25、听力障碍的检测、评估与沟通管理

听力障碍的检测、评估与沟通管理

1. 听力障碍的检测与评估

听力障碍的影响可能是毁灭性的，若未及时发现，其影响会进一步放大。因此，尽早检测听力障碍至关重要，即便听力损失程度轻微和/或为单侧听力损失，也需尽早检测，以减少其对个人言语、语言、认知和社交技能的影响。

1.1 听力障碍的检测

评估个人听力的金标准测试是纯音听力测试。该测试包括气导测试和骨导测试，以确定一系列测试频率（通常为250 Hz至8000 Hz）的听力阈值。测试结果以听力图的形式呈现，可估算听力障碍的类型和程度。听力阈值低于25 dB被认为在正常范围内，高于25 dB则被分为不同程度的听力障碍，从轻度到重度不等。

对于儿童，使用纯音听力测试可能无法始终获得可靠的测试结果，因此可能需要修改测试程序以方便实施。这类测试被称为行为听力测试，包括行为观察听力测试、视觉强化听力测试、实物强化操作条件听力测试和条件游戏听力测试。

1.2 听力损失对言语检测和理解的评估

评估听力损失对个人言语检测和理解的影响至关重要，因为感知和解读言语的能力是建立日常沟通的基础。利用言语作为测试刺激来评估听觉能力的测试程序被称为言语听力测试，常与其他诊断测试结合使用。它在评估难以测试的人群（如多重残疾儿童）中也很有用，因为这些人可能对纯音反应不一致，但对更有意义的言语可能会有反应。

言语听力测试通常包括以下三项测量：
- 言语察觉阈 ：个体能够检测到言语刺激的最低水平，以dB为单位测量，也称为言语接收阈或言语检测阈。
- 言语识别阈 ：个体能够识别言语的最低水平，以dB为单位测量。
- 言语识别得分 ：正确识别的单音节词数量的估计值，以百分比记录，也称为言语辨别得分或言语识别得分。

1.3 其他诊断测试

当个体对听力敏感度的行为测量不能做出一致反应时，可以使用其他诊断测试，包括阻抗或导纳听力测试、耳声发射（OAE）测试和听觉脑干反应听力测试（ABR）。这些测试提供有关生理功能的信息，并非直接测试听力敏感度，常与行为测试一起进行，以使结果更客观。

• 阻抗听力测试 ：包括鼓室图测试和镫骨肌反射测试等常见程序。鼓室图测试通过插入探头向耳道内引入空气，间接测量鼓膜和听小骨的活动度；镫骨肌反射测试测量镫骨肌的运动，正常听力的人在65至90 dB的音调刺激下应出现镫骨肌反射。阻抗听力测试可提供中耳功能信息，有助于识别各种病理状况，如中耳炎、咽鼓管功能障碍或听骨链中断。
• 耳声发射（OAE）测试 ：评估位于耳蜗的感觉毛细胞（即外毛细胞）的完整性，测试结果有助于区分感音神经性听力损失的感觉和神经成分。
• 听觉脑干反应听力测试（ABR） ：测量听觉神经对声音刺激的电活动，可从ABR描记图推断每只耳朵的听觉敏感度。

2. 辅助沟通系统（AAC）使用者的听力评估

所有AAC使用者的听觉状态应在其一生中定期监测，即使之前未记录有听力损失。然而，识别言语功能很少或没有言语功能的个体的听力损失可能很困难。尽管在某些个体中可能并不总是能够精确确定其听力能力，但AAC团队应尽量排除涉及言语频率（500至2000 Hz）的中度至重度双侧听力障碍。

存在额外残疾可能会使听力测试变得相当困难，但采用测试组合方法将有助于确定个体的听力阈值。在无法使用行为听力测试程序的情况下，可以依靠生理测量来估计听力。

2.1 听力评估的特殊适应

为了完成可靠的听力评估，AAC团队应进行特殊调整，以适应AAC使用者的沟通、认知、身体和行为需求。任何人无论年龄大小或残疾程度如何，都可以进行此类评估。

AAC使用者应尽可能充分地准备并参与评估过程。准备工作可能包括创建和排练用于提问、回答问题、描述问题或对听觉刺激做出反应的词汇项目。在初次检查前，应与听力学家联系，对一系列测试进行优先级排序，并确定所选测试程序对AAC使用者的要求。

并非所有听力测试程序都需要调整。那些大多是客观的、不需要受试者主动反应的测试（如OAE、ABR和阻抗听力测试）通常不需要调整。而需要个体产生行为反应或使用复杂刺激的测试则更常需要调整。以下简要讨论一些测试程序的调整：

• 纯音听力测试 ：纯音听力测试通过标准耳机（近场测试）或标准扬声器（自由场或声场测试）在隔音室中呈现纯音刺激来测量听力阈值。在许多情况下，儿童不愿意在测试过程中佩戴耳机，或者由于头围减小而无法佩戴。在这种情况下，自由场测试是更合适的解决方案。确定刺激呈现方式后，应确定被测试者的反应方式。在纯音测试中，产生自愿的运动反应（如举手）是对声音刺激最常见的反应类型。对于有身体障碍的AAC使用者，可以使用任何可观察、可重复、抗疲劳且不会导致异常姿势或动作的一致自愿运动反应，使用能激活灯光或蜂鸣器的适配开关也可能是合适的。听力学家需要确定合适的运动反应，并根据需要自行或在物理治疗师或职业治疗师的帮助下准备调整设备（如开关）。在测试前，必须让AAC使用者进行充分练习以产生所需的运动反应。对于脑瘫儿童，需要适当的座位以保持正确和舒适的姿势，以确保稍长的测试过程顺利进行。即使有舒适的座位安排和提供产生运动反应的调整措施，如果个体对纯音刺激的反应看起来不可靠，可以将声音刺激改为脉冲音、调频音、噪声或言语，以确定刺激的改变是否能提高反应的一致性。对于即使经过调整仍无法进行纯音测试的年幼儿童，可以使用前面提到的行为测试来估计听力敏感度。

• 言语听力测试 ：在为AAC使用者进行言语听力测试时，测试刺激和引发反应的方法可能都需要调整。对于言语察觉阈测试，通常不需要调整测试材料，因为个体只需检测言语刺激的存在，而不需要解读口语单词。然而，由于运动或感觉问题，个体的反应可能需要调整，类似于纯音听力测试部分所讨论的情况。可以使用行为技术（如视觉强化听力测试或游戏听力测试）来获得对言语检测测试的反应。

对于言语识别测试和单词辨别测试，需要考虑个体的接受性和表达性语言技能以及运动能力，因为这些因素在选择测试刺激中起着至关重要的作用。双音节词（如纸杯蛋糕、冰淇淋、牙刷）是言语识别阈的标准测试刺激，如果这些词在个体的接受性词汇范围内，则可用于AAC使用者。在呈现刺激后，被测试者应重复双音节词。对于一些AAC使用者，鉴于所使用的单词列表具有较高的可预测性，产生自然的言语反应可能是合适的。另一种选择是使用AAC使用者可以通过既定沟通方式（如手动手势）表示的熟悉单词。同样，AAC使用者也可以通过目光注视、手指指向或适配开关，使用常见物体、线条画或书面文字来表示反应。

言语识别（即单词辨别）测试需要重复语音平衡的单词（如“rat”），即使有熟悉的伙伴进行解读，许多AAC使用者进行这项测试也常常会遇到问题。尽管大多数言语识别任务使用开放集材料，但两种封闭集调整方法——图片识别言语清晰度测试（Ross & Lerman，1970）和西北大学儿童言语感知测试（Elliot & Katz，1980）可能是合适的。封闭集材料为个体提供有限的反应选择，因此比开放集刺激更容易。个体可以通过手指指向或目光注视从一组图片、物体或书面文字中进行选择。

以下是听力评估的流程图：

graph LR
    A[开始] --> B[听力筛查]
    B -->|需要进一步评估| C[诊断评估]
    B -->|无需进一步评估| D[结束]
    C --> E[收集病史]
    E --> F[综合听觉评估]
    F --> G[纯音听力测试]
    F --> H[言语听力测试]
    F --> I[其他诊断测试]
    G --> J[判断是否需要调整]
    J -->|是| K[进行调整]
    J -->|否| L[正常测试]
    H --> M[判断是否需要调整]
    M -->|是| N[进行调整]
    M -->|否| O[正常测试]
    K --> P[得出结果]
    L --> P[得出结果]
    N --> P[得出结果]
    O --> P[得出结果]
    I --> P[得出结果]
    P --> Q[评估结束]

3. 听力障碍沟通障碍的管理

先天性听力障碍儿童的沟通障碍主要是由于言语、语言和读写能力发展不良导致的；对于后天性听力损失的个体，可能是由于对言语理解能力差造成的。对于听力障碍的儿童和成人来说，管理沟通障碍对于建立他们与周围世界（家庭、朋友、社区和更广阔的世界）的联系是必要的。

对于被诊断为语前双侧重度听力障碍的儿童，在管理过程中可以使用三种一般的沟通方式：
- 口语方法 ：使用增强和辅助听力的设备以及听觉训练，以利用残余听力来发展言语和语言技能。
- 手语方法 ：使用手动手势（如美国手语[ASL]），它本身就是一种替代语言。
- 同时沟通（即全面沟通）方法 ：口语和手语方法的结合。

虽然没有一种沟通方式被证明优于其他方式，但口语沟通方式往往是父母的首选，因为大多数父母希望将孩子融入听力正常的世界。这种方法侧重于发展足够的听觉和语言技能，以便在主流社会中发挥作用。这需要在生命早期为AAC使用者配备听力和辅助听力设备，以便他们学会通过听觉方式接收信息，提高接受性和表达性语言技能。

下面是不同沟通方式的对比表格：
|沟通方式|特点|适用情况|
| ---- | ---- | ---- |
|口语方法|利用残余听力，借助设备和训练发展言语和语言技能|希望融入听力正常世界的儿童|
|手语方法|使用手动手势作为替代语言|对口语发展困难的儿童|
|同时沟通方法|结合口语和手语|综合利用两种方式优势|

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4. 听力障碍中沟通技能的早期干预

了解听力损失对儿童及其青少年和成年后的影响，就能明白对听力损失儿童进行早期识别和干预的重要性。听力障碍在生命早期发生时，其后果更为严重。儿童生命的前3年是发展认知和语言基础的关键时期，所有进一步的发展都由此展开，也是学习与家人沟通和获取新信息的时期。

因此，在这一关键发展时期进行早期干预，可以防止任何程度听力损失的儿童在语言、言语、沟通和读写能力方面出现延迟。早期干预的目标是预防或至少最小化听力损失对听觉发展和后续语言学习的影响。多年来，早期干预对语言发展的积极影响已有充分记录，特别是对于那些在6个月大之前接受干预的儿童。

早期干预强调充分利用听力障碍儿童的这一关键发展时期，这得益于当今的技术进步以及基于证据的早期干预策略。技术发展在早期干预中发挥了重要作用，特别是在早期配备放大设备和辅助听力设备方面。这种早期增强听力能力的措施具有巨大潜力，可以减轻听力损失对言语和语言发展的影响，是管理听力损失的首要步骤，有助于提高沟通能力。

5. 利用技术改善沟通

技术的分类系统包括表达性和接受性的上级分类。这里主要关注接受性辅助技术，因为目前市场上还没有完全成熟的接受性无辅助设备。

5.1 听力设备

为了减少听力障碍对言语、语言和沟通的影响，有效增强受影响个体的残余听力能力至关重要。因此，为个体配备合适的放大设备是听觉康复的首要步骤，也是减少听力障碍导致的沟通缺陷的重要举措。常见的改善听力能力的设备有助听器和植入式听力设备。

• 助听器 ：电子放大助听器于20世纪50年代首次推出，自20世纪90年代数字可编程助听器问世以来，技术有了显著进步。传统助听器通过空气传导将放大的声音传递到耳朵，刺激听觉。如今的传统助听器采用数字技术，借助先进的定向麦克风和高效的数字信号处理算法，增强可听度、提高信噪比并减少稳定的背景噪音。最先进的助听器利用人工智能自动调整以适应佩戴者的环境（如电影院与演讲厅），从而在不同的聆听情况和环境中提高沟通表现。现代助听器不仅能放大声音信号，还能通过蓝牙无线技术直接连接到各种设备，如电话、电视和个人音乐播放器，实现更好的聆听体验。对于双侧听力损失的人，无线技术还能实现两个助听器之间的通信，提供更高质量的声音，改善言语理解，减少使用电话和电视时的技术困难，增加使用电话时的移动性，并且在与他人一起看电视时更加方便。

常见的传统助听器类型包括：
- 耳内受话器式（Receiver - in - the - Ear）
- 耳道式（In - the - Canal）
- 耳内式（In - the - Ear）
- 耳背式（Behind - the - Ear）
- 完全耳道式（Completely - in - the - Canal）
- 开放式迷你耳背式（open fit mini Behind - the - Ear）

此外，还有对侧信号路由助听器和骨传导助听器等其他类型。对侧信号路由技术允许单侧耳聋的人将受损耳的声音传输到听力较好的耳朵，从而减少声学头影效应的影响。骨传导助听器基于颅骨振动可以传输声音的原理，适用于无法使用传统助听器的传导性或混合性听力损失患者。传统骨传导设备或骨传导听力设备有一个通过头带、软带、粘合剂或眼镜固定在个体身上的振动颅骨的驱动器。

• 植入式听力设备 ：植入式听力设备包括骨传导植入式设备（BCID）、植入式中耳设备、人工耳蜗和听觉脑干植入物。BCID用于外耳畸形、慢性中耳疾病和/或单侧听力损失/单侧耳聋的患者，可分为经皮和经皮两种类型。经皮BCID使用穿透皮肤的基台将设备连接到颅骨，如Baha和Ponto（Oticon Medical）；经皮BCID使用磁性耦合，借助植入的皮下磁铁固定设备，如Baha Attract（Cochlear）。

对于传导性听力损失和单侧听力损失患者，一种非侵入性的骨传导听力设备——Sonitus Medical的Sound - Bite听力系统是听力损失管理的一项进步。它由一个位于耳道深处带有麦克风的耳背组件和一个定制适配患者牙齿的可移除口腔设备组成。外部耳背组件捕捉声音，通过无线方式传输到口腔设备，振动从牙齿经颅骨传输到耳蜗。该听力假体被证明可以增强声音定位能力、改善沟通便利性并提高在背景噪音中的听力。

中耳植入物于2002年获得美国食品药品监督管理局批准，适用于无法从传统助听器中受益的听力障碍患者。Soundbridge（Vibrant）和Esteem（Envoy Medical）听力植入系统就是此类植入式中耳设备的例子。

以下是不同听力设备的对比表格：
|设备类型|特点|适用情况|
| ---- | ---- | ---- |
|传统助听器|多种款式，数字技术增强功能，可无线连接|大多数听力损失患者|
|骨传导助听器|利用颅骨振动传声|传导性或混合性听力损失患者|
|骨传导植入式设备|手术植入，分经皮和经皮类型|外耳畸形、慢性中耳疾病等患者|
|中耳植入物|植入中耳，适用于特定患者|无法从传统助听器受益的患者|
|人工耳蜗|直接刺激听觉神经|重度至极重度感音神经性听力损失患者|
|听觉脑干植入物|植入脑干，用于特殊情况|听神经缺失等特殊情况患者|

下面是听力设备选择的流程图：

graph LR
    A[听力损失患者] --> B[评估听力情况]
    B -->|轻度 - 中度听力损失| C[考虑传统助听器]
    B -->|传导性或混合性听力损失| D[考虑骨传导助听器]
    B -->|外耳畸形等特定情况| E[考虑骨传导植入式设备]
    B -->|无法从传统助听器受益| F[考虑中耳植入物]
    B -->|重度至极重度感音神经性听力损失| G[考虑人工耳蜗]
    B -->|听神经缺失等特殊情况| H[考虑听觉脑干植入物]
    C --> I[选择合适款式]
    D --> I[选择合适款式]
    E --> J[确定植入类型]
    F --> K[选择具体植入系统]
    G --> L[进行术前评估]
    H --> M[进行特殊评估]
    I --> N[佩戴使用]
    J --> N[佩戴使用]
    K --> N[佩戴使用]
    L --> N[佩戴使用]
    M --> N[佩戴使用]

综上所述，听力障碍的检测、评估、沟通管理以及技术应用是一个系统的过程。通过早期检测和评估，采取合适的沟通管理方式，并利用先进的技术设备，可以有效改善听力障碍患者的沟通能力和生活质量。无论是对于儿童还是成人，这些措施都具有重要意义，能够帮助他们更好地融入社会，与周围世界建立良好的联系。