11、海上事故原因分析与安全文化建设

海上事故原因分析与安全文化建设

海上事故原因分析

对1996 - 2006年美国和加拿大海上事故的主要及促成原因进行了独立分析，旨在评估一系列因果因素在不良事件报告中的出现频率。结果显示，许多高后果事故归因于人为错误，但该比例远小于人为因素文献中所提及的。大量报告还提到了更广泛的系统性问题，包括海上作业的管理和监管背景。

基于这些结果，那种认为大多数调查一旦找到责任人就停止，或者组织原因通常被忽视的观点是不准确的。例如，有人以人为错误在事故中占主导地位为由，主张通过自动化减少操作员干预来降低事故率，但该研究挑战了这一观点。

为了展示研究结果，引入了J - H图来可视化事故报告纵向研究中与人为错误、设备故障和其他高级分类相关的原因及促成因素的比例。这些图表为分析导致罕见和非典型事件的原因及促成因素提供了标准化方法。

从NTSB报告的有限样本中，未能发现1996 - 2006年按12个月间隔划分的与人为错误、设备故障或组织问题相关的事故比例的新兴模式。但在1996 - 2004年更广泛的TSB海上事故报告样本中，可以看出被认定为促成因素的组织问题比例有所上升。

研究还发现，调查组织在不同运输方式中，个体、组织和设备故障的原因及促成因素分布相似。例如，NTSB航空和海上行业报告中组织因素的突出程度有很强的相似性，TSB航空和海上报告的分类也可进行密切比较。然而，NTSB和TSB在这两种运输方式中的分布存在显著差异，这可能是由于各国运营情况不同，以及采用了不同的分析技术。进一步的工作需要更准确地追踪调查员培训对事故和事件报告结论的影响，同时考虑这些发现对许多不同行业安全关键系统工程的连锁反应。

以下是不同年份TSB海上报告中各因