澳大利亚宫颈环扎术使用上升

医疗保健

Article 澳大利亚妊娠期宫颈环扎术发生率上升：一项基于人群的研究

摘要

目的 ：美国发布的数据显示，在1998年至2013年期间，宫颈环扎术的使用率有所下降。这与澳大利亚的建议相反。我们利用澳大利亚卫生与福利研究所（AIHW）的数据对这一趋势进行了分析。
研究设计 ：回顾性基于人群的研究。
方法 ：使用澳大利亚卫生与福利研究所（AIHW）手术数据库中的数据，确定在2004年至2013年期间插入的宫颈环扎术缝线总数。利用人口数据集计算按年龄分层的宫颈环扎术发病率。
结果 ：25至34岁女性以及35岁及以上年龄组的宫颈环扎术率显著上升。32至36周孕周的早产发生率保持稳定，但在20至27周和28至31周孕周组中略有增加。
结论 ：针对宫颈环扎术及阴道用孕酮用于早产预防的进一步研究将具有重要价值。

关键词 ：宫颈环扎术；早产；妊娠；分娩；人群；发病率

---

1. 引言

早产是导致围产儿死亡的首要原因，国际上超过10%的分娩伴有早产 [1,2]。除了围产儿死亡之外，早产也是短期和长期的发病及残疾的原因。尽管国际社会已作出共同努力以降低早产的发生率，但几乎没有证据表明其发生率有所下降：事实上，早产率可能已经上升 [3]。为降低早产风险而采取的一种策略是在妊娠期间放置宫颈环扎缝合（宫颈环扎术），旨在防止宫颈扩张及其导致的早产。该手术的首次描述发表于60年前 [4]，尽管此后经历了一些改进 [5]，但在妊娠期间实施该手术的技术变化不大。通常在三种情况下采用该手术：既往有连续中期妊娠流产史；在妊娠期间通过超声检查诊断出宫颈缩短；或经检查发现存在宫颈缩短、扩张或两者兼有 [6]。

有证据表明，宫颈环扎术在早产预防方面优于无治疗措施，且其使用可能与围产儿死亡风险降低相关 [6]。然而，在采用宫颈环扎术管理的妊娠中，发热性和感染性并发症的发生率较高，剖宫产率也有所增加。随着孕酮补充用于早产预防的证据不断积累，宫颈环扎术在妊娠中的地位变得不那么明确。撰写本文时，尚无关于宫颈缩短情况下直接比较孕酮与宫颈环扎术的已发表研究。通过荟萃分析进行的间接比较也未显示任何一种方法更具优势 [7]。尽管存在这种持续的不确定性，来自美国的最新数据显示，在过去16年中，宫颈环扎术的使用量已下降了一半以上 [8]。

澳大利亚和新西兰皇家妇产科医师学院（RANZCOG）自2008 [9] 年以来已支持考虑实施宫颈环扎术的建议，因此我们着手确定在澳大利亚全国范围内宫颈环扎术的使用是否也呈现出类似的趋势。

---

2. 方法

妊娠相关宫颈环扎术的数据来自澳大利亚卫生与福利研究所（AIHW）国家手术数据集，该数据集通过澳大利亚国家卫生信息协议在澳大利亚卫生部长咨询委员会（AHMAC）的主持下收集。这些数据属于与医院和日间手术机构相关的国家最小数据集，由澳大利亚各州和地区卫生部门提供的汇总数据组成，涵盖在医院和日间手术机构中对住院患者实施的手术操作信息。

为确保排除妊娠前（间隔期）进行的宫颈环扎术数据（包括腹腔镜或经阴道途径），数据提取依据ICD‐10‐AM（澳大利亚修订版）第十三章 手术操作分类中的ICD特定代码16511‐00（宫颈缝合术）。数据按年龄组收集，并导出至Excel电子表格进行分析。

为获得分母数据，从澳大利亚AIHW母婴系列 [10] 中获取了研究各年度足月和早产分娩的总数。采用线性回归计算R值和调整后R² (aR²) 值以及p值。本研究获得了澳大利亚国立大学人类研究伦理委员会的前瞻性批准（方案编号2015/347）。

---

3. 结果

数据获取的时间段为2004年7月至2013年6月。在此期间，20至27周组（R = 0.68；aR² = 0.47；p = 0.03）和28至31周组（R = 0.73；aR² = 0.48；p = 0.02）的早产儿百分比均略有但显著增加，但在32–36周组未观察到变化（R = 0.52；aR² = 0.18；p = 0.12）（图1）。

在研究期间，宫颈环扎术发生率（每千例出生中的手术例数）显著增加，从略高于每千例出生3例上升至每千例出生3.8例（R = 0.895；aR² = 0.776；p < 0.005）（图2）。

当按产妇年龄对宫颈环扎术的发生率进行分层分析时，我们发现年龄小于25岁的女性未见增加（R = 0.46；aR² = 0.11；p = 0.19），但自2007年之后（与RANZCOG指南发布时间一致），25至34岁年龄组（R = 0.84；aR² = 0.67；p = 0.002）和35岁及以上年龄组（R = 0.99；aR² = 0.96；p < 0.005）均出现显著增长（图3）。

4. 讨论

这项关于澳大利亚全国趋势的研究表明，自2007年发布RANZCOG预防早产指南以来，澳大利亚25岁及以上的女性中宫颈环扎术发生率显著上升。这与美国的数据形成直接对比，后者显示环扎术使用率下降[8]。尽管宫颈环扎术使用率增加且孕酮给药方式的可及性提高，但澳大利亚早期早产的发生率并未降低。

早产发生在澳大利亚约6%–8%的所有出生中，以及全球高达10%的妊娠中，近年来没有证据表明其发生率有所下降[1,2,10]。围产期并发症已广为人知，包括需要新生儿重症监护的住院治疗、呼吸窘迫、需要机械通气以及儿童发育障碍（包括脑瘫）[1,2,11]。早产的围产期并发症具有较高的经济和社会成本。全球范围内，人们已大力开展工作以减轻早产临产和早产的负担。这些工作的重点主要集中在识别并尽可能干预早产的主要风险因素：既往早产史；超声检查诊断的宫颈缩短；以及低社会经济地位（这与吸烟及整体健康状况较差相关，包括孕前体重过低和孕期增重不足）。

阴道放置的宫颈环扎术在澳大利亚仍然是首选的干预措施。澳大利亚和新西兰医学超声学会（ASUM）建议，在进行中期妊娠结构超声检查时应评估宫颈长度[12]。目前共识认为，妊娠22至25周期间经阴道超声测得的宫颈长度中位数为35 mm，而20 mm相当于第5百分位数[13,14]。有证据表明，针对20周胎儿畸形超声扫描发现的宫颈缩短进行干预，有助于降低早产风险。在2007年至2013年期间，25岁及以上的澳大利亚女性使用阴道放置的宫颈环扎术的比例有所增加。

早产与宫颈缩短密切相关；然而，这种缩短可能是导致早产临产和早产的复杂产科因素或综合征中的一个因素[11]。对于疑似或经检查证实存在宫颈缩短的孕妇，宫颈环扎术一直是传统的干预手段，通常基于病史和孕中期超声检查结果来实施。目前研究表明，孕酮补充在此情况下具有益处[11]。有推测认为，阴道用孕酮的有效性可能源于有早产风险的女性体内天然孕酮水平的下降[11]。已有研究证实，阴道黄体酮补充可有效降低早产率。一项研究显示，早产率降低了多达44%[11]。孕酮补充的应用或许可以解释为何北美地区宫颈环扎术的使用率有所下降。进一步开展直接比较宫颈环扎术与阴道用孕酮疗效的研究将具有重要意义。

---

5. 结论

早产儿是围产期死亡率和发病率的最重要单一原因。在妊娠中期有明确宫颈缩短记录的孕妇，以及有早产史、复发性宫颈扩张或既往宫颈手术史的女性，发生早产临产的风险尤其高。也有共识数据显示，低孕酮水平的女性同样面临早产风险。识别有早产风险的女性，并致力于早产预防，是当前国际妇产科文献中的热点话题。在全国乃至全球范围内降低早产率，将显著减少社会和经济成本。迄今为止，由于早产临产的病因常为多因素的，尚无任何单一策略被证明比其他策略具有显著更高的有效性。

我们的研究表明，在研究期间（2007–2013年），针对25岁以上女性中早产风险女性的管理，宫颈环扎术的使用有所增加。这一趋势出现在澳大利亚孕20–27周和28–31周婴儿的早产率实际上略有但显著上升的背景下。该趋势与美国已发表的趋势形成对比，后者显示出从宫颈环扎术转向阴道黄体酮补充以降低早产率的倾向。多年来，宫颈环扎术一直是早产风险女性管理的主要手段。在澳大利亚，RANZCOG指南支持使用宫颈环扎术。在对相关风险的认知与咨询基础上，宫颈环扎术在临床实践中显然仍具有其地位，但为了挑战并扭转当前统计数据，除进一步研究早产的病理生理学和病因学及其风险因素外，开展阴道黄体酮补充与环扎术的比较将是有帮助的。