32、航空领域中的人为因素：从咖啡机故障谈起

航空领域中的人为因素：从咖啡机故障谈起

人为因素培训的开端

上世纪90年代末，相关部门决定要求所有航空公司员工参加人为因素课程。当时，大家甚至都不清楚“人为因素”是什么意思。于是，培训中心的一名工作人员被邀请到管理层会议上进行解释。他说明，在某些情况下，人可能会犯错，进而导致事故、事件，或者对物资和人员造成重大损失。

公司规定，每位员工先参加为期一天的培训课程，之后每两年进行一次复习培训。几周后，公司主管在员工会议上提到，公司缺少人为因素课程的讲师，正在招募人员。然而，只有少数员工自愿应聘。我认为这是个不错的兼职岗位，对大家缺乏兴趣感到惊讶。主管随后表示我是合适的人选，就这样我被录用了，并被推荐到培训部门。

我曾在80年代教授过数字技术和飞机仪表等课程，但90年代的规则有所不同。培训部门要求我先参加教学法课程，才能教授新的人为因素课程。我只能去荷兰铁路参加这个培训，在那里我和火车司机们一起上课。他们也面临和我们公司一样的问题，即缺乏足够的讲师来培训员工关于新规定和火车站信号的知识，所以他们派了20名员工参加教学法课程，我们航空领域有3人加入了他们的班级。经过25小时的学习和考试，我获得了教学法证书，这也让我有资格在夜校任教并赚取额外收入。为了能在荷航教授人为因素课程，我还需要参加为期三天的人为因素课程和额外一天的培训。

成为荷航的人为因素讲师后，我用半年时间每周教授一天的课程，同时也训练自己识别与人为因素相关的情况。

咖啡机故障事件

下面通过一个真实的故事来解释人为因素。上世纪90年代，短程航班上咖啡机的移除事件就与人为因素密切相关。最初，一名空乘人员抱怨咖啡机里的咖啡到处漏，就是流不进咖啡壶，无法为乘客提供咖啡。

技术人员更换了咖啡机，问题暂时解决，清洁人员也把厨房和地板打扫干净。但第二天，同样的问题再次出现，另一名技术人员又更换了咖啡机。几天后，第一名技术人员再次值班，他再次解决问题后，觉得事情很奇怪，便查看了维修记录。他发现不同尾号的飞机都出现了咖啡机问题，在28架飞机的机队中，有三架飞机出现了五次投诉，而其他飞机没有问题。

技术人员给工程车间的朋友发邮件说明情况，怀疑这是机队普遍存在的问题。工程师第二天去了维修车间，发现过去六个月咖啡机都没有问题，现在却连续出现五次故障，觉得很可疑。车间技术人员也很困惑，他抱怨空乘人员不会正确使用咖啡机，送回来维修的咖啡机虽然技术上没问题，但又脏又被咖啡浸湿。他还发现，维修的咖啡机中咖啡收集板被倒置了。咖啡收集板是一个半英寸高边缘的方形板，一侧有开口，咖啡应通过开口从滤袋流入咖啡壶。如果板子倒置，边缘朝下，咖啡就无法流入壶中，而是四处泄漏。

工程师通知运营部门发布了一份客舱机组公告，提醒空乘人员使用前阅读说明书。公告发布后，问题暂时得到解决，但两天后又出现了。工程师发现问题与咖啡机质量和飞机尾号无关，且所有投诉都来自从英国伯明翰的入境航班。

为了解决问题，工程师在下次飞往伯明翰的航班前与空乘人员交流，并让空乘现场制作咖啡，一切正常。但飞机返回后，又出现了咖啡机漏咖啡的问题。工程师决定随飞机前往伯明翰，守护咖啡机。在飞机清洁时，一名清洁人员在清洁咖啡机时，将咖啡收集板倒置，导致了问题的反复出现。原来，这名清洁人员用左手取出板子，右手重新安装时将其旋转了180度，而空乘人员没有注意到安装是否正确。当这名清洁人员休息的两天，就没有出现问题。

这个问题造成了一定的成本损失，具体如下表所示：
|项目|成本|
| ---- | ---- |
|咖啡机移除和安装|0.5小时×11台×50美元/小时 = 275美元|
|11次送修（NFF）|300美元/次×11次 = 3300美元|
|客舱机组公告（编写、印刷和分发）|2000美元|
|工程工作|30小时×100美元/小时 = 3000美元|
|厨房和地板清洁|0.5小时×50美元/小时×11次 = 275美元|
|总成本|275 + 3300 + 2000 + 3000 + 275 = 8850美元|

从工程角度看，这个问题的根本原因是设计不佳。如果咖啡收集板只能以一种方式安装，就不会出现这样的问题。因此，工程师在设计时应确保产品万无一失、易于操作和维护，在大规模生产前仔细检查，否则可能要为未来的问题承担成本。

这个事件是人为因素的典型例子，人类从一开始就会犯错，但我们必须意识到这些错误，以减少和预防它们。就像塞缪尔·泰勒·柯勒律治的诗《古舟子咏》，当我想到这个咖啡机问题时，不禁将诗中的“水”换成“咖啡”：
咖啡，咖啡，无处不在
所有的木板都在收缩。
咖啡，咖啡，无处不在
却没有一滴可以饮用。

常见的十二大人为因素

下面为不熟悉十二大人为因素的人做一个总结：
1. 缺乏沟通 ：即未能交换信息。培训不仅要关注问题是如何发生的，还要考虑未来如何预防。良好的沟通要求“双方的心理预期必须一致”。
2. 自满 ：当我们过度自我满足，就会失去对危险的警觉。这有时是由于过度自信导致的，随着我们对工作越来越熟练，自满情绪就会悄然滋生。意识到这个潜在因素是减少其影响的安全措施之一。
3. 知识不足 ：随着技术的不断变化，这个导致错误的因素比我们想象的更为常见。而且，普通人如果不经常使用所学知识，只能记住约20%。培训是避免这种人为错误的有效安全措施。
4. 分心 ：任何瞬间分散你注意力的事情都可能导致问题。我们的思维比行动快，容易提前思考，分心会让我们误以为自己的进度比实际更快。据统计，至少15%的航空事故与此有关。
5. 缺乏团队合作 ：组织规模越大，这个问题越普遍。团队合作需要不断发展和维护，否则容易导致事故发生。团队合作难以建立却容易失去。
6. 疲劳 ：被认为是导致人为错误的首要因素。它很隐蔽，人们往往在判断力严重受损时才意识到。疲劳很少单独起作用，通常会与其他因素共同导致问题。
7. 资源不足 ：缺乏安全执行任务的资源会导致许多致命事故。例如，飞机在某个系统故障的情况下飞行，在特定情况下可能会引发重大问题。
8. 压力 ：航空业中按时完成任务的压力无处不在。很多决策都围绕时间展开，超过64%的因压力导致的错误是自我施压造成的。我们需要学会识别和应对压力。
9. 缺乏主见 ：当事情不对劲时不敢表达意见，会导致许多致命事故。但有主见也意味着在做决策前要倾听他人的意见，它介于被动和激进之间。
10. 压力 ：压力是对个人需求的潜意识反应。适度的压力正常，但过度压力会导致困扰。我们必须学会管理压力，否则很可能导致人为错误。
11. 缺乏警觉 ：观察时缺乏足够的警觉和警惕。这通常发生在经验丰富的人身上，他们未能考虑到正常操作可能带来的后果。当信息冲突或事情不对劲时，多问“如果……会怎样”是提高警觉的方法之一。
12. 规范问题 ：“规范”指组织中通常的做事方式，是大多数人遵循或容忍的不成文规则。负面规范会破坏既定的安全标准。

这个流程展示了从发现咖啡机问题到解决问题的整个过程：

graph LR
    A[空乘抱怨咖啡机漏咖啡] --> B[技术人员更换咖啡机]
    B --> C{问题是否解决}
    C -- 否 --> D[再次更换咖啡机]
    D --> E[查看维修记录，发现多架飞机有问题]
    E --> F[技术人员通知工程师]
    F --> G[工程师检查咖啡机，发现收集板倒置]
    G --> H[发布客舱机组公告]
    H --> I{问题是否解决}
    I -- 否 --> J[工程师调查，发现清洁人员倒置收集板]
    J --> K[解决问题]
    C -- 是 --> L[正常运营]
    I -- 是 --> L

总之，在航空领域，人为因素对安全至关重要。了解和重视人为因素，识别常见的十二大人为因素，有助于我们提高安全意识，减少事故的发生。同时，工程师在设计产品时应考虑到人为因素，确保设计的合理性和安全性。

航空领域中的人为因素：从咖啡机故障谈起

人为因素在航空安全中的重要性

航空业发展至今约100年。在最初的100年里，人们主要致力于解决技术问题，投入了大量工程力量来打造可靠的飞机。过去，工程师们自认为设计出了优秀的飞机，但仍会发生严重事故。经过事故调查并提出改进方案后，他们能够设计出避免同类事故的飞机或系统。多年来，技术不断进步，如今因技术问题导致的事故已很少，大部分事故是由人为因素引起的。

对人为因素的认识和重视至关重要。如今，大多数航空从业者都接受过人为因素培训，熟悉相关问题。我们知道“十二大人为因素”是导致大多数错误和飞机事故的主要原因。如果意识到任何人都可能犯错，且许多因素会导致错误，那么我们就朝着提高安全和质量迈出了重要一步。安全始于每个人，我们要了解安全措施并为安全贡献自己的力量。

一些航空电子设备维修店有着悠久的历史，那里有很多经验丰富的技术人员，他们多年来一直维护着线路可更换单元（LRU）。这些经验丰富的技术人员很难被替代，他们专注于维修相同的飞机部件长达20年，在工作中不断改进LRU。新员工会从老员工那里接受在职培训（OJT），一段时间后就能胜任工作，保证维修质量。不过，质量保证（QA）人员偶尔会到维修店检查技术人员的工作。他们的目的是确认技术人员是否遵循操作流程。有时，他们会发现经验丰富的技术人员会偷工减料，不遵守航空规则，这种对程序的漠视可能会引发“十二大人为因素”中的问题。

其他人为因素案例：丰田召回事件

丰田公司长期以来一直知道其车辆存在问题，但当问题逐渐暴露时，已经无法简单且经济地解决。在2009 - 2010年，问题彻底失控，丰田不得不召回数百万辆汽车，成为行业的笑柄。有些人认为丰田的失败是一种“报应”，因为此前丰田一直是六西格玛管理原则的成功典范。

从这个案例可以看出，人为因素不仅在航空领域会导致严重后果，在汽车等其他行业同样如此。丰田公司可能在沟通、决策、对问题的重视程度等方面存在人为因素的失误，导致问题不断恶化，最终引发大规模召回事件。

人为因素对航空业的综合影响及应对策略

人为因素对航空业的影响是多方面的，它涉及到飞行安全、运营效率、客户满意度等多个层面。为了更直观地了解这些影响，我们可以看以下表格：
|影响层面|具体表现|
| ---- | ---- |
|飞行安全|“十二大人为因素”中的任何一个都可能直接或间接导致飞行事故，如缺乏沟通可能导致机组人员之间信息传递不畅，从而做出错误决策；疲劳可能使飞行员判断力下降，影响飞行操作。|
|运营效率|咖啡机故障事件就体现了人为因素对运营效率的影响。频繁的咖啡机维修、更换以及相关的调查工作，不仅耗费了大量的人力和物力，还可能导致航班延误，影响整体运营效率。|
|客户满意度|在咖啡机故障事件中，乘客无法及时喝到咖啡，会导致客户满意度下降。同样，其他人为因素引发的问题，如航班延误、服务质量下降等，都会影响乘客的体验。|

为了应对人为因素带来的挑战，航空业可以采取以下策略：
1. 加强培训 ：对员工进行全面的人为因素培训，包括沟通技巧、安全意识、团队合作等方面。通过培训，让员工了解“十二大人为因素”，并掌握应对方法。
2. 优化流程 ：设计更加合理、科学的工作流程，减少人为错误的发生。例如，在咖啡机设计上，改进结构，避免咖啡收集板被倒置的情况。同时，确保操作流程清晰明了，员工易于遵循。
3. 建立监督机制 ：加强质量保证和监督工作，定期检查员工的工作是否符合标准和流程。及时发现和纠正人为因素导致的问题，防止问题扩大化。
4. 营造安全文化 ：在企业内部营造一种重视安全、关注人为因素的文化氛围。让每个员工都认识到自己的行为对安全的重要性，鼓励员工积极参与安全管理。

下面的mermaid流程图展示了应对人为因素挑战的整体流程：

graph LR
    A[识别人为因素问题] --> B[分析问题根源]
    B --> C[制定应对策略]
    C --> D[实施策略（培训、优化流程等）]
    D --> E[监督和评估效果]
    E -- 效果不佳 --> B
    E -- 效果良好 --> F[持续改进]

综上所述，人为因素是航空业乃至各个行业都不可忽视的重要问题。我们必须充分认识到人为因素的影响，采取有效的应对措施，不断提高安全水平和运营质量。每个人都要在工作中保持警觉，积极参与安全管理，为行业的发展贡献自己的力量。只有这样，我们才能更好地应对各种挑战，确保航空业的安全和可持续发展。