武汉医保解读：武汉市职工医保

改版后第6篇原创文章 [2021/01]

原文：武汉医保解读：武汉市职工医保

大家好，我是「治保有方（zbyfin）」的朋哥，今天我们来聊一聊「武汉医保」！

正式开始前，我先做些铺垫。

铺垫1：武汉医保的分类

从2018年起，武汉市就实现了「城镇居民医保」与「新农合」的并轨。目前的武汉医保，主要指「城镇职工医保」和「城乡居民医保」，本文只讨论前者。

「城镇职工医保」的受众包括在职人员、退休人员、灵活就业人员以及公务员四类人群，他们各自的医保规则，会略有差异。

铺垫2：医疗费用的分类

为了防止医疗滥用，医保部门建立了药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录，从而把医疗费用进行了分类：

• 与甲类药品、诊疗项目、医疗服务设施相关的医疗费用（以下简称甲类医疗费），可以全额参与医保报销；
• 与乙类药品、诊疗项目、医疗服务设施相关的医疗费用（以下简称乙类医疗费），需要参保人自付一定比例，剩余部分才可以参与医保报销；
• 与丙类诊疗项目、医疗服务设施相关的医疗费用，以及与目录外的药品、诊疗项目、医疗服务设施相关的医疗费用（以下简称自费类医疗费），不参与医保报销。

铺垫完毕，言归正传。

其实任何一项医保政策，都是在讨论和解决三个问题：

• 怎么缴费？
• 怎么管理？
• 怎么报销？

1 怎么缴费？

不同人群的缴费标准如上图所示，额外补充几句：

武汉市每年7月都会调整一次全市职工月平均工资（以下简称：市平工资），2020年7月，武汉市公布的2019年度（即2019年7月~2020年6月）全市职工月平均工资为6730元。

举个例子：小王今年30岁，在武汉工作，2019年7月_{2020年6月期间，他每个月的工资都是1万元，既没有高于市平工资的3倍，也没有低于市平工资的60%。于是，2020年7月}2021年6月期间，他足额的医保缴费基数就是1万元。

2 怎么管理？

如上图所示，参保单位和参保人员缴纳的保险费，是通过个人账户、统筹基金以及大额医疗保险基金（以下简称大额基金）三个账户来管理的，其中大额基金会用一部分资金向商业保险公司采购一份大额医疗保险，被保险人为全体参保人。

需要补充说明的是：

• 灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费，也会按上图中的规则划入参保人的个人账户；
• 退休人员不用缴纳基本医疗保险费，个人账户的资金全部来自用人单位缴费部分的划入；
• 退休人员的退休费低于上年度市平工资80％的，以上年度市平工资的80％为基数进行划入。

3 怎么报销？

武汉市的职工医保体系，按就医方式的不同，将在定点医疗机构发生的医疗费用分成了三类：

• 门诊就医和药房买药
• 住院和门诊紧急抢救
• 门诊治疗部分重症（慢性）疾病

3.1 门诊就医和药房买药的相关费用

​3.2 住院和门急诊抢救的相关费用

公务员人群可以在以上报销规则的基础上，额外享受公务员医疗补助，资金由市、区两级财政承担，具体补助规则如下：

• 自费类医疗费，不参与补助；
• 起付标准以下的部分，补助50%；
• 先支付、还有20万及以下由个人负担的部分，对在职人员补助70%，对退休人员补助75%；
• 20万元以上由个人负担的部分，对在职人员补助90%，对退休人员补助95%。

3.3 门诊治疗部分重症（慢性）疾病

针对31种需要门诊治疗的重症或者慢性疾病，分别设置了报销比例和支付限额，但不设起付线。自费类医疗费，只能由个人资金支付。

4 朋哥结语

应该说，武汉市职工医保，不论是报销比例还是报销额度，都是不低的，但是依然无法突破医保体系的局限性，那就是不能报销自费类的医疗费用。而现实情况是，越是危重的疾病，往往越可能用到一些昂贵又无法通过医保报销的药品和诊疗项目。

另外，人身风险并不只有医疗费，生病后家庭收入的减少、伤残、身故这些风险，都是需要考虑的。如果你在家庭保险配置过程中有疑问，欢迎留言，朋哥为你参谋！