16、事件报告系统在提升患者安全中的作用

事件报告系统在提升患者安全中的作用

1. 日本事件报告系统的发展

日本的事件报告系统是在复杂的责任体系下逐步实施的。2001 年发生重大不良事件（AEs）后，厚生劳动省（MHLW）内部设立了患者安全办公室（PSO）和国家患者安全委员会，由专家审查患者安全措施。2003 年，政府对“高级治疗医院”提出新要求，促使这些医院任命医疗安全管理人员，设立患者安全管理部门和患者咨询服务。

2004 年，仅对高级治疗医院实行强制报告制度，鼓励其他类型医院自愿参与。厚生劳动省修订了部令，要求获得认证的医疗服务提供者（包括所有国立和国立大学医院）通过报告医疗错误来确保安全措施。这些医院开始向日本医疗品质机构（JQ）运营的国家不良事件报告和学习系统报告患者安全事件。JQ 提供两项主要功能：医院认证（非强制性且独立于政府）以及不良/未遂事件数据收集和分析（经政府批准）。自 2009 年起，日本脑瘫产科补偿系统（JOCS - CP）也由 JQ 管理，这是一个无过错补偿和调查/预防计划。

2. 分析和方法框架

本研究采用的分析框架将社会技术方法与新制度主义相结合。社会技术方法用于研究电子健康记录等健康信息技术的实施，成功执行和运行这些技术需要了解组织结构、社会技术环境以及技术嵌入的过程。新制度主义框架则关注社会制度（如规则、规范、惯例）如何塑造行为者的行为，强调制度的稳定性。

为回答关键问题，研究人员进行了多次半结构化访谈。在大东京地区，对两家医院的安全经理（一家急性护理医院和一家精神健康医院）、东京以外一家大型教学医院的 PSO 主任以及负责国家报告系统的代表进行了访谈。此外，还在四个欧洲国家进行了 12 次访谈。被访谈者需具备事件报告系统的专业知识或高度熟悉