10、美加海事事故原因分析：对比与洞察

美加海事事故原因分析：对比与洞察

美国国家运输安全委员会（NTSB）分析结果

1. 数据概述
   • 对22起事故的分析中，两位分析师分别得出39个和38个可能原因，以及32个和41个促成因素。平均每起事故有1.75个原因和1.65个促成因素。
   • 表1的分类是初步合并的结果，图1在此基础上进行了进一步的概括，将设备故障和设计问题归为一类，同时合并了监管问题、维护问题、公司特定因素和组织问题。
2. 不同事故案例分析
   • 简单事故案例 ：如美国海岸警卫队船只与小型客船碰撞事故（US NTSB MAR - 02/05），NTSB认定可能原因是海岸警卫队巡逻艇舵手未在限速区域以安全速度行驶，促成因素是海岸警卫队对非标准船只操作监督不足。分析师C将原因归为人类错误和天气，分析师M归为人类错误和环境；促成因素方面，分析师C列为“组织”，分析师M列为监管。
   • 复杂事故案例 ：如密苏里州圣路易斯港驳船撞击伊兹桥事故（NTSB MAR - 00/01），NTSB认定可能原因包括安妮·霍利号船长决策失误以及美国制粉公司管理不善。分析师C确定了6个可能原因，包括3个监管失败、2个组织失败和1个人类错误；分析师M分类为7个原因，包括1个环境问题、1个组织问题、3个监管问题、1个公司问题和1个人类错误，且两位分析师均未确定促成因素。
3. 总体原因分布