐惧的心理学。若目的是确定儿童对各种牙科相关刺激的焦虑反应和行为，以促进治疗计划的制定，则研究重点可能转向牙科恐惧线索，此时应考虑使用关于行为的问题集或在明确界定的牙科情境中使用行为评分量表[38]，且所选量表可能更倾向于以操作者为中心（例如，儿童的恐惧和焦虑如何干扰了牙科治疗过程），而非以患者为中心（例如，儿童在牙科治疗过程中的感受和想法）[41]。此外，针对儿童在特定牙科治疗中的过往经历提出开放式问题，可能对临床医生具有实际应用价值。

如果研究者意图开展关于儿童牙科恐惧的流行病学研究，应使用具有明确定义临界值的可靠且有效的工具，这与严格选择样本群体和条件同样重要。

3.2. 研究对象年龄

研究对象的年龄与儿童牙科恐惧评估的目的相关。正如Locker所指出的，牙科焦虑的起始可根据个体的年龄进行划分[42]。毫无疑问，若所选方法不适用于儿童受试者的年龄和发育水平，则可能影响评估工具准确反映牙科恐惧和焦虑程度的能力。许多研究明确指出，由于幼儿的认知能力有限，难以充分理解问题并作出有意义的回答，因此无法可靠地报告自身牙科恐惧的相关情况[43]，他们在回答问题时需要父母或其他成人的协助[44]。另一项研究表明，使用抽象数字量表的评估工具对九岁以下的受访者构成额外挑战，这些儿童可能在使用图画量表时表现更好[45]。此外，关于受试者年龄的另一个关注点是既往牙科经历。成人可以基于自身的既往经历描述其牙科恐惧和焦虑，而幼儿通常没有先前的牙科经历可供参考，包括引发恐惧和不引发恐惧的情境，这使得基于既往牙科经历的评估方法对该年龄段儿童无效[22,46]。在规划涉及幼儿的研究时，应考虑这些因素。

3.3. 评估的有效性

许多研究已针对儿童牙科恐惧和焦虑评估工具的翻译与效度评估展开[47–50]，但一些自评问卷和图画量表的有效性仍存疑。这归因于缺乏强有力的概念或理论支持[10,11]，或对幼儿的问题选择不当。例如，“刮治和抛光”是幼儿过去可能未经历过的特定牙科治疗，而“必须去医院”等条目在儿童恐惧调查量表的牙科分量表中，可能不适用于大多数牙科情境[51]。此外，在记录儿童的恐惧或焦虑反应时，多种量表（如文纳姆图画测试、临床焦虑评分量表/不合作行为评分量表）可用于描述牙科恐惧与焦虑的严重程度，但每种量表仅有一个关于积极体验的评分。与此同时，面部图像量表和弗兰克尔量表则可通过让儿童选择“快乐”或“非常开心”的面孔，或由观察者将儿童的行为评为“积极”或“明显积极”，来捕捉积极感受或体验的程度[52,53]。

尽管问卷和基于文本的自我报告测量可能受到语言的限制，但图画量表可能存在其他模糊性。例如，文纳姆图画测试仅使用了男性卡通人物和夸张的面部表情。绘画风格也可能影响儿童的反应，尽管试图避免可识别的种族或社会经济特征[6]。使用脱离临床环境或治疗程序绘画的面部图像，仅展示‘快乐’或‘不快乐’的情绪，可能可以避免这一问题。

其他研究试图验证牙科恐惧和焦虑测量工具之间的同时效度[31,54]。然而，由于不同量表所测量的牙科恐惧和焦虑成分有所不同，因此预期这种相关性并非完全一致是正常的。例如，一些量表侧重于内在恐惧（认知），而另一些则测量外在可见行为和生理反应；还有一些测量特质焦虑，而另一些测量状态焦虑，这些概念本质上是不同的。这再次凸显了儿童牙科恐惧和焦虑的多维性，以及在开展儿童牙科恐惧和焦虑研究之前谨慎选择（或组合使用）测量工具的必要性[38]。

3.4. 评估的实施方式

除了每种牙科恐惧和焦虑评估工具的设计和特性外，在规划研究时还必须考虑评估的实施方式。

以往的研究涉及在不同环境中对儿童进行牙科恐惧和焦虑的评估，例如在牙科诊所和专科转诊中心[24,34,40]，或在非临床环境如家庭和学校[18,21]。样本群体包括普通人群[18,21,47]、接受普通牙科治疗的儿童[15,24]，以及被转诊接受专科治疗的儿童，其中包括因牙科行为与管理问题而被转诊的儿童[12,34,40]。这些群体中牙科恐惧和焦虑的严重程度和患病率可能存在差异，因此应采用不同的临界值和分类方法[12]。除了研究场所外，还应提前预见并规划牙科恐惧和焦虑的评估程序。研究对象是独立填写问卷，还是在家由父母协助完成，而父母可能会将自己的对牙科焦虑的看法强加于他们[21]？

操作过程的实施方式也会影响牙科恐惧和焦虑评估的信度。例如，考虑负责实施测试、进行评分或仅仅出现在牙科恐惧和焦虑评估现场的人员，无论是助手还是牙医本人。文献中曾描述，儿童可能对不太亲切的牙医表现出不同的反应，例如对他们做出‘僵化反应’，而不是焦躁不安的行为[40]。

这说明，控制观察者、治疗提供者和治疗方案（包括但不限于口头指示）对于保持测量信度至关重要。建议对多名观察者进行培训与校准，甚至在整个过程中使用同一观察者以提高信度。此外，在获得适当的知情同意后，对过程进行录像以便重复评分是一种有充分记录且被推荐的策略[24,34]。