新技术如何减少产前护理过度医疗化

减少产前护理医疗化的新技术：与现实视角的矛盾

关键词

产前护理；医疗化；心血管特征分析；无创筛查；远程监测

近几十年来—自产科超声检查引入以来—大多数工业化国家的产前护理已从以母亲为中心的辅助医疗学科转变为以胎儿为中心的医疗服务[1]。在此过程中，临床决策和实践技能已被技术评估和测量所取代。因此，产前护理已经—直至今日仍然如此—从家庭中助产士主导的护理的生理学领域，转移到医院中由产科医生和新生儿科医生主导的医学技术领域。

这一演变伴随着大多数发达国家孕产妇和围产期死亡率的显著下降，但获得医疗保健的机会仍存在持续不平等[2]。为实现这一积极演变，几乎所有孕妇及其未出生婴儿—甚至那些不良结局风险极低者—都被鼓励在整个孕期接受一系列技术评估，其中许多具有循证依据并有益，但也有不少尚未报告或证实具有相关性[3]。这一演变背后有许多可被视为原因的因素。首先是医疗保健领域的技术革命本身，数字化、互联网通信、自动化等技术的引入速度甚至超过了公众生活中的普及速度。其次，几代人以来孕妇的健康状况逐渐下降，孕产妇肥胖、高龄、共病等问题日益普遍，并对人群健康产生代际影响[4]。在许多国家，私立医疗服务组织良好，其干预率据报道高于公共医疗服务[5]。总体而言，患者和医疗工作者普遍存在日益增长的心理需求，希望掌控一切—社会压力进一步加剧了这种需求—这导致人们对分娩这一自然事件或对生育、抚养残疾儿童感到恐惧[6]。这大大降低了医疗法律诉讼的门槛[7]。毫不奇怪，这场技术革命推高了大多数工业化国家公共医疗保健的成本，而地区间差异尚未得到充分理解[8]。

幸运的是，技术进步有时也带来了更加简化的检测，使所有患者都能以可接受的成本轻松获得。当前产前护理中最显著的例子之一就是最近引入的无创产前检测（NIPT）用于胎儿唐氏综合征的筛查[9]。在高风险人群中应用NIPT可显著降低侵入性产前操作（如羊膜穿刺术或绒毛取样）的发生率，从而减少医源性流产或因出血或羊水渗漏而需住院的风险。自数年前引入以来，每例NIPT的成本已大幅下降，若这一趋势持续下去，不久将有可能向每一位要求进行产前胎儿非整倍体筛查的孕妇提供NIPT[9]。当前另一项正在发展的产前筛查技术涉及用于筛查妊娠期蛋白尿性高血压或子痫前期的算法，这些算法大多结合超声和/或多普勒测量与母体血清参数[10]。这些算法中的大多数需要由熟练的超声技师进行的产科扫描，因此并非所有孕妇都能随时获得。一种可能解决该问题的策略是系统性地评估新型、极为简单的无创技术在测量孕妇心血管功能方面的性能。众所周知，妊娠期高血压疾病以及伴有或不伴有胎儿生长受限的早产，均与母体心血管系统的妊娠期适应不良相关[11]，并且母体血流动力学功能障碍与日后发生心血管疾病有关联[12]。同样广为人知的是，出生时发育不全或早产的个体，在其自身妊娠期间出现血流动力学并发症的风险更高，因而也可能将此风险传递给下一代[13]。直到最近，由于技术上的困难以及需要在重症监护室进行监测的侵入性特点，对孕妇的血流动力学评估一直较为困难，通常仅用于母亲生命受到威胁的特殊情况[14]。无论是否与此相关，在过去几十年中，妊娠期高血压疾病的管理进展也非常缓慢，这一点从目前仍在使用的较老类型的药物和治疗方法即可看出[15]。如今，新一代的无创血流动力学评估方法正在兴起，并已超越其儿童疾病：阻抗心动图、生物反应心电图、生物导电性等。[16]。多个研究团队目前正在探索这些技术的可能性和局限性，大多得出结论认为其可靠性足以应用于研究项目和临床实践[17]。这些技术的主要优势在于低成本和方法学上的简便性：使用基于电的设备测量阻抗、电抗或电导几乎不需要培训，技术人员、护士、助产士和家庭医生均可轻松操作。

因此，这些技术对大多数孕妇来说非常易于获取，为探索其在改善蛋白尿性和非蛋白尿性妊娠期高血压疾病人群筛查可及性方面的潜在作用提供了现实前景。

任何妊娠期高血压疾病筛查项目中最根本需要解决的问题如下：“对于那些被识别出心血管功能失调并归类为高风险组的女性，应如何处理？”一项旨在探索阿司匹林在子痫前期预防中作用的欧洲多中心研究，因实际困难而提前终止[18]。据报道，向高风险女性补充钙有益，但仍需通过大规模多中心试验加以证实[19]。即使这两种策略最终被证明能显著改善产科和新生儿结局，它们仍可能伴随着对高风险组孕妇更加强化的产前随访以及更多技术评估。然而，可通过另一种技术演进来逆转这种日益加剧的医疗化趋势：即对高风险孕妇进行心血管参数的远程监测[20]。在家中正常生活的情况下，高风险孕妇使用数字式血压计自行测量收缩压和舒张压，并通过可穿戴传感器每日追踪其身体活动情况。这些数据通过现代数字通信系统（智能手机、无线网络、蓝牙等）自动传输至医院的临床观察站。在此，助产士‐研究人员团队在线评估这些数据，与负责的产科医生或围产期专家讨论异常测量值及其变化趋势，并通过向居家患者提供关于管理方案的结构化反馈来实现闭环管理。这种方法不仅有助于及时诊断妊娠期高血压疾病的发作，还可能避免因疑似高血压而额外增加门诊产前检查和/或住院[21]，不过这一效果仍存在争议，因为它高度依赖于医疗保健的组织模式[22]。

远程监测的潜力与未来展望

此外，远程监测还为及时启动并监控妊娠期高血压疾病的降压治疗提供了可能性，而这目前仍是一项重大挑战。目前远程监测主要局限于高血压相关参数，但许多人希望未来能借助临床级可穿戴传感器扩展至子宫和胎儿活动的监测，使产科医生能够突破门诊就诊的限制，获得对最重要妊娠并发症的革命性全局视野[23]。

上述医疗保健的替代性组织在当今的实施中非常现实且可行，因为目前大多数可用的无创血流动力学技术和远程监测设备价格低廉，其操作简便程度类似于使用手机或平板电脑。这也为扭转当前产前干预日益增多并导致医学化产前护理不断加剧的趋势提供了可能性。通过对高危群体提供产科参数的远程家庭监测，同时由助产士为低危群体提供常规产前护理，可以在不增加门诊或住院干预的情况下，及时识别大多数异常妊娠病例。作者坚信，现在卫生组织应积极推动针对当今简单技术创新的系统化、规范化医疗应用研究，以便在全球范围内为所有孕妇提供可及且个性化的产前护理，同时通过减少因误诊或漏诊导致的干预或住院，避免公共医疗服务成本的增加。