疫情后虚拟医疗的未来

倒退还是前进？新冠疫情后美国医疗系统中的虚拟医疗

2020年初，很少有美国医疗系统大规模采用虚拟医疗。此前，使用这些工具的激励措施通常不足以克服巨大的变革障碍。然而到了3月，面对新冠疫情，大多数医疗系统迅速转向虚拟医疗，以保障医疗服务的可及性、保护患者、维持员工队伍并保持收入。在短短几周内，大多数系统在单日提供的虚拟医疗服务量——包括视频和电话就诊、电子就诊、电子会诊以及与临床医生和聊天机器人的消息沟通——已超过前一年的总量。

然而，自四月下旬达到峰值以来，医疗服务已基本从虚拟医疗转向面对面医疗，有时是因为面对面医疗在临床上更为合适，但更多情况下仅仅是因为它更熟悉、更容易获得且更便于提供。医疗系统目前正处于十字路口：一些机构将继续发展其虚拟医疗平台，以造福患者并推进组织目标；而另一些机构则会倒退至照常运营，牺牲掉近期来之不易的成果，并危及自身的长期地位。

为何提供虚拟医疗？

在大流行之前，许多医疗系统几乎完全通过线下就诊的方式实现了高运营利润率。那么，为何不直接回归到大流行前的常态呢？

首先，大流行加速了各类服务和活动向家庭转移的趋势，包括远程工作、远程学习、在线娱乐、电子商务和家庭送餐。同样，已有大量患者体验了居家接受诊疗的服务，鉴于其积极的体验，大多数人希望继续这种方式。响应这一消费者需求的医疗系统可能会扩大其本地市场份额，并拓展到新的地理区域；而未能响应的系统则可能失去业务，不仅输给原有的竞争对手，还会输给越来越多的新进入者。

其次，虚拟医疗可能降低费用并改善患者治疗效果。例如，约翰·霍普金斯大学开发的居家医院项目结合了面对面的家庭护理、远程监测和视频就诊，使部分患者能够在家中接受相当于医院水平的治疗。与传统住院相比，该项目可将成本降低三分之一，提高患者和家属满意度，并实现相当的患者治疗效果。

第三，虚拟医疗可能增加医疗可及性。在加州大学旧金山分校实施电子会诊项目后，患者在两周内获得专科医疗服务的比例显著上升17%。同样，加州大学戴维斯分校长期以来一直使用视频就诊为无法前往校园的患者提供医疗服务。

最后，医疗系统可利用虚拟医疗更好地整合并充分利用其下属医院和诊所的资源。在匹兹堡大学医学中心，两名全职传染病专家通过电子会诊、视频会诊和医生间电话会诊，为该体系内13家医院的住院患者提供诊疗服务。同样，麻省总医院布莱根的学术型专科医生向新英格兰地区的30家附属医院提供同行间会诊，使60%的患者得以留在当地社区医疗机构接受治疗，而无需转至常常处于满负荷状态的学术医学中心。

如何提供虚拟医疗？

虚拟医疗不是一种医学类型，而是一套用于远程提供医疗服务和改善健康的工具，包括同步方式（例如视频和电话就诊）和异步方式（例如电子就诊、消息通信、远程监测和电子会诊）。医疗系统在仓促实施这些工具后，如今面临的挑战是如何让这些工具对患者、临床医生和工作人员而言尽可能有用且易用；否则，医疗服务将简单地回归面对面的传统模式。

首先，虚拟医疗必须满足实际需求。对患者而言，这意味着通往更好健康状况的路径更加便捷、及时、经济实惠和/或更有效；对临床医生而言，这意味着更好的患者护理、更灵活高效的工作、更多转诊机会和/或更高的薪酬。

其次，要使虚拟医疗易于使用，需要具备直观、用户友好且可访问的技术，并配备随时可解决技术问题的敏捷团队。同样重要的是简化的工作流程，包括患者和非临床员工能够快速确定何时可以且适合使用虚拟医疗的方式，以及与仍需面对面进行的服务（如药物管理、免疫接种、诊断检测和医疗操作）实现无缝衔接。

为应对大流行，大多数医疗系统都专注于实施虚拟医疗工具以替代面对面医疗，尤其是以视频代替门诊就诊。为了充分发挥虚拟医疗的潜力，它们最终必须更进一步，将其作为医疗服务设计的核心要素。一个有用的类比是个人银行：过去几乎所有服务都需要客户前往实体分行并与银行员工互动，而如今典型消费者通过在线或移动应用完成基本交易，在自动取款机提取现金，仅在办理较复杂的业务时才进入实体分行。

医疗系统应制定类似的“多渠道”策略，将传统面对面医疗与异步（在线和移动自助工具、远程监测、安全消息和电子会诊）以及同步（电话和视频就诊）的虚拟选项相结合。目标是根据患者在特定时间的需求和偏好，将其与最合适的渠道相匹配。某些疾病（例如行为健康）的治疗可能主要转向虚拟渠道，其他一些疾病（例如骨科）的治疗可能仍以面对面为主，而大多数疾病的治疗可能会随着时间在不同渠道之间切换，虚拟医疗与面对面医疗相互补充。

重要的是，以这种方式重新设计医疗服务需要重组医疗团队，并调整团队成员个人的角色和工作流程。许多医疗系统已经朝着这个方向发展。在萨特医疗，出现急性、低严重程度病情的患者可以通过聊天机器人开始诊疗，该聊天机器人根据患者报告的病史和症状，引导他们进行自我护理、视频就诊，或前往附近的医疗机构接受面对面治疗。

梅奥诊所的OB Nest项目为低风险孕妇提供工具，使其能够在家中监测并传输健康数据，同时还可通过电话或在线方式联系指定护士。该项目将产前检查的面对面就诊次数从标准的14次减少至8次，降低了压力并提高了满意度。在凯撒医疗机构，初级医疗团队（一名医生、一名医疗助理和一名药剂师）利用技术（疾病登记系统、可穿戴设备、语音和短信以及视频功能），将针对慢性病患者的医疗服务延伸到他们实际生活的环境中，从而提升体验、降低成本并改善健康结果。

如何持续发展虚拟医疗？

正如医疗行业常说的：“没有盈余，就没有使命。”医疗系统面临着开发可持续虚拟医疗服务商业模式的挑战。大多数医疗系统的收入主要来自按服务收费（FFS）报销，而在大流行之前，虚拟医疗的报销非常有限。此后，联邦政府、州政府和私人支付方放宽了限制，扩大了虚拟医疗服务的覆盖范围和支付金额。需要新的联邦和州法律才能将其中许多变革延续到公共卫生紧急状态之外。即便如此，虚拟医疗的报销可能仍低于面对面服务的报销，可能并不总是包含设施费，也较难带来在诊所内本可进行的实验室或影像检查所产生的后续收入。

虚拟医疗可能更适合替代性（非按服务收费）基于风险的支付模式，这种模式能够创造激励并提高灵活性，以重新设计最能满足患者需求的医疗服务。一个典型的例子是凯撒医疗机构，自2017年以来，其超过一半的就诊都是通过虚拟方式进行的。其他医疗系统则可能通过其责任医疗组织和打包支付计划，以及与Medicare Advantage组织、医疗补助管理护理组织和自保雇主的合同，将虚拟医疗定向提供给其所服务的人群。最后，虚拟医疗还提供了与雇主、支付方、小型医疗系统、零售医疗服务提供者、基于风险的初级医疗实践以及数字健康服务提供者合作的机会。

无论采用何种收入模式，虚拟医疗都可能帮助医疗系统降低成本。尽管在初期，虚拟医疗可能需要与面对面医疗相同甚至更多的时间投入，但随着时间推移效率应会提高，转向更多自助服务可提升生产力。同样，将足够多的面对面医疗服务转为虚拟形式的医疗系统，或许能够缩减其规模，或至少重新配置空间，使其更具灵活性且成本更低。

防范意外后果

技术进步在带来益处的同时，也会产生意想不到的副作用。虚拟医疗也不例外。

首先，由于其便利性，虚拟医疗可能被过度使用，反而增加支出，例如患者可能将其用于原本可以自行处理的轻微问题。因此需要采取策略来限制此类“供给诱导需求”。

其次，部分关键人群可能较少使用虚拟医疗，包括英语水平有限、数字素养较低、存在视力和听力障碍，以及互联网和数字设备获取困难的人群。医疗系统可通过帮助脆弱患者在家中或附近的社区中心获得必要的技术、提供充分的技术支持和语言翻译人员、部署社区卫生工作者，以及提供电话就诊等低技术医疗选择，在一定程度上弥合这一数字鸿沟。

第三，如果使用不当，虚拟医疗可能对患者造成伤害。医疗系统可通过制定明确哪些情况可或不可进行虚拟治疗的协议、应用质量改进方法，以及培训临床医生，使其能够自信地提供虚拟医疗服务，并清楚认识到其局限性，从而降低此类风险。

第四，虚拟医疗使临床医生更容易被患者接触到，同时迫使他们花费更多时间管理技术和盯着屏幕，这可能加剧职业倦怠。为防止这种情况，需要配备支持性工作人员和/或软件算法来区分重要信息与干扰信息，并提供培训以帮助临床医生更好地维护与患者之间的人际联系。总体而言，医疗系统应评估其所提供的虚拟医疗服务，确保其安全、及时、高效、有效、公平和以患者为中心。

结语

大流行迫使医疗系统迅速扩大其虚拟医疗服务。随着大流行的稳定并最终消退，许多人可能会倾向于完全回归传统的面对面医疗。然而，虚拟医疗已不再是可选项。它现在已成为一种基本期望，也是推进高价值、技术赋能、以人为本的医疗所亟需的机遇。尽管变革从来都不容易，且效益可能滞后，但医疗系统必须继续构建和实施有用且易用的虚拟解决方案，并将其整合到更广泛的医疗和运营模式中，以造福其组织及其所服务的社区。