基于价值的医疗保健

第3章 基于价值的医疗林业

价格是你付出的。价值是你得到的。沃伦·巴菲特

并非所有林业利益相关者都认为将树木免于采伐是最佳的经济选择。事实上，在一个注重短期效率、倾向于今天砍伐木材并获得即时经济补偿的社会中，长期保护方法可能会遭遇反对。然而，平衡短期采伐与长期可持续种植策略将带来更高且更持久的价值；而且正如我们之前所指出的，从健康和地质角度来看，这样做将确保我们拥有足够的氧气，以保障后代的生存。因此，在此及其他情境下，量化短期和长期价值至关重要。

在本章中，您将阅读有关基于价值的医疗保健的原则和三重目标概念、如何量化药物干预的价值，以及这与药学服务提供者核心价值观的关系。

如何量化一种医疗保健的平衡方法，其中涉及未来护理质量、财务福祉以及政府预算的稳定性，这是一个关键问题（参见第1章）。

当前医疗保健系统有时倾向于关注竞争性问题，例如转移成本、积累议价能力以及限制服务，而不是为患者创造真正价值。这种竞争更多发生在健康计划、网络和医院层面，而令人遗憾的是，在最为关键的特定健康状况的诊断、治疗和预防方面却较少体现。

正如迈克尔·波特在2006年指出的，维持医疗保健可持续性的解决方案可能在于实施以结果为导向的基于价值的竞争（波特，2006年）。

在基于价值的医疗保健模式下，医疗服务提供者被鼓励证明其干预措施的价值，正如波特在此公式中所描述的那样：

任何导致成本增加但未改善患者结局的干预都会使系统陷入不可持续且无益的境地，因此需要进行调整。Porter和Lee在2013年定义了将医疗机构转变为以价值为导向的六个步骤；在这六个步骤中，他们认为严格测量价值（结果和成本）可能是优化医疗保健中最重要的一步。当在医疗保健中系统性地测量结果时，他们发现治疗结果得到了改善（Porter and Lee,2013）。

以价值为导向的医疗保健系统的特征包括以下措施：
- 关注患者的价值，而不仅仅是降低成本。
- 推动最具成本效益的高质量医疗。
- 关注整个患者路径及更广泛社会价值的结果衡量。
- 通过从失败中学习并推广最佳实践来减少差异。
- 奖励能够提高结果和价值的创新。
- 利用技术作为实现上述特征的推动因素。

关于后者，提升价值的IT平台应以患者为中心，采用通用的数据定义，并获取全面的患者数据，供参与诊疗的所有相关方访问。这些平台将包含针对各个专业职责的专家系统，并支持快速便捷地分析和提取数据（Porterand Lee, 2013）。

结果衡量

世界卫生组织将结果衡量指标定义为“可归因于某项干预或一系列干预措施的个人、人群或人口健康状况的变化。”结果衡量指标（即疾病进展、死亡率、再入院率、患者体验等）是医疗机构致力于改善的健康质量和成本目标（欲了解详细信息，请参见二维码 3.1）。

除了测量临床参数的差异外，还可以使用例如国际健康结果测量联盟（ICHOM）来测量结果，该联盟为越来越多的特定疾病提供结果的标准化（ICHOM, 2017）。

此外，健康过程的生活质量可以通过患者报告结局指标（PROMs）和患者报告的体验指标（PREMs）进行测量。PROMs用于衡量患者的健康状况或与健康相关的生活质量。

在某一特定时间点。患者报告的体验指标侧重于衡量患者对医疗保健流程的体验。这些数据均可通过调查或数字应用进行追踪。

除了测量患者结局的标准化方法外，药品护理相关方还可以调查患者在身体、心理和社会方面的直接结局以及其他健康决定因素视角——例如，“患者所在意的”而非“你的疾病有什么问题？”

人们重视的东西因人而异

以一位活跃的高血压患者为例，该患者被处方了一种β受体阻滞剂。尽管这种治疗选择可能完全符合临床证据和现行指南，但患者可能决定不服用该药物。β受体阻滞剂的不良事件可能导致患者感觉日常生活受到限制，从而在患者看来整体生活质量体验已下降。这会对治疗依从性和治疗结果产生负面影响。

为了确定患者所重视的价值，建议采用个性化整体方法，该方法可能借助有关生活方式和生活偏好的数字数据加以支持。可以使用经过验证的工具（如全球达成量表）来监测进展。

在该示例案例中，一种不会引起疲劳不良事件的降压药可能更适合治疗这位“特定”患者。

采取这种个体化方法对于实现整体价值方法至关重要，其中健康状况只是决定积极健康的更广泛方面中的一个参数（IPH，2018；克里斯滕森等人，2017年）。

换句话说，由于我们知道在药物上的每一分钱投资都会带来大约四倍的更广泛的社会效益，因此建议药学服务提供者在转向以价值为导向的药学服务时，将这些更广泛的健康决定因素纳入考量（世界卫生组织，2014）。

三重目标与医疗价值的证明

基于价值的医疗保健秉承“三重目标”理念，这意味着任何与健康相关的干预措施都应追求并积极影响以下三个方面：(1) 预防疾病，(2) 提供更好治疗，以及 (3) 降低整体医疗成本（医疗卫生改善研究所, 2017）。

为了实现三重目标，医疗卫生改善研究所（IHI）建议采用一种流程，包括确定目标人群、定义系统目标和衡量指标、开发足够强大的项目工作组合以推动系统层面的成果，以及根据当地需求和条件进行快速测试和推广（IHI, 2017）。我们将在第20章提出的设计数字化概念中，融入了该方法的一些要素。

全球的健康技术评估（HTA）机构正在研究如何恰当地定义药品的价值（参见二维码3.2）、生命年的价值，以及如何以团结的方式监管药品价格。随着精准医学检测、技术和治疗手段的有效性证据不断增加，它们正越来越多地被纳入临床实践（参见第16章）；然而，为其预算提供合理性依据需要对结果进行充分的衡量，并日益需要推进监管改革，以保障公平获取（Gronde 等，2017）。

三重目标概念对药学专业人员可能带来的一个困境是：某项建议的干预措施可能会对三个支柱中的其中一个产生积极影响，但在另一个支柱中引发摩擦。

例如，临床指南可能与经济论据相冲突，而后者又可能与改善患者生活质量相矛盾。这种困境在创新药物的选择中似乎更为常见，例如，某些创新药物可能具有更好的耐受性特征，但会带来更高的预算影响。药学服务提供者所遵循的专业标准要求在患者福祉与社会经济论据之间进行平衡判断，这有时会引发复杂的困境，需要医生和药师共同应对（更多信息参见 第18章）。

量化自我以测量结果

本书第2部分提到的技术增加了收集关于结果的远程患者数据、分析和可视化结果以及创建患者和人群整体图景的可能性。

朝着收集此类个性化数据并将其用于大数据分析的趋势通常被称为“量化我”或“量化自我”，也称为“生活日志”。简而言之，量化自我通过技术实现自我追踪，从而提供自我认知。

该运动将技术融入到个人日常输入（如食物摄入、周围空气质量）、状态（如情绪、觉醒程度、血氧水平）以及健康状况（心理、身体和社会）的数据采集过程中。

如今可以持续跟踪的其他结果示例包括:
- 结合可穿戴传感器（例如脑电图、心电图和超声成像）和可穿戴计算的自我监测与自感应设备；
- 生物识别和生物标志物，例如2019年的胰岛素、胆固醇、葡萄糖和皮质醇水平、DNA测序、微生物组检测等；
- 语义数据，例如与虚拟个人助手交互的数据；以及
- 生活质量及其他社会和/或心理数字评估量表。

这种量化方法使得以非常全面和纵向的方式测量干预措施的结果（或最终价值）成为可能，尽管政府和商业目标通常关注短期成果，但随着前瞻性研究在利用更好数据证明重大改革效果方面变得比以往更具可行性，长期目标将变得更加有意义。

被量化也意味着不太理想的生活方式正变得越来越透明，并可向更广泛的社会披露。随着人类未来可能成为高度量化的自我，全球对话已经开始探讨个人如何在数据与他人共享的方式中保持自主性（即自我自主性）。

药学服务提供者具备学术和专业背景，非常适合在患者应对这一严重问题时提供支持。若要更深入理解与此主题相关的道德和伦理考量，请参见第18章。

作为药学服务提供者创造价值

为了为患者创造尽可能多的健康价值，全球药学行业正从以产品为导向的实践转向以患者为中心的实践。

在这方面，药学服务提供者的主要贡献——除了配药、发药以及向患者提供如何服用处方药的咨询之外——是一种被称为药物管理的服务，该服务在第6章中进行了深入解释。

研究表明，药师干预措施在临床结果方面具有积极价值，例如改善血压控制、提高糖尿病患者的自我护理活动水平以及减少药物相关不良事件。某些情况下还显示出护理总成本的降低，例如2型糖尿病患者的治疗成本降低（侯赛因，2012年）。

此外，已有用于测量患者药物相关负担的工具，例如药物相关负担生活质量（MRB‐QoL）量表。通过此类测量，药学服务的价值也可以得到可视化（穆罕默德等，2017年）。

如第1章所述，在许多国家，近期的支付制度改革表明，正在转向让服务提供者对结果和质量以及协调护理承担更多责任，以减少差异，并在患者从系统的一个部分转移到另一个部分时弥补差距。

这一转变带来了新的机遇，例如全科医生与药学服务提供者之间建立合作关系，这些服务提供者一方面能够获取广泛的患者数据，另一方面可以充分利用这一优势与患者建立了可信、低门槛且密切的关系，因此能够通过数据和共情来影响结果。

这种协同作用被认为能为医疗系统带来最高价值，并使药学服务提供者成为推动药物干预项目结果的最优林务管理者，以维持可持续的平衡。

在下一第4章中，我们将描述这些基于结果的活动的报销新模型。

这意味着循环药学服务：
- 基于价值或以价值为导向的医疗保健原则支持可持续的系统，这些系统采用三重目标概念：更多预防、更好治疗和降低成本。
- 以价值为基础的医疗保健还关注“对患者重要的是什么”，而不是“疾病的问题是什么”？
- 为了证明价值，必须测量结果，最好以标准化方式测量。
- 结果可以例如与临床结果、疾病测量量表、生活质量或更广泛的社会效益相关。
- 医疗数字化催生了量化自我，在其中广泛跟踪个人健康数据。
- 在经济结果与患者相关结果之间取得平衡，是药学服务专业人员推动患者价值的独特能力。