负面光环效应影响医疗产品使用

研究艺术 ICLE开放获取

选定有益医疗器械和药品的光环及 溢出效应示意图

布伦特·D·克尔格1,奥秋姆·伯纳尔2*，丹尼斯·J·波斯滕巴赫3和加文·亨特利‐芬纳4

摘要

背景 ：有关植入式医疗器械和药品潜在健康风险的负面新闻媒体报道可能导致“负面光环效应”，即尽管科学依据薄弱，人们对某种产品或产品类型的判断仍可能无意识地发生改变。为确定“负面光环效应”如何影响医疗产品的使用率和/或取出术率，我们分析了该效应在三种植入式医疗器械和一种药物上的表现：1）宫内节育器（IUD）；2）硅凝胶填充乳房假体（SGBI）；3）金属对金属髋关节植入物（ MoM）；4）药物泰萨博利。

方法 ：1965年至2008年期间关于宫内节育器使用的数据来自美国卫生与公共服务部的生命与健康统计以及同行评审出版物。1989年至2012年期间关于SGBI植入物和取出术率的数据来自医学研究所和美国整形外科医师协会。金属对金属植入物和取出术的数据从英格兰和威尔士国家关节登记处及同行评审出版物中提取。泰萨博利患者数据由艾兰制药公司或百健艾迪克公司报告。所有产品的数据趋势均与历史上的召回或撤市事件进行比较，并在这些事件发生后的公众认知情境下进行讨论。

结果 ：我们发现，一些共同因素改变了公众的风险认知和持续使用模式。第一，尽管临床结果积极，但患者焦虑的持续存在可能导致负面光环效应。第二，关于某一产品的负面报道可能溢出，影响同一类别中其他不同产品的使用。第三，即使有涉及安全性的科学发现，整个医疗器械类别的负面光环效应仍可能持续存在。第四，在美国，一个产品的安全性声誉和广泛使用的恢复可能需要数十年时间，而这些产品在其他国家可能已经广泛使用并具有良好的安全性记录。

结论 ：我们得出结论，与污名相关的“负面光环效应”而非对医疗产品的客观风险‐效益评估，可能导致患者因减少或不当使用产品而产生更多负面健康结果。

关键词 ：产品召回，宫内节育器，金属对金属髋关节假体，泰萨博利，风险感知

---

背景

当背植入式医疗设备或药物被撤市或召回，或负面新闻报道引发对该设备或药物健康风险的重大担忧时，产品、品牌或制造商可能会合理预期出现多种影响，例如市值下降和声誉下降。例如，在市场层面，由于药品或设备的负面消息所引发的大范围股票抛售，可能是由于预期收入损失、制造商因诉讼或营销而增加的成本，或对加强监管或审批延迟的预期所致。市场层面的下降可能反映了患者或消费者态度、信念和行为的实际或预期变化。在个体消费者或患者的心理层面，认知可能受到“光环效应”的影响，这是心理学中的一个经典发现，即微笑或有吸引力的人会被认为更诚实（正面光环），而不微笑或缺乏吸引力的人则被认为不诚实（负面光环）[1]。通常情况下，光环效应是无意识的，基于日常经验而非理性过程形成，并导致不合理判断[1, 2]。在消费者行为中已观察到正负晕轮效应。例如，标有“有机”的产品可能被认为纤维含量更高、卡路里更低或脂肪更少（正面光环）[3]，但同时被认为更不令人愉悦（负面光环）[4]。在有关医疗设备或药物撤市的负面新闻报道之后，个体消费者会受到这种“负面光环效应”的影响，使得该药物、设备、产品或产品类型在多种情境下均被视为负面，其中仅有部分情境实际涉及召回或撤市问题。

多种因素可能导致负面光环效应的出现，包括科学发现的不确定性、负面新闻报道以及对植入物或产品的自愿撤市或监管使用限制。当新闻媒体将不确定的科学发现脱离情境和/或解释不当，会加剧错误判断。例如，关于设备问题的负面媒体报道可能形成一种社会环境，使恐惧情绪得以建立并蔓延[5]，从而导致部分产品使用者或现有植入患者对主观症状产生高度警惕，引发使用率迅速下降，或报告的设备失效及取出术（取出）数量增加。因此，在个体消费者层面，由于负面媒体的推动，对潜在不利科学发现或撤回原因的不确定性，可能导致特定产品或被认为相似的一类产品销售额下降。

特定产品的召回和负面报告有时会导致消费者拒绝整个类别的产品药品或植入式器械。在药品或器械市场中，当发生受到广泛报道的事件时，即使某些产品并未直接涉及最初的召回或撤市事件，其中一种产品的声誉受损或负面光环也可能影响所有相关产品。这种现象被称为“溢出效应”。溢出效应可能是正面的（例如，在召回期间竞争对手产品受益），也可能是负面的（例如，未被召回的产品由于过度泛化担忧而导致销售额下降）[6]。负面溢出现象是另一种形式的过度泛化，即未被牵涉的产品或制造商受到与直接涉事产品相似的影响[6]。负面溢出效应可能非常显著，甚至可能超过市场中“幸存”产品通常所能获得的利益[6]。溢出效应可能归因于心理层面或消费者层面的因素，例如公众对被召回药品或器械与其他产品之间在功能、临床和/或化学相似性或差异方面的理解有限。从一个产品、一类产品或一个制造商到另一个制造商的正向和负向溢出效应已在许多产品召回和撤市事件中被观察到，包括处方药撤回[6],、玩具召回 2007[7],以及激素替代疗法[8]。

正负晕轮效应和溢出效应是过度概括的示例。在晕轮效应的情况下，这种过度概括是从一个产品的某一属性延伸到该产品其他属性；而在溢出效应的情况下，这种过度概括是从一个产品延伸到一组被认为相似的产品（从非专业角度来看）。原则上，在类别内部进行推断是合理且常见的；然而，当这种推断由于对科学证据理解不足或由恐惧等非理性因素驱动而变成过度概括时，可能会导致意外的负面健康影响。

一个具有负面后果的溢出效应典型案例涉及万络。2004年初，由默克公司生产的万络是一种广泛使用的非甾体抗炎药物，年销售额接近25亿美元。2004年9月，由于报告指出其与心脏病发作风险增加相关，该药品被撤市。有关患者死亡的消息被广泛报道，随之引发了针对默克公司的重大诉讼，导致默克公司的市场价值受到负面影响[9][10]。随后的调查还导致了对相关药品的加强警告。柯林斯等人[11]审查了万络撤市前后以及撤市期间的州级处方数据。他们报告了正面和负面的溢出效应：例如，患者大规模地从万络转向类似的竞争产品、不相似的替代药物，或完全停止治疗。此外，还出现了下降趋势发生在非甾体抗炎药品的总消费量中[11]。

柯林斯等人[11]认为，这种对真实或感知风险的普遍理性反应，从更广泛的公共健康与福祉角度来看，可能已无意中产生了负面健康影响。患者选择的万络替代方案包括非处方止痛药，这些药物可能并非其病情最有效或最合适的替代品。选择放弃用药的患者可能将关于万络的负面消息过度泛化至所有不相关的非甾体抗炎药，因而未接受治疗，这些患者的生活质量很可能会恶化和/或健康状况加重。因此，尽管部分患者减少了与万络相关的心脏病发作风险暴露，但从总体上看，患者反应带来的整体健康与福祉效益尚不明确[11]。对负面消息进行过于宽泛的概括可能会增加健康风险或限制患者的生活质量（例如，患者因不必要的取出手术而使自身暴露于额外风险中，因召回事件而减少购买未被召回的止痛药物[11],，或因激素替代疗法警告而减少预防性医疗就诊[8]）。

患者或终端消费者并非唯一受影响的人群。媒体中污名的持续传播可能会影响医生提供替代药物和医疗器械，和/或影响患者选择其他医疗方案，即使这些方案可能效果较差，或可能带来显著且可避免的健康风险。在器械召回期间及之后，一些患者更容易对自身健康状况产生严重担忧；他们甚至可能通过诉讼和/或选择性寻求医疗服务提供者来表达其焦虑，以作为继发性获益[12]。患者的恐惧可能导致医生更容易宣称器械失效，并基于患者恐惧支持植入物取出术的决策，即使不存在其他植入相关健康问题。本质上，由新闻媒体和/或不确定的科学报告（即使缺乏科学依据或患者临床状况的支持）引发的焦虑，本身就可能成为对无临床明显失效且无明确植入物相关损伤或疾病的患者进行植入物移除的有效医学理由。这些行为背后是无意识的判断，难以通过推理、新事实或安全性数据加以改变[1]。因此，尽管已有相反的安全性数据出现，这些被污名化的印象仍可能在产品撤市或从市场取出后长期存在。

过度概括，例如光环效应和溢出效应，有可能更广泛地影响公共健康。它们通过限制可能更优的消费者、患者和医生的行为，从而产生影响高效治疗，并通过改变和调整有关产品监管的公共政策。本研究旨在探讨这些影响。具体而言，我们回顾了自1970年代至今，与某些选定的医用植入器械及一种药物相关的负面信息所引发的过度泛化效应，包括：1）宫内节育器避孕具（IUD）；2）硅胶填充式乳房植入物（SGBI）；3）金属对金属髋关节植入物（ MoM）；以及4）用于治疗多发性硬化症和克罗恩病的药物泰萨博利（那他珠单抗）。本文分析了每种器械相关的污名现象及其对药物使用和取出术的影响，探讨其对公共健康的影响以及在改变公共政策方面所起的作用。同时提出了关于风险沟通的建议，以加强安全有效的治疗，最大限度地减少不良临床结果，并降低意外的社会影响。

方法

我方们法分析中所包含的医疗产品是基于对提交至美国食品药品监督管理局（FDA）的历史药物和器械召回及/或市场撤回决策的初步审查而选定的。通过检索科学文献、政府文件以及医学协会的相关数据来源，获取了有关这些召回或撤市决策对直接受影响产品及其类似产品的销售额和/或植入物移除或更换的影响时间与程度的信息。所选择的四种医疗产品/产品类型依据以下信息的可获得性确定：1）同行评审文献中关于产品安全性、产品召回以及公众对该产品或产品类型认知的信息；2）产品在召回事件前后使用情况的充分数据；3）用于评估被认定具有相同或相似风险的医疗产品所受负面光环效应严重程度和持续时间的示例性数据和事件时间线。未系统检索大众媒体中关于公众认知或媒体报道的数据。然而，检索并审阅了同行评审文献和科学报告，以补充医生或心理健康专家的观点，这些专家曾研究或试图解释受影响患者在召回或撤市事件期间的不同认知。有关患者认知的评论已在表1、2、3和4以及部分讨论要点中注明。

关于1965年、1973年和1976年期间美国15至44岁的已婚避孕者使用宫内节育器（IUD）的数据来自美国卫生与公共服务部生命与健康统计。调查中提供的统计数据基于1965年全国生育研究以及1973年和1976年家庭成长全国调查所收集的数据[13]。关于所有女性（无论婚姻状况）的宫内节育器使用数据，可获得的时间段为1982年、1995年、2002年以及2006年至2008年，这些数据来自美国卫生与公共服务部生命与健康统计[14]。1970年和1988年期间全美使用宫内节育器的避孕者比例的全国数据由金布尔‐哈斯报告[15]。1973年、1977年、1978年、1981年、1983年、1985年以及1988年至2001年期间马里兰州计划生育项目的宫内节育器使用数据载于程[16]和休巴彻[17]的研究中。

1989年至1997年的硅凝胶填充乳房假体数据来自美国重建整形外科医师协会（ASRPS），并被报告于医学研究所（IOM）关于《硅胶乳房植入物的安全性》的报告中[18]。该委员会通过假设非调查年份的数据处于相邻调查年份的中间值（例如1990‐1992年），对某些年份的报告比率进行了插值。IOM（1999年）报告称，1989年至1997年期间每年的植入物总数分别为 130,000、130,000、101,000、53,000、59,000、65,000、87,000、108,000和146,000（此期间总数为 879,000），而取出的植入物数量为12,000、12,000、19,000、26,000、32,000、38,000、26,000、14,000和14,000（该期间总数为19.3万名）。美国整形外科医师协会（ASPS）还发布了外科医生在1992年、1994年、1996年以及从2000年到 2012[19]年间报告的手术和取出手术数据。据报道，2000年至 2012[20]年间的报告外科医生群体包括约 2.3万名医生。然而，2000年之前的报告外科医生基数要小得多，约为3000名。

从英格兰和威尔士国家关节登记处（NJR）在线提供的年度报告以及基于NJR数据发表的科学文章中提取了金属对金属髋关节假体的使用和取出术数据[21, 22] [23]。选择英国关节登记处的数据进行分析，是因为相关信息显示，自愿召回部分依据了该登记处生成的数据，而美国关于早期翻修经验的数据则较为有限。

泰萨博利患者数据来自埃兰公司或百健艾迪克公司各日历年第四季度报告，数据基于泰萨博里外展：健康统一承诺（TOUCH）处方项目数据库及其他第三方来源[24–31]。本手稿中使用的所有数据均可从上述来源公开获取。

结果

宫内节育器（IUD）

我们确定了与达尔康盾宫内节育器撤市相关的若干关键事件，以及来自报告和同行评审研究中关于宫内节育器使用的患者认知的记录。表1提供了与达尔康盾宫内节育器召回及其对美国宫内节育器市场影响相关的选定关键事件和发现的时间顺序总结。

从20世纪60年代中期开始，宫内节育器被引入美国，并被越来越多的女性用作避孕产品[13]。1971年该产品进入美国市场时，达尔康盾作为医疗设备无需获得美国食品药品监督管理局批准[16]（表1）。到 1974[16, 32]为止，约有200万女性使用过达尔康盾。根据20世纪70年代初关于宫内节育器使用的报告，我们估计达尔康盾在美国宫内节育器市场中占据了大约50%的份额。美国宫内节育器市场[13, 14, 16, 32, 33]（表1）。关于美国女性对包括宫内节育器在内的避孕方法态度的时间趋势数据显示，对宫内节育器使用的正面看法在 1972[34]左右达到约40%的峰值（表1）。

与其他宫内节育器不同，达尔康盾设计采用多股线串，最终发现这种设计会促进子宫细菌感染，并在避孕失败时增加败血性流产的风险[15, 16, 32]。1974 年，这些发现导致制造商A.H.罗宾斯公司撤回了市场上的达尔康盾宫内节育器[15, 16, 32, 35]（表1）。随后，国会通过了1976年医疗器械修正案，加强了美国食品药品监督管理局监管，并在1970年代和1980年代对所有宫内节育器进行了进一步调查，报告指出女性盆腔炎性疾病（PID）的发生率升高[36]（表1）。1983年，由于盆腔炎性疾病增加，美国食品药品监督管理局建议仍在使用达尔康盾的女性将其取出[16]（表1）。后来的研究报告称，其他宫内节育器的设计不像达尔康盾那样存在严重问题[36]（表1）。据报道，由于诉讼增加带来的经济压力，特别是集体诉讼的影响，A.H.罗宾斯公司于 1985[16, 33]申请破产（表1）。当时报道称，女性对宫内节育器的公众好感度下降至 20% 1985[34]（表1）。到1986年，美国市场上仅剩一种宫内节育器（Progestasert），到1988年，仅有 2%的避孕者使用宫内节育器[15, 16]。到1994年，公众好感度降至16%，1996年报道称，仅有21%的女性将“安全”一词与宫内节育器联系起来[34]（表1）。

根据美国卫生与公共服务部生命与健康统计数据，约10%的美国避孕使用者在1970年选择了宫内节育器（图1）[16]。在1974年达尔康盾宫内节育器被撤出市场后，宫内节育器使用者的比例持续下降，从1976年的9.3%降至 1982[13, 14]的7.1%（图1）。在美国食品药品监督管理局1983年建议剩余使用者取出其达尔康盾器械后，据Kimble‐Haas报告，到1988年，使用宫内节育器的避孕者比例下降至2%[15]（图1）。1982年，仍有220万女性使用宫内节育器，而到1988年，仅剩70万女性使用[33]。宫内节育器使用率在 1995年达到最低点，仅有0.8%的美国避孕者选择宫内节育器[14]（图1）。马里兰州的宫内节育器使用情况，如马里兰州计划生育项目所记录，也反映了全国性的下降趋势。1973年，马里兰州计划生育项目的避孕者中有19.9%使用宫内节育器；然而，到1998年，仅有 0.5%的女性使用宫内节育器[16]（图1）。到2002年，使用宫内节育器的避孕者人数回升至2%，并在2006年至2008年间上升至美国避孕者的5.5%[14]（图1）。

硅胶填充式乳房植入物（SGBI）

我们确定了若干围绕SGBI禁令的关键事件，以及来自报告和同行评审研究中关于SGBI取出术的患者认知记录。表2提供了与美国食品药品监督管理局限制使用 SGBI及其相关的选定关键事件和发现的时间顺序摘要对其在美国医疗器械市场的取出术及持续使用的影响。

自1960年代以来，硅凝胶填充乳房假体（SGBI）已被用于隆胸和乳房重建。据估计，在1963年至 1988[37]年间，有一百万女性接受了隆胸手术（表2）。由于关于达尔康盾的负面报道，美国于1976年通过了《食品、药品和化妆品法案》的《1976年医疗器械修正案》，该修正案赋予美国食品药品监督管理局监管乳房假体的权力。1982年，有病例报告描述了三名澳大利亚女性在植入SGBI后出现结缔组织病，并在加利福尼亚州提起了首起指控硅胶植入物导致系统性疾病的数百万美元诉讼（表2）。1988年，乳房假体被指定为III类器械，制造商被要求提供其器械的安全性和有效性证明[38]（表2）。

硅凝胶乳房假体（SGBI）最常见的报告问题是包膜挛缩（作为异物反应，在植入物周围形成的纤维组织囊），格尔岑[39]将其描述为可能涉及“乳房中度至极度硬化、紧绷感、轻度至重度疼痛以及乳房畸形或变形”。包膜挛缩严重程度的诊断具有主观性，因此关于发生频率/严重程度的报告难以进行比较。不同研究中报告的包膜挛缩发病率范围从0.6%到100%不等[39]。除包膜挛缩外，根据数据，已有4%至6%的 SGBIs被报告发生破裂。

1990年，哥伦比亚广播公司电视节目（“与康妮· Chung面对面”）报道了关于乳房假体与自身免疫性疾病相关的健康问题，并指责美国食品药品监督管理局允许危险医疗器械销售[43]（表2）。1991年末，美国食品药品监督管理局宣布决定限制硅凝胶乳房假体的使用，原因是关于植入物的耐用性/寿命、破裂率以及泄漏的硅胶成分及其潜在健康后果仍存在许多疑问，并指出制造商未能提供“安全性明确证明”[41]。然而，美国食品药品监督管理局官员承认，“这些植入物与免疫相关疾病及其他全身性疾病之间是否存在关联，目前同样未知”[41]。据报道，美国食品药品监督管理局采取措施将硅凝胶乳房假体的使用仅限于在美国国家癌症研究所受监管的临床试验中的乳房重建患者（例如乳腺癌手术患者），此举引发了关于器械破裂或泄漏及其相关健康问题的负面新闻报道增加[44]。据称，在1992年至1993年期间，发表了超过2000篇关于与SGBI相关的疾病问题的新闻文章，其中约75%以负面方式描述了SGBI[44]（表2）。

尽管关于SGBI取出术率的已发表的研究仅研究了相对较小的人群（例如，每项研究20‐100例），但有关取出术和隆胸手术总数的历史数据由美国重建整形外科医师协会收集并由医学研究所[18]和美国整形外科医师协会[19]报告的数据，明确显示了1991年FDA暂停令发布后不久对取出术率产生的显著影响。1989年和1990年获得的数据显示，在总共13万例手术中，约进行了1.2万例取出手术（9.2%取出率：隆胸频率或RAF）（图2）。然而，在暂停令实施后，取出率上升至1991年18.8%，1992年49.1%，并在1994年达到峰值58.5%。1994年之后，取出率稳步下降，到1997年已恢复至1991年前水平（9.6% RAF）。美国整形外科医师协会会员医生的一部分数据也报告了在1991年FDA暂停令发布后极高的取出率，其中1992年为（32,607例隆胸手术，18,297例取出；56.1% RAF），1994年为（39,247例隆胸手术，28,655例取出；73.0% RAF）（图2）。

多项研究指出，患者恐惧是SGBI取出术的主要原因。在美国食品药品监督管理局暂停令公布后，美国医学会科学事务委员会敦促医生认识并应对公众对乳房假体安全性的极大焦虑，并指出“根据目前的科学证据，这种焦虑是没有依据的”[45]（表2）。1995年，美国风湿病学会发表声明称，SGBI与结缔组织疾病之间的关联尚未得到证实[46]。1997年，美国神经病学学会发表声明称，SGBI与神经系统疾病之间的关联尚未得到证实[47],；1998年，来自英国的独立审查小组发布报告，结论是SGBI与癌症风险增加或患有不寻常的结缔组织疾病[18]（表2）。随后，在1999年，美国医学研究所对关于SGBI的科学证据权重得出了类似结论[18]。十二年后的 2011年6月，美国食品药品监督管理局发布了一份报告，内容涉及自1991年暂停令以来接受监测的SGBI患者的临床试验，并得出结论：这些器械“在按标签使用时具有合理的安全性和有效性保证”[48]（表2）。

美国整形外科医师协会在2000年至2012年期间扩大了其数据收集调查，以覆盖更多会员外科医生（数据库从 1996年的~ 3000名报告外科医生增加到2000年的超过 20,000名外科医生）。尽管美国整形外科医师协会记录到 1996年取出数量有所下降（87,704例隆胸手术，3,013例取出手术；3.4% RAF），但随后报告称从2000年到 2004年出现了持续的乳房植入物取出高峰（例如，~40‐每年45,000例取出手术；~18‐20% RAF）。在此期间，美国整形外科医师协会[19]报告称，绝大多数取出术均伴随新的硅胶外壳盐水填充假体置换（每年70‐89%）。对于2005年至2012年，美国整形外科医师协会[19]报告称，每年植入物取出的数量较低且相对稳定（例如，~20‐每年27,000例取出手术；6.8%至8.5% RAF）。

研究艺术 ICLE开放获取

选定有益医疗器械和药品的光环及 溢出效应示意图

布伦特·D·克尔格1,奥秋姆·伯纳尔2*，丹尼斯·J·波斯滕巴赫3和加文·亨特利‐芬纳4

摘要

背景 ：有关植入式医疗器械和药品潜在健康风险的负面新闻媒体报道可能导致“负面光环效应”，即尽管科学依据薄弱，人们对某种产品或产品类型的判断仍可能无意识地发生改变。为确定“负面光环效应”如何影响医疗产品的使用率和/或取出术率，我们分析了该效应在三种植入式医疗器械和一种药物上的表现：1）宫内节育器（IUD）；2）硅凝胶填充乳房假体（SGBI）；3）金属对金属髋关节植入物（ MoM）；4）药物泰萨博利。

方法 ：1965年至2008年期间关于宫内节育器使用的数据来自美国卫生与公共服务部的生命与健康统计以及同行评审出版物。1989年至2012年期间关于SGBI植入物和取出术率的数据来自医学研究所和美国整形外科医师协会。金属对金属植入物和取出术的数据从英格兰和威尔士国家关节登记处及同行评审出版物中提取。泰萨博利患者数据由艾兰制药公司或百健艾迪克公司报告。所有产品的数据趋势均与历史上的召回或撤市事件进行比较，并在这些事件发生后的公众认知情境下进行讨论。

结果 ：我们发现，一些共同因素改变了公众的风险认知和持续使用模式。第一，尽管临床结果积极，但患者焦虑的持续存在可能导致负面光环效应。第二，关于某一产品的负面报道可能溢出，影响同一类别中其他不同产品的使用。第三，即使有涉及安全性的科学发现，整个医疗器械类别的负面光环效应仍可能持续存在。第四，在美国，一个产品的安全性声誉和广泛使用的恢复可能需要数十年时间，而这些产品在其他国家可能已经广泛使用并具有良好的安全性记录。

结论 ：我们得出结论，与污名相关的“负面光环效应”而非对医疗产品的客观风险‐效益评估，可能导致患者因减少或不当使用产品而产生更多负面健康结果。

关键词 ：产品召回，宫内节育器，金属对金属髋关节假体，泰萨博利，风险感知

---

背景

当背植入式医疗设备或药物被撤市或召回，或负面新闻报道引发对该设备或药物健康风险的重大担忧时，产品、品牌或制造商可能会合理预期出现多种影响，例如市值下降和声誉下降。例如，在市场层面，由于药品或设备的负面消息所引发的大范围股票抛售，可能是由于预期收入损失、制造商因诉讼或营销而增加的成本，或对加强监管或审批延迟的预期所致。市场层面的下降可能反映了患者或消费者态度、信念和行为的实际或预期变化。在个体消费者或患者的心理层面，认知可能受到“光环效应”的影响，这是心理学中的一个经典发现，即微笑或有吸引力的人会被认为更诚实（正面光环），而不微笑或缺乏吸引力的人则被认为不诚实（负面光环）[1]。通常情况下，光环效应是无意识的，基于日常经验而非理性过程形成，并导致不合理判断[1, 2]。在消费者行为中已观察到正负晕轮效应。例如，标有“有机”的产品可能被认为纤维含量更高、卡路里更低或脂肪更少（正面光环）[3]，但同时被认为更不令人愉悦（负面光环）[4]。在有关医疗设备或药物撤市的负面新闻报道之后，个体消费者会受到这种“负面光环效应”的影响，使得该药物、设备、产品或产品类型在多种情境下均被视为负面，其中仅有部分情境实际涉及召回或撤市问题。

多种因素可能导致负面光环效应的出现，包括科学发现的不确定性、负面新闻报道以及对植入物或产品的自愿撤市或监管使用限制。当新闻媒体将不确定的科学发现脱离情境和/或解释不当，会加剧错误判断。例如，关于设备问题的负面媒体报道可能形成一种社会环境，使恐惧情绪得以建立并蔓延[5]，从而导致部分产品使用者或现有植入患者对主观症状产生高度警惕，引发使用率迅速下降，或报告的设备失效及取出术（取出）数量增加。因此，在个体消费者层面，由于负面媒体的推动，对潜在不利科学发现或撤回原因的不确定性，可能导致特定产品或被认为相似的一类产品销售额下降。

特定产品的召回和负面报告有时会导致消费者拒绝整个类别的产品药品或植入式器械。在药品或器械市场中，当发生受到广泛报道的事件时，即使某些产品并未直接涉及最初的召回或撤市事件，其中一种产品的声誉受损或负面光环也可能影响所有相关产品。这种现象被称为“溢出效应”。溢出效应可能是正面的（例如，在召回期间竞争对手产品受益），也可能是负面的（例如，未被召回的产品由于过度泛化担忧而导致销售额下降）[6]。负面溢出现象是另一种形式的过度泛化，即未被牵涉的产品或制造商受到与直接涉事产品相似的影响[6]。负面溢出效应可能非常显著，甚至可能超过市场中“幸存”产品通常所能获得的利益[6]。溢出效应可能归因于心理层面或消费者层面的因素，例如公众对被召回药品或器械与其他产品之间在功能、临床和/或化学相似性或差异方面的理解有限。从一个产品、一类产品或一个制造商到另一个制造商的正向和负向溢出效应已在许多产品召回和撤市事件中被观察到，包括处方药撤回[6],、玩具召回 2007[7],以及激素替代疗法[8]。

正负晕轮效应和溢出效应是过度概括的示例。在晕轮效应的情况下，这种过度概括是从一个产品的某一属性延伸到该产品其他属性；而在溢出效应的情况下，这种过度概括是从一个产品延伸到一组被认为相似的产品（从非专业角度来看）。原则上，在类别内部进行推断是合理且常见的；然而，当这种推断由于对科学证据理解不足或由恐惧等非理性因素驱动而变成过度概括时，可能会导致意外的负面健康影响。

一个具有负面后果的溢出效应典型案例涉及万络。2004年初，由默克公司生产的万络是一种广泛使用的非甾体抗炎药物，年销售额接近25亿美元。2004年9月，由于报告指出其与心脏病发作风险增加相关，该药品被撤市。有关患者死亡的消息被广泛报道，随之引发了针对默克公司的重大诉讼，导致默克公司的市场价值受到负面影响[9][10]。随后的调查还导致了对相关药品的加强警告。柯林斯等人[11]审查了万络撤市前后以及撤市期间的州级处方数据。他们报告了正面和负面的溢出效应：例如，患者大规模地从万络转向类似的竞争产品、不相似的替代药物，或完全停止治疗。此外，还出现了下降趋势发生在非甾体抗炎药品的总消费量中[11]。

柯林斯等人[11]认为，这种对真实或感知风险的普遍理性反应，从更广泛的公共健康与福祉角度来看，可能已无意中产生了负面健康影响。患者选择的万络替代方案包括非处方止痛药，这些药物可能并非其病情最有效或最合适的替代品。选择放弃用药的患者可能将关于万络的负面消息过度泛化至所有不相关的非甾体抗炎药，因而未接受治疗，这些患者的生活质量很可能会恶化和/或健康状况加重。因此，尽管部分患者减少了与万络相关的心脏病发作风险暴露，但从总体上看，患者反应带来的整体健康与福祉效益尚不明确[11]。对负面消息进行过于宽泛的概括可能会增加健康风险或限制患者的生活质量（例如，患者因不必要的取出手术而使自身暴露于额外风险中，因召回事件而减少购买未被召回的止痛药物[11],，或因激素替代疗法警告而减少预防性医疗就诊[8]）。

患者或终端消费者并非唯一受影响的人群。媒体中污名的持续传播可能会影响医生提供替代药物和医疗器械，和/或影响患者选择其他医疗方案，即使这些方案可能效果较差，或可能带来显著且可避免的健康风险。在器械召回期间及之后，一些患者更容易对自身健康状况产生严重担忧；他们甚至可能通过诉讼和/或选择性寻求医疗服务提供者来表达其焦虑，以作为继发性获益[12]。患者的恐惧可能导致医生更容易宣称器械失效，并基于患者恐惧支持植入物取出术的决策，即使不存在其他植入相关健康问题。本质上，由新闻媒体和/或不确定的科学报告（即使缺乏科学依据或患者临床状况的支持）引发的焦虑，本身就可能成为对无临床明显失效且无明确植入物相关损伤或疾病的患者进行植入物移除的有效医学理由。这些行为背后是无意识的判断，难以通过推理、新事实或安全性数据加以改变[1]。因此，尽管已有相反的安全性数据出现，这些被污名化的印象仍可能在产品撤市或从市场取出后长期存在。

过度概括，例如光环效应和溢出效应，有可能更广泛地影响公共健康。它们通过限制可能更优的消费者、患者和医生的行为，从而产生影响高效治疗，并通过改变和调整有关产品监管的公共政策。本研究旨在探讨这些影响。具体而言，我们回顾了自1970年代至今，与某些选定的医用植入器械及一种药物相关的负面信息所引发的过度泛化效应，包括：1）宫内节育器避孕具（IUD）；2）硅胶填充式乳房植入物（SGBI）；3）金属对金属髋关节植入物（ MoM）；以及4）用于治疗多发性硬化症和克罗恩病的药物泰萨博利（那他珠单抗）。本文分析了每种器械相关的污名现象及其对药物使用和取出术的影响，探讨其对公共健康的影响以及在改变公共政策方面所起的作用。同时提出了关于风险沟通的建议，以加强安全有效的治疗，最大限度地减少不良临床结果，并降低意外的社会影响。

方法

我方们法分析中所包含的医疗产品是基于对提交至美国食品药品监督管理局（FDA）的历史药物和器械召回及/或市场撤回决策的初步审查而选定的。通过检索科学文献、政府文件以及医学协会的相关数据来源，获取了有关这些召回或撤市决策对直接受影响产品及其类似产品的销售额和/或植入物移除或更换的影响时间与程度的信息。所选择的四种医疗产品/产品类型依据以下信息的可获得性确定：1）同行评审文献中关于产品安全性、产品召回以及公众对该产品或产品类型认知的信息；2）产品在召回事件前后使用情况的充分数据；3）用于评估被认定具有相同或相似风险的医疗产品所受负面光环效应严重程度和持续时间的示例性数据和事件时间线。未系统检索大众媒体中关于公众认知或媒体报道的数据。然而，检索并审阅了同行评审文献和科学报告，以补充医生或心理健康专家的观点，这些专家曾研究或试图解释受影响患者在召回或撤市事件期间的不同认知。有关患者认知的评论已在表1、2、3和4以及部分讨论要点中注明。

关于1965年、1973年和1976年期间美国15至44岁的已婚避孕者使用宫内节育器（IUD）的数据来自美国卫生与公共服务部生命与健康统计。调查中提供的统计数据基于1965年全国生育研究以及1973年和1976年家庭成长全国调查所收集的数据[13]。关于所有女性（无论婚姻状况）的宫内节育器使用数据，可获得的时间段为1982年、1995年、2002年以及2006年至2008年，这些数据来自美国卫生与公共服务部生命与健康统计[14]。1970年和1988年期间全美使用宫内节育器的避孕者比例的全国数据由金布尔‐哈斯报告[15]。1973年、1977年、1978年、1981年、1983年、1985年以及1988年至2001年期间马里兰州计划生育项目的宫内节育器使用数据载于程[16]和休巴彻[17]的研究中。

1989年至1997年的硅凝胶填充乳房假体数据来自美国重建整形外科医师协会（ASRPS），并被报告于医学研究所（IOM）关于《硅胶乳房植入物的安全性》的报告中[18]。该委员会通过假设非调查年份的数据处于相邻调查年份的中间值（例如1990‐1992年），对某些年份的报告比率进行了插值。IOM（1999年）报告称，1989年至1997年期间每年的植入物总数分别为 130,000、130,000、101,000、53,000、59,000、65,000、87,000、108,000和146,000（此期间总数为 879,000），而取出的植入物数量为12,000、12,000、19,000、26,000、32,000、38,000、26,000、14,000和14,000（该期间总数为19.3万名）。美国整形外科医师协会（ASPS）还发布了外科医生在1992年、1994年、1996年以及从2000年到 2012[19]年间报告的手术和取出手术数据。据报道，2000年至 2012[20]年间的报告外科医生群体包括约 2.3万名医生。然而，2000年之前的报告外科医生基数要小得多，约为3000名。

从英格兰和威尔士国家关节登记处（NJR）在线提供的年度报告以及基于NJR数据发表的科学文章中提取了金属对金属髋关节假体的使用和取出术数据[21, 22] [23]。选择英国关节登记处的数据进行分析，是因为相关信息显示，自愿召回部分依据了该登记处生成的数据，而美国关于早期翻修经验的数据则较为有限。

泰萨博利患者数据来自埃兰公司或百健艾迪克公司各日历年第四季度报告，数据基于泰萨博里外展：健康统一承诺（TOUCH）处方项目数据库及其他第三方来源[24–31]。本手稿中使用的所有数据均可从上述来源公开获取。

结果

宫内节育器（IUD）

我们确定了与达尔康盾宫内节育器撤市相关的若干关键事件，以及来自报告和同行评审研究中关于宫内节育器使用的患者认知的记录。表1提供了与达尔康盾宫内节育器召回及其对美国宫内节育器市场影响相关的选定关键事件和发现的时间顺序总结。

从20世纪60年代中期开始，宫内节育器被引入美国，并被越来越多的女性用作避孕产品[13]。1971年该产品进入美国市场时，达尔康盾作为医疗设备无需获得美国食品药品监督管理局批准[16]（表1）。到 1974[16, 32]为止，约有200万女性使用过达尔康盾。根据20世纪70年代初关于宫内节育器使用的报告，我们估计达尔康盾在美国宫内节育器市场中占据了大约50%的份额。美国宫内节育器市场[13, 14, 16, 32, 33]（表1）。关于美国女性对包括宫内节育器在内的避孕方法态度的时间趋势数据显示，对宫内节育器使用的正面看法在 1972[34]左右达到约40%的峰值（表1）。

与其他宫内节育器不同，达尔康盾设计采用多股线串，最终发现这种设计会促进子宫细菌感染，并在避孕失败时增加败血性流产的风险[15, 16, 32]。1974 年，这些发现导致制造商A.H.罗宾斯公司撤回了市场上的达尔康盾宫内节育器[15, 16, 32, 35]（表1）。随后，国会通过了1976年医疗器械修正案，加强了美国食品药品监督管理局监管，并在1970年代和1980年代对所有宫内节育器进行了进一步调查，报告指出女性盆腔炎性疾病（PID）的发生率升高[36]（表1）。1983年，由于盆腔炎性疾病增加，美国食品药品监督管理局建议仍在使用达尔康盾的女性将其取出[16]（表1）。后来的研究报告称，其他宫内节育器的设计不像达尔康盾那样存在严重问题[36]（表1）。据报道，由于诉讼增加带来的经济压力，特别是集体诉讼的影响，A.H.罗宾斯公司于 1985[16, 33]申请破产（表1）。当时报道称，女性对宫内节育器的公众好感度下降至 20% 1985[34]（表1）。到1986年，美国市场上仅剩一种宫内节育器（Progestasert），到1988年，仅有 2%的避孕者使用宫内节育器[15, 16]。到1994年，公众好感度降至16%，1996年报道称，仅有21%的女性将“安全”一词与宫内节育器联系起来[34]（表1）。

根据美国卫生与公共服务部生命与健康统计数据，约10%的美国避孕使用者在1970年选择了宫内节育器（图1）[16]。在1974年达尔康盾宫内节育器被撤出市场后，宫内节育器使用者的比例持续下降，从1976年的9.3%降至 1982[13, 14]的7.1%（图1）。在美国食品药品监督管理局1983年建议剩余使用者取出其达尔康盾器械后，据Kimble‐Haas报告，到1988年，使用宫内节育器的避孕者比例下降至2%[15]（图1）。1982年，仍有220万女性使用宫内节育器，而到1988年，仅剩70万女性使用[33]。宫内节育器使用率在 1995年达到最低点，仅有0.8%的美国避孕者选择宫内节育器[14]（图1）。马里兰州的宫内节育器使用情况，如马里兰州计划生育项目所记录，也反映了全国性的下降趋势。1973年，马里兰州计划生育项目的避孕者中有19.9%使用宫内节育器；然而，到1998年，仅有 0.5%的女性使用宫内节育器[16]（图1）。到2002年，使用宫内节育器的避孕者人数回升至2%，并在2006年至2008年间上升至美国避孕者的5.5%[14]（图1）。

硅胶填充式乳房植入物（SGBI）

我们确定了若干围绕SGBI禁令的关键事件，以及来自报告和同行评审研究中关于SGBI取出术的患者认知记录。表2提供了与美国食品药品监督管理局限制使用 SGBI及其相关的选定关键事件和发现的时间顺序摘要对其在美国医疗器械市场的取出术及持续使用的影响。

自1960年代以来，硅凝胶填充乳房假体（SGBI）已被用于隆胸和乳房重建。据估计，在1963年至 1988[37]年间，有一百万女性接受了隆胸手术（表2）。由于关于达尔康盾的负面报道，美国于1976年通过了《食品、药品和化妆品法案》的《1976年医疗器械修正案》，该修正案赋予美国食品药品监督管理局监管乳房假体的权力。1982年，有病例报告描述了三名澳大利亚女性在植入SGBI后出现结缔组织病，并在加利福尼亚州提起了首起指控硅胶植入物导致系统性疾病的数百万美元诉讼（表2）。1988年，乳房假体被指定为III类器械，制造商被要求提供其器械的安全性和有效性证明[38]（表2）。

硅凝胶乳房假体（SGBI）最常见的报告问题是包膜挛缩（作为异物反应，在植入物周围形成的纤维组织囊），格尔岑[39]将其描述为可能涉及“乳房中度至极度硬化、紧绷感、轻度至重度疼痛以及乳房畸形或变形”。包膜挛缩严重程度的诊断具有主观性，因此关于发生频率/严重程度的报告难以进行比较。不同研究中报告的包膜挛缩发病率范围从0.6%到100%不等[39]。除包膜挛缩外，根据数据，已有4%至6%的 SGBIs被报告发生破裂。

1990年，哥伦比亚广播公司电视节目（“与康妮· Chung面对面”）报道了关于乳房假体与自身免疫性疾病相关的健康问题，并指责美国食品药品监督管理局允许危险医疗器械销售[43]（表2）。1991年末，美国食品药品监督管理局宣布决定限制硅凝胶乳房假体的使用，原因是关于植入物的耐用性/寿命、破裂率以及泄漏的硅胶成分及其潜在健康后果仍存在许多疑问，并指出制造商未能提供“安全性明确证明”[41]。然而，美国食品药品监督管理局官员承认，“这些植入物与免疫相关疾病及其他全身性疾病之间是否存在关联，目前同样未知”[41]。据报道，美国食品药品监督管理局采取措施将硅凝胶乳房假体的使用仅限于在美国国家癌症研究所受监管的临床试验中的乳房重建患者（例如乳腺癌手术患者），此举引发了关于器械破裂或泄漏及其相关健康问题的负面新闻报道增加[44]。据称，在1992年至1993年期间，发表了超过2000篇关于与SGBI相关的疾病问题的新闻文章，其中约75%以负面方式描述了SGBI[44]（表2）。

尽管关于SGBI取出术率的已发表的研究仅研究了相对较小的人群（例如，每项研究20‐100例），但有关取出术和隆胸手术总数的历史数据由美国重建整形外科医师协会收集并由医学研究所[18]和美国整形外科医师协会[19]报告的数据，明确显示了1991年FDA暂停令发布后不久对取出术率产生的显著影响。1989年和1990年获得的数据显示，在总共13万例手术中，约进行了1.2万例取出手术（9.2%取出率：隆胸频率或RAF）（图2）。然而，在暂停令实施后，取出率上升至1991年18.8%，1992年49.1%，并在1994年达到峰值58.5%。1994年之后，取出率稳步下降，到1997年已恢复至1991年前水平（9.6% RAF）。美国整形外科医师协会会员医生的一部分数据也报告了在1991年FDA暂停令发布后极高的取出率，其中1992年为（32,607例隆胸手术，18,297例取出；56.1% RAF），1994年为（39,247例隆胸手术，28,655例取出；73.0% RAF）（图2）。

多项研究指出，患者恐惧是SGBI取出术的主要原因。在美国食品药品监督管理局暂停令公布后，美国医学会科学事务委员会敦促医生认识并应对公众对乳房假体安全性的极大焦虑，并指出“根据目前的科学证据，这种焦虑是没有依据的”[45]（表2）。1995年，美国风湿病学会发表声明称，SGBI与结缔组织疾病之间的关联尚未得到证实[46]。1997年，美国神经病学学会发表声明称，SGBI与神经系统疾病之间的关联尚未得到证实[47],；1998年，来自英国的独立审查小组发布报告，结论是SGBI与癌症风险增加或患有不寻常的结缔组织疾病[18]（表2）。随后，在1999年，美国医学研究所对关于SGBI的科学证据权重得出了类似结论[18]。十二年后的 2011年6月，美国食品药品监督管理局发布了一份报告，内容涉及自1991年暂停令以来接受监测的SGBI患者的临床试验，并得出结论：这些器械“在按标签使用时具有合理的安全性和有效性保证”[48]（表2）。

美国整形外科医师协会在2000年至2012年期间扩大了其数据收集调查，以覆盖更多会员外科医生（数据库从 1996年的~ 3000名报告外科医生增加到2000年的超过 20,000名外科医生）。尽管美国整形外科医师协会记录到 1996年取出数量有所下降（87,704例隆胸手术，3,013例取出手术；3.4% RAF），但随后报告称从2000年到 2004年出现了持续的乳房植入物取出高峰（例如，~40‐每年45,000例取出手术；~18‐20% RAF）。在此期间，美国整形外科医师协会[19]报告称，绝大多数取出术均伴随新的硅胶外壳盐水填充假体置换（每年70‐89%）。对于2005年至2012年，美国整形外科医师协会[19]报告称，每年植入物取出的数量较低且相对稳定（例如，~20‐每年27,000例取出手术；6.8%至8.5% RAF）。

金属对金属髋关节假体

我们确定了围绕某些金属对金属髋关节假体自愿召回的几个关键事件。表3提供了与特定金属对金属髋关节假体自愿召回相关的选定关键事件和发现的时间顺序总结，以及这些召回对美国、英国和澳大利亚医疗器械市场上此类植入物的取出和持续使用所产生的后续影响。

金属对金属髋关节假体自1930年代以来已用于髋关节表面置换和全髋关节置换，尽管在20世纪50年代后期查恩利开发的金属对聚乙烯（MoP）植入物由于早期翻修率较低，很大程度上取代了早期的金属对金属植入物[49, 50]（表3）。查恩利MoP器械在植入后五年和十年的翻修率评估中表现良好[51], ，但在 1970年代和1980年代，有证据表明，在体内约15年后，聚乙烯髋臼杯材料更频繁地发生碎裂，并产生塑料磨损碎屑，导致股骨柄和/或髋臼杯松动引发局部炎症反应和失效[52, 53]（表3）。尽管整体性能良好，但金属对聚乙烯髋关节假体在使用约10至15年后可能会发生失效[52, 54],，从而使较年轻和/或更活跃的植入物患者更有可能接受多次创伤性髋关节置换手术。为了解决这一问题，随后开始研发新一代金属对金属植入物设计，以期降低因材料破裂和松动导致晚期失效的可能性。事实上，一些使用早期金属对金属植入物的患者据报道表现出良好的性能超过25年[55–63]。此外，更具韧性的高碳含量合金和改进的制造技术使得新一代金属对金属假体装置在关节面具有极低的磨损率[64–66]。

新一代金属对金属髋关节假体于1990年代首次在欧洲市场上市，其早期翻修率方面的表现令人满意，可与金属对聚乙烯器械相媲美[49, 50] （表3）。然而，由于美国食品药品监督管理局更严格的审批流程，这些新型金属对金属假体直到2003年左右才被允许在美国销售（表3）。在 2008[57, 67–70],之前，已发现一些关于金属对金属患者出现异常炎症反应的病例报告，但随后又陆续出现了更多关于金属对金属患者因炎症反应以及对神经系统和心脏产生的其他影响而导致早期翻修的报告[71–75]（表3）。

2008年至2012年期间，金属对金属（MoM）髋关节植入物的召回或市场撤市数量增加。2008年， Zimmer Durom 髋臼系统（一种MoM设计）因涉嫌由于手术技术不足导致假体错位和早期翻修，从而引发更高的翻修率，而被撤出美国市场[76]（表3）。在2008年至2011年期间，澳大利亚和英国的髋关节植入物登记系统分别报告了DePuy关节面置换（ASR XL）髋臼髋系统（另一种MoM设计）的早期翻修率升高，该产品于2003年进入欧洲市场，2005年进入美国市场。尽管德培怀疑ASR的早期翻修率升高是由于手术技术不足所致，但德培仍决定从2009年开始在澳大利亚进行自愿召回，并于2010年对ASR产品实施全球自愿召回（表3）。2012年6月，史密斯与侄子因R3金属内衬的R3髋臼系统与伯明翰髋关节表面置换系统联合使用时出现较高的早期翻修率报告，而在美国市场撤市[77]（表3）。

泰萨博利（那他珠单抗）

表4提供了与自愿召回相关的选定关键事件和发现的时间顺序总结泰萨博利的使用情况以及后续研究和美国食品药品监督管理局公告对美国恢复该药物使用的影响。

多发性硬化症（MS）是一种中枢神经系统的慢性炎症性疾病。MS患者可能会出现从疲劳到膀胱和肠道问题以及涉及视力、学习和记忆的认知障碍等各种严重的身体症状。具体症状因人而异，但患者通常被分为“进展型”或“复发‐缓解型”。患有“进展型” MS的患者除了其他身体和认知症状外，还可能出现行走和活动能力逐渐恶化的问题；而患有“复发‐缓解型” MS（RRMS）的患者则会经历病情加重与恢复期交替的周期。泰萨博利（那他珠单抗）是一种强效的疾病修饰治疗药物，用于治疗RRMS。该药物于2004年获得美国食品药品监督管理局（FDA）的快速审批通过（表4）。在获批时，泰萨博利被视为一种创新性的突破性治疗[79]。然而，在获批后不久，药品申办方百健报告了三例罕见但属于机会性病毒感染的脑部疾病——进行性多灶性白质脑病（PML）病例（其中一例死亡）（表4）。基于这一明显的关联，泰萨博利于2005年撤市（表4）。自2006年开始，临床试验参与者接受了PML检测，药品申办方和美国食品药品监督管理局（FDA）收集并审查了相关安全性数据（表4）。FDA的一个咨询委员会研究了相关证据，并建议通过一个限制性分销项目“TOUCH”（ TYSABRI推广：对健康的统一承诺）[80]（表4）。自2006年以来，对TOUCH数据、临床试验数据和持续研究的分析有助于明确PML风险，从而在2012年批准了一项新检测方法，以协助对泰萨博利患者进行PML风险分层（表4）。因此，医疗保健提供者现在拥有一个风险模型，可量化并评估考虑使用泰萨博利的患者发生PML的易感性。具体而言，已知在泰萨博利治疗时间较长（>2年）且既往使用过免疫抑制药物的患者中，若存在与导致PML病毒相关的抗体，则会增加PML风险[81]。具有全部三种已知风险因素的泰萨博利患者的 PML估计风险为11/1000，而其他患者的PML风险则从抗体阴性者的~1/1000到某些抗体阳性者的~4/1000不等[81, 82]。自2006年以来，对潜在泰萨博利患者的風險評估已改善了该治疗方案的健康与安全性，包括收集基线磁共振成像数据以帮助区分PML发病引起的损伤与原有的多发性硬化症病灶、定期进行抗体检测，以及减少>2年的治疗持续时间[82]。

在2005年泰萨博利撤回之前，约有18,000名患者接受了泰萨博利治疗，其中包括临床试验期间的4300名患者以及上市后的额外13,700名患者（图5）。在 2006年重新引入处方药市场后，泰萨博利的患者入组和销售额相比该药物的最初预期变得更为不确定，并显著放缓[83]（图5）。即使在泰萨博利被于2008年1月14日获批用于治疗克罗恩病，随后调整了预测，但新患者增长速度仍持续低于预期[31, 84]。2010年的患者数量少于8万名，远低于百健在2008年 PML事件后宣布的10万名患者的预期。

讨论

将上述四种情况定义为“高度有益”，依据如下几方面的证据：1）对于达尔康盾宫内节育器，同行评审文献支持该宫内节育器的疗效及患者满意度[16, 34, 36]；2）SGBI据估计曾被近一百万女性使用[37],，在1980年代末期表现出相对较低的破裂相关器械故障率，且报告的严重临床后果较少[43],，并在 2011年被美国食品药品监督管理局根据临床监测结果认定为合理安全有效[48]；3）金属对金属髋关节假体据报道性能良好超过25年[55–63],，且在关节表面具有异常低的磨损率[64–66]；4）对于接受适当磁共振成像和抗体筛查结果的患者，泰萨博利的益处大于进行性多灶性白质脑病的风险[85]。基于我们对各医疗器械或药品使用数据以及患者和公众情绪相关资料的回顾，我们确定这些案例体现了过度泛化的现象，例如负面光环效应和溢出效应，并发现某些共同因素似乎影响了这四类医疗器械和药品的消费者使用情况。

患者恐惧

负面光环效应可能主要由患者焦虑引起，而非不良临床结果。在所有三个植入式医疗设备案例中，患者恐惧的后果显而易见，因为每