7、人类错误：成因、分类与预防策略

人类错误：成因、分类与预防策略

1. 引言

人类错误在众多安全关键领域的事故和事件中扮演着重要角色。例如，65%的核系统故障、约70%的飞机事故和事件，以及超过80%的高后果海洋事故都与人类错误有关。在医疗保健和其他服务领域，人类错误也普遍存在。对于消费产品，人类错误虽可能不造成安全问题，但会导致用户不满。

然而，人类错误在不同领域和情境下的定义并不明确。以下是一些用于讨论人类错误定义的假设示例：
1. 核电站操作员为到达预期界面，选择了五步的长导航路径，而最优路径只需两步。
2. 操作员输入了错误数量的控制棒，但在命令发布前发现并纠正了错误。
3. 上例中，是操作员的队友发现并纠正了错误。
4. 操作员调整了程序中两个步骤的顺序，虽公司要求严格遵循标准操作程序，但他认为不会造成意外后果。
5. 操作员在测试灯时，按下了附近的反应堆跳闸按钮，导致意外反应堆跳闸。他回忆起前一天培训时教员对其非标准操作的批评，便按教导操作。调查人员质疑按钮的排列方式。
6. 主管决定停止两台运行的冷凝水泵中的一台，认为一台泵足以维持系统运行并节省成本。但运行泵故障时，操作员无法启动备用泵，最终导致反应堆跳闸。这是因为泵的控制逻辑与其他系统不同，且操作员未了解该逻辑。
7. 应急响应团队根据情况调整了应急操作程序，最终证明响应正确。
8. 上例中，调整后的响应程序最终被证明是错误的，调查显示情况复杂。

不同的定义方式会导致对这些示例是否为人类错误的判断不同。例如，Hagen和Mays将人类错误定义为偏离要求；Reason则根据人类活动的后果或意外结果来定义。

2. 人类错误机制