百年老药再起争议

阿司匹林于1899年进入临床使用，年龄比中国的云南白药还要大（云南白药创制于1902年），是名副其实的百年老药。除了最早发现的解热、消炎、镇痛作用外，它用于防治心脑血管疾病也有许多年的历史。它是所有医生最熟悉的药物之一，医生们对于它已经积累了相当丰富的经验。

但是，经验毕竟是主观的东西，会受到各种主客观混淆因素的影响，所以就需要严格设计的大规模临床试验来验证。又由于药物对于具有不同特点的患者人群会有不同的作用，所以，过去在某个患者人群中得出的研究结果不一定适用于其他人群。正因为如此，这种百年老药也还是有不断接受再评价的必要。

正如上文所说，人们已经知道阿司匹林可用于防治心脑血管疾病。对于曾经有过心脏病发作和中风史的患者，以及确诊的冠心病患者，服用阿司匹林治疗目前没有异议。但是对于没有心脏病和心脑血管事件发作史，却有此种风险的人群，是否应该常规服用阿司匹林，却是一直有着争议。这是因为阿司匹林虽然是好药，却也有着导致出血的副作用。

目前的心血管疾病防治指南推荐将阿司匹林用于中度冠心病风险人群的一级预防，就是推荐已知有一定冠心病风险但还没有患这个病的人通过吃阿司匹林来预防（这里简单介绍一下现代医学中三级预防的概念：一级预防就是没病防病；二级预防是指早期发现、早期诊断、早期治疗；三级预防是指疾病后期的治疗和康复）。但今年5月30日的《柳叶刀》杂志上发表的一篇研究论文指出，阿司匹林用于心脑血管疾病的一级预防时，可以使非致命性心肌梗死减少1/5，但不能显著降低中风的风险；而在不良反应方面，出血的风险却增加了1/3。因此，该论文的作者认为，对于无心脑血管疾病的患者，不应该推荐使用阿司匹林作为预防用药。

对此，美国心脏学会发言人，心血管病专家杰拉德·弗莱彻（Gerald Fletcher）博士有不同意见。他认为指南是合理的，小剂量阿司匹林对出血风险小而又有心脏病发作风险的人群，带来的裨益大于风险。他认为这篇论文所分析的有的临床试验中使用的阿司匹林每日剂量高达500mg，这个剂量过大，小剂量更安全。当然，指南中也已经指出，不耐受阿司匹林的患者，或者有胃肠道出血，及出血性中风的患者，不应该服用阿司匹林。

鉴于这些不同意见的存在，对于每一个具体的患者，可能还是应该具体情况具体分析，由经治医生权衡利弊，来决定是否需要使用阿司匹林。

但无论是否赞同使用阿司匹林用于一级预防，两方面的专家都认为，预防心脑血管疾病，重点应放在控制血压和胆固醇上。对于胆固醇升高的人来说，首先要考虑的是使用他汀类降脂药，而不是急着用阿司匹林。

 

from 科学松鼠会

by  崔略商

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