印日围产期抑郁因素对比

围产期抑郁症心理社会因素的跨国差异：一项关于印度和日本的系统性综述

1. 引言

围产期抑郁症发生在怀孕期间和/或分娩后12个月内[1]。情绪低落、兴趣或愉悦感丧失、食欲减退、精神运动性激越或迟滞、疲劳、内疚感、失眠和自杀意念等症状以各种组合形式出现[2]。全球约有6.5%–12.9%的女性在产前出现抑郁症状，19.2%的女性出现产后抑郁症[1]。围产期抑郁症是一个重要的健康问题，因为它不仅会降低母亲的生活质量，还会影响育儿能力，对母婴关系和婴儿发育产生负面影响[3]。因此，在社区环境中早期发现和管理围产期抑郁症至关重要。

围产期抑郁症在亚洲的发展中国家和发达国家中均较为普遍（3.5–63.3%）[4]。仅有一篇综述整合了关于亚洲地区产后抑郁症相关因素的证据。该综述揭示了以下几类因素：（a）生物因素（如贫血、经前痛经），（b）人口统计学因素（如低收入和初产妇），（c）人际因素（如亲密伴侣暴力、意外怀孕），（d）脆弱人格（如较低的连贯感、较低的自尊），（e）心理因素（如产前焦虑或抑郁），以及（f）产科因素（如剖宫产和负面分娩经历）[4]。Klainin 和 Arthur 的研究 (2009) 还提到了（g）文化因素（如偏好男婴），这些因素是亚洲特定背景下的特征[4]。这一结果提示我们，在亚洲应考虑采用文化适应性的方法。然而，由于有关该主题的英语论文数量有限，此前的综述可能缺乏充分证据来探讨亚洲各国的文化因素[4]。因此，将综述范围扩展至包括非英语论文，是获得更广泛且更贴近本地社区证据的重要一步。

此外，选择亚洲的两个国家，并区分全球普遍因素与国家特有因素将非常有帮助。进一步讨论每个国家特有因素背后的复杂社会和文化背景也将具有重要意义。在本综述中，我们选择了印度和日本这两个国家。选择这些国家的原因在于它们的社会和文化方面（如家庭结构、生育率和育儿文化）存在明显差异，尽管围产期抑郁症在印度和日本都很普遍（印度：产前抑郁症，6–26.3%；产后抑郁症，7.5–45.5%；日本：产前抑郁症，5.6–5.8%；产后抑郁症，5.0–21.5%）[7–10]。位于南亚的印度是世界第二人口大国（超过12亿人），总生育率为2.4[11]。印度由多民族群体组成，拥有多种文化和宗教。印度的特征之一是联合家庭结构（63–86%），即男性祖先、未婚女性后代以及男性家庭成员的新娘通常共同居住在同一屋檐下。在围产期，女性由同一家庭中的其他成员照顾[12,13]。相比之下，位于东亚的日本面临极低的生育率（2014年为1.4）和老龄人口增加的问题[11]。越来越多的女性可能在高龄结婚并生育。过去三四十年来，大多数家庭为核家庭（60%）。日本有一种名为“归宁分娩”的传统习俗：孕妇在妊娠晚期搬回其亲生父母在家乡的家中，在那里分娩，并在产后几个月内得到照顾[14]；女性可能会在此期间迁居至母亲家中。

本研究旨在比较关于影响印度和日本围产期抑郁症的相关因素的文献，并综合两国共同的证据以及非亚洲国家的证据，同时包括特定国家的证据。

2. 方法

2.1. 检索策略

使用CINAHL、MEDLINE、PubMed、Ovid、SCOPUS、IndMED（印度文献）和ICHUSHI（日语文献）检索相关论文。ICHUSI 是一个包含与健康科学相关文章的在线数据库，涵盖医学、牙科、护理和兽医领域，仅限日本国内。首先，使用以下检索词检索已发表的相关论文：“产前抑郁症”或“产后抑郁症”，以及“印度”或“日本”。检索限定为近20年内的文章（从1996年11月底至2016年11月底）。根据纳入标准对相关标题和摘要进行文本筛选。我们进行了全文筛选（印度文献：M.T. 和 A.L.，日本文献：M.T. 和 Y.O.）。在此阶段，

通过已选定的已发表的期刊文章的参考文献列表检索到附加文章。在确定最终保留的论文时，我们对论文质量进行了评估（印度文献由M.T.和A.L.评估，日本文献由M.T.和Y.O.评估）。尽管我们参照《加强流行病学中观察性研究的报告》（STROBE）声明进行了质量评估[15],但为了不遗漏较弱证据，符合最低标准的论文均被纳入本次综述。

2.2. 纳入与排除标准

如果研究符合以下标准，则被纳入（见表S1）：(a) 在结果中包含对印度或日本母亲围产期抑郁症相关因素的调查；(b) 对于定量研究，目标人群为社区居住的母亲；(c) 观察性研究；(d) 研究在印度或日本进行；(e) 定量或定性研究；(f) 同行评审的原创研究；(g) 文章确保达到最低可接受的质量（对设计、每个观察期的入组人数、环境、测量指标、统计分析以及伦理委员会批准情况有明确描述）。

除上述标准外，对于印度期刊，仅审查以英语撰写的论文。尽管印度的官方语言为英语和印地语（印度使用的语言众多），但在学术领域，从基础教育到高等教育，英语更受推荐并被广泛使用。研究人员和临床医生在发表论文时通常使用英语而非印地语。另一方面，英语对日本研究人员和临床医生而言仍是一个较大的障碍。日语在各级教育中均被使用，并且心理健康领域有许多同行评审期刊接受日语撰写的文章。因此，纳入了以日语撰写的文章。由于可能受到不同文化环境的影响，招募居住在其他国家的印度或日本母亲的研究被排除在外。

2.3. 综述过程

首先，列出了与印度和日本围产期抑郁症相关的因素。其次，通过M.T.、Y.O.和T.K.之间的讨论，比较了印度、日本以及关于全球围产期抑郁的最新文献综述中的证据，提取了共同因素和国家特有因素 [5,6]。

3. 结果

3.1. 文章提取

根据检索策略，共提取出115篇关于印度和756篇关于日本的论文（见图1）。其中，经过文本筛选后，获得关于印度的20篇论文（17%）和关于日本的67篇论文（8%）。最终，15篇关于印度的论文（13%）[10,13,16–28]以及35篇关于日本的论文（4%）[7–9,14,29–59]被纳入本次综述。共有37篇论文（印度，n= 5；日本，n= 32）因不符合纳入标准而被排除：（a）3项印度研究和10项日本研究未评估抑郁症，而是评估了总体健康等其他心理方面；（b）2项印度研究和4项日本研究的研究对象为非社区居住的母亲；（c）4项日本研究仅评估了产前和产后时期的抑郁轨迹，未探讨相关因素；（d）4项日本研究的研究对象并非健康母亲；（e）6项日本研究为重复论文；（f）8项日本研究统计质量差（样本收集描述不清、样本量计算不当）。

3.2. 患病率和共同因素

在印度的15项研究中，有11项（73%）为横断面设计（文章编号：I1–I6，I8–I12）。其中3项研究评估了与产前抑郁症相关的因素（I5，I8，I12），其余研究则调查了产后抑郁症的相关因素。在印度用于评估抑郁症的自评问卷包括爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）（I1，I3–7，I10，I11，I13，I14）[60], 、患者健康问卷‐9（PHQ‐9）（I2）[61], 、凯斯勒心理困扰量表（K10）（I8，I9）[62], 以及贝克抑郁量表（BDI）（I12）[63]。此外，有一项研究使用了临床访谈时间表修订版（CIS‐R）（I15）[64]。在日本总共35项研究中，有12项（34%）采用横断面设计（J5，J8，J9，J13，J17–19，J22，J24，J31–33）。有11项研究（31%）调查了产前抑郁症（J1，J4，J5，J6，J8，J9，J13，J17，J21，J25，J30，J34）。在日本用于评估抑郁症的自评问卷包括爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）（J2–4，J6–8，J10–16，J18–27，J31–35）、zung自评抑郁量表（SDS）（J28，J29，J34）[65], 、医院焦虑抑郁量表（HADS）（J1）[66],以及流行病学研究中心抑郁量表（CES‐D）（J5，J9，J17）[67]。

仅有一项研究使用DSM结构化临床访谈（SCID‐DSM‐IV）来评估抑郁症（J30）[68]。

在使用自评问卷的研究中，印度产前抑郁症的患病率为16–33%，日本为6–41%；而产后抑郁症的患病率在印度为7–65%，在日本为8–29%。通过结构化访谈发现，印度产前和产后抑郁症的患病率分别为16%和19%；在日本，产前和产后抑郁症的患病率均为5%。

3.3. 共同因素

通过比较印度、日本和非亚洲国家之间的证据，提取了不同国家中与围产期抑郁症相关的因素 [5,6]。在印度和日本观察到的产前抑郁症相关因素包括：人口统计学因素，如初产妇（J34）、母亲或家族精神病史（I5, J4）、年轻年龄（J30）、经济负担（J9, J25）和意外怀孕（J9, J21, J30）；脆弱人格特征，如低自我导向性、高伤害回避和较低的连贯感（J8, J13, J17）；以及人际冲突，包括家庭暴力（J1）、受虐经历（I12）和来自丈夫或他人的支持不足（J13, J17）。

在两个国家以及其他国家中，与产后抑郁症相关的许多因素与产前抑郁症的因素重叠。这些因素包括人口统计学因素，如母亲或家族精神病史（I11, J27）、年轻年龄（I2, I9, I11, J14, J27, J18）和经济负担（I2, I4, I10, I13, I15, J2, J7, J9, J14）；以及脆弱人格特征较低的连贯感、较低的自尊、神经质以及情绪导向的应对方式（I6, J6, J10, J11, J17, J20, J23）；人际冲突如家庭暴力（I7）、意外/不想要的怀孕（I14, J9, J14, J21, J23）以及来自丈夫或他人的支持不足（I15, J2, J3, J10, J14, J17, J18, J24, J29）；以及负面生活事件（I15, J17）。其他与产后抑郁症相关的因素包括产前抑郁症或焦虑等心理因素（I6, J3, J12, J16）、产妇忧郁（J26, J34）以及负面分娩经历（J33）。

3.4. 两个国家之间识别出的不同因素

每个国家均未明确识别出与产前抑郁症相关的特定因素。在印度的研究中（表1），社会经济地位低下（低于贫困线，I2，I15）、仅与丈夫一起生活（I6）、丈夫不欢迎的怀孕（I9）、生下女婴（I1，I10，I11，I15）以及与婆家关系差（I15）被认定与产后抑郁症相关。相比之下，我们在日本的研究中发现以下因素与产后抑郁症相关（表2）：不孕治疗（J21）、工作与生活平衡的冲突（J19，J23，J29）、大家庭住户（J29，J31）、与亲生父母或母亲关系差（J29，J32）、对其他亲戚和婆家的担忧（J14）以及对与其他母亲朋友社交关系的担忧（J14，J24）。

4. 讨论

本篇文献综述比较了关于印度和日本围产期抑郁症的相关证据。除共同因素外，还识别出一些国家特有因素。人际因素与家庭性格特征密切相关，对印度女性围产期抑郁症的发病影响显著；而在日本女性中，工作环境内部以及与家庭成员之间的冲突则是一个严重问题。

4.1. 产前和产后抑郁症的患病率

印度的患病率范围更广（产前抑郁症，16–33%；产后抑郁症，7–65%），高于其他中低收入国家[4,69,70]：许多研究显示患病率超过20%，而马来西亚和尼泊尔的患病率较低（4%），巴基斯坦和土耳其的患病率较高（巴基斯坦，36–63%；土耳其，14–50%）。这可能反映了印度多元的文化、环境和种族。日本的患病率（产前抑郁症，6–41%；产后抑郁症，8–29%）与其他高收入国家相似 [1,4,5]。产前抑郁症的比率可能高于其他国家。然而，研究结果的普遍性应谨慎对待，部分原因可能是这两个国家之间采用的不同诊断阈值和/或使用的抑郁评估量表不同[60—68]。

值得注意的是，大多数研究未使用结构化临床访谈（如SCID）进行诊断。其诊断主要依赖于问卷结果，例如爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）。不同研究人员使用的EPDS临界值有所不同（11/12 对比 12/13）。我们综述中包含的一些研究遵循帕特尔的研究[10]，采用11/12作为临界值。尽管费尔南德斯等人（2011）建议在农村环境中评估产前抑郁症时采用12/13的临界值[71],，但一些研究在评估产前/产后抑郁症时使用了相同的临界值。在日本，目前仅有一项研究通过结合重度和轻度抑郁症病例来检验EPDS的合适临界值[72]。该研究提出，8/9是识别重度或轻度抑郁症病例的最佳EPDS临界值。我们必须关注在围产期使用问卷时适当临界值的差异性[73]。

4.2. 共同因素

多个因素与产前和产后抑郁症相关。与伴侣的人际冲突——包括家庭暴力、受虐经历、意外怀孕和支持不足——是导致围产期抑郁症的主要因素。围产期抑郁症是丈夫和妻子在为人父母、重塑关系、适应新环境以及迎接新家庭成员的过程中所经历的过渡阶段，这一转变过程更容易引发危机。此外，经历创伤性事件或遭受伴侣虐待会降低个体的应对能力，从而使其更容易受到压力事件的影响。尽管这些与抑郁症发病相关的因素可能是普遍存在的，但结果表明，医疗保健提供者在提供护理时应同时关注怀孕计划和婚姻关系相关因素。

4.3. 亚洲国家文化背景中的人际特征

正如本综述中的多项研究显示，在印度和日本，与家庭、亲属及他人（如母亲的朋友、同事）关系不良与围产期抑郁症状的发生存在显著关联，因此人际关系可能是亚洲社会中的一个关键决定因素。

西方国家更重视“个人主义”，而“相互依赖”则常被视为亚洲文化中的重要价值体系[74]。北山忍等人（1997）指出：“个体（最初来自西方国家）倾向于发现并发展自我内部被积极评价的特质，在公共场合表达这些特质，并可能形成多种社会心理过程，以维持和增强其”

自尊” [74]。这表明，在西方国家，个体的满意度和幸福感源于对压力情境的个人掌控。另一方面，亚洲国家的个体则更需要调整自身以适应社会（组织）。合作、情感和自我牺牲的精神作为社会美德，在个体与家庭、工作场所及社区成员互动成长的过程中得以发展。这些美德有助于加强家庭和工作环境中的联系，对母亲而言是重要的资源。然而，我们推测一些女性可能因为意识到自己应当扮演好相应的角色（作为妻子、同事和照护者），去适应其家庭、工作场所和社区（合作），而倾向于不表达自身需求或寻求帮助（自我牺牲）。考虑到产前和产后时期对母亲而言充满挑战，且是向母亲角色转变的动态过渡期，母亲在人际关系中的心理困扰可能会加剧。

4.4. 印度和日本的人际因素

尽管在两个国家中，与家庭成员及其他人的关系不良等人际因素普遍存在，但其社会和文化背景可能存在差异。与日本相比，印度的特点是家庭成员之间具有紧密联系。印度社会存在明确的性别角色观念，男性在外工作，而女性负责家务劳动和照顾婴儿[75]。这种情况可能有利有弊。生活在大家庭中，女性在围产期有更多机会分享自身经历，可以从其他家庭成员那里获得育儿知识或技能，同时也可获得经济保障。此外，母亲通过与家庭成员协商，在多项育儿决策中获得支持，这一点也具有显著优势。与女性家庭成员保持良好关系对于向母亲角色的适应性过渡至关重要。另一方面，家庭成员之间的负面关系可能对怀孕、分娩及产后时期产生不利影响。婆婆与新娘之间权力不平衡程度过高（与婆婆的冲突），会导致新娘缺乏表达自身感受的机会，从而引发抑郁症。如果女性仅与丈夫共同生活，则可能被视为严重缺乏社会支持。同样，若女性在怀孕和分娩问题上成为唯一决策者，对印度女性而言也会造成极大的压力。

就日本而言，‘大家庭结构’这一因素似乎与在印度所识别出的‘与婆婆关系不良’的因素相似，但我们认为这是不同的情况。根据Ninagawa [56],的观点，由于工作量增加（包括家务劳动），生活在大家庭中的母亲可能会承受更大的压力。‘与亲生母亲冲突’被认定为围产期抑郁症的重要促成因素，这一点值得注意，因为这可能反映了现代日本社会中大多数家庭为核家庭，且与其他亲属的关系相对稀少的现状[76]。更多的母亲期望从她们的亲生母亲以及丈夫那里获得情感和实际支持。无论是否实行‘归宁分娩’，在日本传统中，亲生母亲都是传承有关分娩和育儿相关知识和技能的关键人物[49,77]。然而，由于传统与现代育儿方式之间的差异，亲生母亲与女儿之间可能发生一些冲突。

值得注意的是，那些在怀孕期间和产后担心与其他母亲建立社会关系的母亲，在分娩后更有可能出现抑郁症[40]。关于产后参与新的“母亲朋友”社交关系的悲观看法，是电视节目或杂志中常见的主题。中山（2013）指出，许多母亲在不同方面与其他母亲产生冲突：例如对育儿方式的不同意见（如“我朋友的孩子没有受到管教”），对社会经济地位差异的担忧，以及诸如个人“秘密”被泄露给他人的烦恼[78]。

因此，日本母亲敏感地寻求社区网络，将与社区中的其他母亲建立新的关系视为一件大事。

在日本的双职工家庭中，工作与生活冲突与围产期抑郁症显著相关。日本社会尚未跟上职业母亲数量迅速增加的步伐[79]。这体现在托儿室短缺、长时间工作，以及办公室对于母亲和丈夫能否休假育儿存在不友好的氛围。由于工作环境缺乏配合，丈夫无法投入足够时间陪伴家庭。在日本，丈夫从办公室或公司休育儿假的情况仍然非常罕见。另一个因素是，由于传统性别角色的影响，丈夫这一代人在成长过程中母亲多为全职主妇，因此他们不习惯做家务劳动。

4.5. 印度的男婴偏好及较低的社会经济地位

As well as in China, Taiwan, Hong-Kong, Korea, and Turkey[80], in India boys are preferred to girls because boys can take over the family business as a leader, contributing to the economic prosperity of the family. In contrast, girls are often considered as a financial burden under a custom called the “Dowry system”: where the family of bride should give a huge amount of money to the groom’s family when they marry, because the bride is supposed to belong to groom’s family and be financially supported after marriage. The dowry system is thought to put a great financial burden on the bride’s family. In some cases, the dowry system leads to female infanticide in India[27]. In terms of gender preference, Japan is exceptional among Asian countries in that there is not such a preference for boys. Male preference is found to have gradually weakened over the past two decades, and instead, female preference is becoming more dominant. Moriizumi(2008) found that the majority of couples had a balanced gender preference towards daughters and sons[81]. A possible reason for daughter preference is that parents are expecting biological daughters to take care of them when they become older, rather than financial support.

需要注意的是，印度较低的社会经济地位对围产期抑郁症的影响远大于日本。印度已实现强劲的经济增长（国内生产总值 =$2.26 万亿美元），有助于降低贫困率 [82]。然而，某些地区仍存在较大的社会经济差距，且印度存在着被称为种姓的社会等级[83]，这被视为印度健康的重要决定因素。据报道，表列种姓（或表列部落）人群比其他人更可能遭受中度/重度抑郁症 [84]。低教育水平、贫困以及来自他人的歧视等社会劣势不仅会导致心理障碍，还会成为获得护理和治疗的障碍。

4.6. 含义临床实践及对未来建议 研究

与之前的文献综述一致[4],，本次审查识别出许多与其他国家共有的因素。关于围产期抑郁症的心理干预和预防已有大量文献[85–88]。然而，大多数报告来自西方国家。全球心理健康（GMH）正致力于在中低收入国家推广基于证据的干预措施，但在文化不同的国家应用“普遍性”预防和干预措施时，我们应保持谨慎[89,90]。社会经济决定因素对心理健康的影响可能因国家而异。根据一项先前研究，该研究探讨了糖尿病患者的社会经济特征对主观健康相关幸福感影响的跨国差异，在15个国家中揭示了明显差异[91]。阿萨里（2014）得出结论，每个国家都应考虑“塑造社会和行为决定因素的背景”[91]。鉴于本研究中的国家特有因素，对干预措施进行文化适应或开发其他文化特异性策略至关重要。特别是在印度，提高家庭和社区环境中对围产期抑郁症重要性的社会意识，可能是识别围产期抑郁症高风险人群的一种可行方法。在人际心理治疗[88]中，让家庭成员参与治疗环节是一种广为人知的技术。

但在印度，这一点在围产期抑郁症的预防和治疗中可能更为重要。不仅应让女性自身参与心理辅导，还应让家庭成员（如婆婆）参与其中，这可作为一种帮助解决家庭问题的手段，而家庭问题被认为是围产期抑郁症的重要相关因素。在日本，需要加强社区支持，让丈夫、父母以及其他社会组织（包括工作场所、公司和哺乳室）共同参与。特别是应优先创建亲子友好型工作环境，使夫妻双方的同事和雇主都参与其中；提升社区成员（如家庭成员、父母和同事）的社会意识，形成新的共识，即在社区中应支持那些既要工作又要育儿的父母；同时应建立托儿室等基础设施，以应对社会的快速变化。

4.7. 局限性

尽管我们纳入了以英语和日语撰写的同行评审论文，并排除了质量不明确的研究，但本综述保留的研究之间存在不同的统计效应。然而，为了更广泛地了解可能影响围产期抑郁症发病的文化影响因素，我们纳入了通过单变量分析探讨因素的研究。此外，我们未纳入印地语文章，因为我们假设目前相关文章数量较少，且难以评估这些文章的质量。在未来的研究中，可能需要更新研究结果，纳入印地语文章，以获取更广泛的证据。

5. 结论

本篇文献综述整合了关于印度和日本围产期抑郁症相关因素的证据。在印度，与婆婆或其他家庭成员关系不良或存在冲突，以及重男轻女现象被确定为特有因素。另一方面，日本女性的围产期抑郁症特征表现为与亲生母亲及亲属之间的冲突，对社区中与其他母亲社会关系的担忧，对育儿的忧虑，以及工作与生活平衡的冲突。了解与这些因素相关的社会和文化背景差异，对于实施文化特异性干预具有重要意义，此类干预可能需与全球标准化干预同时进行。在印度，考虑到与家庭成员的互动与围产期抑郁症密切相关，在治疗中纳入家庭可能有效。在日本，构建母婴友好型社会需要采取社区方法，不仅涵盖家庭，还应包括工作环境。