20、基于沟通的挑战行为应对方法

基于沟通的挑战行为应对方法

挑战行为可能会以多种形式呈现，并且与沟通能力密切相关。了解挑战行为的本质、功能以及如何通过有效的沟通方法来应对这些行为，对于帮助个体更好地表达需求、融入社会至关重要。

挑战行为的定义与类型

挑战行为指的是那些在强度、频率或持续时间上异常，可能对本人或他人的身体安全造成严重威胁，或者严重限制个体使用普通社区设施的行为。这些行为可以分为以下几类：
- 破坏性 ：对个体或他人的安全构成威胁，如攻击他人、自伤行为（SIBs）或破坏财产。
- 干扰性 ：虽不直接危及安全，但会干扰日常生活，包括言语攻击、长时间哭闹、倒地不起、逃跑等。
- 分散注意力 ：偏离了与年龄相符的典型行为，如不参与活动、忽视他人、刻板行为（如前后摇晃、手指在眼前晃动、拍手等）。

患有自闭症谱系障碍（ASD）或智力障碍的个体可能会将挑战行为作为一种表达沟通的方式。采用适当的基于沟通的方法可以促进更适应性的行为，并支持个体有效地表达需求、感受和想法。

挑战行为的沟通本质

挑战行为的沟通本质有着悠久的历史。正常发展的儿童和有残疾的个体都会出于相似的原因表现出挑战行为，但随着儿童获得更可接受和有效的沟通形式（如言语），他们往往会放弃原有的挑战行为。

对于有智力障碍和严重沟通问题的个体，由于他们可能永远无法发展出功能性言语，辅助和替代沟通（AAC）可以在将挑战行为替换为功能等效的反应替代方案中发挥作用，为个体提供表达需求和愿望的适当途径。

来自正常发展儿童的证据

随着时间的推移，正常发展的儿童可能会了解到，在沟通伙伴面前表现出的某种行为会导致该伙伴的特定反应。例如，婴儿可能会通过哭泣来让照顾者满足他们的需求。虽然挑战行为最初可能并非有意为之，但随着赋予这些行为意义，它们可能会变得有意。

在正常儿童发展的文献中，常见的结论是挑战行为对表现出这些行为的个体具有某种目的。而且，随着儿童获得更社会可接受的方式来实现目标（如言语），他们往往会放弃旧的方式（如哭泣）。这也体现了一种行为本能，即通过简单的前因 - 行为 - 后果（ABC）模型增加使用言语行为。

来自残疾个体的证据

研究表明，有发育障碍的个体在自我照顾、接受和表达语言、学术学习、行动能力、自我指导、独立生活和经济自给自足等多个方面存在功能限制。在有语言障碍、发育障碍和精神障碍的个体中，多项研究发现挑战行为的严重程度或频率与沟通残疾的严重程度相关。

例如，在涉及自伤行为（SIB）的干预研究中，50%的参与者几乎没有或没有功能性言语，81%的参与者没有使用AAC。此外，有接受和表达沟通缺陷的个体更有可能表现出攻击行为。

对表现出挑战行为的残疾个体的整体看法

在处理挑战行为时，重要的是确保个体获得一种功能性的方式来替代这些行为，以实现有效的沟通。期望（高或低）在应对挑战行为和实施基于沟通的方法中至关重要。积极的期望往往会带来更好的结果，而消极的期望则可能导致低表现。

采用社会/神经多样性模型，将个体视为有目的、有情感且有沟通权利的人，而不是仅仅关注他们的残疾。这种视角的转变有助于形成“假定能力”的观念，即相信表现出挑战行为的个体将发展出必要的技能，以使用基于沟通的策略来替代挑战行为。

基于沟通的挑战行为应对方法

个体沟通障碍的严重程度与挑战行为的频率和强度之间存在强烈的正相关。在广泛使用基于沟通的方法之前，挑战行为主要通过不考虑行为功能的其他干预措施来解决，如暂停、药物治疗和约束。

传统方法侧重于减少挑战行为，而不考虑需要教授哪些技能来永久替代这些行为。研究表明，如果不解决挑战行为，个体在教育成就、职业成功和社会关系等方面可能会出现负面结果。

基于沟通的方法在评估和干预过程中考虑沟通问题，同时也可能包括其他行为或操作策略来解决挑战行为。这些方法的重点是评估行为的形式和功能，并通过教授适当的替代行为来取代挑战行为，从而使个体能够适当地进行沟通。

影响功能性沟通的行为应急情况

行为应急情况描述了“如果 - 那么”的条件，为特定行为及其相关后果的发生做好准备。挑战行为常常符合这种“如果 - 那么”的条件。例如，如果“A”（前因）发生，那么“B”（行为）发生，并且如果“B”发生，那么“C”（后果）随之而来。

许多研究表明，正强化和负强化是个体挑战行为的前奏。正强化是指行为之后跟随一个令人愉快的结果，从而增加该行为的发生频率；负强化是指行为之后移除一个令人不愉快的刺激，从而增加该行为的发生频率。

行为应急情况的成功与减少挑战行为的效果直接相关。它需要快速强化、清晰的沟通和一致性。学生如果不能立即得到强化或不清楚应急情况的关系，就不太可能像那些清楚理解的学生那样成功。

识别挑战行为的沟通功能

已经确定了四个主要的沟通功能领域，可以通过基于沟通的方法来解决，包括获取关注、获取实物、逃避和感官刺激。

当将挑战行为视为个体试图传达信息或需求的表现时，专业人员能够识别行为的沟通功能，并提供适当的替代方案，以提高沟通技能并减少挑战行为。

功能	发生情况	发生原因
关注	孩子在课堂上无故捏同学，老师斥责孩子	孩子想要得到关注
实物或活动	孩子在商店里父母说“不”买新玩具时尖叫，父母给孩子买了玩具	孩子想要一个玩具（实物）
逃避或避免	老师让孩子完成作业时，孩子用头撞桌子	孩子不想完成作业（逃避）
感官刺激	孩子整天前后摇晃	孩子觉得摇晃很愉快（内部感觉愉悦）

当沟通功能无法满足时

在某些情况下，沟通功能可能无法得到满足。例如，照顾者可能无法总是在个体适当地沟通时提供关注或获取首选物品。在社区环境中，个体可能不适合通过沟通逃避非首选活动，因为这可能会错过学习机会或导致有害后果。

在这些情况下，可以结合教授沟通替代方案使用干预策略。例如，通过需求渐隐和强化渐隐来教授延迟容忍。在需求渐隐中，个体需要完成一个或几个任务步骤后，沟通才能起到允许逃避的作用。在强化渐隐中，个体需要在发出适当的沟通反应后等待几秒钟，才能获得积极强化物。

功能等效和反应效率

在使用基于沟通的方法时，会教授与挑战行为具有相同功能的适当沟通反应。例如，个体可以被教导通过指向而不是参与挑战行为来请求物体。挑战行为与期望的替代行为之间的关系被称为功能等效。

反应效率受三个变量影响：
1. 执行反应所需的身体努力。
2. 强化时间表。
3. 目标反应的辨别刺激呈现与强化物交付之间的时间延迟。

替代行为必须在实现期望结果方面与挑战行为一样好或更好。如果尝试的替代行为比原始行为更困难，挑战行为将继续存在，替代行为将无效。

功能性行为评估

为了设计和实施基于沟通的干预措施，需要进行功能性评估技术。功能性行为评估（FBA）是一个持续的过程，用于设计初始干预并根据行为的变化不断进行调整。

FBA的目标是确定挑战行为的功能。可以通过间接和直接方法来开发关于挑战行为原因的假设。间接方法包括评级量表和访谈，而直接方法涉及在各种环境中观察表现出挑战行为的个体。

常见的假设开发方法包括：
- 功能分析筛选工具（FAST） ：一个16项的问卷，可以向了解表现出挑战行为的人的个体进行发放。它用于识别与行为相关的前因和后果，并将它们组织成四个基于维持问题行为的应急情况的功能类别。
- 动机评估量表（MAS） ：一个广泛用于开发关于挑战行为功能的初始假设的评级量表。它包含四个组的动机因素（刺激事件），每个组有四个问题。
- 功能评估访谈 ：一种结构化访谈，包括描述挑战行为、预测其发生的事件和情况、其可能的功能以及先前干预尝试的历史。
- 前因 - 行为 - 后果（ABC）图表 ：在直接观察个体时使用的工具，用于记录影响挑战行为的变量。通过分析这些变量，可以识别模式并开发关于行为功能的假设。

测试和确认假设：功能分析

通过间接和直接方法开发的假设需要通过功能分析进行测试。功能分析涉及对代表挑战行为假设功能的环境方面进行实验操纵。

由于伦理考虑，功能分析应该仅在获得同意并由训练有素、经验丰富的专业人员进行。在进行功能分析之前，需要进行风险评估，以确保客户和专业人员的安全。

制定积极行为支持措施

一旦假设得到确认，可以实施积极行为支持（PBS）来减少挑战行为。PBS侧重于设计促进期望行为并最小化问题行为发展和支持的环境。

与沟通相关的PBS干预措施包括视觉时间表、应急地图和功能性沟通训练（FCT）：
- 视觉活动时间表（VAS） ：用于对任务步骤进行排序，有助于环境和活动之间的过渡。视觉支持可以提高有ASD个体的表达和接受沟通技能，并有助于减少挑战行为。
- 应急地图 ：一种视觉支持策略，使用图形表示环境和行为关系，帮助个体理解如果他们参与每个途径会发生什么。
- 功能性沟通训练（FCT） ：一种主动方法，通过教授更适当的沟通形式来减少挑战行为。个体被教导使用基于沟通的干预措施来替代挑战行为，以获得具有相同功能的社会介导后果。

开发干预措施：代表、选择和传递功能等效反应

开发基于AAC的干预措施涉及多个方面的考虑，从FBA的结果开始。核心考虑是选择一个功能等效且比挑战行为更有效的反应。

对于几乎没有或没有功能性言语的个体，AAC是实现功能等效和反应效率的关键。在选择等效和有效的反应时，干预者必须就代表方式、选择方式和传递方式做出重要决策。

自然言语的使用考虑

自然言语始终是表达思想的首选和最可接受的方式。然而，对于有严重沟通残疾的个体，由于言语清晰度差，可能无法依赖残余言语。选择可理解的代表方式对于替代挑战行为可能至关重要。

虽然AAC可能会让人担心抑制自然言语的产生，但证据表明AAC不会抑制自然言语，实际上可能会促进它。如果将AAC和自然言语一起引入并强化，两者的使用频率可能都会增加。

无辅助与有辅助符号

干预团队通常可以选择无辅助或有辅助的方式来代表功能等效反应中固有的信息。有几个重要的考虑因素：
- 可理解性 ：符号的可理解性对于沟通的有效性很重要。无辅助手段（如手动符号）可能对不熟悉的沟通伙伴不够清晰，而图形符号则更一致。
- 可学习性 ：个体成功学习和实施所选方法的能力。对于有严重挑战行为的个体，应选择容易学习或已经存在于个体沟通技能库中的代表方式。
- 现有沟通技能库 ：考虑个体已经学习的接受和表达技能，在设计干预措施时可以基于这些现有技能进行构建。
- 精细运动技能 ：手动符号可能需要更多的身体努力，对于有精细运动限制的儿童可能不实用。有辅助的图形符号则可以使用相同的反应形式，如指向图片或按下按钮。
- 便携性 ：手动符号比图形符号更便携，因为它们不需要任何专门的设备。
- 投射性 ：一些技术更容易从远处进行沟通，而其他技术则需要用户与沟通伙伴近距离接触。
- 所需特异性 ：选择的代表方式应具有足够的通用性，以允许用户在广泛的上下文中进行沟通，同时又足够具体，以减轻沟通伙伴的负担。
- 长期扩展性 ：干预团队应考虑所选沟通方式的未来扩展能力，以便为个体制定长期的沟通计划。

无辅助代表方式

手动符号对于有ASD和其他发育障碍的个体是一种潜在的沟通系统选择。手动符号具有一些优点，如随时可用、能够快速传递信息，并可能作为自然言语发声的提示。

在选择具体的手动符号时，需要考虑以下因素：
- 反应的可学习性 ：在开发功能等效反应的背景下，手势或手动符号的可学习性是选择初始无辅助符号的关键考虑因素。对于具有逃避功能的挑战行为，应选择已经存在于个体技能库中的手动符号。
- 物理特征 ：选择接触符号、对称符号、半透明符号和单手符号，因为它们更容易产生。同时，应选择具有简单手形特征的符号。
- 标志性 ：手动符号的标志性对于伙伴识别功能等效的沟通行为可能至关重要。选择高度可猜测的符号可以增加伙伴识别和响应沟通尝试的可能性。
- 身体和心理努力 ：使用手动符号进行表达时，需要考虑是使用整个英语句子的手动符号（句子签名）还是仅使用一个或几个代表性的手动符号（关键词签名）或通用请求。研究表明，关键词签名在减少挑战行为方面可能更有效。

有辅助代表方式

近年来，有辅助系统变得越来越受欢迎，因为它们通常使用的图形符号可以作为用户的提示。在选择有辅助代表方式时，需要考虑以下因素：
- 现有沟通技能库 ：个体可能有一些未被认可的现有沟通技能，这些技能可以作为构建核心词汇或边缘词汇的平台，以促进适当的沟通。
- 标志性 ：选择标志性符号可以促进符号的识别和学习。然而，在某些情况下，参考物的强化价值（动机）可能比标志性对符号获取率的影响更大。
- 选择技术 ：主要的选择技术包括直接选择和扫描。直接选择通常比扫描更有效，因为它在认知上更简单且更快。
- 编码 ：编码允许个体使用AAC通过激活一两个键来产生整个单词、句子或短语。研究表明，使用编码可以提高沟通效率，减少挑战行为。
- 言语生成设备（SGD） ：SGD可以产生口头信息，使个体更容易引起沟通伙伴的注意。此外，SGD的技术进步使其更具社会可接受性、更低的污名化和更易于获得。
- 图片交换系统（PE） ：PE系统使用图片进行沟通，具有一些优点，如沟通伙伴不需要特殊培训就能理解，并且对于教师来说更容易教学。然而，PE系统的成功沟通依赖于补充设备，并且在表示复杂的单词或短语时可能受到限制。

传递方式的选择考虑

选择的传递方式可能会改变代表方式（即符号）的投射性，从而影响用户的潜在自信。自信被定义为沟通方式允许用户影响沟通互动的程度，如引起他人注意、打断或抗议。

在选择传递方式时，还需要考虑时间延迟和强化时间表。如果沟通行为不能及时得到回应，挑战行为可能会增加。因此，干预团队需要选择一种允许伙伴快速频繁地回应适当沟通行为的传递方式。

用户对某种传递方式的偏好也是一个重要的选择考虑因素。研究表明，个人偏好和其他特征（如视力、运动能力）可能比系统的有效性更具影响力。当系统被认为同样有效时，纳入偏好选择可以让个体使用自我决定并对其环境施加更多控制。

在选择用于基于沟通的挑战行为干预的设备时，还需要考虑设备的耐用性和可更换性，以及使用设备所需的身体努力。

多模式代表方式

在某些情况下，结合使用多种AAC系统可能会为个体带来有利的结果。多模式代表方式可以包括有辅助手段（如图形符号和物体）、无辅助手段（如指向、伸手、引导、手势、手动符号）或有辅助和无辅助手段的组合。

多模式方法基于这样的观念，即使用AAC的个体可以通过结合多种模式，在不同的环境中与不同的沟通伙伴更有效地进行沟通。这种方法可以解决单一模式沟通的局限性，如图形符号的低投射性。

总结

基于沟通的方法认为，个体表现出挑战行为可能是因为他们没有更有效的沟通方式来表达需求。干预团队应该考虑识别挑战行为的功能，并制定计划用更有效、功能等效且社会适当的行为来替代它。

通过完成功能性行为评估并开发利用实用方法的干预计划，可以实现挑战行为的替代。有许多AAC系统已被证明对有发育障碍的个体有效。干预团队在选择有辅助和无辅助系统时，必须权衡它们的优缺点，并选择最适合个体能力和背景的系统。

总之，为了有效，替代沟通系统应该以更有效的方式提供与挑战行为相同的功能。通过综合考虑各种因素，我们可以帮助个体更好地表达自己，减少挑战行为，提高他们的生活质量和社会参与度。

基于沟通的挑战行为应对方法（续）

案例分析与实际应用

为了更好地理解如何运用上述理论和方法来应对挑战行为，下面通过一个具体案例进行分析。

假设AB是一个7岁被诊断患有自闭症谱系障碍（ASD）的孩子，他喜欢听儿童音乐和被推着在秋千上转圈，听到喜欢的歌曲时常常会大笑。然而，AB是一个早期学习者，没有功能性的沟通方式，目前也没有任何口语词汇。

当播放不熟悉的声音或非首选歌曲时，AB会对自己和周围的人变得具有攻击性。他会抓伤临床医生和自己，哭泣、咬自己并撞头，直到不想要的歌曲停止。当他最喜欢的歌曲停止播放时，他也会开始攻击自己，直到临床医生再次播放他喜欢的歌曲。

确定行为功能

• 观察行为模式 ：通过持续观察AB在不同情境下的行为表现，记录行为发生的前因（如播放的歌曲类型）、行为本身（攻击行为）和后果（歌曲停止或重新播放）。可以使用ABC图表来系统地记录这些信息。
  |前因|行为|后果|
  | ---- | ---- | ---- |
  |播放不熟悉声音或非首选歌曲|抓伤自己和他人、哭泣、咬自己、撞头|歌曲停止|
  |最喜欢的歌曲停止播放|攻击自己|播放首选歌曲|
• 分析行为目的 ：从观察到的行为模式可以推测，AB的攻击行为主要有两个功能：一是逃避不喜欢的刺激（不熟悉的声音或非首选歌曲），二是获取喜欢的刺激（首选歌曲）。

制定积极行为支持措施

• 建立沟通替代方式 ：根据AB的情况，可以选择适合他的AAC系统来帮助他表达需求。考虑到他可能对视觉刺激更敏感，可以优先选择图片交换沟通系统（PECS）。
  • 首先，制作与音乐相关的图片，如“喜欢的歌曲”“停止播放”等。
  • 训练AB使用这些图片与临床医生进行沟通。例如，当播放不喜欢的歌曲时，引导AB拿起“停止播放”的图片交给临床医生；当喜欢的歌曲停止时，引导他拿起“喜欢的歌曲”的图片。
• 结合强化策略 ：在AB使用图片进行适当沟通后，及时给予积极强化。如果他正确表达了停止不喜欢的歌曲，立即停止播放；如果他表达了想听喜欢的歌曲，马上播放。通过这种方式，逐渐强化他的沟通行为，减少攻击行为。
• 使用视觉活动时间表（VAS） ：为AB制定一个包含音乐活动的视觉时间表，让他提前了解活动的顺序和内容。例如，在时间表上用图片表示什么时候会播放喜欢的歌曲，什么时候会有其他活动。这样可以帮助他更好地预测和适应环境，减少因不确定性而引发的挑战行为。

常见问题与解决方案

在实施基于沟通的挑战行为应对方法时，可能会遇到一些常见问题，以下是针对这些问题的解决方案：

沟通替代方式学习困难

• 问题表现 ：个体可能难以理解或掌握所选的AAC系统，导致沟通替代行为无法有效建立。
• 解决方案
  • 调整教学方法 ：根据个体的学习特点和能力，采用更适合的教学方法。例如，对于视觉学习型的个体，可以增加更多的图片和视觉提示；对于动觉学习型的个体，可以结合身体动作和实践活动进行教学。
  • 逐步引导 ：将复杂的沟通技能分解成简单的步骤，逐步引导个体学习。例如，在教授PECS时，可以先从识别图片开始，然后逐渐过渡到交换图片和表达需求。
  • 增加练习机会 ：提供更多的练习机会，让个体在不同的情境中反复使用沟通替代方式。同时，及时给予反馈和鼓励，增强他们的学习信心。

沟通功能无法及时满足

• 问题表现 ：由于各种原因，如资源有限或环境限制，无法总是满足个体的沟通需求，导致挑战行为再次出现。
• 解决方案
  • 提前规划 ：在可能的情况下，提前规划好资源和活动，尽量满足个体的合理需求。例如，如果个体经常需要某种特定的物品来进行沟通，可以提前准备好足够的数量。
  • 教授延迟容忍 ：通过需求渐隐和强化渐隐等方法，教授个体学会延迟满足。例如，在个体表达需求后，逐渐延长给予回应的时间，同时给予适当的提示和安慰。
  • 寻找替代方案 ：当无法直接满足个体的需求时，寻找替代方案。例如，如果个体想要某个特定的玩具，但暂时没有，可以提供一个类似的玩具作为替代，并向个体解释原因。

环境因素影响

• 问题表现 ：环境中的噪音、干扰或变化可能会影响个体的沟通能力和情绪状态，从而引发挑战行为。
• 解决方案
  • 优化环境 ：尽量为个体创造一个安静、舒适、有序的沟通环境。例如，减少噪音干扰，合理安排活动空间，避免过多的视觉刺激。
  • 提供支持 ：在环境发生变化时，提前给予个体提示和支持。例如，使用视觉时间表或社交故事，让个体了解即将发生的变化，并帮助他们做好心理准备。
  • 培养适应能力 ：通过逐渐引入一些小的环境变化，帮助个体培养适应能力。例如，在不同的房间或场所进行沟通练习，让个体逐渐适应不同的环境。

总结与展望

基于沟通的挑战行为应对方法为我们提供了一种有效的途径来帮助那些因沟通障碍而表现出挑战行为的个体。通过深入理解挑战行为的本质、功能和影响因素，我们可以选择合适的沟通方式和干预策略，帮助个体更好地表达需求、控制情绪，减少挑战行为的发生。

在实际应用中，我们需要根据个体的具体情况进行个性化的评估和干预。同时，要充分考虑环境因素和社会支持系统的作用，为个体创造一个有利于沟通和发展的环境。

未来，随着研究的不断深入和技术的不断进步，我们有望开发出更加高效、个性化的沟通干预方法。例如，利用人工智能和大数据技术，对个体的行为和沟通模式进行更精准的分析和预测，从而提供更有针对性的干预措施。此外，加强多学科合作，整合心理学、教育学、康复医学等多个领域的知识和资源，也将为解决挑战行为问题提供更全面的支持。

总之，通过不断探索和实践，我们有信心帮助更多的个体克服沟通障碍，减少挑战行为，实现更好的社会融入和生活质量提升。

以下是一个mermaid流程图，展示了基于沟通的挑战行为应对方法的整体流程：

graph LR
    A[识别挑战行为] --> B[进行功能性行为评估]
    B --> C[确定行为功能]
    C --> D[选择沟通替代方式]
    D --> E[实施干预措施]
    E --> F[评估干预效果]
    F -->|有效| G[持续巩固与拓展]
    F -->|无效| B[进行功能性行为评估]

这个流程图清晰地展示了从识别挑战行为到实施干预并评估效果的整个过程。如果干预效果不佳，需要重新进行功能性行为评估，调整干预策略，直到达到预期的效果。通过这种循环迭代的方式，可以不断优化干预方案，提高应对挑战行为的成功率。