22、事故管理与复盘文化：保障系统可靠性的关键

事故管理与复盘文化：保障系统可靠性的关键

1. 事故标准的建立

在事故响应中，明确哪些问题属于真正的事故至关重要。有些情况下，问题是否为事故一目了然；但另一些时候，界限并不清晰。因此，制定一套确定问题是否为事故的标准十分必要。团队可以通过回顾过去的故障情况，并考虑已知的高风险领域，来制定出可靠的标准列表。

建立事故标准的好处在于，它为事故响应中的协调与沟通奠定了共同基础。在应对事故时，需要明确事故的沟通方式、受众群体以及各成员的职责。这些准则易于制定，且对缩短事故解决时间有显著影响。

2. 事故管理演练

事故管理过程的最后一步是演练事故管理技能。通过在不太关键的情况下进行演练，团队能够养成良好的习惯和行为模式，以便在真正的事故发生时能够从容应对。在通过培训引入事故响应理论后，持续的演练可以确保团队的事故响应技能始终保持敏锐。

以下是几种进行事故管理演练的方式：
- 公司范围的恢复测试（DiRT） ：创建一个可控的紧急情况，且不会实际影响客户。团队像应对真实紧急情况一样做出响应，之后回顾应急响应程序并讨论发生的情况。接受失败作为学习的手段，从发现的差距中寻找价值，并获得领导层的支持，是成功建立 DiRT 计划的关键。
- 特定事故响应演练 ：例如使用“不幸之轮”等练习，让团队针对特定事故进行响应。
- 将小问题视为大问题处理 ：故意将小问题当作需要大规模响应的重大问题，使团队在低风险的实际场景中练习使用流程和工具。

演练是尝试新的事故响应技能的友好方式。团队中的任何人，包括 S