肥胖孕妇产前减重的可行性与安全

肥胖孕妇的流行：是时候重新评估产前减重了吗？

日益严重的妊娠健康问题

妊娠与婴儿健康常被用来衡量一个国家的健康状况和未来前景，同时也反映了其医疗保健和公共卫生系统的质量与效率。在过去20年中，不断上升的肥胖流行受到了大量媒体、政策和研究的关注，但至今仍未找到有效的解决方法。在育龄妇女中，肥胖问题尤为突出，因其与母体、胎儿乃至未来几代人的多种不良健康结局密切相关[1]。与其他年龄组相比，35至44岁的美国女性在过去45年中肥胖患病率增幅最大[2]，且有45%的女性在妊娠时已处于超重或肥胖状态，而这一比例在1983[3]年仅为24%。妊娠期体重增加仍持续超过2009年医学研究所（IOM）指南，其中43%的孕妇增重超过推荐值[3]。然而，考虑到全球妊娠中有22%为意外怀孕，现行指南并未应对日益严重的肥胖和怀孕问题[4]。每年怀孕的女性总数尚不明确，但美国每年大约有四百万出生，并且目前育龄妇女中有60%属于超重或肥胖（表1）[3]。

表1. 根据世界卫生组织（WHO）的身体质量指数（BMI）对成人体重过轻、超重和肥胖的国际分类[5]。

分类	主要切点
体重过轻	体重指数 < 18.5 kg/m²
正常	体重指数 18.5–24.99 kg/m²
超重/前期肥胖	体重指数 25–29.99 kg/m²
肥胖1级	体重指数 30–34.99 kg/m²
肥胖2级	体重指数 35–39.99 kg/m²
肥胖3级	体重指数 ≥ 40 kg/m²

肥胖在妊娠期间及妊娠结束后无论是否伴有过度妊娠期体重增加，均可能导致多种maternal并发症，包括高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病和剖宫产等[5–23]。肥胖孕妇发生与剖宫产相关问题的风险较高，包括麻醉并发症、大量失血、血栓和感染。其后代发生流产、死产、早产或出生缺陷的风险也增加。

在一项近期针对计划怀孕女性（年龄16至40岁）的健康行为横断面调查中，内容涵盖肥胖风险认知、体重误判以及饮食和健康相关态度，结果显示51%的女性肥胖风险认知水平较低，31%存在体重误判[24]。此外，76%的女性表示对什么是健康饮食感到困惑，尽管有47%的人认为自己目前的饮食是健康的，并且认为没有必要改变现有的饮食模式。两组之间的体重误判情况无显著差异，但计划怀孕的超重女性比肥胖女性更可能误判自身体重（71% vs. 10%；p < 0.001）。

目的

美国妇产科医师学会（ACOG）、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、疾病控制中心以及营养与饮食学会的建议均提出在孕前和/或妊娠期进行减重或限制性妊娠期增重（GWG）[1,25–27]。本文的主要目的是评估迄今为止关于低热量饮食干预对肥胖孕妇及其胎儿母婴并发症和不良结局影响的最新数据。

历史的启示：近期系统综述与荟萃分析

2013年的一项Cochrane综述《为改善妊娠结局对肥胖孕妇进行产前减重干预》未发现任何随机对照试验，并建议需要进一步研究来评估肥胖女性在妊娠期间进行减重干预的安全性。

随后，Cochrane协作网进行了一项系统性综述，题为“饮食或运动，或两者结合，用于预防孕期过度增重”，旨在确定饮食或运动措施，或两者结合是否能够预防过度妊娠期体重增加（GWG），以及这些措施是否安全。作者系统分析了65项随机对照试验中的49项高质量研究，共涉及11,444名女性，她们接受了饮食或运动干预，或两者结合，或常规护理[28]。总体而言，这些干预措施平均使过度GWG的风险降低了20%（平均风险比（RR）0.80，95%置信区间（CI）0.73至0.87）。过度GWG是指体重增加超过2009年IOM妊娠期增重指南的范围[2]。

此外，接受饮食或运动或两者联合干预的女性比对照组更可能出现低妊娠期增重（平均RR 1.14，95% CI 1.02至1.27）；与对照组相比，干预组整体孕产妇高血压（非预先设定的结局）的发生率降低（平均RR 0.70，95% CI 0.51至0.96），其中饮食与运动联合咨询干预可降低13%（−1%至25%）。然而，干预组与对照组在子痫前期（RR 0.95，95% CI 0.77至1.16）、总体剖宫产（RR 0.95，95% CI 0.88至1.03）、总体早产（平均RR 0.91，95% CI 0.68至1.22）方面无显著差异；婴儿巨大儿方面两组之间也无明显差异（平均RR 0.93，95% CI 0.86至1.02）；在肩难产、新生儿低血糖、高胆红素血症或出生创伤等不良新生儿结局风险方面，干预组与对照组之间亦无差异（均为中等质量证据）；然而，对于高危女性的婴儿，若其母亲属于干预组，则其呼吸窘迫综合征的风险降低（RR 0.47，95% CI 0.26至0.85）[29]。

坦加拉蒂南及其同事在一项系统综述和荟萃分析中评估了44项随机对照试验（7278名女性），这些试验包含三类干预措施：饮食、体力活动和混合方法[30]。结果显示，与对照组相比，任何干预措施均使其妊娠期体重增加减少了1.42公斤（95%置信区间0.95至1.89公斤）。当合并所有干预措施时，两组之间在出生体重（平均差值−50克，−100至0克）以及大于胎龄儿（相对风险0.85，0.66至1.09）或小于胎龄儿（相对风险1.00，0.78至1.28）婴儿的发生率方面均无显著差异，尽管单独来看，体力活动与降低出生体重相关（平均差值−60克，−120至−10克）。

干预措施还与降低子痫前期风险（相对风险0.74，0.60至0.92）和肩难产风险（相对风险0.39，0.22至0.70）相关[30]。

奎尼利文及其同事进行的另一项关于限制妊娠期体重增加的系统综述和荟萃分析发现，有四项随机对照试验符合纳入/排除标准，共包含537名女性[31]。干预项目有效减少了6.5公斤的总妊娠期体重增加。尽管如此，产前饮食干预并未改变新生儿出生体重（z = 0.18，p= 0.859）。

最近，一项针对肥胖孕妇的多方面生活方式（饮食和运动）干预的试点随机对照试验（UPBEAT 试验）发现，基础能量摄入从 1734 千卡/天减少至 1612 千卡/天（七个月内减少了 7%）[31]。干预组的饮食建议包括增加低升糖指数（GI）碳水化合物，用低 GI 替代品取代含糖饮料，以及用多不饱和和单不饱和脂肪替代品取代高饱和脂肪食物。体力活动建议鼓励进行中等强度的步行。研究未推荐限制能量摄入。收集但未报告的结局数据包括妊娠期糖尿病诊断和妊娠期体重增加。遗憾的是，未检测酮尿症或酮血症。

非随机对照试验

关于妊娠期间体重减轻对胎儿生长的影响，现有数据较少[32]。其他研究和作者表明，当体重增加限制在七公斤时，子痫前期、剖宫产及其他不良结局的发生率会降低[33,34]。较低的妊娠期体重增加和无妊娠期体重增加已被证明无害，但妊娠期间实际减重又如何呢？孕期体重增加限制对母亲和新生儿都是安全的[35,36]。在评估体重增加限制的研究时，难以确定所采用的能量/宏量营养素/微量营养素限制的程度，以及是否通过不良事件报告实施了代谢监测。

一项针对1344名患有妊娠期糖尿病的女性的回顾性队列研究通过病历回顾评估了肥胖与妊娠结局之间的关联[37]。研究结果显示，尽管接受了药物治疗，超重和肥胖女性的平均空腹和餐后血糖水平仍较高。肥胖与巨大儿（校正后比值比[OR] 2.03，95% 置信区间[CI] 1.07–3.89，p = 0.03）、早产（校正后OR 2.21，95% CI 1.02–4.78，p = 0.04）以及妊娠期高血压疾病（校正后OR 2.19，95% CI 1.38–3.49，p= 0.001）相关。肥胖女性中，空腹血糖高于 88.7 毫克/分升且餐后血糖高于123.8 毫克/分升。当妊娠期体重增加为>0.6 磅/周时，肥胖女性的血压升高问题显著增加（29.4% 对比15.2%，p < 0.001），相较于体重增加较少的肥胖女性[37]。

新兴证据表明，肥胖女性在妊娠期间减重可能对母体和婴儿都有显著益处。2009年，奥肯及其同事针对2011对母婴分析了与妊娠期体重增加相关的五种不良结局：早产、小于胎龄儿、大于胎龄儿、显著的产后体重滞留以及三岁时儿童肥胖。结果表明，当肥胖女性每周减重 0.19公斤时，这五种不良结局的最低预测患病率出现，相当于整个妊娠期总共减少7.6公斤[30,38]。

肥胖加剧的妊娠期代谢

脂肪组织作为内分泌器官发挥作用，正是脂肪组织的代谢功能导致了与肥胖相关的大部分病理学问题[39]。它储存并分泌预先形成的类固醇激素，将前体转化为生物活性激素，并将活性激素转化为非活性代谢物。脂肪组织分泌类固醇激素生物合成和代谢所需的酶，例如在外周脂肪组织中，雌酮被转化为雌二醇。脂肪组织表达11‐β‐羟基类固醇脱氢酶1型（11‐β‐HSD1），该酶可将可的松转化为皮质醇，同时也表达5‐α‐还原酶，该酶将皮质醇转化为5‐α‐四氢皮质醇。因此，脂肪组织调节局部糖皮质激素的浓度，参与其代谢清除，并分泌大量生物活性肽和细胞因子（脂肪因子）（表2）。肥胖的代谢后果类似于任何内分泌器官增生所引起的内分泌功能障碍。

表2. 脂肪组织产生的酶和激素[39]。

酶/激素	功能	与肥胖相关的改变
芳香化酶	将雄激素转化为雌激素	肥胖无变化，但脂肪量增加导致更高的总转化率
17‐β‐羟基类固醇脱氢酶	将雌酮转化为雌二醇以及将雄烯二酮转化为睾酮	无变化
5‐α‐还原酶	灭活皮质醇	无变化
11‐β‐羟基类固醇脱氢酶1型	将可的松转化为皮质醇	在肥胖女性中活性增加
瘦素	影响食物摄入、青春期时间, 骨骼发育和免疫功能	循环瘦素水平升高 肥胖女性
肿瘤坏死因子 (TNFα)	抑制参与摄取的基因和非酯化脂肪酸的储存和葡萄糖	TNF的表达α在的肥胖女性的脂肪组织中
脂联素	增强胰岛素作用	脂联素的循环水平在肥胖女性中减少

妊娠期碳水化合物（CHO）代谢的特点是轻度禁食性低血糖、餐后高血糖和高胰岛素血症。孕妇在摄入碳水化合物后，会出现 prolonged 高血糖和高胰岛素血症，以及胰高血糖素分泌的增强抑制[40]。这种反应与外周胰岛素抵抗（IR）状态的诱导有关，而在肥胖孕妇和妊娠期糖尿病患者中，这种胰岛素抵抗更为显著[41]。外周胰岛素抵抗的作用可能是为了维持餐后向胎儿供应葡萄糖，因为在妊娠晚期，胎儿每天估计会利用20–25克葡萄糖[42]。

妊娠期间胰岛素敏感性下降也与脂质代谢相关[43]。游离脂肪酸浓度升高与妊娠晚期胰岛素抑制脂解作用的能力下降有关。Freinkel 使用“妊娠期加速饥饿”一词来描述孕妇发生酮症的风险增加[44]。肥胖女性和瘦弱女性在妊娠孕早期均以脂肪生成为主，在孕晚期则以脂解作用为主。而在肥胖女性中，脂肪生成仅发生在妊娠前阶段，而脂解作用则在孕期三个月的各个阶段均占主导地位[45]。这些数据证实，随着妊娠进展，所有女性体内胰岛素抑制脂解作用的能力均下降，进一步证实了与正常体重女性相比，肥胖女性在妊娠早期即存在更明显的胰岛素抵抗（IR）增加[43]。肥胖孕妇表现出更显著的高脂血症，且脂肪细胞和脂肪基质细胞是细胞因子和炎症介质的重要来源，这些物质可增加胰岛素抵抗（如TNF‐α），或降低胰岛素抵抗（如脂联素）。

与预期相反，孕早期测得的蛋白质合成没有增加，孕中期增加15%，孕晚期增加25%[46]。胎儿体内的氨基酸浓度较母体更高[47,48]，且在妊娠期间，大多数氨基酸均用于蛋白质合成，其氧化减少约10%[49]。目前，肥胖对氨基酸代谢的影响尚不清楚。由于高胰岛素血症会降低非妊娠期肥胖女性的蛋白质合成，因此可能存在妊娠期间合成代谢反应受损以及限制胎儿生长的机制。

妊娠期间体重减轻

历史提供了对妊娠期间极端减重和节食状态的观察和研究，涉及合并症如妊娠剧吐、营养不良、饥饿以及荷兰饥荒，还包括妊娠期间禁食的激素效应。尽管这些数据并未专门针对肥胖状态的额外暴露，但这三种情况评估了妊娠期间营养缺乏对母体和胎儿结局的安全性。

在饥饿状态下，交感神经系统的抑制可能有助于在能量限制时降低代谢率，同时肾上腺髓质系统的刺激使得底物动员得以进行，而能量消耗仅轻微增加[49]。此外，饥饿会显著减少羊水中氨基酸的含量[50]。然而，目前尚不清楚何时以及多大程度的营养剥夺会影响妊娠结局的正面或负面变化。

荷兰饥荒

1944–1945年荷兰饥荒体现了营养不良的时间对低出生体重的影响[51]。孕晚期暴露几乎决定了饥荒对出生体重的全部影响，而孕早期暴露则影响妊娠期的长度。值得注意的是，孕早期孕妇被认为更容易受到压力影响，在饥荒期间战争带来的压力可能是影响妊娠长度但不影响出生体重的压力源。

母体在孕中期或孕晚期经历过饥荒的后代葡萄糖耐量降低，表现为两小时血浆葡萄糖浓度升高[52]。出生体重较小的个体其两小时血浆葡萄糖浓度更高。在孕早期暴露于饥荒的儿童表现出更致动脉粥样硬化的脂质谱[53],纤维蛋白原浓度略高，因子VII的血浆浓度降低[54],体重指数较高[55]且似乎具有更高的冠心病风险[51,56]。母体在妊娠孕晚期摄入的蛋白质相对于碳水化合物较少的后代，在成年期血压较高[57]。这表明血压可能与晚期妊娠期间母体饮食中宏量营养素平衡的破坏有关，而非与营养素的绝对摄入量相关。

低出生体重、死产和先天性畸形等婴儿结局与宫内暴露于饥荒相关，并且与成人糖尿病、肥胖、心血管疾病、精神分裂症、认知老化、IGF2低甲基化以及ABCA1、GNASAS、IL10、LEP和MEG3的INSIGF高甲基化、多个不稳定表等位基因的随机甲基化变化[58,59]相关。这些长期影响大多来自荷兰饥荒冬季研究的观察结果，以及胎儿编程对成人疾病影响中时间因素重要性的发现。那些仅在晚期妊娠期间暴露于饥荒的人出生时体型较小，并终生保持较小体型，成年后肥胖率低于饥荒前后出生的人群[60]。而在妊娠早期暴露于饥荒的后代则表现出较高的肥胖率、血脂谱异常以及心血管问题。

疾病。此外，在妊娠中期暴露于饥荒的人群表现出肾功能下降[61,62]。在妊娠早期暴露于饥荒者，在56‐59岁时的选择性注意力测试中显示出显著受损[63]。这些观察结果代表了早于健康与疾病发育起源假说的发育关键期[63]。荷兰饥荒期间孕妇经历的中度营养不良，其平均每日配给被认为是每日1000至1500卡路里，估计摄入蛋白质37至42克，碳水化合物212至247克，脂肪24至41克[55]。严重营养不良的暴露被判定为平均每日配给<1000卡路里，蛋白质14至22克，碳水化合物114至144克，脂肪12至28克（表3）[55]。饥荒开始时，战时孕妇体重相较于战后正常水平较低[55]。随着食物配给减少39.4%，孕妇体重迅速下降。从1944年9月到1945年4月，每日食物配给从最高的1924卡路里降至最低的836卡路里（表2）[55]。受影响最严重队列从饥荒前水平的平均下降为2.6公斤，即4.3%，而在恢复期上升了5.9公斤，即10.5%[55]。

表3. 荷兰饥荒期间1944年7月至1945年7月按周和妊娠分期划分的每日食物配给。

时间阶段	热量	蛋白质	碳水化合物	Fat
1944年9月	1924 (64%)	61 (73%)	295 (68%)	50 (42%)
1945年2月	836（28%）	35（42%）	136（31%）	16（14%）
1945年4月	862（29%）	35（41%）	144（33%）	14（14%）
妊娠参考值§	3000	84	432	102

§ 参考文献：牛津营养调查标准。（来源：Dolsand van Arckeren 1946, 第358页）[55]；（% 百分比）表示摄入量相对于参考标准的充足程度。

禁食

由胎盘分泌的激素，包括胰高血糖素、皮质醇和人胎盘催乳素，会导致妊娠期间出现胰岛素不足状态，并且在压力情况下（如禁食和饥饿）进一步升高[61]。在禁食期间，循环葡萄糖水平下降，导致胰岛素分泌减少。与此同时，胰高血糖素和儿茶酚胺水平上升，引起糖原分解，糖异生作用增强。当禁食持续超过数小时后，糖原储备逐渐耗尽，循环中胰岛素水平降低，促进脂肪细胞释放更多的脂肪酸。脂肪酸氧化产生酮体，可被骨骼肌和心肌、肝脏、肾脏以及脂肪组织用作能量来源，从而节约葡萄糖，以供大脑和红细胞持续利用[64]。

西加‐里兹及其同事报告称，孕妇的进餐模式和妊娠期间的进食频率与母亲营养状况和早产之间的关系相关[65]。风险因素包括每天进食少于三餐和两次加餐者，早产风险高出30%；每天有>13小时不进食者，在<34周妊娠时发生早产的风险高出了三倍。梅茨格和费利格分别在两项独立研究中发现，孕妇群体经过16小时禁食后，瘦型和肥胖女性的葡萄糖水平显著降低，同时游离脂肪酸和β‐羟基丁酸水平显著升高[66,67]。

在斋月这一宗教禁食期间的另一种情况可能对孕妇构成风险。在30名怀孕期间禁食的女性样本中，科什德尔及其同事测量到了显著变化卵泡刺激素（FSH）、雌激素、孕酮和瘦素水平的变化（p< 0.05）[68]。此外，在研究期间观察到怀孕期间禁食的女性体重增加不良[68]。在另一项研究中，齐亚伊及其同事研究了在斋月期间孕期三个月中的某一个阶段于德黑兰医院就诊的孕妇历史队列[69]。这些女性被分为非禁食、禁食11‐20天和禁食21‐30天三组。与非禁食的母亲相比，孕早期禁食的母亲发生低出生体重的相对风险更高[69]。研究发现，在怀孕第一个月期间进行斋月禁食的孕妇妊娠剧吐的风险增加[69]。

赫尔曼及其同事发现，在控制孕前体重指数、能量摄入、收入、种族、吸烟和母亲年龄后，妊娠期间禁食时间长达13小时与<13小时相比，母体促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）浓度升高[70]。这是首次确定禁食与早产风险增加之间关系的一个合理机制，即胎盘CRH。一些研究表明，严重母体酸中毒会对母体和胎儿产生不良影响，包括胎儿神经系统损伤和胎儿丢失。饮食摄入不足或长时间禁食会出现类似的代谢变化，由此引起的酸中毒被称为“饥饿性酮症酸中毒”[64]。

妊娠剧吐

包含10.8万次分娩的挪威母婴队列研究被用于探讨妊娠剧吐（HG）与不良妊娠结局之间的关系[71]。该队列中患有HG（1.1%）的孕妇特征包括年龄较小、教育程度较低，且主要为非吸烟者。她们的孕前体重指数（BMI）低于或高于无HG者。此外，大多数HG孕妇在妊娠期间的体重增加少于无HG者。患有HG的女性在妊娠期间平均增重12.7公斤，而无HG的女性则平均增重14.9公斤[72]。通过病例报告的其他并发症包括母体代谢性碱中毒和新生儿代谢性酸中毒[73,74]。在来自挪威母婴队列研究的33,467名初产妇样本中（1999−2008），有353名（1.1%）孕妇患有妊娠剧吐。在非吸烟者中，体重过轻和肥胖女性比正常体重女性更易发生妊娠剧吐：比值比（OR）分别为2.36；95%置信区间（95%CI）1.43−3.88 和 OR 1.48；95%CI 1.00−2.20[75]。将本队列的结果与其他研究进行比较时发现，HG未显示出与早产、低出生体重和小于胎龄儿风险增加相关[76,77]。结果存在差异可能是由于使用了不同的妊娠剧吐诊断标准，因为目前尚无普遍接受的定义。一些定义包括脱水、电解质紊乱、酮尿症以及相比孕前体重下降超过5%，而挪威队列将妊娠剧吐定义为在第25周妊娠前开始的持续性妊娠恶心呕吐，并需要住院治疗[72]。妊娠剧吐可能对女性造成极度严重的功能障碍，若管理不当，可能导致显著的疾病，包括营养不良和电解质失衡、血栓形成、韦尼克脑病、抑郁症以及不良妊娠结局，例如早产儿和小于胎龄胎儿。[78–81]

妊娠期进食障碍

关于正常体重和肥胖女性在妊娠期间存在活动性进食障碍（ED）或既往有进食障碍史——如神经性厌食（AN）、神经性贪食（BN）、暴食症（BED）和未特定化进食障碍（EDNOS）——时所发生的代谢紊乱，目前了解得更少[82,83]。胎儿营养不良已知会对大脑发育产生负面影响，并增加神经精神疾病的风险[83,84]。患有ED的孕妇可能出现葡萄糖稳态紊乱，症状性和无症状性低血糖均可能发生。患有ED的女性可能出现血糖和胰岛素水平降低，并在口服葡萄糖耐量试验后出现反应性低血糖[85]。暴食高血糖指数的食物可导致血糖水平迅速升高。当随后发生呕吐时，肠道激素与消化之间复杂的相互作用受到干扰，导致血糖迅速下降，从而引起血糖水平的快速波动[85,86]。

4. 肥胖孕妇减重饮食与妊娠期糖尿病

在超重/肥胖或孕期体重增加过多的孕妇中，仅有少数关于能量/蛋白质限制的研究[86]。共纳入了3项试验，涉及384名女性。两项Campbell试验均报告，能量/蛋白质限制与孕妇每周体重增加显著减少相关，尽管1975年阿伯丁成人试验中的减少幅度要大得多（随机效应加权均数差（WMD）−254.81（95% 置信区间 –436.56 至 −73.06）g/周）（表4）[87,88]。1983年Campbell研究发现，母体碳水化合物摄入对血压（BP）的影响取决于饮食中动物蛋白的水平，低碳水化合物、高蛋白摄入与胎盘较小以及日后血压升高相关[88]。能量/蛋白质限制对（伴蛋白尿的）子痫前期或妊娠期高血压（无论是否伴有蛋白尿）均无影响，但由于试验和参与者数量较少，统计效能不足以排除轻微效应。两项报告出生体重的试验（Badrawi 1993；Campbell 1983）结果高度异质（且具有统计学显著性），Campbell 1983年研究显示干预基本无影响（WMD 6.00，95% 置信区间 −121.55 至 +133.55，g），而1993年Badrawi研究则发现显著的不良影响（WMD −450.00 g（95% 置信区间 −624.72 至−275.28）[88,89]。这些结果的巨大差异可能反映了研究样本（苏格兰vs埃及）的不同，或实现的能量/蛋白质限制程度的差异。仅1983年Campbell研究报道了妊娠持续时间的相关结果；结果显示似乎排除了饮食限制的重要不良影响（平均孕龄的WMD为=+0.25（−0.17至+0.67）周）[89]。其他结局，包括胎儿/婴儿死亡率以及孕产妇发病率（如剖宫产）或产后体重滞留等指标均未被报告[90–94]。

在肥胖女性妊娠期间实施有意的孕妇减重时，高酮血症对胎儿的影响是一个主要担忧。酮症的存在意味着两点：（1）脂质能量代谢已被激活；（2）整个脂解途径保持完整。禁食期间出现酮症是正常的，这对大脑尤其重要，因为大脑没有其他主要的非葡萄糖来源能量。在新生儿期、婴儿期和妊娠期这些脂质能量代谢特别活跃的时期，酮症容易发生[91]。Magee及其同事在代谢病房进行了一项随机对照试验，以了解1200卡路里饮食对患有妊娠期糖尿病的肥胖孕妇的代谢影响[92]。孕妇血糖状况在限制热量组有所改善，但同时酮血症和酮尿症也显著增加。截至目前的现有研究仍未能解释高酮血症如何影响胎儿代谢、发育及整体安全性。

表4. 针对肥胖妊娠和妊娠期糖尿病使用低热量产前饮食的研究。

作者	样本	饮食治疗	结果
Badrawi 1993[89]	100名肥胖经产妇 埃及女性年龄 25–35年。	治疗：均衡的低能量 (1500–2000 千卡/天) 饮食。对照组：正常饮食，依据 世卫组织能量建议 (2300–3000 千卡/天)。	妊娠期体重增加，出生体重和妊娠期高血压
Campbell 1975[87]	153名初产的苏格兰女性 高体重的女性 妊娠期体重增加 （>1.25磅或570克 周）之间 20周到30周。	干预：低-能量（1200 千卡/天），低碳水化合物饮食 从30 周开始。对照组：无干预。	妊娠期体重增加，妊娠期高血压，以及子痫前期
Campbell 1983[88]	182 名肥胖（>75百分位数 身高别体重） 苏格兰初产妇 体重正常的妇女 IVGTT	干预：低-能量（1250 千卡/天）饮食。对照组：无干预	妊娠期体重增加， 出生体重、出生身长在 28周孕龄， 早产-子痫。
Knopp 1991[90]	12 超重妊娠期糖尿病患者	1200 千卡（减少50%） vs 2400 千卡 150 克（50%） vs. 300 克 碳水化合物/天（50%）	1200 千卡 改善 （随机）葡萄糖； 升高的酮体
Knopp 1991[91]	6 超重妊娠期糖尿病患者 （随机）	1600–1800 （30%–33% 限制） 对比. 2500 千卡外加 预防性胰岛素；200 克 （50%） 对比. 300 克/日 碳水化合物 （ 50%）	1600–1800 千卡 限制 改善的血糖和甘油三酯 无明显酮尿症
Algert 1985[94]	22 肥胖（非-随机化）	1700–1800 千卡；212–225 克 碳水化合物/天 (50%–60%)	体重增加较少 较高；平均出生体重， 无酮尿
Magee 1990[92]	12 肥胖 （随机）	1200 千卡（减少50%） vs. 2400 千卡（通常摄入量）；150 克 (50%) vs. 300 克/日 碳水化合物) (50%)	1.200 千卡降低的平均值 葡萄糖，无变化 空腹血浆葡萄糖， 酮血症增加
Rae 2000[93]	66 干预vs. 对照组 使用胰岛素（随机）	1590–1776 千卡（减少30%） vs. 2010–2220 千卡；210–244 克 ( 51% ) 与. 240–274 克碳水化合物/天 (46%)	频率无差异 胰岛素使用；较低千卡 剂量较低；无增加 酮体

共5项研究：N = 553名受试者。

5. 超越必要的研究

理想情况下，减重应在妊娠前发生，然而在2006年，美国有49%的妊娠是意外的——相较于2001[95]年的48%略有上升。实际上，除减重手术外，妊娠前实现显著减重的可能性很小。需要开展更多关注安全性的大型随机对照试验。由于与肥胖相关的污名以及医疗专业人员在治疗肥胖患者时表现出的敏感性（或缺乏敏感性），受试者招募可能会面临困难，正如其他试验中所见[36]。对研究团队成员进行细致培训将有助于提升同情心，特别是在研究互动过程中，以及在使用大型人体测量设备对肥胖受试者进行称重和测量时。

被归类为肥胖的多囊卵巢综合征（PCOS）女性在怀孕后属于一个特定人群，这类人群可通过减重研究受益，以预防妊娠期糖尿病及其他母婴并发症。对于多囊卵巢综合征（PCOS）女性而言，减重有助于降低雄性激素水平和肥胖程度，部分女性将开始自然排卵。然而，有意减重对肥胖孕妇中多囊卵巢综合征（PCOS）患者激素水平（雌激素、促卵泡激素、黄体生成素、睾酮和17‐酮类固醇）的影响尚不明确[96]。其他需要进一步研究的代谢后果还包括高胰岛素血症对蛋白质合成的影响、最佳能量限制、减重速度，以及排除母体和胎儿不良结局后的羊水中氨基酸减少、最安全的进餐间隔、理想的监测参数和酮体增加等[97]。

进一步研究定义孕妇最低充足饮食对于孕期母婴健康的减重至关重要。妊娠期间在无饥饿状态下的减重饮食的长期影响将规定未来队列监测退行性和慢性疾病的发展[98]。

6. 结论

本文强调了肥胖女性在妊娠期间实现安全减重的可能性，值得进一步研究。现有减重研究表明，只要50%的热量来自碳水化合物，并提供充足的蛋白质、脂肪和微量营养素，每日 1600–1700千卡的摄入不会导致酮尿症。孕期有意减重期间应频繁监测，至少包括间接测热法、血清酮体和空腹血糖。