主动脉综合征

主动脉夹层、穿透性溃疡与壁间血肿的诊断和治疗

主动脉夹层(aortic dissection, AD)、穿透性动脉硬化性溃疡(penetrating atherosclerotic ulcer, PAU)、壁内血肿(intramural hematomas, IMH) 是一组有相似临床症状的主动脉病变，近几年来有人提议用急性主动脉综合征(acute aortic syndrome，AAS)描述主动脉的这组病理改变[1]。这几个病变各自的病理生理不同，但有些患者表现为其中的2个或3个病变共存，证明他们相互之间存在某些联系。它们的临床表现相似，典型的临床表现为胸痛，也被称为主动脉性疼痛(aortic pain)，表现为急剧的、撕裂样的胸背痛，疼痛发作后迅速达到高峰。当病变累及到升主动脉时，疼痛可放射到前胸部或颈部；累及降主动脉时，疼痛可以放射到后背部。目前临床根据发病部位的不同，采用主动脉夹层的Stanford分型将AAS分为A型和B型：A型累及升主动脉及主动脉弓，B型累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。近年来影像学技术的飞速发展使我们对AAS有了更深入的认识。AAS预示着主动脉急性破裂，这一新术语突出了主动脉病变的危急性。同时，随着主动脉腔内治疗技术（TEVER）的发展，这类疾病的治疗也由原来的以药物治疗为主转变为越来越多的采用手术治疗。

1.AAS的病理机制[2]
AD是由于主动脉中层的退行病变或者囊性坏死引起内膜的撕裂，血液从撕裂口灌注入动脉壁内，造成内膜与中层和外膜之间隔离形成一个假腔，假腔可以顺向也可以逆向扩展至主动脉的各个分支而出现相应脏器的灌注不足、填塞等综合征或者瓣叶的关闭不全等。其中最主要的因素就是未经控制的中、重度高血压，它能够加速主动脉内膜的肥厚、纤维化、钙化、细胞外脂肪酸的沉积、细胞外基质的退行性病变，最终在斑块的边缘引起破裂。先天性因素如马凡综合征，经常影响血管平滑肌细胞的分化，造成弹性组织的解离增加。中膜的囊性坏死。最终也导致夹层形成、内膜破裂等。
IMH在AAS中占10~30%。血肿位于中层，无内膜撕裂片形成。IMH 常因动脉中层滋养动脉的破裂或者AS斑块内出血造成。与AD不同，IMH 常发生于近血管外膜处，因而这可解释与AD 相比，IMH 的主动脉破裂率较高的原因。IMH 也可以自行吸收。当主动脉壁通透性增高时，可出现胸腔和心包腔的积血，因而病变进展迅速时将导致难以预料的后果。
PAU发生于动脉粥样硬化斑块(AS)内膜缺损处，常见于伴有心血管疾病的高龄患者。PAU最常见于降主动脉。内膜的进一步损伤使血流进入中层导致中层出血，形成IMH(因溃疡损伤滋养动脉)或AD。病变进一步穿透血管外膜可导致假性动脉瘤的形成，甚至会发生动脉破裂。与IMH 和AD相比，PAU 的主动脉破裂率更高。
2 临床表现
典型的AD临床上表现为突发激烈的胸前刺痛、后背部钝痛，有时向下肢放射。与B型病变比较，A型病变胸痛更常见。而上后背部和下后背部痛、腹痛在B型病变更多见些。AD的临床表现千变万化，大部分病人是以突发激烈胸痛为主要症状，但还有相当一部分患者的症状并不典型。AD进展时常影响一侧上肢的血液供应，导致两侧血压和脉搏的不一致。病程前后的血压、脉搏的变化，这些都有助于AD的诊断。合并有晕厥时，常说明患者已经出现严重的并发症，如心包填塞或脑循环灌注不足。预后凶险。
临床上IMH与典型AD难以区分。与AD不同的是：男性与女性IMH发病率基本相似，AD的危险因素如主动脉瓣二叶畸形、马凡综合征、胶原系统疾病并不常见于IMH。
PAU多发生于60岁以上的老年男性，多伴有高血压及广泛的动脉粥样硬化和钙化[3]。PAU绝大多数发生于降主动脉。很少出现于升主动脉。早期症状为类似典型AD的胸痛和背痛，其他较少见的症状有胸腔积液、声嘶、晕厥等。PAU的自然病程为溃疡穿透内弹力层在中层形成血肿，可引起主动脉扩张和动脉瘤形成，严重时可形成AD、主动脉破裂或主动脉假性动脉瘤。
3 诊断和影像学检查
普通心电图、X线胸片检查，血清心肌酶学检查目前在诊断AAS方面仍列为常规检查，可鉴别诊断胸痛是否由急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)所引起，偶尔两者可并存，只有首先怀疑和进一步采取影像学检查才能明确诊断。影像学方法为确诊AAS的最重要手段，主要包括经食管超声心动图(Transesophageal echocardiography，TEE)、主动脉CTA、MRA、DSA等。其中CTA由于敏感性和特异性高且无创而应用最为广泛。经胸超声心动图(Transthoracie echocardiography，TTE)检查可以发现主动脉远端的病变，但对A型病变其诊断价值有限，主要是用于评价A型病变的心脏并发症，如主动脉瓣膜关闭不全、心包填塞，室壁运动异常等。主动脉造影不仅可判断包括受累分支血管在内的夹层病变范围，而且有助于主动脉瓣关闭不全等并发症的检出，并且是外科手术和血管介入手术治疗前的必要检查。目前影像学在诊断AAS方面，不仅要求定性,而且要求定量，明确病变的严重程度，要明确是否存在AAS,还要求对破裂的人口和出口定位，夹层形成的大小、范围、分型(A型病变还是B型病变)，是否有进行急诊手术的指征(心包、纵隔、胸膜腔内出血)。
AD的影像学特征为主动脉呈双腔或可见内膜片[4]。IMH影像学表现为增厚的环形或新月形的主动脉壁内高密度区域，其形状可随时间动态改变，主动脉壁增厚>7mm。不伴内膜撕裂和假腔。因没有内膜撕裂，壁内血肿无血液流动，不直接与主动脉交通，故增厚的主动脉壁不能通过主动脉造影和增强CT见到。诊断IMH最好的方法为CT扫描，在CT扫描中显示为沿着主动脉壁的连续的新月形高密度区，通过造影剂增强扫描未见壁内血肿影增强，从而可排除其与主动脉的交通 。IMH患者的TEE影像学特征是主动脉壁的局部增厚。壁内无回声区、无夹层内膜片、无与主动脉腔相通的多普勒血流信号。MRI不仅可识别壁内血肿，还可识别血肿内的病理学改变，有助于对血肿消退和进展的判断。主动脉造影为确诊PAU的“金标准”，表现为主动脉壁充满造影剂的龛影，不伴内膜片和主动脉双腔表现。增强CT、MRI可见主动脉壁上突出的局部溃疡龛影，MRI更适用于对造影剂禁忌者。与诊断ACS一样，研究开发出便利的血清学标志物用于诊断AAS是一个相当诱人的项目，目前颇具前景的就是循环中的平滑肌肌球蛋白重链，它在主动脉内膜破裂，平滑肌受损后释放人血，导致血清浓度增高，持续约3个小时。其他的血清标志物，如体现急性炎症反应的白细胞计数、c反应蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体等与AAS的关系正在研究中。至今尚没有可供临床确诊AAS的血清标志物问世。
4 治疗原则和方法
一旦确诊AAS，首先是减轻患者疼痛，并尽可能将收缩压控制在100～120 mmHg，以避免病变进展或动脉破裂。最常使用的药物为β受体阻滞剂。如血压控制不佳，可加用血管扩张剂，如硝普钠。根据病变的部位、患者是否仍然有症状(如持续性的胸背痛或有终末器官缺血的症状)以及影像学是否有病变进展的证据，再做出进一步处理。
4.1 A型AAS的治疗
当AD、IMH 或PAU位于升主动脉时，病变容易进展。急性A型AD在症状出现后的最初24～48 h内每小时的病死率为1～2%。病变常迅速向近端扩展导致心包填塞而致患者死亡，或向远端延伸阻塞主动脉的分支血管出现相应部位缺血。A型IMH、PAU及主动脉瘤具有与AD相似的风险。A型AAS单一的内科保守治疗效果不佳。虽然国内外均有学者尝试选择合适的急性A型AD患者采用TEVER治疗，但多数AAS患者因病变靠近窦管交界处而不适合TEVER，。因此外科开放手术目前仍是治疗A型AAS的主流方法。
4.2 B型AAS的治疗
B型AD患者如无明显症状及终末器官缺血等表现，且影像学无病变进展证据时，内科保守治疗是可取的。最近这种治疗策略也用于处理IMH 和PAU 。一般认为，下列因素常可预示主动脉病变进展：经积极内科治疗后患者仍存在持续性疼痛；主动脉直径不断增大；PAU病变直径超过20mm，深度超过10mm；IMH 的体积或范围扩大；IMH膨出；胸腔积液不断增加；IMH 和PAU并存。由于病变的发展往往错综复杂，即使是严密监测这些反映病变进展的指标，大多数患者仍有发生主动脉破裂的可能。因而，当患者有上述表现时应及早行TEVER。
B型AAS的开放性外科手术治疗疗效并不满意。许多患者主动脉破裂的风险性很高，特别是伴有复杂并发症的高龄患者，主动脉置换手术的风险很大。B型主动脉夹层急性期行主动脉置换手术的死亡率为10~20%，当并发有肾或肠系膜缺血时病死率会更高，肾衰、截瘫等严重并发症的发生率也很高。因此，虽然外科手术可用于处理不适宜内科保守治疗的患者，但是手术并不能改善患者预后，疗效也并不优于内科疗法。
B型AD的TEVAR技术于1994年由Dake等率先报道，的基本原理是通过股动脉切口将腔内移植物植入主动脉病变处，有效地覆盖主动脉病变节段。支架移植物置入后，能封堵AD近端内膜撕裂处(人口，可以降低假腔压力，导致假腔内血液凝固或血栓形成，最终因血栓的机化吸收，假腔体积变小；又能改造破损的真腔，可降低主动脉瘤形成的风险，且可恢复阻塞动脉分支的血运，从而逆转终末器官的缺血，现在TEVAR 也应用于IMH 和PAU[5]。由于PAU 和IMH 常发生于降主动脉，患者年龄较大，常伴有AS，且与AD相比，一个显著的特征是PAU 和IMH 主动脉破裂率较高。在这些病变进行TEVER能降低主动脉壁张力，因而可阻止病变进展形成动脉瘤或导致主动脉破裂。已有充足证据支持B型AAS应用TEVAR。一项较大研究，其中包括120例B型AD、4例IMH和15例PAU，AD组支架置人成功率为98%，1年内病死率为1.7%，IMH组和PAU组支架置人成功率为100%，1年内无一例死亡和神经系统并发症的发生。Demers等报道26例高龄B型PAU患者，经TEVAR后1年生存率为85%，5年生存率为75%；在Nesser等研究中，B 型IMH 患者均行紧急TEVAR，成功支架置人术后随访18个月，所有患者均无症状和内漏发生。Nienbar等将亚急性B型AD患者分为TEVAR组(12例)和外科手术组(12例)，研究结果显示TEVAR组无一例死亡和并发症发生；而外科手术组死亡率为33 ，严重并发症发生率为42%，2组均差异有统计学意义。Doss等研究中54例患者(包括胸主动脉瘤、B型AD、外伤性主动脉破裂)被分为TEVAR组(26例)和外科手术组(28例)，结果发现TEVAR组即刻效果优于外科手术组，且TEVAR 组患者病死率较低，截瘫和肾功能衰竭发生率也较低。TEVAR是一种微创技术，可以采用局麻，还可方便监测患者末梢神经系统的功能。与外科修复术相比，TEVAR的时间更短，且患者失血较少。一项研究显示TEVAR需约1.6 h，而外科修复术需约8h。TEVAR也能避免开胸、单肺通气、肝素化、主动脉阻断等，这些都是与外科手术高病死率相关的重要因素。因TEVAR创伤小，所以，TEVAR后患者恢复就更快。
5 展望
AAS患者病情危急，须及时诊断和治疗。对外科手术存在高风险的B型AAS患者，TEVAR是一中有效的治疗方法。短期和中期的随访研究都显示TEVAR能明显降低患者病死率和并发症发生率。新型支架、理想的支架递送系统及释放装置的研制将会使TEVAR更安全。鉴于目前大多数研究限于病例报道和小型单中心研究，这些研究提供的仅仅是短期或中期的随访结果，因而TEVER治疗AAS的远期疗效尚有待于进一步研究。