智利医疗改革与牙科不平等

原创于 2025-10-12 14:04:55 发布 · 490 阅读

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#牙科保健 # 医疗改革 # 社会不平等 # 智利 # 可及性

智利2004–2009年重大医疗改革后牙科保健使用中社会经济不平等的变化

摘要

本研究探讨了2004–2009年智利实施重大医疗改革后，成年人牙科保健利用的分布情况及其社会经济不平等的变化。我们评估了在过去两年内至少看牙医一次的人口比例以及平均就诊次数。这些结果变量按性别、年龄（20–39岁、40–59岁、60–63岁；≥64年）、教育水平（小学教育、中学教育、高等教育）、医疗保险类型（公共、私人、无保险）和社会经济地位（资产指数五分位数）进行分层分析。此外，我们还使用集中指数（CIndex）来评估牙科护理利用方面的社会经济不平等程度，并以年龄和性别作为代理变量进行分层分析。

牙科保健需求。2004年至2009年间，牙科保健使用显著增加，特别是在拥有公共医疗保险、较低教育水平和较低社会经济地位的人群中。总人口在使用牙科保健的比例以及平均就诊次数方面的CIndex显著下降。研究结果表明，在实施包括部分牙科保健全民覆盖的重大卫生改革后，智利牙科护理利用有所增加，与社会经济相关的牙科护理利用不平等现象减少。然而，改善这些不平等现象需要采取超越单纯纠正健康保险覆盖范围的方法。

关键词 ：利用；可及性；口腔卫生保健；保险；健康保障；社会不平等；智利

引言

智利在社会经济指标方面位居拉丁美洲国家前列，但仍存在显著的社会经济不平等。与其他国家一样，智利实施了健康保险和医疗保障覆盖方面的改革，这些改革定义了当前的医疗保健系统及其固有的不平等。

1981年，在军事独裁政权期间进行的初步改革导致了原有的全民保险和卫生服务提供体系的碎片化。在这种由卫生部监管的特殊混合模式下，公共和私人健康保险并存且相互竞争，所有劳动者都被迫选择其中一种保险。根据2009年全国社会经济状况调查（Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional）的数据，公共保险公司（国家卫生基金—FONASA）覆盖了79%的人口，包括享受全额或部分公共补贴的低收入人群，以及较少获得国家补贴的较高收入人群。私营保险公司（社会保障健康机构—ISAPREs）覆盖了13%的人口，主要是社会经济地位较高的群体。其余人口则无保险（3.5%）或拥有其他类型的保险（4.5%）。

然而，由于政治和经济原因，这种混合模式最终在随后的民主政府期间得以巩固。因此，人们逐渐认识到必须进行进一步的结构性变革，以减少该体系中固有的社会经济不平等。上个十年实施的重大医疗改革包括全民明确健康保障制度（西班牙语为AUGE），该制度自2005年起实施。该政策旨在减少卫生服务利用中的社会经济不平等，对一组特定健康状况提供最低保障和可及性标准。

AUGE政策规定了80种健康状况，仅针对这些状况，在公共和私人保险政策下均保证可执行的全民覆盖权利，同时无保险者也可享受这些保障，包括可及性、及时治疗（等待时间限制）、质量保证以及当治疗费用相对于家庭收入超过一定阈值时的财务保护。

AUGE涵盖的三项健康状况与成年人的牙科保健有关，自实施以来，牙科医疗保障已逐步扩展至目标人群：自2007年起，为所有60岁的人群（i.e.，在60至61岁之间；AUGE-60）提供综合性牙科护理；同时为所有孕妇（AUGE-preg）提供服务，此外还包括此前已被覆盖的初产妇。此外，全体人口均可获得急诊牙科护理（AUGE-urg）。

此外，AUGE政策带来了诸多变化，例如增加了牙科护理提供者和牙科工作人员的数量，改善了牙科设备和技术，所有这些措施旨在改善牙科护理的提供与可及性。这些牙科保健方面的变化预计将产生重要的社会影响，因为社会经济地位、健康保险和牙科护理覆盖已知是牙科保健使用中的不平等的重要决定因素。

此外，关于智利当前医疗服务利用不平等的研究很少。仅有一项研究评估了牙科保健使用情况，显示存在显著的与收入相关的不平等，有利于较高社会经济地位者更多地使用牙科保健。因此，本研究旨在描述2004–2009年智利成年人群中牙科保健利用的社会经济不平等的分布与变化。

方法

我们利用2004年和2009年“社会保护调查—EPS”（Encuesta de Protección Social—EPS）的第二次（n = 6567）和第四次（n = 14,453）调查波次数据，对居住在智利的≥20岁及以上成年人口进行了重复横断面研究，分别对应。从第二次调查波次开始，社会保护调查显示被设计为智利全体成年群体的代表性样本，并纳入了关于医疗服务利用的健康模块。选择这两次EPS调查波次是为了对AUGE的实施情况进行比较分析，其中2004年调查波次属于AUGE实施前阶段，而2009年调查波次则对应AUGE已全面实施的时期。因此，未纳入2006年调查波次，因为当时AUGE仍处于实施阶段。

与牙科护理使用相关的变量:

牙科护理使用率 定义为在过去两年内使用过牙科护理的个体百分比。
使用强度 ，以过去两年内的平均看牙医次数来衡量。

人口统计和社会经济变量:

性别
年龄，分为20–39岁、40–59岁、60–63岁和≥64年。作为AUGE-孕目标人群的替代，我们使用了20–39岁的女性，因为84%的孕妇在怀孕时属于这一年龄组（平均27岁）。考虑到调查询问过去两年内接受的牙科护理，预计60至63岁的个体会被纳入AUGE-60组。
教育水平 根据国际教育标准分类（ISCED-97）划分为小学教育（完成小学或更低）、中学教育（部分或完成）或高等教育（大学或高等技术教育，无论是否完成）。
社会经济地位（SES） 还根据代表生活水平的连续变量的资产指数，按家庭耐用品和非耐用品的数据被划分为五分位数。该指数由世界银行提出，通常比收入或支出数据更受青睐，因为它衡量的是长期（永久性）收入，而非易受短期波动影响的当前收入，从而避免扭曲社会经济地位的排序。其他社会经济地位变量，如地理位置未被考虑在内，因为它们与物质福利密切相关。
健康保险 ——“公共”（FONASA），“私人”（包括ISAPREs、军人和其他私人保险）和“无保险”（另请注意，享有AUGE保障福利的权利）。

为了衡量牙科保健使用中的社会经济不平等，我们使用了集中指数（CIndex）。该指数通过考虑每个社会经济类别（SES，如上所述）个体牙科保健使用的分布情况，并结合样本设计的权重，来量化牙科保健使用中相对社会经济不平等的程度。该指数的取值范围在−1和1之间，趋向于−1或1的值分别表示牙科保健集中在社会经济地位较低或较高的人群中，而接近零的值则表明服务覆盖在不同社会阶层之间分布较为均衡。通常用于解释健康和卫生保健不平等的方法是基于回归的不平等分解法，该方法已被广泛使用并在相关文献中进行了说明。然而，这种方法存在回归方法常见的问题（例如线性函数设定错误、遗漏变量偏差、解释力低，等）。此外，对于牙科就诊次数这类计数数据而言，此类方法可能难以解释，因为该方法最初是为线性回归开发的，而计数数据模型并非线性的。

此处采用的另一种方法是对口腔卫生服务利用变量按需求相关组进行分层。因此，每个组的CIndex将衡量横向不平等（i.e.，即在具有相同需求的个体之间产生的不平等），而不同组之间CIndex的差异则反映纵向不平等（i.e.，即在具有不同需求的个体之间产生的不平等）。在这两种情况下，由于我们已控制了需求因素，因此可将不平等归因于非需求相关变量（i.e.，SES相关变量）。本文使用年龄和性别作为需求相关变量。通过这两个变量（EPS中存在的唯一需求相关变量）的组合，我们形成八个需求相关组，可用于比较。

为了描述牙科保健利用情况，我们计算了两年中就诊牙医的人群百分比、平均就诊次数及其相应的95%置信区间和标准差。展示了两年间患病率、均值以及CIndex的绝对变化。采用非参数检验评估牙科保健使用的变动。P值小于等于<0.05被认为具有统计学显著性。所有分析均按性别和年份分层，并考虑了样本权重。分析全程使用STATA11进行。

结果与讨论

结果

尽管这项研究并非对AUGE政策的影响评估，但该研究将使我们间接了解重大卫生改革后智利成年人牙科保健使用的变化模式。

样本特征见表1。2004年和2009年的研究结果显示，牙科保健使用率（表2）和平均看牙医次数（表3）的分布存在不平等现象。该分布按每个年龄组、教育水平、保险类型和社会经济五分位数分别按性别进行了分层呈现。

然而，2004年至2009年间，报告至少看过一次牙医的人群比例的绝对变化在男性（4.9%）和女性（5.1%）中均呈现统计学显著增加（表2）。尽管一些20–39岁的女性（初产孕妇）在AUGE实施前已有牙科保健，但值得注意的是，该年龄组女性中就诊于牙医的比例以及就诊平均次数均显著且统计学显著地大幅增加。在60–63岁人群中，绝对变化增加了9.2个百分点（P < 0.05），这主要归因于女性的增幅较大。同样重要的是，结果显示较低教育水平的男性和女性均出现了强烈且统计学显著的变化。每个社会经济地位五等分组中就诊于牙医的人群比例也均有上升，除较富裕者外，其余各组的增幅均具有统计学显著性。

2009年，全体人群（从0.696增至0.860）和男性总数（从0.503增至0.677）的平均牙医就诊次数均呈现统计学显著增加（表3）。值得注意的是，60‐63岁人群的平均牙医就诊次数的绝对变化更高且具有统计学显著性；此外，较低教育水平者（女性除外）、无保险者、公共保险（FONASA）参保者以及最贫困五分位组人群的变化也较为显著。然而，按保险类型划分的牙医就诊次数仍存在巨大差距。

与此同时，牙科保健使用方面的社会经济不平等显著减少。事实上，2009年研究人群的集中指数（CIndex）以统计学显著的方式下降（表4）。值得注意的是，60岁及以上人群的CIndex明显降低。然而，变化情况表明，牙科保健使用方面的亲富不平等仍然存在，只有60–63岁女性看牙医的患病率除外，因为她们的CIndex从2004年的0.307下降到2009年的−0.003。

此外，当我们考察至少看过一次牙医的人群中看牙医次数的社会经济不平等时，结果在某些方面有所不同，尤其是对于非优先群体。事实上，当进行分解分析时，结果（未报告）表明变化主要体现在可及性（患病率）而非看牙医的使用频率上。也就是说，最大的改善在于可及性（看牙医的概率），而非频率（利用强度）。

讨论

本研究首次表明，2004年至2009年间，智利成年人口的牙科保健使用有所增加，且男性和女性在牙科护理利用方面的社会经济不平等均有所减少。尽管无法确定这些结果在多大程度上归因于AUGE政策，但应将其置于重大卫生改革的背景下加以考虑，该改革的目标是：a）缩小卫生系统中现有的社会经济差距，b）提高卫生服务利用的公平性，c）向人口确立法定保障的健康权利。对保障健康状况的可及性的普遍性将有助于提升公平。此外，我们的结果与其他强调社会经济不平等与牙科保健使用之间密切关系的研究，以及对其他国家实施类似政策的评估相一致。然而，我们的结果与一项芬兰研究不同，该研究表明公共资金对牙科保健服务的利用未产生影响。这些结果与智利经验之间的差异可能源于社会经济不平等，以及与智利卫生体系碎片化相关的不平等和社会差距；而此类不平等在芬兰等更加平等主义的社会中并未以相同程度存在。

智利牙科保健使用中的社会经济差距显著缩小，这主要是由于2009年社会经济弱势群体的就诊次数增加所致。然而，差距仍然存在，并继续有利于教育水平较高者（男性除外）、拥有私人保险以及较富裕者。

然而，我们注意到不平等现象可能有所下降，这或许有利于牙科保健改革的目标群体，即历史上在获得牙科保健可及性方面存在更大困难的人群。因此，我们认为可以合理假设AUGE-urg改善了急诊牙科护理的等待时间，而急诊牙科护理正是工作年龄男性就诊牙医的主要原因之一。此外，根据监管机构“卫生监管局”的官方报告，牙科急诊并不属于AUGE医疗服务中未履行的保障或索赔事项，尽管确保急诊牙科护理是使用最广泛的保障之一。

这种更公平的使用模式可能会减轻口腔健康不良对生活质量的影响。

此外，尽管在年龄为≥64岁的人群中不平等现象也有所减少，但老年人使用牙科保健的相对频率较低仍值得注意。在这方面，老年人牙科护理利用较低的情况可以通过以下事实来解释：他们中的大多数生活在卫生系统不包含牙科保健的时代，而拔牙是牙科疾病的范式治疗，因此他们往往仅在出现牙痛时才去就诊。此外，由于一生中牙齿缺失的问题，老年人通常倾向于认为没有必要去看牙医，这可以解释他们在即使拥有全民覆盖的国家中也较少使用牙科护理的现象。另外，除了社会经济地位外，还存在诸如身体和认知障碍或行动受限以及交通等障碍，这些显著增加了老年人可及牙科保健的难度。

同时，牙科保健使用率的提高也可能是因为孕妇牙科护理覆盖的健康目标与初级保健工作者的经济激励（额外报酬）挂钩，这可能导致他们更加努力地敦促孕妇就诊牙医。这种情况可能不会发生在60岁及以上的人群中，因为他们是否就诊牙医主要取决于自我感知的护理需求。

因此，有必要解决与智利老年人口比例上升相关的公共卫生领域的口腔健康挑战。此外，政治和技术主管部门需要采取措施，促进男性更广泛地使用AUGE-60，并评估将其扩展至更广年龄范围的合理性。

另一方面，我们注意到，拥有智利私人医疗保险的人群主要集中于社会经济地位较高阶层，我们按保险类型分层的分析至少部分反映了他们收入方面的差异。然而，我们发现有利于拥有私人保险人群的牙科护理利用方面的不平等在智利仍然存在，尽管大多数拥有私人保险的人并未获得牙科保险覆盖，必须自付牙医费用。因此，本研究还揭示了个人牙科保健使用与其所拥有的牙科保险覆盖类型之间的关联。此外，我们的研究结果支持这样一种观点：减少此类障碍通常有助于提高最脆弱的人群对牙科护理的利用。

然而，应谨慎解释研究结果，需考虑其优势和局限性。不过，我们的研究提供了有关已评估期间牙科保健使用情况的变化信息。可能这些结果并不完全归因于AUGE政策的影响，还与其他伴随因素有关，这些因素可能导致了牙科保健利用的增加和相应不平等的减少。例如，我们未报告自评需求的变化以及其他被认为影响牙科保健利用的主要倾向性因素。同时，一些证据对个体在多年采用特定使用行为后对医疗保障覆盖变化的响应性提出了质疑。

此外，服务提供者的数量和分布在不同时期也发生了变化。除了“Sonrisa de mujer”（英文为“Smiling Woman”）和“为弱势人群提供的全面牙科护理”等公共口腔健康宣传运动（尽管覆盖率很低）可能影响了人们的行为及其就诊牙医的频率之外，我们认为牙科在智利公共议程中的兴起突显了口腔健康的社会价值，从而促进了牙科保健需求的增长。同样，受训牙医数量增加以及牙科连锁机构的出现，导致牙科服务供应增加以及私人牙科护理价格降低。此外，技术创新、基础设施和管理改进提高了临床牙科实践的效率。过去需要两次或更多次就诊才能完成的牙科治疗，如今通过技术手段可在单次会话中解决，而这一趋势也因牙医绩效评估目前基于牙科出院人数而非完成的牙科填充数量而得到进一步推动。

所使用数据还存在其他问题。例如，回忆期（两年）可能会导致一些偏差。此外，我们仅使用年龄和性别作为医疗需求的替代指标，但我们注意到，这种组合已被认为是牙科保健需求的可靠代理指标。同时，由于2004年与2009年之间的时间间隔相对较长，加之AUGE改革实施时间的不同，识别AUGE改革影响的准确性也可能被削弱。

尽管如此，我们仍可以提及一些优势。集中指数因其易于计算和解释（类似于广为人知的基尼系数）而被广泛使用。此外，我们观察到收入与作为社会经济地位衡量标准的资产指数五分位数之间存在高度相关性，尽管由于无应答率较高，我们并未分析收入数据。此外，我们注意到资产指数已被报告为一种更可靠的社会经济地位衡量方式，因为它反映了一种更为稳定和真实的社会经济状况，尤其是在收入并不总是稳定的国家。这一点尤为重要，考虑到2009年是智利的经济危机之年。

最后，我们同意Vásquez et al.的观点，即智利卫生服务使用的模式与所实施的政策一致，并正在朝着正确的方向发展。然而，我们在牙科保健使用中仍然存在的社会经济不平等程度方面持有不同意见。这些差异可能部分归因于他们使用报告的收入作为社会经济地位变量，以及其研究中包含的就诊总次数的数据。尽管如此，智利在公平使用医疗保健方面仍然存在障碍，需要通过推进牙科保健的普遍性、解决基础设施限制的措施，以及增强人们行使享有医疗保障的法定权利的能力来应对这些问题。