《中医基础理论》- 2.哲学基础之藏象学说-肝系统详解

《中医基础理论》之肝系统详解

一、肝的基本概念与定位

（一）基本概念

肝是中医五脏（心、肝、脾、肺、肾）之一，属阴中之阳，五行属木，为刚脏、将军之官。中医的肝并非单指解剖学上的肝脏器官，而是一个功能系统，涵盖解剖、生理、病理等多维概念。

《素问·灵兰秘典论》：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”
《素问·六节藏象论》：“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气。”

（二）解剖定位

• 位置：位于右胁下，横膈之下
• 形态：《难经·四十二难》描述：“肝重四斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶。”
• 与西医学对应：虽与现代解剖学肝脏位置相似，但功能范畴远大于西医肝脏

二、肝的主要生理功能

（一）主疏泄——肝的核心功能

1. 概念内涵

疏泄：指肝具有疏通、畅达、升发、宣散的生理特性，调节全身气机、气血、情志、消化、水液等。

《素问·宝命全形论》：“土疏泄，苍气达。”
《血证论》：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅。”

2. 具体表现

疏泄方面	生理作用	失调表现
调畅气机	促进气的升降出入，维持气机调畅	气机郁滞：胸胁胀满、嗳气叹息
调节情志	调畅精神情志，保持情绪稳定	情志抑郁或急躁易怒
促进消化	分泌胆汁，促进脾胃运化	脘腹胀满、食欲不振、腹胀便溏
调节血量	调节血量分配，尤其在情绪和活动时	面色苍白、头晕目眩或面红目赤
疏通水道	促进津液输布，协助水液代谢	水湿内停，水肿、痰饮
调节生殖	调节冲任二脉，影响生殖功能	月经不调、不孕不育、性功能障碍

3. 现代研究

• 神经内分泌调节：肝疏泄功能与下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能密切相关
• 自主神经调节：肝气郁结患者常伴交感神经兴奋，肝气虚则副交感神经活跃
• 免疫调节：肝疏泄功能影响T细胞亚群平衡，调节免疫功能

（二）主藏血——肝的物质基础

1. 概念内涵

藏血：指肝具有贮藏血液、调节血量、防止出血的功能。

《素问·五脏生成》：“故人卧血归于肝，肝受血而能视。”
《张氏医通》：“气虚不足以推血，则血必有瘀；血虚不足以载气，则气必有陷。肝为藏血之脏，其体常虚。”

2. 具体表现

功能方面	生理作用	失调表现
贮藏血液	贮存血液，调节循环血量	肝血不足：头晕目眩、视物模糊
调节血量	根据机体需要调节外周与内脏血量分配	静卧时头晕减轻，活动后加重
防止出血	固摄血液，防止血液外溢	崩漏、吐血、衄血等出血证
濡养筋目	供应筋目所需血液，维持其功能	筋脉拘挛、爪甲不荣、视力减退

3. 现代研究

• 血液储存：肝脏储存人体25%的血液，与中医"肝藏血"相符
• 凝血功能：肝脏合成凝血因子，参与凝血过程
• 血容量调节：通过门静脉系统调节内脏血流
• 视网膜供血：肝血充足则视网膜血供充足，视力良好

三、肝的生理特性

（一）喜条达而恶抑郁

条达：指肝气具有舒展、升发、通畅的特性，如树木生长，喜阳光雨露，不喜压抑。

《临证指南医案》：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”

临床意义：

• 情志不遂易致肝气郁结
• 治疗宜疏肝解郁，忌过度镇静
• 养生宜保持心情舒畅，避免抑郁

（二）体阴而用阳

体阴：肝为五脏之一，属阴，藏血，需阴血濡养。
用阳：肝主疏泄，性喜条达，功能活跃，属阳。

《景岳全书》：“肝为阴中之阳脏，体阴而用阳，以阳为用，以阴为体。”

临床意义：

• 肝病易见阴阳失调
• 治疗需兼顾体用，养血柔肝与疏肝理气并用
• 肝阳上亢时，需育阴潜阳

（三）肝为刚脏，主升主动

刚脏：肝性刚强，易亢易逆，不喜克制。
主升主动：肝气具有升发、向上、向外的特性。

《类证治裁》：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”

临床意义：

• 肝病多见上逆、亢奋症状
• 治疗宜平肝潜阳，忌过度升散
• 养生宜避免过度劳累，保持情绪平稳

四、肝与形、窍、志、液、时的关系

（一）在体合筋，其华在爪

筋：包括肌腱、韧带等软组织。肝血充足则筋得濡养，肢体灵活，运动有力。

爪：指指甲。肝血充足则指甲红润光泽，坚韧有力。

《素问·五脏生成》：“肝之合筋也，其荣爪也。”
《望诊遵经》：“爪甲者，筋之余也；筋者，肝之合也。”

临床表现：

• 肝血不足：筋脉拘挛、手足麻木、关节屈伸不利
• 肝血虚：指甲薄脆、色淡无华、易断裂

（二）开窍于目

目：眼睛。肝经上连目系，肝血上注于目，使目能视物。

《灵枢·脉度》：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”
《素问·五脏生成》：“肝受血而能视。”

临床表现：

• 肝血不足：视物模糊、眼干涩、夜盲
• 肝火上炎：目赤肿痛、畏光流泪
• 肝阳上亢：头晕目眩、视物旋转

（三）在志为怒

怒：是与肝关系最密切的情志。适度怒可宣泄情绪，过度怒则伤肝。

《素问·阴阳应象大论》：“怒伤肝，悲胜怒。”
《临证指南医案》：“郁则气滞，气滞久必化热，热郁则心烦。”

临床表现：

• 怒则气上：面红目赤、头痛眩晕
• 暴怒伤肝：呕血、昏厥
• 长期抑郁：肝气郁结，胸胁胀痛

（四）在液为泪

泪：是肝的外在液体表现。正常情况下，泪液濡润眼睛；异常时，泪液过多或过少反映肝的功能状态。

《素问·宣明五气》：“五脏化液：肝为泪。”

临床表现：

• 肝经风热：迎风流泪
• 肝血不足：目干涩少泪
• 肝气郁结：情志抑郁，眼泪欲出不出

（五）与春气相通应

春：五行属木，与肝相应。春季是肝气最活跃的季节，也是肝病易发或加重的时期。

《素问·四气调神大论》：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣。”

养生要点：

• 春季宜养肝血，疏肝气
• 饮食宜清淡，少酸多甘
• 情志宜舒畅，避免抑郁

五、肝与其它脏腑的关系

（一）肝与心

• 生理关系：心主血脉，肝藏血；心主神志，肝调情志
• 病理影响：
  • 肝血不足，心血亏虚：心悸失眠、健忘
  • 肝火亢盛，扰及心神：烦躁失眠、狂躁
  • 心血不足，肝失所养：头晕目眩、肢体麻木

（二）肝与脾

• 生理关系：肝主疏泄，调畅脾胃气机；脾主运化，为气血生化之源
• 病理影响：
  • 肝气犯脾：腹痛腹泻、肠鸣矢气（痛泻要方证）
  • 肝郁脾虚：胁肋胀痛、纳呆便溏（逍遥散证）
  • 脾虚湿困，阻滞肝气：腹胀纳呆、黄疸

（三）肝与肺

• 生理关系：肝主升发，肺主肃降；肝气左升，肺气右降
• 病理影响：
  • 肝火犯肺：咳嗽气逆、痰中带血（黛蛤散证）
  • 肝气上逆，肺失肃降：胸胁胀满、呼吸不畅
  • 肺气不足，肝气横逆：气短乏力、胁痛

（四）肝与肾

• 生理关系：肝肾同源（精血同源）；肝主疏泄，肾主闭藏
• 病理影响：
  • 肝肾阴虚：头晕耳鸣、腰膝酸软、遗精盗汗（六味地黄丸证）
  • 肝阳上亢：头痛眩晕、面红目赤（天麻钩藤饮证）
  • 肝肾精亏：发育迟缓、生殖功能减退

六、肝的病理变化

（一）肝气郁结

• 病因：情志不遂、饮食不节、外邪侵袭
• 表现：胸胁胀痛、情志抑郁、喜太息、月经不调
• 舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦
• 代表方：柴胡疏肝散、逍遥散

（二）肝火上炎

• 病因：情志过极、外感热邪、肝阳化火
• 表现：面红目赤、头痛眩晕、急躁易怒、口苦咽干
• 舌脉：舌红，苔黄，脉弦数
• 代表方：龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散

（三）肝阳上亢

• 病因：肝肾阴虚、情志过极、久病伤阴
• 表现：头晕头痛、面红目赤、急躁易怒、失眠多梦
• 舌脉：舌红少津，脉弦有力
• 代表方：天麻钩藤饮、镇肝熄风汤

（四）肝风内动

• 病因：热极生风、肝阳化风、阴虚动风、血虚生风
• 表现：眩晕欲仆、肢体震颤、手足蠕动、甚则卒然昏倒
• 舌脉：舌红少津或舌绛，脉弦细数
• 代表方：羚角钩藤汤、大定风珠

（五）肝血虚

• 病因：失血过多、脾胃虚弱、久病耗伤
• 表现：眩晕耳鸣、面白无华、爪甲不荣、肢体麻木
• 舌脉：舌淡苔白，脉细弱
• 代表方：四物汤、补肝汤

（六）肝阴虚

• 病因：热病伤阴、久病耗伤、情志化火
• 表现：头晕目涩、胁肋隐痛、五心烦热、潮热盗汗
• 舌脉：舌红少苔，脉细数
• 代表方：一贯煎、杞菊地黄丸

七、临床案例分析

案例一：肝气郁结型胁痛（慢性胆囊炎）

基本信息：王某，女，45岁，2023年3月就诊

主诉：右侧胁肋部胀痛反复发作2年，加重1周

现病史：

• 2年前因工作压力大开始出现右侧胁肋部胀痛
• 情绪不佳时加重，嗳气叹息后减轻
• 1周前因与家人争吵，胁痛加重
• 伴胸闷、食欲不振、月经先后无定期

检查：

• 腹部B超：胆囊壁增厚，胆汁淤积
• 舌象：舌淡红，苔薄白
• 脉象：脉弦

中医诊断：胁痛（肝气郁结型）

病机分析：

• 情志不遂，肝失疏泄，气机郁滞
• 肝气横逆犯脾，脾失健运
• 肝经布于胁肋，气滞不通则痛

治疗方案：

1. 中药内服：柴胡疏肝散加味

   • 柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，香附10g
   • 川芎10g，陈皮6g，甘草6g，郁金10g
   • 延胡索10g，白术15g，茯苓15g
   • 7剂，水煎服，日1剂，分2次服

2. 针灸治疗：

   • 取穴：期门、太冲、阳陵泉、足三里、内关
   • 平补平泻手法，留针30分钟
   • 每周3次

3. 情志调摄：

   • 心理疏导，减轻工作压力
   • 练习八段锦、太极拳
   • 听舒缓音乐，调节情绪

治疗结果：

• 1周后：胁痛明显减轻，情绪改善
• 2周后：胁痛基本消失，食欲恢复
• 3个月后随访：未再复发，月经规律

分析：本例为典型肝气郁结证，情志因素为主要原因。治疗以疏肝解郁为主，调畅气机，同时顾护脾胃，标本兼治。情志调摄与药物治疗相结合，效果显著。体现了"肝主疏泄"理论在临床中的应用价值。

案例二：肝阳上亢型眩晕（高血压病）

基本信息：李某，男，58岁，2023年5月就诊

主诉：头晕头痛反复发作3年，加重2周

现病史：

• 3年前体检发现高血压，最高达180/110mmHg
• 长期服用西药降压，血压控制在140-150/90mmHg
• 2周前因工作繁忙，头晕头痛加重
• 伴面红目赤、急躁易怒、失眠多梦、腰膝酸软

检查：

• 血压：168/102mmHg
• 舌象：舌红少苔，有裂纹
• 脉象：脉弦有力，尺脉弱

中医诊断：眩晕（肝阳上亢，肝肾阴虚型）

病机分析：

• 肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢
• 阴不制阳，虚阳上扰清窍
• 肝阳化风，上扰头目

治疗方案：

1. 中药内服：天麻钩藤饮加减

   • 天麻10g，钩藤15g（后下），石决明30g（先煎）
   • 栀子10g，黄芩10g，牛膝15g
   • 杜仲15g，益母草15g，桑寄生15g
   • 夜交藤20g，茯神15g，生地20g
   • 14剂，水煎服，日1剂，分2次服

2. 西药调整：

   • 继续服用降压药
   • 监测血压，根据情况调整剂量

3. 针灸治疗：

   • 取穴：太冲、风池、百会、三阴交、肾俞
   • 平补平泻手法，太冲用泻法
   • 每周3次，10次为一疗程

4. 生活方式干预：

   • 低盐饮食，限制饮酒
   • 规律作息，避免熬夜
   • 适度运动，如散步、太极拳
   • 情志调摄，避免情绪激动

治疗结果：

• 2周后：头晕头痛明显减轻，血压降至145/88mmHg
• 1个月后：失眠改善，情绪平稳，血压稳定在135/85mmHg
• 3个月后随访：血压控制良好，生活质量显著提高

分析：本例为肝阳上亢型眩晕，本质为肝肾阴虚，虚阳上亢。治疗以平肝潜阳、滋补肝肾为原则，中西医结合治疗，既控制血压，又改善症状。体现了"肝主升发"、"肝肾同源"理论在高血压病治疗中的应用价值。

案例三：肝血虚型月经不调（功能失调性子宫出血）

基本信息：张某，女，28岁，2023年7月就诊

主诉：月经量少、色淡3个月

现病史：

• 3个月前因节食减肥，月经量逐渐减少
• 月经周期延长至40-50天，经血色淡质稀
• 伴头晕目眩、面色萎黄、指甲脆薄
• 乏力，睡眠质量差

检查：

• 妇科B超：子宫、附件未见明显异常
• 激素六项：雌激素水平偏低
• 舌象：舌淡，苔薄白
• 脉象：脉细弱

中医诊断：月经不调（肝血虚型）

病机分析：

• 节食伤脾，气血生化不足
• 肝血亏虚，冲任失养
• 血海空虚，经血乏源

治疗方案：

1. 中药内服：四物汤合归脾汤加减

   • 熟地15g，当归15g，白芍15g，川芎6g
   • 党参15g，白术15g，茯苓15g，黄芪20g
   • 酸枣仁15g，龙眼肉10g，远志6g
   • 阿胶10g（烊化），艾叶6g，香附10g
   • 14剂，水煎服，日1剂，分2次服

2. 食疗调养：

   • 当归生姜羊肉汤：每周2次
   • 红枣桂圆粥：每日早餐
   • 黑芝麻糊：每日晚餐

3. 生活方式调整：

   • 停止节食，保证营养均衡
   • 适度运动，避免过度劳累
   • 规律作息，保证充足睡眠
   • 心理疏导，树立正确审美观

治疗结果：

• 1个月后：面色改善，乏力减轻
• 2个月后：月经量增多，周期缩短至35天
• 3个月后：月经恢复正常，周期28-30天，经量适中
• 6个月后随访：月经规律，面色红润，指甲坚韧有光泽

分析：本例为肝血虚型月经不调，源于节食伤脾，气血生化不足。治疗以补养肝血、健脾益气为主，调和冲任。体现了"肝藏血"、"肝主疏泄"在妇科疾病中的重要作用，以及"脾胃为后天之本"与肝血生成的密切关系。

八、肝系统的调理原则与方法

（一）调理原则

1. 疏肝解郁：适用于肝气郁结证

   • 代表药物：柴胡、香附、郁金、佛手
   • 代表方剂：柴胡疏肝散、逍遥散

2. 清肝泻火：适用于肝火上炎证

   • 代表药物：龙胆草、栀子、夏枯草、黄芩
   • 代表方剂：龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散

3. 平肝潜阳：适用于肝阳上亢证

   • 代表药物：天麻、钩藤、石决明、代赭石
   • 代表方剂：天麻钩藤饮、镇肝熄风汤

4. 滋补肝肾：适用于肝肾阴虚证

   • 代表药物：熟地、山茱萸、枸杞、女贞子
   • 代表方剂：六味地黄丸、一贯煎

5. 养血柔肝：适用于肝血虚证

   • 代表药物：当归、白芍、阿胶、何首乌
   • 代表方剂：四物汤、补肝汤

（二）常用方法

1. 药物治疗

• 疏肝理气：柴胡、香附、青皮、陈皮
• 清肝泻火：龙胆草、栀子、夏枯草、决明子
• 平肝潜阳：天麻、钩藤、石决明、珍珠母
• 滋补肝肾：熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子
• 养血柔肝：当归、白芍、阿胶、鸡血藤

2. 针灸疗法

• 疏肝解郁：太冲、期门、阳陵泉、内关
• 平肝潜阳：太冲、风池、百会、三阴交
• 养血柔肝：肝俞、肾俞、足三里、三阴交
• 清肝泻火：行间、光明、太阳、合谷

3. 食疗调养

• 肝气郁结：陈皮茶、玫瑰花茶、佛手粥
• 肝火上炎：菊花茶、决明子茶、苦瓜炒蛋
• 肝血不足：猪肝汤、菠菜猪血汤、当归生姜羊肉汤
• 肝肾阴虚：黑芝麻糊、枸杞粥、山药核桃羹

4. 情志调摄

• 疏泄情志：倾诉、写日记、艺术表达
• 转移注意：培养兴趣爱好、户外活动
• 心理调节：冥想、正念、音乐疗法
• 社会支持：家人理解、朋友支持、专业咨询

5. 起居养生

• 作息规律：晚上11点前入睡（肝经当令时间为凌晨1-3点）
• 适度运动：太极拳、八段锦、散步等舒缓运动
• 环境调适：居住环境宜安静、光线柔和
• 季节养生：春季宜养肝，多食绿色食物，少食酸味

九、肝系疾病的预防

（一）情志调养

• 保持心情舒畅，避免长期抑郁或暴怒
• 学会情绪管理，适当宣泄不良情绪
• 培养兴趣爱好，丰富精神生活
• 建立良好人际关系，获得社会支持

（二）饮食调养

• 宜食：绿色蔬菜（菠菜、芹菜）、酸味食物（适量）、养肝食物（枸杞、菊花、猪肝）
• 忌食：过度油腻、辛辣刺激、烟酒过度
• 规律：定时定量，避免暴饮暴食
• 节制：不过度节食，保证营养均衡

（三）起居调养

• 保证充足睡眠，尤其在肝经当令时间（凌晨1-3点）
• 避免过度劳累，特别是用眼过度
• 适度运动，但避免剧烈运动伤肝
• 顺应四季变化，春季特别注重养肝

（四）定期体检

• 肝功能检查：转氨酶、胆红素等
• 腹部B超：观察肝脏形态
• 甲胎蛋白：筛查肝癌
• 眼科检查：通过望目了解肝的功能状态

结语

肝为刚脏，体阴而用阳；主疏泄，调畅全身气机；主藏血，濡养筋目。肝气条达则百病不生，肝气郁结则诸症蜂起。养肝之道，贵在调畅情志，节制饮食，规律作息，顺应四时。

肝病治疗，疏泄与滋养并重，体用兼顾；情志与药物同调，身心并治。知肝之性，明肝之用，方能治肝之病，养肝之正。

《养生论》云："养性之道，莫久行、久坐、久卧、久视、久听。莫强食饮，莫大醉，莫大愁忧，莫大哀思。"此乃养肝之要诀也。