老年人营养与健康

衰老、营养状况与健康

1. 引言

公共卫生和医疗服务的改善是20世纪上半叶婴儿和儿童死亡率大幅下降的公认因素。成年人寿命延长在发达国家也日益普遍。这些人口结构变化导致60岁以上的成年人口数量及比例不断增加。老年人 outnumber 年轻人的时代正在迅速到来，预计到2025年，全球60岁及以上的人口将超过12亿 [1]。老年人口的这一预期增长将对医疗保健和支持服务造成显著的额外需求 [2]。

饮食和生活方式，以及保持健康体重，对于所有年龄组的健康维持都至关重要，尤其是对健康衰老尤为关键。保持良好的营养状况对健康与福祉具有重要意义，能够延缓并降低患病风险，维持功能独立性，从而促进持续的独立生活 [3]。

2. 老年人营养需求及变化

衰老伴随着许多变化，这些变化可能使得满足营养需求变得更加困难。这些变化已被归类为身体/生理和心理社会两大类（图1）[4]。

3. 社会因素

对一些人来说，良好的营养可能随着年龄增长变得不那么重要。丧亲、社会孤立等因素会影响饮食习惯。为一个人准备一顿像样的饭需要时间，可能令人感到负担沉重，因此餐食可能仅限于零食。疾病和残疾也可能影响购物和准备食物的能力 [5]。

4. 慢性疾病

衰老常伴随一种或多种慢性病（如呼吸系统疾病、关节炎、中风、抑郁症和痴呆）的发生风险增加。这些病症可能影响食欲、功能能力或吞咽能力，进而导致食物摄入改变和营养状况受损。

用于治疗慢性疾病的药物也可能通过导致食欲减退、恶心、腹泻、胃肠道蠕动减弱和口干对营养状况产生不利影响[6,7]。

5. 生理变化

味觉和嗅觉随衰老而减退，牙齿健康不良可能限制食物选择，仅限于软食。口干症（xerostomia）较为常见，导致吞咽困难，进而回避进食。由于胃肠道变化（如萎缩性胃炎），可能导致必需营养素吸收不良。衰老还会使胃排空速度减慢，可能对食欲产生不利影响。所有这些因素无论单独或共同作用，均可能导致食物摄入减少 [5]。

随着年龄增长，身体成分会发生变化——脂肪量增加，而瘦体重（肌肉）减少（肌肉减少症）。肌肉量流失从约50岁开始，但在60岁以后加速，而脂肪量则持续增加至约75岁[8]。肌肉量流失导致基础代谢率在30岁到80岁之间下降约15%，从而使得能量需求随之降低，在75[9],岁后每天减少约150千卡75[9],表1

表1. 能量的估计平均需要量（EAR）。改编自[9]。

年龄（年）	男性 兆焦/天 (千卡/天)	女性 兆焦/天 (千卡/天)
19–50岁	10.60 (2550)	8.10 (1940)
51–59岁	10.60 (2550)	8.00 (1900)
60–64岁	9.93 (2380)	7.99 (1900)
65–74岁	9.71 (2330)	7.96 (1900)
75+	8.77 (2100)	7.61 (1810)

能量需求的减少会影响食物摄入的数量或体积，人们往往会自然地吃得更少，这与所述的生理变化相结合，可能导致微量营养素摄入不足。

一项针对独立居住在爱尔兰的老年人的研究发现，维生素C和钙以及维生素D、叶酸、锌和镁的摄入量不足。在75岁的人群中，摄入量降低尤为明显。

65岁及以上人群[10]。有趣的是，这一群体的微量营养素摄入不足伴随着超重和肥胖的高患病率（70%），表明该人群的食物摄入能量密度高但微量营养素含量低。微量营养素摄入不足的问题可通过维生素D的例子加以说明。维生素D仅通过食物来源很难摄取充足，大部分需求依赖紫外线照射皮肤产生。英国膳食调查数据[11]显示，65岁及以上的男性和女性从食物来源摄入的维生素D仅为参考营养素摄入量值的33%，明显不足。在法国，一项旨在表征65岁以上独立生活老年人群中虚弱个体特征的研究[12]发现，几乎所有人（>95%的参与者）均存在临床维生素D缺乏。

维生素D对维持骨骼健康和肌肉力量至关重要，老年人缺乏维生素D可能影响其功能能力，并增加跌倒风险。建议老年人每日补充10 mcg维生素D [13] ，特别是那些户外活动较少的人群。然而，一项荟萃分析报道，每日补充700–1000 IU（17.5–25 mcg）维生素D可使跌倒风险降低19%，而较低剂量的10 mcg/400 IU则不太可能降低老年人跌倒的风险 [14]。北欧营养指南建议老年人每日补充20 mcg维生素D [15], ，这可能足以对肌肉力量产生积极影响 [16]。

许多不同人群的研究均反映出老年人微量营养素水平偏低的趋势 [17]。

6. 老年人营养不良与营养过剩的健康后果

老年人容易发生营养不良，而营养不良与发病率和死亡率增加相关[18]。营养不足的后果包括跌倒风险增加、易感染、能量和活动能力下降、伤口愈合不良以及意识混乱[19]。在英国，与营养不良相关的健康和社会护理成本每年约为130亿英镑[20]。营养不良在各类机构护理环境中均较为常见，但据认为，入院时存在的大部分营养不良问题可能源于社区居住老年人。在英国，从家中入院患者中营养不良的患病率为23%[20]。一项小型美国研究旨在提高对社区居住老年人营养不足的识别率，结果显示有4%的老年人存在营养不良，另有56%处于高风险状态 [21]。社会贫困是可能导致这一问题的诸多因素之一。已知低收入人群的饮食质量低于较富裕人群[22] ，且入院时存在营养不良风险的患者更可能来自贫困地区[23]。在苏格兰，目前约有16%的老年人（>65岁）生活在贫困中[24]。

尽管营养不良可能被视为老年人更严重的健康风险，但肥胖也会增加糖尿病、高血压和心血管疾病的发病率和死亡率。超重和肥胖的患病率在整个人口中持续上升，目前的证据表明，在65+年龄段人群中，其患病率正在增加。苏格兰健康调查数据显示，1998年至2008年间，体重指数在60至70岁之间持续上升，尤其是在女性中[25]。欧洲和美国的数据也显示出类似趋势 [26]。这与早些年代形成明显对比，当时肥胖较为少见，且患病率随年龄增长而上升，在60岁左右达到峰值后下降[25]。

7. 改善营养状况不佳的方法

识别营养状况恶化或不良是逆转其影响的关键。许多经过验证的筛查工具可用于老年人，并已提供 [27]。在英国，使用最广泛的筛查工具是营养不良通用筛查工具（MUST），这是一种五步筛查工具，包含制定护理计划的指南。在欧洲，微型营养评估工具（MNA-SF）应用更为广泛，且专门针对老年人开发。MNA-SF 比 MUST 能够检测出更多衰弱老年人的营养不足情况 [27]。这些差异突显了不同筛查工具之间的不一致性，可能表明 MUST 在该人群中作用较小。两种工具收集的信息略有不同：MUST 根据当前体重指数（BMI）、已知的减重情况以及是否存在急性疾病/5 天内无营养摄入来评估营养不良风险；MNA-SF 则包含与 MUST 类似的问题，并额外增加了关于神经心理功能状态、身体活动能力和食物摄入的问题。

然而，营养筛查政策和实践在不同及同一医疗保健环境中存在差异，尽管已有筛查工具可用，但营养筛查常常未被实施，营养不良问题仍然得不到充分识别和治疗[21,28]。如果对筛查结果不采取相应措施，仅进行筛查并不能为人们带来任何益处。瓦达斯-恩赖特和金[21]的研究强调了这一点，他们发现，尽管筛查已确定部分受试者存在营养不良或高风险情况，但并未作出任何营养干预的转诊。

满足老年人的饮食与营养需求对于健康维持、功能独立性和生活质量至关重要。对于一些居家生活的老年人而言，提供餐食这样简单的干预措施已被证明足以改善其营养状况。与未接受送餐服务的人相比，接受家庭送餐的人群在饮食模式和营养摄入方面均有改善[29]。一项研究考察了两种“送餐上门服务”模式对行动受限老年人营养状况的影响，发现两组在6个月内均有所改善，其中接受强化餐食计划（每日三餐加两份零食）的群体改善最为显著[30]。然而，仅提供餐食可能不足以确保营养需求得到满足。一项研究发现，三分之二接受家庭送餐的人会将提供的餐食分多次食用，表明总体食物摄入仍然不足[31]。

营养全面的补充剂通常是首选干预措施，已被证明对营养状况有积极影响[32]但对体重的影响不一。在一项研究中，通过补充剂每天额外提供600千卡的能量，持续12周，干预对象的平均体重增加了+3.5公斤（p < 0.001）[33]。Potter及其同事的综述将对体重的影响量化为 2.05%（95% CI 1.63至2.49）[32]。相比之下，其他研究报道能量和食物摄入显著增加，但体重增加不显著[34–39]。然而，由于口味不耐受限制了其长期使用，补充剂的疗效受到限制[34]。在社区环境中对其疗效的评估有限[40]。

食物强化，即通过添加高能量食物来提高膳食的能量密度，是补充剂的一种替代方法，可能适合食欲通常较小的老年人。这种方法可能更具经济性，避免味觉疲劳，并允许维持和享受日常饮食模式。然而，采用这种方法的研究结果却喜忧参半。两项试验中，一项针对医院住院患者[41],，另一项针对养老院社区人群[42] ，均实现了每日增加200千卡的能量供给，持续8分别为15周。在这两项试验中，能量摄入均显著增加，但任一研究中均未观察到显著的体重增加。接受干预的养老院受试者实现了体重维持[42]。

另一项针对患有慢性阻塞性肺疾病且体重指数为<20.0 kg/m²或近期减重>10%的社区居住成年人的研究，考察了个性化饮食建议以增加能量摄入并添加奶粉的效果。在6和12个月时，体重显著增加（分别为+2.0 kg，标准差4.6；和+3.0 kg，标准差6.2），并且生活质量与日常活动均观察到积极改善[43]。在养老院中，对营养不良的老年人的食物进行强化后，其体重增加了(+1.3 (0.53) kg，p = 0.03)，而继续食用常规餐食的居民则出现体重下降(−0.2 (1.5) kg，p = 0.54)，组间差异无统计学意义，但组内体重的改善表明食物强化具有积极作用[44]。

社区居住老年人在住院后存在营养不良风险，经过12周膳食强化[45]后，其营养状况和体重均有改善。

当然，并非所有老年人都存在营养不良，老年人中肥胖的患病率正在上升。人们对老年人减重存在担忧，这源于流行病学证据，表明老年人较低体重指数与死亡率增加相关[25,46]。然而，这种情况很可能是由于癌症、慢性心肺疾病等病症导致的非故意性体重减轻所致。

与年轻人一样，体重管理对老年人同样适用，并已被证明可降低疾病风险并改善生活质量 （表2）。生活方式干预应作为第一步，目标是通过均衡饮食和每日500–600千卡的适度能量赤字，实现5%–10%（5–10公斤）的适度减重。鉴于衰老过程会导致肌肉量流失，减重计划必须避免进一步加剧肌肉流失，从而防止出现“少肌性肥胖”，即在特定体重指数下肌肉量减少并伴随功能能力下降[47] 。在任何体重管理计划中加入运动/体力活动成分，有助于实现肌肉量保持。针对超重和肥胖老年人的生活方式干预研究显示，结合减重和体力活动的干预可改善身体成分（脂肪量减少、总瘦体质量增加）、代谢危险因素、功能状态、健康状况以及降低衰弱程度[26]。图2展示了相应的治疗策略示意图。

所有体重管理的临床指南均建议在体重管理项目中包含体重维持成分。然而，有观点认为，老年人在有意减重后可能并不总是需要进行体重维持。一项研究将超重和肥胖的成年人分配至低强度饮食咨询维持期、运动建议组或常规护理/对照组，结果发现各组之间的体重变化没有差异。各组之间无差异表明，那些有足够动机实现有意减重的老年人能够在没有正式指导的情况下坚持体重维持[48]。一项系统综述[49]评估了体重管理方法在老年人中的有效性，发现生活方式建议和指导对老年肥胖或超重个体的体重影响在一年和两年随访时均维持在约~2 kg左右。

表2 老年人有意减重的相关潜在益处和风险，改编自[50]。

潜在益处	潜在风险
糖耐量受损的成年人较不可能发展为糖尿病	微量营养素状态受损 由于饮食质量差导致
改善心血管危险因素	瘦肌肉组织流失（肌肉减少症） 这可以通过进行规律的身体活动
减少慢性药物的使用，如果实现10%体重减轻	少数成年人中的胆结石形成 由于严重减重（>20 kg）
改善呼吸健康
睡眠呼吸暂停减少
日常生活活动得到改善或保持稳定
维持或改善日常生活活动
生活质量改善

8. 结论

尽管许多老年人保持健康并饮食良好，但健康状况较差的老年人可能在满足其营养需求方面遇到困难。满足老年人的饮食与营养需求对于健康维持、功能独立性和生活质量至关重要。

在英国，未来卫生政策旨在将护理重心转向社区，因此探索并解决老年人的营养需求至关重要。若未能做到这一点，可能会导致独立性丧失，进而增加对社会护理服务的需求，以及更多的住院收治，还可能带来更具侵入性和昂贵的医疗需求。