组织干预改善医护心理健康

基于工作场所的组织干预促进医护人员心理健康与幸福感：一项现实主义综述

1. 引言

据估计，精神疾病占全球伤残寿命年的32.4%[1]，并对工作场所产生重大影响，其中抑郁和焦虑症导致的生产力损失达1万亿美元 2017[2]。随着对精神不健康问题日益关注的证据增多，世界卫生组织于2019年5月在国际疾病分类第十一版中首次将职业倦怠归类为“职业现象”[3]。

人们也越来越意识到精神不健康不仅会导致缺勤和直接的经济成本，还会对继续工作的劳动者产生影响。雇主日益关注出勤主义——即员工虽仍在工作场所出勤，但因健康问题导致生产力下降的现象。事实上，研究表明，出勤主义所带来的经济成本高于缺勤和雇主的医疗支出[4]。鉴于经济负担如此之重，投资心理健康所带来的相对回报是可观的：每投入一美元用于扩大对抑郁和焦虑等常见精神疾病的治疗，就能在健康状况和工作能力方面获得四倍的回报[5]。

在工作场所中，已知有多种因素会影响劳动者的心理健康[7]。这些因素包括高工作要求、低工作控制、低工作场所社会支持、付出‐回报失衡、低组织程序公正、低组织关系公正、组织变革、工作不安全感、临时雇佣状态、非典型工作时间、欺凌和角色压力[8]。此外，家庭状况和社会支持网络等非工作相关因素也是影响劳动者心理健康的重要预测因子[9]。特别是医疗工作场所，由于存在过重的工作量[15–20],、处于情绪紧张的情境中[21],、寻求帮助的污名[22],以及职场暴力[23,24],等因素，导致医护人员中精神疾病的发生率较高，如职业倦怠、压力、创伤后应激障碍、焦虑和抑郁[10–14]。

医护人员的精神不健康还与患者安全事件风险增加、因低职业素养导致照护质量下降以及患者满意度降低[25]；医疗差错[26,27]；照护质量、患者跌倒、用药错误和感染[28]；患者满意度降低[29]；以及患者安全结果[30]相关联。医护人员的心理健康不良还会通过导致工作投入减少或人员退出行业而加剧劳动力短缺，从而对医疗系统造成进一步影响[16,31]，并带来巨大的经济成本[32]。

除了精神疾病和不良健康带来的巨大负担外，积极心理健康与健康状态的价值也日益得到认可，并通过幸福感等概念得以体现，这一方法正受到越来越多的国际关注，例如2012年联合国福祉与幸福高级别会议。这一取向与世界卫生组织的健康定义高度契合，即“健康是一种在身体、心理和社会方面的完全良好状态，而不仅仅是没有疾病或虚弱”[33]。在本综述中，“心理健康”一词涵盖对心理健康的积极与消极两方面的理解。

尽管全球范围内心理健康促进和预防项目有所增加，但其中仅有7%是基于工作场所的[34]。事实上，《全球幸福政策报告（2018）》呼吁开展更多研究，以扩展关于工作与福祉的因果证据基础，并评估促进员工福祉的工作场所干预措施[35]。2015年，一项Cochrane系统综述评估了针对医护人员预防职业压力的干预措施有效性的证据[36],，但该综述仅限于使用经过验证的工具测量工作相关压力和/或职业倦怠的研究。因此，有必要采用心理健康的整体定义，涵盖更广泛的心理健康结果，例如心理社会工作环境和满意度，以充分认识改善工作环境可能带来的益处。此外，该Cochrane综述仅纳入了符合严格条件的定量研究：个体层面干预仅包括随机对照试验，组织层面的干预则仅包括前后对照研究和间断时间序列，排除了横断面研究和定性研究，而这些研究有助于更好地理解干预措施在不同情境下的有效性。

为了探讨在多维度且不可避免地多样化的医疗环境中，基于工作场所的组织干预措施有效发挥作用的实际挑战，现实主义综述方法提供了一种更为细致的方法，用以确定对谁有效、在何种情况下、在哪些方面以及如何有效[37],，而不是明确评估一种相对标准化的干预产生明确结果的有效性。这种取向非常适合应对人们普遍认识到，需要更加关注组织干预措施的过程，包括成功的（和不成功的）干预措施背后的“为什么”以及“如何”实现。[38]尽管我们注意到目前正有一项现实主义综述致力于解决医生群体的精神疾病问题，[39],但同样有必要全面评估这些干预措施对护士、助产士及其他医疗保健专业人员，以及各类医疗保健支持人员所产生的影响。因此，在探讨“基于工作场所的组织干预措施如何改善医护人员心理健康与福祉”这一问题时，我们决定开展一项现实主义综述，该综述将综合考虑：（a）更广泛定义的相关结果；（b）适合纳入现实主义分析的各种研究设计；以及（c）涵盖更全面的卫生保健工作者群体。

2. 方法

2.1. 检索策略

在我们针对感兴趣问题的探索性综述中，我们调研了全球心理健康、心理健康与工作场所、心理健康与医疗机构工作场所、心理福祉与幸福感、幸福感与工作场所、基于工作场所的心理健康干预以及针对医护人员的基于工作场所的心理健康干预等相关领域的研究。2018年11月，我们检索了 MEDLINE、CINAHL（护理及相关健康文献累积索引）和PsycINFO数据库（见附录A：检索词）。

选择MEDLINE是因为其对医疗保健和生物医学研究具有广泛且权威的覆盖。选择CINAHL是为了进一步涵盖与护理及 allied health 专业人员相关的研究。选择PsycINFO是因为其在心理学领域的优势，这对本综述的主题领域——心理健康——尤为重要。我们对这三个数据库自建库以来发表的期刊文章进行了检索（即未对发表时间范围进行限制）。

2.2. 文献筛选与评价

数据库检索（MEDLINE、护理及相关健康文献累积索引和心理学文摘数据库）最初共获得1 496篇文章。去除重复文献后，剩余1290篇文章。随后对这1290篇文章的标题与摘要进行筛选，主要关注目标人群（医护人员）、干预措施（基于工作场所的）和结果（心理健康，包括心理健康的积极概念）。本研究有意采用广义的“心理健康”定义，涵盖心理韧性、生活质量、生活满意度和幸福感等积极构念，以及压力、职业倦怠和精神障碍等消极构念（完整的纳入与排除标准详见下文表1）。根据对标题与摘要的审查，排除了1012篇文章，保留278篇文章进行全文评估。在全文评估后，进一步排除177篇文章（见图1）。剩余的101篇文章根据Cochrane综述中的三类干预措施进行分类：认知行为、放松和组织层面，该分类由Cochrane综述作者提出，因为目前尚无主流框架可用于归类预防性压力干预措施[36]。由于本现实主义综述重点关注组织层面的干预，因此排除了被归类为认知行为和放松类的文章（n= 55）。随后，补充了Cochrane综述中包含的有关组织层面干预的研究（n= 21），其中包括所有被归入组织类别中的文章，即使这些文章未被纳入Cochrane综述的荟萃分析。接着，剔除了重复文献（n= 4）以及针对学生和培训人员的研究（n= 2）。此外，还删除了一篇未涉及干预实施过程的文章。最终确定纳入综合分析的文章共（n= 60）篇。其中，60篇文章中有5篇报道的是同一项或多项研究，因此将其分析合并为代表一项研究/干预措施。因此，本综述共纳入55项独立研究，由60篇研究文章呈现（详见表2；所有纳入文章的完整汇总见表S1）。文章筛选所采用的具体纳入与排除标准如下。

表1. 纳入和排除标准的总结。

研究特征	纳入标准	排除标准
人群	• 医护人员（例如，医生，护士，相关卫生专业人员，等）	• 医学或其他卫生专业学生或受训人员（例如，住院医师） • 患者 • 家庭照顾者 • 兽医
干预	• 为了促进心理健康，定义为广泛地作为存在/不存在精神疾病，如压力或焦虑，以及心理健康的积极概念如生活质量 和生活和/或工作满意度 • 关于医护人员对干预措施和/或项目的认知的研究	• 有关干预措施和/或项目的一般认知研究（即未实施特定干预） • 减少可能影响因素的干预措施影响心理健康，例如工作场所暴力或欺凌 • 减少物质使用的干预措施 • 减少心理的干预措施与健康相关的污名 • 评估重返工作岗位计划 • 三级干预（例如，临床治疗抑郁或其他心理健康状况；重返工作岗位计划针对因病假而离职员工的到抑郁）
背景	• 在组织层面的工作场所实施的干预措施组织层面的工作场所	• 在工作场所之外实施的干预措施工作场所
结果	• 至少一项心理健康（疾病或健康状态）的测量指标	• 包含工作环境因素测量指标的研究仅包含沟通和员工间协作等测量指标的研究
研究设计	• 纵向观察性研究设计，包括回顾性和前瞻性研究 • 实验研究设计，包括随机对照试验以及整群随机对照试验 • 定性研究设计	• 预试验 • 关于改善心理健康方式的模型（理论或统计）改善心理健康
出版	• 发表在同行评审期刊上 • 自数据库建立以来发表（即无最低发表日期限制）	• 综述、研究方案、社论、致编辑的信致编辑的信,评论 ,论文或学位论文 • 灰色文献

2.3. 数据提取

从选定的研究中提取的一般人口统计学和特征信息包括研究所在国家；卫生保健工作者类型（护士、医生等）；疗医疗卫生工作场所类型（医院、养老护理机构等）；以及适用的专科护理类型（如重症监护室、急诊医学等）。选择这些特征旨在总结迄今为止纳入研究的地点和参与者情况，同时提供研究背景的概述。

每项研究均使用现实主义框架进行总结，包括对背景的简要描述（说明干预发生的原因和方式）；对干预措施预期发挥作用的潜在机制的简要描述；以及对结果的简要描述。这些内容的选择旨在促进使用背景‐机制‐结果的现实主义框架对研究进行分析和综合分析。

每项研究的方法也进行了汇总，包括对干预措施本身的简要描述；研究设计类型；随访期的长度（如适用）；研究中使用的心理健康构念/测量指标；以及心理健康构念/测量指标是否有所改善。选择这些内容旨在概述所使用的研究方法，并比较所研究的干预措施类型和使用的方法。选定的研究中使用了广泛的心理健康结果构念/测量指标——有意纳入以涵盖心理健康与健康状态的广泛定义——因此无法提取结果的定量测量指标。

最后，评审员记录了任何其他发现和/或与此现实主义综述相关的重要备注，特别是与背景‐机制‐结果的现实主义框架相关的研究发现和观察。

2.4. 分析与综合过程

分析与综合遵循一个迭代过程。由主要评审员阅读并审查所选文章，在此期间记录并总结了每项研究的一般人口统计学特征和特点（如上所列；研究地点、卫生保健工作者类型、工作环境类型等），并对所有入选研究进行了汇总（见下文“文献特征”）。主要评审员以笔记形式从每篇文章中提取现实主义框架的三个要素（背景、机制、结果）以及对干预措施的简要描述。对于背景，若文章中有提及，则记录干预的动因和/或工作场所初始状态的简要描述（例如医院重组、高缺勤率、初步积极证据等）。同时记录文章中提到的有助于、阻碍或以其他方式影响干预的背景因素。对于机制，则记录干预措施的底层策略、理论和/或功能（例如减少工作时间、提升工作相关技能等）。

为了便于对各项研究进行总结和比较，根据所收集研究中的共同主题，将机制进一步归类为以下类型：技能与知识发展、领导力发展、沟通与团队建设、压力管理，或工作量与时间管理。如果某项干预措施包含多种机制类型，则将其归类为“混合”型。此举旨在促进对选定研究中各类干预措施的综合分析。

然后对文章进行了第二次审阅，以提取每项研究中的以下信息：研究设计、随访周期长度（如适用）以及心理健康测量指标。在第二次审阅期间，评审员还回顾了第一次审阅中的信息和笔记。

然后对文章中现实主义框架的要素进行了主题分析，重点关注各项研究中与过程相关的因素。由于心理健康构念和干预措施类型的多样性，无法直接比较或评估不同干预措施之间的效果，因此重点放在与基于工作场所的干预措施在开发和实施过程中促进医护人员心理健康的相关机制模式的主题分析上。

3. 结果

3.1. 文献特征

表2. 研究摘要。

引用	参考文献	国家	卫生工作者类型	工作场所	心理健康测量指标
阿里等人（2011）	[40]	美国	医生	医院	职业倦怠、压力、工作与家庭生活失衡
Arnetz和 Hasson（2007）	[41]	瑞典	护士	老年护理	组织心理社会工作环境
Aust 等人 (2010)	[42]	丹麦	混合	医院	心理社会工作环境
Bourbonnais 等人 ( 2006 年和 2011 年 )	[43,44]	加拿大	混合	医院	社会心理工作因素，心理痛苦，职业倦怠，睡眠问题
布莱恩等人 （1998年）	[ 45 ]	美国	护士	医院	工作满意度
邦斯和韦斯特 （1996年）	[ 46 ]	联合王国	混合	混合	工作动机、工作满意度、心理压力、工作引起的紧张
卡森等人 （1999）	[ 47 ]	联合王国	护士	医院	职业压力源，心理困扰，职业倦怠
Doran et al. (2015)	[48]	加拿大	护士	混合	工作环境, 组织层面组织承诺和工作满意度, 职业倦怠
埃弗斯等人 （2002）	[49]	联合王国	护士	心理健康 Unit	职业倦怠
芬内玛等人 （2005）	[50]	The Netherlands	护士	养老院	压力,应激反应 ,工作满意度 ,缺勤
加扎维等人 （2010）	[51]	Iran	护士	医院	职业压力
格雷戈里等人 （2018）	[52]	美国	医生	初级保健诊所	职业倦怠
古努森和 乌斯通（2010）	[53]	土耳其	护士	医院	职业倦怠
哈格斯特罗姆等人 （2005）	[54]	瑞典	护士	养老院	工作满意度与不满意度
霍尔等人（2008）	[55]	加拿大	护士	医院	满意度、压力、工作环境、角色紧张
希尼等人 （1995）	[56]	美国	护理人员和管理者	居家护理设施	社会支持，组织氛围参与决策和对决策的影响在员工应对常见工作问题的能力的信心在应对常见工作问题的能力，心理幸福感
海曼（1993）	[57]	美国	混合	居家护理设施	职业倦怠，工作氛围
全等人（2015）	[58]	澳大利亚	混合	住宅和社区老年护理场所	工作环境、人员流动、压力、缺勤
乔伊斯等人（2011）	[59]	澳大利亚	护士	医院和社区医疗环境	同伴支持的心理健康素养
卡普尔等人 （2018）	[60]	美国	混合	医院	倦怠、悲伤、痛苦
科伊武等人 （2012）	[61]	芬兰	护士	医院	工作中的心理和社会因素, 职业倦怠, 心理困扰
Lavoie‐Tremblay 等（2005）	[62]	加拿大	混合	医院	决策自主权，心理需求，社会支持，付出/回报失衡，回报，心理困扰，缺勤
勒布朗等 （2007）	[63]	The Netherlands	混合	医院	职业倦怠，社会支持，参与决策，工作控制，工作要求
Ledikwe 等人 （2018）	[64]	博茨瓦纳	混合	公共卫生设施	工作满意度，心理幸福感，职业倦怠、压力
Leiter 等人（2011 和 2012）；Oore 等人（2010）	[65–67]	加拿大	混合	医院	工作量、工作控制、不文明行为、尊重，负面情绪和焦虑
林泽等人 （2015年和2017年）	[68,69]	美国	医生	初级保健诊所	工作控制、压力、职业倦怠、混乱离职可能性
Loiselle 等人 （2012）	[70]	加拿大	护士	医院	绩效障碍，感知工作支持，情绪痛苦
Lucas 等人 （2012）	[71]	美国	医生	医院	职业倦怠、压力、工作场所控制
麦克唐纳等人 （2012年和2013年）	[72,73]	澳大利亚	混合	医院	个人韧性
梅尔基奥等人 （1996 年）	[74]	The Netherlands	护士	医院	职业倦怠
米克尔森等人 （2000）	[ 75 ]	挪威	混合	社区医疗保健	工作相关压力、主观健康, 需求控制、社会支持、角色和谐,
纽曼等人 （2015）	[ 76 ]	澳大利亚	护士	矫正中心和法医健康	职业倦怠，工作场所满意度

大多数研究（n= 51）来自高收入国家背景，其余四项研究来自世界银行分类的中高收入国家 [100]。研究中涉及最多的大陆是欧洲（n= 22），其次是北美洲（n= 21）、亚洲（n= 6）和大洋洲（n= 5）。仅有一项研究来自非洲。一半的研究（n= 32）发表于2010年及以后。最早的研究发表于1993年。

大多数研究针对一种类型的卫生保健工作者，其中最常见的是护理人员。在针对特定类型卫生保健工作者的研究中，护士和护理人员是最常见的卫生保健工作者类型（n= 25），其次是医生（n= 5）。21项研究包括了多种类型的卫生保健工作者，例如护士、助产士、医生、行政人员和/或管理人员。

超过一半的研究（n= 32）强调了某些医疗保健工作环境的独特特征，例如居住型护理机构和重症监护室，指出了这些工作环境的特殊要求及其情感强度。在明确关注特定类型医疗保健服务的研究中，最常见的为老年人和/或成人居住护理（n= 11），其次是重症监护（n= 6）、心理健康/精神科护理（n= 5）、肿瘤学（n= 4）和急诊医学（n= 2）。

所纳入的研究采用了多种研究设计。最常见的研究设计为准实验（n= 17），其次是随机试验，包括整群随机试验或个体随机试验（n= 15）。其他使用的方法包括纵向调查（n= 11）、混合方法（n= 4）、横断面调查（n= 4）和定性方法（n= 4）。在四项混合方法研究中，两项包含纵向调查和焦点小组，一项采用回顾性前后调查与访谈，另一项结合了纵向调查和定性调查。四项定性研究均采用了访谈法，其中一项除了访谈外还额外使用了集体案例研究方法。

在准实验研究、随机试验、纵向研究以及三项具有纵向成分的混合方法研究（n= 46）中，随访时间从20天到10年不等。八项研究的随访时间少于六个月，十四项研究为6至10个月，十九项研究为12至24个月。各有一项研究的随访时间为三年、四年、七年和十年。另有一项研究未说明其随访时间的持续时间。

这些研究使用了多种心理健康与幸福感的构念，其中大多数研究（n= 41）使用了不止一种构念。最常用的构念是职业倦怠（n= 27），其次是压力（n= 19）和工作满意度（n= 14）。其他在研究中使用的构念包括痛苦（n= 6）、抑郁（n= 4）、心理社会工作环境（n= 3）、心理幸福感（n= 2）、焦虑（n= 2）、心身症状（n= 2）、情感状态（n= 1）和韧性（n= 1）等。

最常使用的干预措施类型是技能与知识发展（n= 13），其次是沟通与团队建设（n= 10）、工作量与时间管理（n= 9）、压力管理（n= 7）以及领导力发展（n= 3）。十三项研究采用了混合类型的干预措施（根据此机制分类）。

二十五项研究发现其心理健康测量指标有所改善。十七项研究发现改善不显著或仅为部分改善，例如仅在量表的某一维度上有所改善。三项研究发现短期有所改善，但长期效果未能维持。十项研究未发现改善，或其心理健康测量指标出现下降。

3.2. 主要研究发现

分析中出现了若干主题和机制模式，涉及在现实主义框架下开发和实施相关干预措施的机制。

3.2.1. 利益相关者参与与支持

多项研究反复强调了利益相关者参与的重要性和必要性。例如，内山等人在其过程评估中发现，持续与科室负责人等关键人员保持参与，是干预措施成功实施的必要条件。另一项研究指出了组织不同层级支持水平冲突可能引发的问题。在这种情况下，该研究得到了医院管理部门的支持，后者为护士的参与提供了补偿；然而，并非所有科室级管理者都支持该研究，他们通过安排员工的工作方式实际上阻碍了员工的参与。这包括组织各个层面的参与和支持，从管理层与一线工作人员。在引入新的远程医疗服务时，罗米格等人认识到，员工对新技术的积极认知是其成功实施的关键，因此他们在初期就向员工展示了该技术的优势，以帮助确保技术的采纳和使用。多项研究指出，干预措施的参与性——即让一线工作人员参与干预措施的开发和/或实施过程——是一个关键成功因素。一些研究进一步强调了参与式过程的好处，发现参与过程本身对员工具有积极影响。

3.2.2. 干预措施开发方法

确定干预措施中应针对哪些工作场所因素的常见方法包括：最初与医护人员进行沟通（例如，通过基线研究找出影响心理健康的背景特异性因素），基于前期有前景的研究成果（例如，根据试点研究的结果），和/或依据职场心理健康理论。一些研究明确指出了其干预措施的理论基础，这些理论基础或是结合本地需求，或是作为特定干预目标的唯一依据。例如，[43,44]针对了四个基于理论的心理社会工作因素：心理需求、决策自主权、社会支持和付出‐回报失衡；而加拿大关于改善工作环境中文明行为的研究则是基于职场人际关系理论模型[65–67]。

3.2.3. 管理期望

一些研究指出了与管理职场心理健康促进活动相关期望所带来的挑战和影响。例如，内山等人指出，心理社会工作环境测量指标缺乏改善，可能源于部分员工基于其在工作场所面临的问题而产生的更高期望；例如，面临工作量和薪酬问题的员工，可能认为针对团队会议安排与沟通的干预措施并未达到他们对工作场所改善的期望。最终，管理期望可能是决定干预措施成功实施与否的关键因素。例如，奥斯特等人将员工期望与项目实施之间的不匹配，视为该干预“失败”的原因之一（根据他们的测量，医院的心理社会工作环境在干预后反而恶化）。相反，对干预措施过高的期望可能产生相反效果，使员工因对变革抱有积极期望和希望，而夸大心理健康促进活动的真实效益。例如，布莱恩等人发现，护士对变革的“热情”很可能导致工作满意度出现短期上升，随后又下降的现象。

3.2.4. 组织层面干预评估的复杂性

研究中出现的一个主题是评估组织层面干预措施的复杂性，尤其是由于研究外部因素可能影响结果。例如，普罗克特等人[82]发现干预组的心理困扰没有发生变化，然而，当时恰好发生了组织和管理变革。在此期间，对照组的心理困扰有所增加，这表明该干预措施成功缓解了组织变革带来的困扰，尽管仅从研究结果来看，这一点并不一定明显。

3.2.5. 过程与机制

一些研究探讨了如何区分干预措施的制定、引入和/或实施过程与该干预对员工心理健康的影响，而非实际干预本身对心理健康的影响。例如，Bunce 等人也测量了过程变量，并得出结论：过程确实影响了结果；事实上，在参加互动式培训项目后职业压力的改善情况在一年后的初始水平，也表明即时改善是基于参与培训项目的过程，而不是从项目中获得的技能和知识。关于过程和机制，未来干预开发可以从中得出两点考虑。第一，过程很重要。如果过程本身能够影响结果，那么在选择过程时就需要有明确的目的性和选择性。第二，如果过程会影响结果，这可能会影响干预在员工中的持久性以及后续对干预成功性的测量指标。

3.2.6. 干预措施的可持续性与持久性

仅有两项研究评估了政策变化的长期影响：一项来自加利福尼亚的研究发现，关于医院注册护士最低 staffing 水平的新立法提高了护士的工作满意度；另一项来自德国的研究发现，限制医院医生每周工作时间的政策在十年后并未改善医生的心理健康。大多数研究评估的是某项具体干预措施的效果，这引发了人们对研究结束后效果可持续性和持久性的疑问。作为例外情况，[58]指出，组织聘用了一名促进者，在研究结束后继续推行该项目。特别是有三项研究发现，干预后出现了短期改善，但这种改善在长期未能持续。

3.2.7. 心理健康的广义定义

尽管最常用的心理健康测量指标是职业倦怠（见文档特征部分），但各项研究中还使用了多种构念，包括压力、工作满意度、痛苦、抑郁、心理社会工作环境、心理幸福感、焦虑、心身症状、情感状态和韧性。即使在使用职业倦怠作为指标的研究中，许多也讨论了情绪耗竭、人格解体和个人成就感这三个维度之间的差异。这些多样的构念不仅强化了工作场所心理健康问题的多维性质，也推动了心理健康的概念化，使其超越仅以精神障碍的有无来衡量，进而包含对福祉和幸福感更全面的测量指标。

4. 讨论

根据现实主义综合方法，本讨论的重点是影响特定机制产生积极结果的背景因素以及实施干预措施的过程。鉴于影响医护人员心理健康的因素具有复杂性，心理健康这一概念广泛包含了幸福感等积极心理福祉，同时基于工作场所的干预措施的实施与评估也具有复杂性，因此现实主义综述方法非常适合用于探讨该领域干预措施为何以及如何发挥作用。在本文中，我们也反思了需要进一步关注的方面。

出现的第一个主题是，必须将干预措施的根本原因、策略和/或理论与其自身的结构和内容，以及定义成功的心理健康构念相一致；这需要仔细考虑每个人群的具体需求以及干预设计的背景和细微差别。LaMontagne 等人提出了一个职场心理健康干预整合方法的框架。该框架结合了“危害预防”，即针对工作场所组织层面的初级预防举措；“积极心理健康促进”，即提升个体韧性以减轻负面影响；以及通过诊断、治疗和重返岗位来实现疾病管理。这三种方法分别对应公共/职业健康、组织发展/心理学和精神病学的传统领域。尽管这一点看似直观，但仍需认真思考目标上游组织层面因素如何影响个体心理健康与福祉的变化，以及在考虑实施的可选方法所受到的影响。这也直接质疑了参与做出这些判断的人的立场，以确保可能的干预措施范围不会因某一特定利益相关群体的偏好而受到不当限制。

第二个主题强调了组织内员工参与的重要性；员工或特定员工群体缺乏参与通常被认为是干预措施未能成功或未达到预期结果的原因。这一主题在工作场所健康促进干预中被认为具有至关重要的意义。此外，心理社会安全气候（PSC）——涵盖保护劳动者心理健康与安全的政策、实践和程序的构念——与员工的参与度和工作满意度呈正相关，与精神不健康呈负相关，强化了在整个组织各个层面参与和参与的积极影响效应。同样，工作场所文化会影响基于工作的健康促进活动的结果和成效，特别是在实施背景下。除了具体的项目和活动外，组织的“健康文化”——将健康全面融入人们思维和行为方式的组织文化——对基于工作场所的健康促进至关重要，有助于形成健康文化的要素包括物理支持性环境、社会支持性环境、领导支持、支持性的中层管理、同伴鼓励和团队建设以及员工参与和参与。一些研究在干预措施的开发和/或实施过程中采用了参与式方法。参与主题还突显了为员工提供参与所需的时间和能力的重要性，这可能涉及确保管理层支持以允许员工参与。有意义且重复的参与还有助于管理项目期望，从而避免未满足或不匹配期望可能带来的负面影响效应。

第三个主题涉及管理复杂性。在个人、组织和社会层面存在许多影响工作场所心理健康的因素，这使得难以选择特定的干预目标，也难以评估某一具体变革的效果。事实上，一些研究提到，在干预措施实施的同时发生了其他无关的组织变革，例如重组或裁员，这些变革随后削弱或抵消了干预的效果。对复杂性的考量还包括员工群体内部的多样性，不同员工在不同时期有着不同的需求、挑战以及影响其心理健康的各种因素，因此很难识别并实施适用于一群员工的干预措施。大多数员工群体的异质性也给一致性评估带来了挑战；例如，一项关于工作场所健康促进项目的荟萃分析发现，在年轻人群中效应量更大。这也凸显了过程考量与变革机制之间密不可分的重要性。医疗保健领域的职业健康干预的复杂性体现在人们认识到此类干预评估所涉及的特殊挑战和考量，例如背景的重要性以及研究方法的适用性。

第四个主题是干预措施及其对员工心理健康影响的可持续性和持久性。例如，有三项研究明确发现劳动者的心理健康在短期内有所改善，但未出现长期改善，这反映出一种观点：短期举措通过“变化兴奋效应”，在短期内集中资源和关注，可实现心理健康的短期改善。在这方面，可能存在着与霍桑效应中所指出的同类偏倚，即产生效果的主要原因是受到关注，而非所实施行动的有效性。另一方面，若干预仅在某个离散时间段内实施，可能导致员工接触干预不足，从而低估其潜在效果。此外，尤为关键的是，一旦干预结束，所取得的改善可能无法持续。在医疗保健领域通常复杂的环境中，已被确认的一项指导原则是：通过全面转型战略进行渐进式变革，以推动相关措施的落实在文化变革的过程中，强调持续改进的重要性，而非孤立和单一的努力。最后，另一个相关考虑是，谁负责干预措施的持续实施。例如，由组织提供的基于小组的培训和支持干预措施，在实施后是否仍由劳动者持续负责执行？

职业心理健康通常从病理学角度进行概念化，侧重于精神疾病或障碍的存在或缺失，而非积极心理健康与福祉的存在。事实上，在一项关于埃塞俄比亚农村卫生保健工作者工作相关福祉、压力与倦怠的定性研究中，大多数参与者将福祉视为无压力状态，而非一种积极的状态。尽管在经济学等其他学科中，对包括幸福感在内的积极心理福祉概念的关注日益增加，但在基于工作场所的干预措施中，仍有空间纳入更多积极维度和心理健康的概念化。“幸福感”作为积极心理健康的一个指标，既可指情绪和情感，也可指更长期的福祉和生活满意度。经济合作与发展组织将主观福祉涵盖三个要素：生活评价（“对个人生活或其特定方面的反思性评估”）、情感状态（特定时间点的感受或情绪）以及幸福感（心理繁荣）（意义感和目标感，或“心理繁荣”）。在衡量幸福感和心理福祉方面，生活满意度被视为衡量整体福祉更为可靠的测量指标，因为它更多地依赖于人们生活的持续状况。因此，基于生活满意度的幸福度量被认为更适合捕捉政策与制度方面的长期及国际差异。例如，《世界幸福报告》——由联合国自2012年起发布的关于全球幸福的年度报告，包含各国幸福水平排名——即采用生活满意度作为其幸福感的衡量指标。

必须注意的是，精神疾病的巨大负担常常因污名和歧视而加剧。污名的负面影响例如通过受害、虐待、支持网络丧失以及获得住房方面的困难体现出来。此外，研究发现，污名会阻碍或延迟精神疾病患者的求助行为，对少数民族、青年、男性、军事人员和卫生专业人员的影响尤为严重。污名和歧视反过来还会加重精神疾病的社会和经济成本。在医疗环境中遭受精神疾病歧视的个体，其卫生服务使用的成本几乎高出一倍。除了针对精神疾病的污名外，对艾滋病/HIV和结核病等传染病的污名也会对人们的心理健康产生负面影响。此外，在同时面临传染病和慢性非传染性疾病（包括精神疾病）负担的中低收入国家（LMICs），由此产生的污名交叉可能导致共病流行。

由于上述讨论的各个主题都引发了对关注干预措施实施机制和过程以改善心理健康与福祉的重要性的思考，因此值得反思的是，目前对已引入的“健康与安全管理”过程的关注有限，这些过程旨在促进工人代表、管理层以及卫生专业人员的参与和合作。也许这一机制应得到更多关注，并应对其进行专门评估。

最后，将基于现实主义的方法应用于探讨在工作场所促进心理健康与福祉的有效措施具有重要价值。例如，尽管2015年Cochrane系统综述关于预防医护人员的职业压力得出结论认为，调整工作排班减轻压力的证据质量较低，且其他组织层面的干预对压力几乎没有产生影响，[36]，我们的综述也发现有关工作量与时间管理相关的干预对心理健康的影响证据较为混合。本综述的一个优势在于纳入标准涵盖范围广泛，包括护士、助产士、医生、社会工作者、老年护理人员和支持人员等各类卫生保健工作者。随着转向跨学科和团队协作的医疗保健，研究对各类医护人员的影响至关重要，需承认各学科所面临的独特挑战和机遇。

本综述还强调了中低收入国家，特别是非洲国家在这一领域开展研究的必要性。随着中低收入国家对卫生人力资源需求的不断增加，迫切需要有关如何最好地支持这些国家医护人员心理健康的证据。

本综述还强调了需要建立更加严谨的定义和方法来探讨工作场所的心理健康，超越传统上仅关注缺乏负面心理健康的状态，更广泛地涵盖心理福祉与幸福感的相关概念，包括长期主观幸福感和生活满意度。

5. 结论

尽管医疗 workforce 面临较高的精神不健康率，这不仅对劳动者自身产生重大影响，也对患者造成显著影响，但关于如何促进医疗 workforce 心理健康与福祉的证据仍然有限。本综述所纳入的研究强调了影响心理健康和工作环境的组织层面因素的复杂性。

从持续改进视角来推进工作场所的心理健康促进具有充分的合理性。这是因为在任何特定时期，影响工作场所心理健康的因素多种多样，尽管在此领域评估和衡量进展具有复杂性。此外，全球范围内对此挑战的关注程度存在显著不均衡。关于组织层面干预措施促进心理健康的研究建议，尤其强调需要在低收入和中等收入国家开展更多研究。此外，在干预研究中，将积极心理健康与福祉（如幸福感）的概念更好地融入劳动者心理健康背景中，具有巨大潜力，从而使未来知识综合综述能更充分地考虑改善这些方面的努力。