初级医疗中的心理健康整合

Healthcare 2015, 3, 162‐171；doi:10.3390/healthcare3010162

healthcare ISSN 2227-9032
www.mdpi.com/journal/healthcare

病例报告

初级医疗环境中的执业护士心理健康服务：一项加利福尼亚案例研究

西亚尼·西奥菲洛斯¹, 罗杰·格林² 和 安德鲁·卡申¹,
¹健康与人类科学学院，南十字星大学，澳大利亚新南威尔士州利斯莫尔邮编2480，邮政信箱 157；电子邮件：theane.theophilos@scu.edu.au
²加利福尼亚州立大学多明格斯山分校健康、人类服务与护理学院，美国加利福尼亚州卡森市东维多利亚街1000号，邮编90747；电子邮件：rgreen@csudh.edu
通讯作者；电子邮件：andrew.cashin@scu.edu.au；电话：+61‐266‐203‐156。
学术编辑：格伦达·库克
收到日期：2014年12月19日 / 接受日期：2015年3月10日 / 发表日期：2015年3月18日

摘要

在美国，心理健康需求超过了专科服务提供者的可及性。这一弱势群体在获得全面关怀方面还面临其他障碍，包括医疗保障缺口、污名化、经济壁垒以及合格心理健康专业人员的地理分布不均。初级保健提供者（包括初级保健和家庭执业护士）资源广泛，处于有利地位，能够提供身心整合医疗。本研究以美国南加州科切拉谷一家提供整合服务的初级保健诊所为案例研究，展示了一种亟需的关怀方式，以应对低收入移民、流动工人及其他无法获得专科医疗中心和服务提供者人群所面临的健康差异。本文认为，心理健康护理应成为初级保健和家庭护士从业者所提供整体治疗的一部分。这对课程设置和实践发展具有重要意义。

关键词 ：初级保健执业护士；执业护士课程；家庭执业护士；初级保健心理健康

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1. 背景

国际上公认，“没有心理健康就没有健康”[1]。在美国，奥巴马总统在2013年国家心理健康会议上的讲话中指出：“太多与精神疾病作斗争的美国人选择默默忍受，而不是寻求帮助”，这句如今常被引用的话[2]。心理健康障碍中，抑郁和焦虑[2]是最常见的两种障碍，影响约四分之一的普通人群[1]。尽管患病率较高，但不到一半的患者选择寻求治疗。而对于那些愿意寻求帮助的人而言，仍面临诸多障碍，包括疾病的污名、经济劣势、保险覆盖缺口以及专科医生资源有限等问题。一个可行的解决方案是更广泛地利用初级保健提供者（PCPs），包括家庭护士从业者。如果通过系统的课程和监督实践进行充分准备，初级保健提供者完全有能力对患有心理障碍的个体进行诊断、评估、治疗和评价。本文以科切拉谷为例，通过案例研究展示这一模式的可能性。

2. 科切拉谷 加利福尼亚州

根据美国政府的数据，2012年有4370万人经历了与心理健康相关的问题。加利福尼亚州作为全国最大的州之一，报告了近180万人存在与心理健康相关的问题[4]。

加利福尼亚州的面积之大使其被划分为九个地区，分别是：中部海岸、大湾地区、内陆帝国、洛杉矶县、北部和塞拉、奥兰治县、萨克拉门托地区、圣地亚哥地区和圣华金河谷。科切拉谷位于南加州的里弗赛德县，是内陆帝国的一部分，且靠近美墨边境。由于该地区具有季节性农业的特点，许多移民家庭会暂时在该山谷从事农作。里弗赛德县在最近的经济衰退中受到显著影响，就业损失和止赎率均高于平均水平。此外，该地区缺乏心理健康专业人员，进一步加剧了其脆弱性。目前，该地区尚无专门培养此类专业人员的培训项目。

3. 基于初级保健的心理健康服务的需求

2013年健康评估资源中心发布的报告针对科切拉谷超过35万名居民的调查结果显示，有四分之一（25.3%）的居民报告存在心理健康障碍[5]；此外，与2010年报告心理健康障碍的18%相比，呈现出不利的上升趋势。最常见的心理健康障碍按发生率从高到低依次为抑郁症、广泛性焦虑症和恐惧症，其中恐惧症的报告频率显著高于2010年的样本（4.7% vs 1.8%）。自杀意念的发生率保持稳定，患病率为2.5%。尽管科切拉谷78%的居民表示知道何处可以获得适当的心理健康治疗，但实际寻求治疗的需要者仅占25.3%[5]。

当按种族划分科切拉谷人口时，西班牙裔/拉丁裔成年人接受药物治疗心理健康的概率显著较低（83%未接受治疗）。在过去一年中，黑人参与者未接受治疗的比例（53%）高于白人。该研究并未评论药物治疗实际上是否适当或可取，但它确实表明在种族/社会经济层面可能存在获得专业心理健康服务的机会不平等。这一数据与库克等人（2014年）在美国进行的研究结果一致，该研究分析了近7000例精神障碍发作，结果显示拉丁裔和黑人参与者开始并获得充分心理健康护理的可能性较低[6]。有趣的是，与其他族裔群体相比，拉丁裔的初级医疗就诊次数显著更多，这意味着在初级保健环境中获得高质量的心理健康护理对该人群至关重要[6]。

据指出，西班牙裔成年人的心理健康保险覆盖率为28%，而白人参与者为58%，两者之间存在差距[5]。这一发现也在文献中有所体现[6]。同样，低收入阶层拥有心理健康保险覆盖的可能性明显低于高收入阶层，其中年收入低于25,000美元/年的群体中有超过70%的人报告没有心理健康保险。这代表了超过103,700人无保险覆盖[5]。

4. 初级保健临床医生与心理健康专科临床医生的共址服务

促进获得专科心理健康服务的一种方法是将心理健康服务与初级保健服务联合设置。纳尔迪（2011）报告了伊利诺伊州健康与 wellness 中心的益处，该中心是一个由执业护士管理的初级保健中心，实施了身心整合医疗，她曾参与发起该模式。每位患者在初次就诊时均接受抑郁症筛查，并可由指定的心理健康服务提供者提供现场咨询、心理治疗、精神科评估、处方服务和会诊[7]。其他作者也倡导在初级保健环境中采用心理健康服务联合设置的相同模式[7]–[8]。

然而，这一模式的前提是专科精神卫生服务提供者（包括执业护士）的可及性、患者的保险覆盖以及初级保健提供者具备足够的培训和技能[11]。

科切拉谷的精神科执业护士和精神科医生数量有限。科切拉谷的一些偏远地区，尤其是东部地区，由于地理位置偏僻，缺乏精神科服务。患者通常需要前往该地区三所医院附近获取精神科服务。里弗赛德县在印第奥市运营有一家危机中心，提供紧急评估和危机稳定服务。如果需要精神科住院治疗，患者通常会被转至约109公里外的县医院。此外，有一些私立医院提供住院精神科服务，最近的约在85公里外。

5. 将心理健康服务整合到初级保健中

另一种服务提供方式是由普通初级保健护士从业者和家庭执业护士承担心理健康筛查、治疗，以及在必要时向专科服务转诊。文献表明，初级保健医生约有三分之一的时间用于处理心理健康问题[12]。然而，目前北美存在有据可查的医生短缺现象，尤其是在初级保健以及心理健康/精神病学领域[13–15]。

因此，心理健康护理成为所有临床医生提供的初级保健的常规部分是合乎逻辑的。

McIlrath et al.（2010年）开展的一项德尔菲研究显示，由精神科医生、全科医生、执业护士、执业护士（诊所护士）、精神健康护士和健康访视员（英国特有角色）组成的初级保健专家组中，近90%的成员认为，护士应将抑郁症护理视为其初级保健职责中的常规部分[16]。Saur et al.（2007年）对患者认知的调查同样证实，卫生服务消费者更倾向于在获得其他初级保健服务的同时接受精神科初级保健[17]。因此，初级保健执业护士和家庭护士从业者有必要为常见精神健康障碍提供治疗。

我们知道，执业护士实际上已经在提供心理健康服务。汉拉汉和沙利文‐马克斯（2005）对美国超过70万份医疗保险索赔的横断面分析为心理健康服务的提供情况提供了有趣的见解[18]。数据显示，高级执业护士（此前包括执业护士和临床护理专家）与其他初级保健提供者（如初级保健医生、社会工作者和心理学家）相比，更倾向于为老年患者、农村地区居民以及符合贫困线资格的患者提供服务。然而，目前关于初级保健执业护士和家庭护士从业者所提供的服务（区别于专科精神病或精神健康执业护士）的已发表文献仍十分匮乏。

6. 以患者为中心的护理作为执业护士哲学的核心

初级保健执业护士和家庭护士从业者的实践基于一个整体护理框架，其中个人是关怀的中心。这一点体现在全国执业护士教员组织（2012年）的核心能力中，该核心能力规定每位从业者：提供以患者为中心的护理，尊重文化多样性，并将患者或其指定人视为决策中的完全合作伙伴；努力建立一种以相互尊重、同理心和协作为特征的医患关系；营造以患者为中心的护理氛围，包括保密性、隐私、舒适、情感支持、互信和尊重；将患者的文化和精神偏好、价值观和信念融入医疗保健中；并通过协商制定双方可接受的护理计划，维护患者对决策的控制权。

文献中广泛讨论了整体性、整合性以及以消费者为中心的护理，其中假设卫生服务消费者是自身价值观、偏好和治疗目标方面的专家[7,11,20–24]。

佐尔尼瑞克（2014）指出，“了解患者”是所有精髓护理[25]的核心。这种知识基于三个核心主题：关怀、关系和专业实践。本质上，这意味着患者感受到来自护士的关怀并与护士建立联系。佐尔尼瑞克（2014）将这种深入的了解与可靠的临床判断相联系，即从业者能够意识到患者的典型反应，并关注这些关切。

这种“了解”可被视为“以患者为中心的护理”的组成部分之一，与上文讨论的以患者为中心的护理同义。以患者为中心的护理被提倡作为患者的护理黄金标准模式，特别是针对包括痴呆患者在内的某些亚群体[24,26]。以患者为中心的护理将个体置于护理考量的中心位置，其中从患者的角度理解其行为和症状，同时也旨在创造一个积极的心理社会环境，优先重视关系与沟通[26]。健康文献报道，高水平的以患者为中心的护理与患者日常活动的参与度和能力提升以及更高的患者福祉报告水平存在相关性[26–28]。

Green et al.（2013年）开展的一项研究测量了伤口患者表达关切的程度。有趣的是，在40%的情况下，患者未能向其治疗护士提及他们的关切[29]。更值得注意的是，在那些确实向护士表达了关切的患者中，8%的关切被忽视，另有30%的患者虽然讨论了他们的关切，但未得到处理[29]。该研究证明有必要将有效的以患者为中心的模式纳入课程，并应用于临床实践。

时间和动机同样被认定为初级保健的障碍。大量研究指出，在实践环境中，护士时间受限可能会对提供以患者为中心的护理产生负面影响[25]。执业护士时间不足的原因可能包括更高的工作负荷需求、不断增长的消费者期望以及日益扩大的执业范围[30]。提供者动机也被视为以患者为中心护理的潜在障碍，因此，作为能力建设的一部分，执业护士需要关注对以患者为中心护理的知识和态度。我们主张应在讲授式教育中教授，并在实践中示范和指导[28]。

以患者为中心的护理与专科心理健康护士所倡导的康复重点完全一致。以客户为中心的范式自20世纪50年代和60年代的临床概念化以来，一直是精神健康护理话语中的固有内容，当时描述了临床医生所需的三个促进性条件：“温暖、真诚和共情”[31]。如今，在心理健康文献中，这一理念更多地以康复模式的形式被广泛讨论，该模式建立在以患者为中心的护理基础之上，但根据加文（2011）的观点，通过引入康复的概念而采取了更为乐观的立场[32]。希望的理念是康复模式的核心，其重点在于“走向康复”：即关注疾病之外可能存在的状态，而不仅仅是传统的“从……中康复”模式，后者主要聚焦于正在治疗的生物医学疾病[32]。戴维森和罗伊（2007）指出，症状缓解是一个有效的关注点，但并非理解康复概念的唯一方式。他们认为，即使个体仍在遭受精神疾病困扰，其自我决定权以及融入社区生活的重要性仍是核心[33]。这一理念很大程度上植根于心理健康消费者幸存者运动之中。加文（2011）在批评以患者为中心的护理模型时指出，在某些临床情境下，基于康复的模型更为优越，因为它增强了消费者声音，强调了互惠与相互依赖，而这并不一定包含在以患者为中心的护理所提倡的治疗关系中[32]。戈登（2013）则提醒应采取更加细致入微的方法，并建议避免将二元对立的“从……中康复”作为关注的结果 versus “在……中康复”作为一种过程范式[34]。

显然，专科心理健康护理的哲学基础与初级保健和家庭护士从业者的哲学视角是一致的。因此，阻碍服务提供的唯一因素可能是源于三级课程的知识、态度或资助模式中存在的政策障碍。

7. 课程

在初级保健中为执业护士提供适当的心理健康能力教育的需求显而易见。我们知道，在澳大利亚和美国，所有注册护士都必须在其全面的本科课程中完成心理健康相关内容。然而，执业护士在其课程中是否对此有所深化？本研究通过一项全面的文献综述，旨在确定初级保健执业护士在开展心理健康评估与干预方面的能力和准备情况。检索的数据库包括PubMed、CINAHL、PSYCInfo和MEDLINE，使用的关键词包括“curriculum”（课程）、“education”（教育）、“curriculum mapping”（课程映射）、“university”（大学）、“family nurse practitioner”（家庭执业护士）、“nurse practitioner”（执业护士）、“primary care”（初级保健）、“nurs*”、“mental health”（心理健康）、“psych*”、“core capacities”（核心能力）、“capabilities”（能力）、“competence”（胜任力）和“scope”（范围）。

经过全面审查后，未发现有关初级保健护士心理健康课程组成部分的此类研究。初级保健执业护士的培训及其满足心理健康服务需求的能力，在已发表文献中并未被列为讨论或研究领域。目前，在同行评审期刊中，尚未发现关于硕士或博士层次初级保健/家庭执业护士高等教育项目中心理健康组成部分的已发表文献。

在评估高等教育课程大纲时，一种建议是将课程与已制定的核心心理健康标准进行对照。马塞尔怀特和弗雷什沃特（2005）曾以注册护士为例，将多个心理健康课程与英国制定的“有能力的从业者”标准进行了对照[35]。然而，目前尚未发现针对护士从业者课程在专业心理健康项目或初级保健（家庭）项目中开展类似的工作。此外，关于以患者为中心的护理实践在家庭或初级保健从业者教学课程中的整合情况，也缺乏相关数据。

该案例研究（方框1）虽然并未代表任何新颖的治疗方法，但展示了通过促进获得有能力的心理健康护理所带来的可能性。

方框1. 临床案例研究。

玛丽亚是一名55岁的西班牙裔女性，是该诊所的一名新患者。她主诉持续恶心、体重下降和疲劳。症状在过去6周内逐渐出现。目前，她表示很难对上班感到积极，已多次缺勤。她将缺勤归因于疲劳和缺乏兴趣。进一步询问时，她估计自己的体重下降了约10磅，但并非有意减重。她描述自己睡眠不规律，难以入睡且难以维持睡眠。夜间醒来时，她感觉思维奔逸，并反复担忧自己目前的财务状况以及频繁缺勤的问题。由于移民身份，她无法参加州政府资助的健康计划。

玛丽亚表示她有两个成年女儿，每个女儿各有一个女儿。玛丽亚与她的配偶、姐妹、两个女儿以及两个孙子女住在同一个多代同堂的家庭中。她的丈夫在当地园林公司工作，工作具有季节性。

过去她曾描述自己血液中的“脂肪”水平较高，并一直在接受药物治疗。由于费用问题，她停止了用药。玛丽亚表示自己没有饮酒或使用非法药物的情况。她没有突然听到任何声音，也没有出现视觉或其他听觉方面的幻觉。玛丽表示自己没有伤害自己或他人的想法。

体格检查

生命体征稳定且在预期范围内。身高5英尺4英寸，体重200磅（BMI 35.4=肥胖）
情感表现：迟钝但以情绪协调方式有反应，说话缓慢且英语不流利。（女儿是根据玛丽亚的要求，在对话中进行翻译并提供支持）
头、眼、耳、鼻、喉检查：无异常发现
心血管系统：正常检查，心率规则，心音清晰，无杂音。
肺部：听诊清晰，无哮鸣音或呼吸音减弱
腹部：柔软，无压痛
精神状态：言语，语速、音量和语调正常。愿意进行眼神交流。无言语迟疑（主要使用西班牙语）或反应延迟增加。短期记忆基本完整。时间、地点、人物定向力正常
注意力正常。思维过程逻辑性和条理性。无幻觉或妄想。情绪——感到“悲伤”。已建立医患关系。在讨论就业问题时变得流泪。
zung抑郁评分得分为60（正常> 75）；提示抑郁。

诊断：

由家庭执业护士作出诊断。符合DSM‐5标准的重度抑郁发作。

计划：

就药物干预相关信念咨询了玛丽亚。她同意开始药物治疗，并自愿签署了不伤害协议。她愿意与社会服务合作，协助加入州健康计划。

在讨论了使用方法和可能的副作用（包括对睡眠的影响）后，开始使用盐酸舍曲林，每晚一次50毫克。两周后随访；药物治疗未出现副作用。睡眠改善。对上班更有信心。

为了促进社交互动和精神健康，玛丽亚建议继续参加她的宗教场所活动。她将每周至少增加一次愉快的社交活动，例如在当地社区中心提供的健康烹饪课程。玛丽亚很乐意尝试这一计划，并同意记录日记，以便在两周后安排的下次就诊时进行讨论。

8. 结论

在科切拉谷，专科精神病/心理健康护理师和精神科医生的可及性有限，而初级保健和家庭护士从业者在该地区相对更为充足。显然，后者所提供的服务需要采用包含心理健康护理的整体方法。这一需求因该地区的人口统计特征以及相关的保险覆盖复杂性而更加突出。有必要进一步探索支持提升心理健康护理领域信心与能力的方法。在此框架下，进行全面的精神科评估是必要的。鉴于初级保健中的执业护士可能是唯一可用的治疗提供者，治疗需从筛查进一步扩展到开始干预。所有护理师培训项目都应通过课程建立该领域的核心能力，并通过与专科精神科护理师和/或其他精神科专家的临床督导实践来加以发展。目前关于美国护理师课程中核心心理健康内容的总体文献匮乏。为减轻因知识水平、动机和信心所带来的医疗障碍，核心心理健康能力建设必须纳入所有课程之中。