预防年轻人肥胖的营养策略

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#营养 # 肥胖 # 年轻人 # 行为改变 # 食物环境

Healthcare 2015, 3, 809–821; 数字对象标识符:10.3390/healthcare3030809

healthcare国际标准连续出版物号 2227‐9032
www.mdpi.com/journal/healthcare

综述

Nut营养促进预防年轻人肥胖 s

玛格丽特·A·艾尔曼‐法林内利
分子生物科学学院，查尔斯·珀金斯中心，澳大利亚悉尼悉尼大学D17，邮编2006；电子邮件： margaret.allmanfarinelli@sydney.edu.au；电话：+61‐2‐90367045
学术编辑：桑帕斯·帕萨拉特
收稿日期：2015年5月2日 / 接受日期：2015年8月31日 / 发布日期：2015年

摘要：青年期是体重增加以及在此生命周期阶段发生肥胖的健康后果的一个脆弱时期，令人高度关注。在许多面临肥胖流行的发达国家中，不健康的饮食习惯在年轻人中较为普遍。这些习惯包括含糖饮料摄入量高、蔬菜摄入量低以及更多地消费家庭外准备的食物（包括快餐）。这些饮食行为中的每一种都可能增加年轻人超重和肥胖的风险。证据表明，许多存在不健康营养行为的年轻人并未考虑或准备做出改变。为了在他们生命周期的进程中改善其营养状况和健康，需要针对这一年龄组的特定措施。策略和项目应同时包含个体层面和群体方法。目前关于防止青年期体重增加以及遏制超重和肥胖的证据基础尚不充分，高质量的研究较少。针对高校食物环境进行干预的研究质量也有限，但已显示出足够前景，值得开展采用更优、更复杂研究设计的进一步研究，并纳入健康结果测量。针对年轻人需求量身定制的项目有必要开展更多研究，目前已有若干研究正在进行中。

关键词 : 营养；预防性医疗保健；肥胖；年轻人；行为改变；食物环境

1. 引言

三十多年来，发达国家一直经历着肥胖流行，几乎没有证据表明患病率正在下降[1]。共同努力主要集中在儿童期预防项目，认识到在像美国这样的国家，每三个儿童中就有一个超重或肥胖[2]。肥胖管理项目涵盖了所有年龄组，但通常更侧重于中年人群，因为该人群的患病率最高，例如，美国40至59岁人群中近40%患有肥胖[2]。一些经合组织国家（如英国和美国）的肥胖率开始呈现稳定趋势，但在澳大利亚和墨西哥等国家，患病率仍在持续上升[1]。

现在人们意识到，青年期是快速体重增加的时期，最年轻的一代在进入成年期时的平均身体质量指数高于前一代，不同国家之间存在一些差异[3,4]。例如，在爱尔兰有报道称，虽然年龄和时期因素导致肥胖率上升，但出生时间的近期性带来轻微的保护作用[5]。在澳大利亚，年轻人变得更胖的时间提前了[6]。“大一新生十五磅增重”这一现象指的是美国年轻人进入大学时的平均体重增加，已有充分记录[7]。人们日益认识到，预防体重增加尤为重要，特别是防止内脏脂肪堆积，因为这会导致代谢紊乱和慢性疾病[8]。应优先防止超重年轻人发展为肥胖，以应对肥胖流行问题。

美国及西方世界肥胖流行病的起源始于30多年前。从那时起，食品供应开始发生变化，价格相对低廉的高度加工食品的可获得性增加，这些食品可能富含饱和脂肪、糖和淀粉，且能量密度较高[9]。此外，快餐及其他在家外准备的餐食的消费也有所上升。当前这一代18至35岁的年轻人出生在这一“致肥胖食物环境”中，因此他们所经历的仅限于这种饮食文化。

本综述将讨论在18至35岁较年轻年龄段发生超重和肥胖的健康后果；定义年轻成年人的个体饮食行为；他们改变行为的准备程度；以及可能用于促进高质量饮食和防止体重增加的策略。此外，还将探讨在个体层面行为改变、公共卫生以及食物环境政策层面传播营养促进的适当媒介。

2. 背景

早发性肥胖已被证实会导致慢性病在更年轻的年龄阶段发生，并增加全因死亡率。来自美国、英国和日本的队列研究表明，在青年期身体质量指数（BMI）达到或超过25 kg/M²的人群更有可能过早死亡[10–12]。在美国队列中，20至35岁期间的体重增加被证明可预测50至69岁时的全因死亡率[10]。死亡原因包括心血管疾病，同时也包括中风和癌症。Taing et al.利用美国妇女健康倡议的数据报告指出，每在早期成年期间增加5公斤体重，死亡风险随之上升（风险比（HR）= 1.04（1.00–1.07））；而在中年期间每增加5公斤体重，死亡风险也上升（HR = 1.05（1.02–1.08））[13]。有观点认为，较早出现体重增加并发展为超重和肥胖的个体，更长时间暴露于不良代谢效应之中，从而导致相关疾病的发生。尽管心血管疾病的治疗不断进步，但由肥胖引起的其他疾病（如糖尿病及其并发症以及癌症）所带来的人力和经济成本可能仍将持续上升。例如，Aitken et al. 在2009年报告了与肥胖相关的住院的预计成本在1970年至1980年出生的人群中，这一数值将超过早20年出生的队列的两倍。这是因为他们在整个生命周期中肥胖的发生率更高[14]。

3. 年轻人特有的个体食物行为

大多数西方国家在过去三四十年中，其饮食的营养构成发生了变化。最明显的变化是来自脂肪的百分比能量下降，而来自碳水化合物的百分比能量上升。随着人们对饱和脂肪与血清胆固醇作用的认识加深，人们开始减少脂肪摄入，并以碳水化合物替代。这种营养成分的变化反映在包括年轻人在内的所有年龄组的饮食中。例如，在澳大利亚，19至30岁和31至50岁的人群均从脂肪中获取31%的能量，从蛋白质中获取18%的能量[15]。尽管人群似乎已实现最初设定的降低总脂肪摄入量以减少心血管疾病风险的目标，但饱和脂肪摄入量仍高于推荐水平，而不饱和脂肪摄入量则低于建议水平。以碳水化合物替代不饱和脂肪是不可取的。

然而，大多数面临肥胖问题的发达国家中的年轻人表现出一些独特的食物和饮料行为。在成年人中，最年轻的年龄组在美国、英国、新西兰和澳大利亚含糖饮料的消费量最高[15–18]。随着人们日益认识到来自液体（如软饮料）的能量可能不会通过食物摄入热量的减少得到补偿，并且其与龋齿、心血管疾病和糖尿病等不良健康结果相关，因此含糖饮料的摄入情况令人担忧[19–21]。蔬菜消费趋势显示，较年轻的成年人消费水平最低，例如在法国[22]和澳大利亚[15]。尽管关于蔬菜消费能否预防体重增加的证据尚不明确，但众所周知，蔬菜是β‐胡萝卜素、钾、叶酸、可溶性纤维和抗氧化剂的主要膳食来源，是健康饮食的重要组成部分[23]。年轻人在外就餐即家庭外准备的食物摄入量也最高[15,24,25]。研究指出，在澳大利亚，每周食用快餐两次或以上与年轻人腰围增加（i.e., 腹部肥胖）相关[26]。美国CARDIA研究报道，相比每周在外就餐超过两次者，每周在外就餐少于一次的人群平均15年体重增加减少了4.5公斤（p = 0.005），其胰岛素抵抗水平也降低了一半（p = 0.008）[27]。一项针对所有年龄组前瞻性研究的综述发现，关于身体质量指数（BMI）变化与食用家庭外准备的食物之间关联的结果存在不一致，但仍需进一步持续研究[28]。

这些营养行为在性别和社会经济地位方面存在一些差异。在美国，教育水平较低的年轻人饮用更多的含糖饮料，但全球统计数据显示，中高收入国家的年轻人比低收入国家的年轻人饮用更多，且男性比女性饮用更多[29,30]。在澳大利亚和法国，蔬菜摄入量在性别上相似，但此前已显示在社会经济地位上存在差异[31]。社会经济地位较低的人群可能更频繁地消费外卖食品[31]，但这并非普遍发现[25,32]。

这些三种与饮食相关的行为和体重增加之间存在因果关系的证据仍需进一步证实。然而，含糖饮料、快餐和蔬菜摄入不足持续出现在年轻人的饮食习惯中，这一点仍然值得关注。蔬菜是能够降低整体饮食能量密度的食物之一，而含糖饮料和快餐则显著提高能量密度。在20年随访中，在1985–1986年招募年龄为18至30岁的CARDIA队列中，研究显示体重增加和心肺功能不足，而非饮食的宏量营养素组成，能够区分转变为代谢健康型超重/肥胖的个体[33]。此外，CARDIA参与者坚持富含水果、蔬菜、全谷物、坚果和鱼的饮食，可降低代谢综合征风险[34]。

4. 年轻人行为改变的准备程度及促进因素与障碍 s

现在的问题是，年轻人对改变上述营养行为的准备程度如何。行为改变的跨理论模型认为，成年人通过五个阶段表现出他们对改变的准备程度：前意向阶段，意味着个体尚未考虑改变；意向阶段，意味着参与者正在考虑改变；在准备阶段，个体开始为改变行为做准备，并进入下一阶段即行动阶段。那些已持续实践某种行为达六个月或更长时间的人可被视为处于维持阶段[35]。在一项针对2024名18至24岁的低收入成年人的研究中，Nitzke et al. 报告称，有62.4%的参与者在蔬菜摄入方面处于行动前准备阶段[36]。Kattlemann et al. 发现，在1639名大学生样本中，仅有12%的年轻人每天摄入五份或更多的水果和蔬菜，但有43.8%的人处于行为改变的行动前准备阶段[37]。一项小样本研究调查了以较年轻的澳大利亚人为主的群体（平均年龄33岁），询问他们是否愿意改变三种营养行为中的某一种：水果和蔬菜摄入、脂肪摄入或含糖饮料摄入。结果显示，在水果和蔬菜摄入不足的人群中，三分之二的人打算改善其摄入量，五分之三的人希望改变脂肪摄入，五分之二的人希望改变饮料习惯[38]。研究发现，在水果和蔬菜消费方面，30%的参与者仍处于前意向阶段。然而，对于那57%处于意向阶段或准备阶段的参与者而言，他们表现出对自己行为更高的意识，对此有一定担忧（戏剧性缓解），相信自己有能力改善摄入情况（自我解放），并认为健康对自己身份认同很重要（自我再评价）[38]。

Wyker et al. 对204名大学生样本进行研究后报告称，92%的学生在每天摄入五份水果和蔬菜这一行为上仍处于前意向阶段[39]。

Hattersley et al. 报告称，即使年轻人意识到含糖饮料与不良健康结果之间的关联，他们也不认为这与自己相关，因为疾病发展的时间进程还很遥远[40]。饮用含糖饮料被视为一种社会规范，在与朋友社交时尤为重要[41]。女性比男性更关注此问题，许多人转而饮用果汁，却 unaware of the energy and sugars they provided[40]。

计划行为理论表明，个体的态度、社会规范和意图，以及对执行该行为的感知行为控制或“自我效能”，将共同预测一个人如何改变行为[42]。英国一项针对18至25岁年轻人的研究发现，40%的人认为自己摄入了足够的水果和蔬菜，59%的人保持规律饮食，但其饮食的主要问题是不健康零食摄入；尽管89%的人有强烈意愿追求健康饮食，但这并未转化为行动[43]。挪威一项针对519名年轻成年人的研究在25岁时评估了计划行为理论的构念，并在8年后的后续摄入量中分析了四种与营养相关的行为（水果和蔬菜摄入量、全谷物、总脂肪和添加糖）。结果表明，所有构念——意图、态度、主观规范、感知行为控制和感知社会规范——均能预测一种或多种行为，且在不同性别和营养行为之间存在差异[44]。

因此，尽管改变的准备程度存在差异，且态度可预测后续摄入量，但仍有必要提高人们对这些有害营养行为风险的认识，并制定适当的改变计划。

5. 个体行为改变项目

针对年轻人肥胖预防的干预措施的证据基础较小，且研究通常质量较差到中等，并伴有小样本量。然而，涉及饮食和/或体力活动行为变化的干预措施似乎在短期内产生了适度减重[45–47]。支持行为改变的项目要素包括饮食指导、体力活动建议，以及通过面对面、电话或在线方式进行的持续支持，同时包含个性化建议以及对体重和/或生活方式行为的自我监测。现有研究的局限性在于，大多数研究未能评估或报告可使其被转化、扩大规模并在广大社区实施的因素[47]。很少有研究人员详细说明如何吸引人群，且招募对象多为女性；几乎没有人评估成本效益，也未对试验的开发和实施全过程进行评价[47]。

美国和其他国家（如澳大利亚）正在进行多项设计良好的随机对照试验，其中一些即将完成。美国的七所机构已获得尤妮斯·肯尼迪·施莱佛Eunice Kennedy Shriver儿童健康与人类发展研究所（NICHD）以及国家心肺血液研究所的资助，开展通过生活方式干预实现早期成人减重（EARLY）试验（见表1）。所有参与者年龄必须在18至35岁之间，身体质量指数（BMI）介于20至40千克/平方米之间（尽管妊娠研究中的下限为≥18.5）。这些试验均聚焦于减重或防止体重增加，其中一项针对预防孕期过度增重。所有研究的主要结果均为体重或身体质量指数（BMI）的变化。这些干预措施持续24个月，结合了该年龄组常用的各种媒介和技术[48]。干预方式包括基于网络的课程、短信服务、智能手机应用程序、社交媒体以及自我监测设备。

还有许多其他在进行中的注册试验，特别是在澳大利亚。这些试验包括一项针对18至35岁人群的移动生活方式项目[49]，以及一项利用移动设备和短信服务改善营养的项目[50]。此外，还有一项针对18至30岁人群的多学科生活方式干预措施，用于心血管危险因素[51]，以及一项针对年轻女性减重5%至10%的项目已注册[52]（见表2）。”TXT2BFiT”研究的初步结果表明，12周项目在干预组和对照组之间的体重差异为2.2千克（95%置信区间0.8–3.6），并且蔬菜摄入量有所改善，含糖饮料和外卖食品的摄入量减少[53]。Share et al. 报告称，干预组与等待名单对照组之间除体力活动外无其他差异，但这归因于两组腰围的减少[54]。干预组在24周时维持了益处[54]。

主要研究者	研究名称	人群	样本量	干预措施	对照	结果
Lora Akobeng	EARLY Adults	18–35岁	480	网络课程、短信、应用、社交媒体、自我监测设备	公共卫生信息仅及常规护理	BMI变化
Leanne Redman	MOMFIT	孕妇，18–35岁	250	生活方式干预，防止孕期过度增重	常规护理	不良妊娠期体重增加比例及产后体重滞留差异
Laura Dugas	EARLY Study	18–35岁	250	生活方式干预，结合移动技术	非体重相关信息网站	体重变化
Heather Raynor	UPLIFT	18–35岁	200	标准减重干预；面对面加电话	控制网站含标准健康信息	体重变化
Rena Wing	POWER	18–35岁	300	生活方式干预，结合移动技术	常规护理	体重变化
Gary Bennett	ENGAGE	18–35岁	300	生活方式干预，结合移动技术	戒烟热线	体重变化

主要研究者	研究名称	人群	样本量	干预措施	对照	结果
玛格丽特 Allman-Farinelli 悉尼大学[49]	TXT2BFiT	超重年轻人 18至35岁	250	生活方式行为干预措施与短信5次指导电话，电子邮件、应用程序和网站用于自我监测和饮食手册。	4条短信 1次电话通话公共卫生营养和体力活动指南	体重变化
Deborah Kerr Curtin大学[50]	CHAT	18至30岁人群	300	两个干预组。移动饮食记录 (1)短信加个性化反馈 (2)仅个性化反馈	对照组移动饮食记录仅	水果和蔬菜摄入变化
比安卡·谢尔澳大利亚天主教大学[51]	12周多学科的生活方式干预措施	18至30岁患有……的女性腹部肥胖	68	Physical activity sessions, 营养教育和认知行为疗法	Wait-list control	腰围周长
梅琳达哈奇森大学纽卡斯尔[52]	保持积极保持健康	18至35岁女性超重/肥胖	114	个性化建议和能量目标设定摄入与消耗e-tools网站,应用程序,短信信息,简讯	等待名单控制	体重变化

6. 项目交付媒介

凯利等进行了一项系统性文献综述，确定了针对大学生的14项饮食干预措施[55]。这些干预措施的实施方式包括在教室中进行面对面干预、基于网络的在线干预，以及三项食物环境干预。所选的14项研究中仅有六项为随机对照试验，其中五项报告了积极的变化，但干预和随访的持续时间大多非常短。综述作者得出结论认为，网络可能是一种有效的干预媒介，并建议进一步探索短信服务和智能手机应用程序（应用程序）的应用[55]。上述许多试验正在研究技术的使用。已有研究表明，短信服务在一般成年人群的体重管理中是有效的，这可能包括营养方面的改善[56,57]。针对智能手机应用程序在营养促进中的有效性测试仍处于初期阶段，但该领域的研究可能会呈指数级增长[58]。年轻人拥有智能手机的比例最高[59]。

7. 环境层面的变化

营养促进不应局限于个体，若要预防年轻人肥胖，还需包括与他们相关的食物环境的改变。需要改变食物环境的场所包括大学、学院和工作场所，而零售业中需要改变的则包括超市、咖啡馆和美食广场。后者的改变不仅有利于年轻人，也有利于整个社区。自动售货机也已被单独列为变革的载体，因为它们主要销售含糖饮料以及富含饱和脂肪、糖和钠的高能量食物[60]。在影响食物选择的众多策略中，研究最多的策略之一是在购买点提供营养信息[61]。这些策略包括但不限于能量/热量标识、营养素分析和解释性营养标签，例如用交通灯标识需避免的红色食品和鼓励消费的绿色食品。关于食品包装或菜单板上标签的研究结果尚不一致，但部分研究表明健康食品的销量增加，所选食物的能量、脂肪或糖含量降低。一些研究特别将年轻人作为主要关注人群，例如在高等教育机构中开展的研究，而其他干预措施则在工作场所和快餐店进行，面向所有消费者。一些研究显示，如果标签计划要取得成功，社会营销和教育项目是重要的辅助手段[61,62]。

食品环境中的其他类型干预措施包括改变不健康和健康食品的可获得性，或调整价格结构。如果仅提供健康选择，例如在大学校园的自动售货机中，年轻人将选择这些食品和饮料。一些研究表明，通过降低健康食品的价格并对不健康食品征收税收，可以在消费方面带来积极变化[63]。消除“健康饮食会导致食品开支增加”这一观念的干预措施也可能取得成功[64]。

综合来看，由于研究设计不佳以及测量方法的有效性存在问题，有关食品环境变化的证据并不充分[65,66]。必须考虑到让所有利益相关方共同参与合作所涉及的复杂性。人们普遍担心食品供应商、零售点或可能从销售中获益的学生群体利润下降。整群和随机临床试验较为罕见，通常只能实施干预前后设计。因此，当结果仍存在疑问时，政府难以制定相关政策。大多数研究在开展此类干预措施时，并未包含健康终点指标，例如体重变化，甚至总饮食的积极改善。在美国纽约和澳大利亚新南威尔士州等城市已实施政策，要求快餐店、咖啡馆和餐厅必须展示能量标签[67]。然而，目前尚无明显迹象表明年轻人（或其他任何人群）中超重和肥胖的患病率有所下降。持怀疑态度者认为，限制某一场所（例如大学）的销售，可能仅导致年轻大学生转而在其他地方获取食物。在缺乏证据的情况下，几乎无法提出有效建议来改变食品环境。在进行食品环境测绘和审计的研究设计中，还必须意识到年轻人具有高度流动性，会接触到其周边社区以外的多种食物环境[68]。

8. 其他考虑

尽管本综述主要关注食物和营养，但在防止体重增加的背景下，必须始终考虑体力活动和久坐行为。青年期的生活转变已被证明会导致女性在开始工作、结婚和生育后变得不活跃，例如在澳大利亚[69]。从青春期到青年期，男性的中等到剧烈活动量下降的情况较为普遍，例如在挪威[70]。尽管如此，根据美国国家健康与营养调查（NHANES）的数据，年轻人参与的中等到剧烈活动仍多于老年人[71]。