自然疗法助退伍军人缓解PTSD

医疗保健

文章“那个人，他真的有病吗？”——退伍军人创伤后应激障碍患者如何体验基于自然的疗法分析

1. 引言

从历史上看，自然一直被用作一战中精神受创士兵康复过程的一部分。第一次系统性地利用自然形式（如园艺活动）进行治疗是在第一次世界大战期间[1,2]，针对遭受炮弹休克（后来称为创伤后应激障碍）的士兵，这种状况在从战场归来的士兵中十分普遍。这些园艺活动最初作为一种自愿的治疗选择被引入，但逐渐变得更加专业化，如今已被纳入职业伤害的治疗[3,4]之中。尽管如今存在许多包含不同自然元素（如荒野、园艺和生态疗法）的项目，但该领域的科学研究仍然匮乏。为了获得更多知识，本研究考察了自然基础疗法（NBT）对一组丹麦退伍军人的效果，并表明这种治疗形式可作为针对患有创伤后应激障碍（PTSD）老兵所提供的治疗的一部分而具有实用价值。

1.1 退伍军人中的创伤后应激障碍诊断与患病率

根据精神障碍诊断与统计手册 (DSM-V)[5]，被诊断为创伤后应激障碍（PTSD）的个体必须亲自暴露于创伤性事件，或目睹死亡或严重伤害的威胁，随后出现诸如以下症状：重新体验创伤，例如通过闪回和噩梦；回避触发创伤事件记忆的场所或活动；与负面思维相关的唤醒和反应性；无明显或仅有轻微刺激即发生的攻击性行为；以及注意力问题。

在服役期间经历创伤性事件并导致患上创伤后应激障碍，是全球许多士兵面临的现实，这种状况的症状可能在退伍军人回国后对其生活造成广泛变化。根据美国退伍军人事务部的数据，15.8%的退伍军人在伊拉克和阿富汗服役后报告了创伤后应激障碍症状[6]。一项澳大利亚研究发现，8.3%的退伍军人报告了符合创伤后应激障碍的症状[7]，而对英国军事人员的研究显示患病率较低，介于2.5%至6%之间[8]。Richardson等人[9]指出，这种患病率的巨大差异可能是由于研究中所采用的抽样策略和诊断标准不同所致。DSM‐III‐R标准在诊断创伤后应激障碍时并不要求存在“临床显著损害”，但这一标准在DSM‐IV中被引入，最终降低了创伤后应激障碍的患病率。Richardson等人[9]还提出，在部署期间战斗暴露的持续时间和强度可能会影响创伤后应激障碍的患病率。此外，预计在回国后报告创伤后应激障碍症状的退伍军人比例将会上升[10–12]。这一增长的原因尚未完全明确，但人们对创伤后应激障碍的认识提高以及更加关注消除围绕心理健康问题的污名，可能是潜在原因[13]。

根据DSM‐V[5]，创伤后应激障碍的症状必须在经历创伤事件后的六个月内出现。然而，人们越来越意识到一种称为“延迟发作型创伤后应激障碍”的状况，其症状在创伤事件发生六个月后才出现。安德鲁等人[14]的一项综述发现，与平民人群相比，退伍军人中延迟发作型创伤后应激障碍的发生率高出33%，且症状的延迟发作很可能发生在退役后18个月内。澳大利亚最近的一项研究发现，在伊拉克或阿富汗服役的澳大利亚退伍军人中，延迟发作型创伤后应激障碍的患病率高达16.5%[15]。

在英国，退伍军人中延迟发作型创伤后应激障碍的患病率从2007年的3.6%上升至2009年的6.9%。丹麦也出现了同样的趋势，曾在阿富汗服役的退伍军人在回国后立即被识别出符合创伤后应激障碍症状的比例为2.4%，而在回国三年后这一数字上升至9.7%[12]。因此，可以推测在未来，患有创伤后应激障碍的退伍军人数量将随时间推移而增加。

1.2 创伤后应激障碍对退伍军人生活的影响

创伤后应激障碍症状可能在身体、情感和关系层面上影响退伍军人自身及其家庭的生活。研究还表明，创伤后应激障碍与总体健康之间存在关联。霍格等人[17]发现，在退伍军人中，创伤后应激障碍诊断与较低的总体健康评分、更多的缺勤天数以及更高的身体症状和疼痛发生率显著相关[18,19]。

多项研究[20,21]还发现，酒精和药物滥用、抑郁症和焦虑症是创伤后应激障碍常见的共病。米利肯等人[22]指出，有12%至15%的退伍军人在作战返回后的三到六个月内报告存在酒精使用问题。

除了这些健康相关问题外，社会和家庭问题也与患有创伤后应激障碍诊断[9,23]的生活有关。2004[24]的一项综述发现，个人的创伤性压力对家庭成员有负面影响。在最近的一项研究中，沃格特等人[25]发现，创伤后应激障碍与较差的工作和家庭功能及满意度相关，其中对亲密关系的影响最为持续且负面。此外，情感麻木、高度警觉状态和愤怒已被发现会与继发性创伤和问题家庭相关[26,27]，患有创伤后应激障碍的退伍军人被证实比无创伤后应激障碍的退伍军人更可能考虑自杀，概率高达四倍[24]。

除了给个人带来严重问题外，创伤后应激障碍还给社会带来巨大的经济挑战。兰德报告 2008[27]估计，在美国，部署两年后，每例创伤后应激障碍、重度抑郁和创伤性脑损伤可能造成高达25,000美元的费用。为所有人提供基于证据的治疗可将这些成本降低最多27%[28]。

1.3 退伍军人创伤后应激障碍的常规治疗

药物治疗和心理治疗（如行为与认知疗法）是被诊断为创伤后应激障碍（PTSD）的退伍军人常用的常规治疗方法。例如，Puetz等人[29]发现，选择性5‐羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和三环类抗抑郁药对作战退伍军人的焦虑和抑郁症状产生了影响。睡眠障碍是创伤后应激障碍的常见症状，研究也发现药物治疗可缓解这一症状[30]。尽管许多老兵认为药物有助于减轻他们的创伤后应激障碍症状，但他们所经历的负面副作用相当显著，这导致许多人放弃了药物治疗[31]。

心理治疗是药物疗法的一种常见替代方式。根据 2017[32]，美国退伍军人事务部的指南建议：“对于创伤后应激障碍的首要治疗，应优先选择个体化、手册化的以创伤为重点的心理治疗，而非其他药物和非药物干预措施。认知内容与过程被视为理解创伤后应激障碍的理论的核心。”[32]与此一致，大量研究表明，以创伤为重点的认知行为疗法（CBT），例如认知加工疗法（CPT）、延长暴露疗法（PE）以及其他认知疗法，能够通过减少破坏性或令人困扰的行为模式，对创伤后应激障碍症状产生积极效果[7,33]。此外，一项元分析综述[34]表明，与对照组相比，接受多种心理治疗干预的作战退伍军人中有一半症状得到改善。

此外，非以创伤为重点的治疗的影响也已得到评估。当下中心疗法是一种非以创伤为重点的治疗，多项研究发现其对创伤后应激障碍具有积极效果[33,35–38]。此外，一些研究表明，眼动脱敏与再处理（EMDR）也具有积极效果[39,40]，而近期许多研究还表明正念对于缓解创伤后应激障碍症状同样有效[41–44]。

1.4 自然基础疗法如何被视为退伍军人创伤后应激障碍治疗的一部分

尽管自然基础疗法（NBT）有着悠久的历史，但如上所述，其作为退伍军人治疗选择的研究仍十分有限。与传统疗法相比，NBT可能具有一些优势，因为传统疗法脱落率较高[36,45,46]，且有时被退伍军人体验为加重其症状[47]。对退伍军人而言，为心理问题寻求帮助常常与感知到的污名相关联[48–50]。在自然环境中接受治疗可能比参与传统疗法更容易被退伍军人接受。此外，创伤后应激障碍（PTSD）可能导致认知损害及注意力问题，这可能会妨碍常规疗法的疗效；而在部分个体中，强烈的认知焦点甚至可能重新激活创伤。因此，一种不直接聚焦于思考与反思的治疗方式可能更易被接受[28,39,51]。因此，似乎有必要沿着从第一次世界大战以来的历史线索，重新引入最初为战争受害者设计的园艺活动，并将其提供给患有创伤后应激障碍的退伍军人，同时调查参与者对干预措施的体验。

自然基础疗法作为精神疾病治疗的一种方式，建立在坚实证据的基础之上[52–55]。研究表明，自然基础疗法在治疗抑郁症方面具有效果[56–59]；而对于患有创伤后应激障碍的个体而言，抑郁症是一种常见的共病[60,61]。

1.5 基于自然的疗法 (NBT)

自然基础疗法通常用作一个统称，指在自然环境中基于特定体验和活动的治疗，这些体验和活动被明确识别或设计用于支持治疗过程。不同的自然基础利用园艺活动的治疗活动源自职业治疗[62,63]。在英国和美国，自然基础疗法基于退伍军人的成功康复发展成为一门独立的学科。将自然作为干预重要组成部分的背景源于注意力恢复理论 (ART)，该理论由Kaplan和Kaplan提出[64]。

因此，本研究旨在探讨退伍军人在治疗性森林花园中接受为期十周的基于自然的疗法期间及之后，日常生活中体验创伤后应激障碍的情况。

2. 材料与方法

这是一项定性研究。数据资料包括对八名被诊断为创伤后应激障碍（PTSD）的丹麦退伍军人进行的半结构化个人访谈和一次焦点小组访谈。本文是更大规模研究的一部分，旨在探讨退伍军人在治疗花园中参与基于自然的干预的体验，重点关注他们日常生活中应对创伤后应激障碍（PTSD）的经历。

2.1 环境

自然基础疗法在哥本哈根大学位于植物园内的治疗性森林花园纳卡迪亚进行。该花园依据循证健康设计模型设计[71]，其中的活动有助于自然基础疗法。图1概述了纳卡迪亚的主要设施。该设计全年提供基于自然的活动 (NBA) 的可能性，其设计与治疗方案密切相关。图2展示了从主木栈道即将跨越溪流处所看到的治疗花园。

2.2 治疗师

两名具有心理学背景的园艺治疗师主要负责每日计划。植物园主管则负责启动更具身体活动性质的任务。精神科医生和医生在花园区域进行每周心理治疗对话。

2.3 基于自然的疗法

自然基础疗法（NBT）基于以下要素：园艺和身体感知活动，并辅以个体治疗谈话。Corazon等人[71]描述了结合这些要素的价值。正念或觉察活动旨在减轻压力暴露的生理效应，并恢复神经系统的健康的灵活性。在适当时处理心理创伤，并运用基于自然和正念的工具来应对创伤后应激障碍（PTSD），被认为有助于增强应对困难生活状况的能力。

NBT的持续时间为十周，每周进行三次、每次三小时的治疗。每周个体治疗对话的持续时间为一小时。该治疗方法旨在鼓励退伍军人关注并尊重自己的身体感觉，并利用这一认知选择与其心理和身体能力相匹配的活动。目的是通过这些活动增强退伍军人的自信心和成功体验。

该干预具有每日结构，旨在为参与者创造一个可识别且安全的框架。每天以穿过植物园森林步行至治疗花园开始。到达后，第一天的活动首先是围绕壁炉聚集。身体觉知被认为可能对健康有益[72]。在自然环境中进行了诸如“身体扫描”、正念呼吸觉察以及对声音和思绪的觉察等身体觉知练习。目的是降低高度唤醒状态，使神经系统获得平静。随后进行园艺活动和个人私人时间。

园艺活动包含身体元素，例如劈柴和植树，这些活动可以满足他们对身体挑战的需求[70]，以及单独、与工作人员或团体一起进行的更放松的活动。

2.4 参与者

潜在参与者通过在士兵和退伍军人的报纸及网站广告中招募。曾在海外服役并被诊断为创伤后应激障碍（PTSD）的人可申请参与，并可前往治疗花园。下一步是与工作人员会面。该项目共纳入了八名年龄在26至47岁之间的男性退伍军人。患有精神病性状况的老兵被排除在外。

关于本研究中包含的老兵，他们首次获得创伤后应激障碍诊断的时间距今在十九个月到两年之间，而服役结束后症状发作的时间则从几个月到十八年以上不等。这些退伍军人曾在巴尔干地区、伊拉克和阿富汗的战区服役一至四个周期（每个周期六个月）。参与研究的七名老兵正在使用药物治疗心理方面的创伤后应激障碍症状，例如焦虑、愤怒和失眠。五名参与者通过非医生处方药物进行自我用药。

该团体中有三名参与者在军营从事兼职工作。其余五人已请病假两至十二年，并领取失业救济金。

退出者 ：三周后，一名参与者出现了精神病性症状，因此被排除在研究之外。另一名参与者在自然基础疗法结束前两周开始接受教育。

2.5 数据收集与分析

干预前，第一作者对患有创伤后应激障碍的退伍军人（非申请人）进行了初步访谈（试点访谈），从而获得了关于服役期间可能出现的身体和心理创伤及其经历的先验理解。这一认识被用于制定访谈提纲以及在数据收集过程中采取适当的方法。访谈提纲的制定旨在探讨退伍军人日常生活中如何应对创伤后应激障碍，以及自然基础疗法对其生活的影响体验。

对每位参与者进行了四次个人半结构化开放式访谈。第一次访谈在干预前进行，第二次在五周后，第三次在十周（干预结束时），最后一次访谈在干预一年后进行。四次访谈分别使用了不同的访谈提纲。第一次访谈重点关注退伍军人与自然的先前关系、在自然中活动的经历，以及他们对患有创伤后应激障碍的感受，包括身体变化和感觉、应对工具，以及无法缓解症状时的经历。第二次访谈的重点是退伍军人对治疗花园的体验、治疗期间症状和功能的变化，以及具有特殊意义的活动。第三次访谈的问题再次涉及幸福感的变化，同时也关注与团体的合作与同伴关系以及未来与自然的关系。最后一次访谈在治疗结束一年后进行，内容涉及退伍军人的幸福感、他们持续与自然的联系，以及他们对治疗对其日常生活效果的评估。每次访谈持续46至94分钟。此外，在治疗十周后还进行了一次包含所有参与者的焦点小组访谈。

在访谈过程中，营造一种让参与者感到身体和情感上安全的氛围被认为非常重要。例如，通过让参与者自行决定第一次访谈的地点来实现这一点。其中四名参与者由于外出时会感到焦虑，因此选择了在家中进行访谈。另有两次访谈在军营举行，还有两次在采访者办公室进行。

第二次访谈在治疗花园内进行，参与者选择小路并沿其步行。第三次访谈在治疗花园的篝火区附近进行，第四次访谈则在参与者的家中或采访者办公室进行。

由于有退出者，共有七名退伍军人参加了前三次访谈。到一年后的第四次访谈结束时，共有五名退伍军人参与。

在访谈过程中记录了有关访谈情境或参与者的身体反应的笔记，以包含陈述周围的背景情况以及可能揭示信息或帮助访谈者更好地提出澄清问题的肢体语言[73,74]。这些笔记被添加到转录文本中。

所有访谈均由第一作者进行、数字录音并逐字转录。

2.6 数据分析

采用解释现象学分析（IPA）方法对数据进行分析。IPA源于现象学，该方法旨在深入探究参与者的生活世界及其个人经历和感知[75,76]。该方法包含一个动态过程，研究者在其中发挥积极作用，因此承认研究者的个人观念以及所涉及的解释活动的影响[77]。该方法在心理学领域以及社会研究中日益得到广泛应用[78,79]。数据分析遵循IPA方法的逐步程序：反复阅读每次访谈内容以获得整体印象，对特别值得关注的段落做笔记，随后识别出能够捕捉访谈本质的初步主题[75]。此过程对所有访谈重复进行，并识别出初步主题。在此基础上，将主题进行聚类，找出各访谈间的共同主题，最终确定主要主题。这一过程构成了叙述性撰写的基础。第一作者与第三作者（一位具有IPA方法经验的定性研究者）共同完成了分析过程的最初步骤，包括主题的初步聚类和主要主题的识别。所有作者均参与了分析过程的讨论，并共同参与了五个主要主题的确定。对于分歧观点，作者们进行了讨论直至达成共识。

3. 结果

分析得出了五个上位主题：当身体说话时；关系、必要且难以承受；构建自我；未来、梦想、恐惧与希望；以及吸取的教训。这些主题将在下文详细阐述。

3.1 当身体说话时

所有退伍军人都表示，他们在被诊断为创伤后应激障碍（PTSD）之前就已经历过身体感觉。在回家后的几周或几个月内，他们注意到自己的身体反应发生了变化。他们抱怨出现头痛、记忆障碍、睡眠障碍以及对声音的敏感性增强，这些声音会触发战争记忆，例如直升机的声音或加速的机动车辆的声音。他们表示，起初这些身体症状令人困惑，他们并未将其与可能的创伤后应激障碍诊断联系起来。一些人描述这种感觉为与自己身体脱节的感觉，并感到需要通过逃跑来实现身体上的逃避，或通过睡觉来实现精神上的逃避。

“我就像一座火山；我感到压力由内而外地积聚。突然间轰的一声爆发了。有时候我觉得自己必须拼命奔跑，才能逃离我自己。”

大多数退伍军人表示，他们因症状在医院寻求帮助，因为他们将这些症状视为身体的，有时甚至危及生命，就像心脏病发作一样。

“首先是胸部有压力，就像一个儿童在按压，然后像一条带子一样紧紧缠绕着我的躯干，最后感觉就像一头大象把脚踩在我的胸部，压得我无法呼吸。”

医学检查并未为他们的症状提供生理学解释。一些人开始考虑其身体问题与心理状态之间是否存在关联，并联系了军队卫生服务。另一些人表示他们继续寻找生理诊断。少数人将其描述为一场伴随着巨大个人代价的挣扎；问题已不再仅仅是获得一个诊断，而是作为一个人得到尊重。

“去年，我费了极大的力气才让他们意识到我的问题 […] 这是我整个人生中最有的压力的事情。我只是希望我能得到应得的对待。”

在干预的最近五周期间，所有退伍军人都描述了他们身体症状的变化。这些变化发生的速度各不相同，并不总是导致症状完全消失。然而，退伍军人谈到，即使是很小的变化也让他们意识到这些症状如何影响了他们的日常生活。在第三次访谈（接近干预结束时），其中一名老兵提到，他18年来第一次能够整夜入睡。其他人则谈到了睡眠质量改善，或表示能够摆脱与入睡、以及睡眠可能带来的噩梦相关的焦虑：

“我的梦境…现在我有了积极的梦境。我仍然会做一些难以应对的梦，但我已经与之保持距离了。就像站在外面俯视它一样。它不再以同样的方式影响我。可以说更放松了。”

退伍军人表示，在基于自然的干预过程中，他们的混乱感以及持续高度警觉状态有所减轻。大多数退伍军人在参与基于自然的活动时，身体感受到了一种平静感。其中一人表示，呼吸似乎变得更容易了，这使得他的肌肉紧张得到减轻。另一人提到，这种放松状态成为他进行一些不太喜欢的活动的重要动力：

“所有那些瑜伽之类的东西，我做是因为期待着躺下聆听[]…我喜欢那种类似恍惚的状态…我几乎在倒数。”

在第二次访谈（干预进行到一半时），所有退伍军人都强调，呼吸技巧已成为应对压力情境的有用工具，例如在公交车上靠近他人坐着或在拥挤的超市购物。他们还表示，过去他们对他人的情绪非常敏感，但这种情况在干预过程中发生了改变。其中一位老兵在第三次访谈中描述了这一变化：

“我感觉身体更加放松了。…通常情况下，我会对别人的愤怒异常敏感，即使那与我毫无关系。如果我在街上看到有人生气，我的神经系统就会高度紧张 […]。现在我可以告诉自己，这与我无关。”

行为模式的这种改变使退伍军人能够参与社交活动。

3.2 关系、必要且难以承受

退伍军人的状况影响了两种人际关系：与战友的关系以及与家人和朋友的关系。老兵们详细描述了在服役期间与战友建立起来的亲密关系。他们在日常生活中彼此承担责任，这种责任感使他们在持续遭受攻击的威胁下仍能拥有安全感。退伍军人在第一次访谈中描述了与其他士兵之间的情谊：

“你的战友是你愿意为之付出生命的人…，也是帮助你解决问题的人。”

当一名战友受伤或死亡时，退伍军人们会因为自己还活着而感到悲痛和内疚。其中一名老兵如此表达道：

“我对自己还活着感到内疚，没能把我的战友带回家，尽管我曾向他妈妈承诺过。”

这位老兵表示，他承担了个人责任，并且一直因朋友的死亡而自责。事实上，他曾向朋友的母亲承诺会把朋友平安带回家，使情况变得更糟。有两名参与者在完成派驻任务前就被送回家接受治疗，他们讲述了自己对 leaving 战友 behind 感到羞愧的心情。

休病假让他们开始思考别人对他们的看法，并感到自己被视为捏造症状的骗子。一些人觉得好像其他人正在背后议论他们。

“那个人，他真的有病吗？”

在第一次访谈中，大多数退伍军人描述了回家后感到孤独，并且有些人觉得想要远离亲戚朋友。他们表示，在服役期间，他们将战友视为家庭的替代。刚回到家时，他们的家庭无法取代这种关系。退伍军人形容他们与家庭的人际关系困难且常常矛盾：一方面，家庭对他们来说是世界上最重要的，但另一方面，他们又无法忍受与家人相处。所有退伍军人都认为自己已经改变，与服役前不同，他们发现很难满足家庭对情感的需求。一位老兵在谈到他的女朋友时说，她过去每天都会给他打电话或发消息，他说道：

“我没有足够的内心空间去每天陪伴她…我做不到…对我来说，情感就是不像从前了。”

在第一次访谈中，退伍军人还强调了他们在服役后发生的变化；他们现在始终处于一种持续的警觉状态，在人群中时无法克制自己不去观察他人的行为。他们表示，自己总是觉得需要留意狙击手，并且一听到飞机的声音就会躲到桌子底下。这种行为吓到了其他人，被认为是极端的表现。他们认为这对他们参与社交活动的能力产生了显著影响，也导致家庭成员对他们产生无意的猜疑。一位老兵讲述了关于他妻子下班回家的一件事：

“我看向她…看她的手，如果她拿着什么东西，比如钥匙或者…或者有什么地方看起来不一样。如果她的手是握着的，我就得一直盯着她的动作，直到我看清她手里拿的是什么。”

所有退伍军人都描述了回家后，无论是身体接触还是感知情感都变得困难。其中一人甚至无法抱起他的小儿子：

“这太糟糕了，尤其是对我的儿子来说。他有他的需求…[采访者：而你无法给予他这些吗？] 不，我无法接受[触摸和皮肤接触]。”

他们还表示，自己在分享情感和谈论自身感受方面存在困难，这使得他们与亲人的情感交流变得困难：

“我很难表达自己的感受，他们可能也不知道该对我说些什么......甚至我的家人也不太了解我的状况。这些情绪一直憋在心里，想要敞开心扉谈论自己的感受和想法，非常非常困难。”

在干预中期进行的访谈中，退伍军人强调了他们在人际关系认知方面发生的一些变化。他们在自然基础疗法期间，都体验到了作为退伍军人团体一员的积极感受。与平民相处相比，周围都是具有相同背景、相似经历和挑战的人，被认为更加令人安心。

“如果我加入的是另一个团体，那里的人虽然也有创伤后应激障碍，但原因是平民经历，我觉得情况会不一样......我们之间有这种相互理解......有些事情我们不必说出口......我们都清楚在国外服役并一直处于高度警觉状态是什么感觉。”

这种理解在团体中营造了一种氛围，使他们能够自由地将记忆和反思表达出来。他们强调身处一种无需解释就能被理解的环境中的重要性。

在与上述相同的一轮访谈中，几位退伍军人强调，“接纳”一词逐渐成为他们思考生活的基石。退伍军人表示，他们逐步接纳了生活中可能出现的各种情况，而不是与之对抗。此外，在自然基础疗法过程中，退伍军人描述了他们为应对压力情境以及与家庭成员之间的争执而发展出的不同策略。

3.3 未来、梦想、恐惧和希望

在第一次访谈中，所有退伍军人都提到了长期接受药物治疗和/或心理治疗的经历。一些治疗带来了一定的改善，但当这些改善未能持续甚至根本没有出现时，他们的希望和梦想也随之破灭。尽管如此，在第一次访谈中，所有参与者都对这一干预表达了积极的期待。然而，他们的期望各不相同，并反映了各自当前的生活状况。有些人感到需要具体的工具来帮助他们重新获得控制感：

“我需要一种工具来控制我体内的混乱和紧张，因为我讨厌它。我讨厌拥有它[…]这是一种沉重的负担。”

几位退伍军人的陈述反映了他们对创伤后应激障碍症状的希望与恐惧。失望可能会影响他们的情绪，并加剧焦虑。对这些退伍军人来说，无法好转的替代结果是令人恐惧的。一位有社会工作者背景的老兵在第二次访谈中表示：

“你会对自己[的这种变化]感到焦虑。而这又会导向何处？你看到街上那个怪人，突然就想想象自己也会变成那样。”

另一位参与者无法看到自己的未来。他在第二次访谈中如此表达，反映出退伍军人所面临的深切忧虑：

“未来？它几乎就像我看到的一张纸上的几个字母。白墙上的一道数学公式 […]”

然而，在干预结束时，退伍军人对未来的看法发生了变化。焦虑不再被视为主要问题。相反，退伍军人接受了他们所经历的改善的缓慢速度，时间成为他们康复过程中的一个重要因素。他们表示意识到不应给自己施加压力。

“以前，我总是执着于说，六个月后我的病情会进展到什么程度。但我现在已经放下了所有与时间范围相关的东西。事情必须顺其自然，我越着急，就越让自己感到压力，用来应对事情的精力也就越少。”

这表达了退伍军人对自身状况日益加深的理解，并承认了他们在康复过程中的自身作用。在干预期间以及自然基础疗法结束一年后，一些退伍军人甚至表示能够应对自己的问题，并设想未来。一位老兵在最终访谈（干预一年后）中如此表述：

“现在我设法做了一些以前完全回避的事情 […]是的，我有一个梦想 …通过有份工作，在经济上[更独立]。有时我真的怀疑自己是否伤得如此严重，以至于这对我说只是一种空想 […] 但接着我想，如果我真的能够做到，我将和我的儿子一起创造一种生活。”

3.4 身份——自我的建构

退伍军人在第一次访谈中描述了他们作为士兵的身份认同是自身重要而坚固的部分。回到家乡、感觉与以前不同以及获得创伤后应激障碍诊断对他们的生活产生了巨大影响。他们表示，由于受到限制而无法再做过去能做的事情，导致他们对自己的看法发生了改变，这迫使他们不得不努力建立另一种身份认同。

几乎所有参与者都是在年轻且刚毕业时就被派往战区。他们亲身体验到战区士兵的生活往往与预期不同，例如，常常难以区分敌人和平民。军衔制度引发了不同的感受：一些人因晋升而感到力量增强，而另一些人则觉得责任是一种负担。有时也很难将实际情况纳入军衔制度的框架中。其中一名参与者描述了一个情境：他陪同一位重伤的战友登上直升机作最后告别。他感受到那个介于生与死之间的存在时刻，在那一刻，团体中的情感超越了军衔制度。

“然后我的上司走过来抓住我。我记得，我试图挣脱，但他却给了我一个拥抱。接着，一切就开始了！一丝微小的火花…然后牧师走了过来，他是个非常棒的牧师，就像父亲一样。每次我们巡逻前，他都会为我们祝福，这在电视上看可能显得有点傻，但在那种地方，这真的非常重要。”

所有退伍军人都在第一次和第二次访谈中表示，情谊、制服、武器以及军队的共同语言是将他们凝聚在一起并赋予他们共同身份认同的重要因素。其中一人（离开军队15年后）表示，他仍然对自己的武器有着强烈的连接感。

“嗯，这有点奇怪，但当我在军队时，晚上步行，如果带着我的步枪会感觉舒服得多，尽管那时步枪是安全的，只装填空包弹…，但它仍然是我的武器，能给我一些平静和安全感 […]，甚至现在作为平民夜间步行时，我仍然会想念那种感觉。”

一些退伍军人表示，回国后由于创伤后应激障碍带来的变化，他们的自我认知逐渐转变为一种疏离感。有人感觉自己更像是自己生活的旁观者，而非真正地在生活。

“我与这个世界格格不入，甚至对自己的身体也感到陌生，唯一将我与世界联系起来的只有一根缝纫线。”

自然基础疗法为了解参与者的自我认知提供了视角。在第一次访谈中，一名老兵描述了他已不再“自己家中的主人”。这可以理解为创伤后应激障碍已经掌控了他的生活。然而，一年后的最后一次访谈中，当被问及同样的问题时，他回答道：

“我发现自己甚至没有房子的地基…你一点一点地搭建起来，后来发现必须换种方式，因为那种方式对我根本行不通。”

参与者表示，当他们无法再担任士兵时，找到一份新工作成为构建新的身份认同以及成为受尊重的社会成员的重要任务。在谈到自己的新工作时，一位老兵说（在接受自然基础疗法一年后接受采访时）：

“这是一个让我感到被尊重的地方，他们以对待一个人的方式与我交谈，而不仅仅是一个工人，所以我愿意付出更多，也能更加激励自己 […]我重新找回了我的职业自豪感。”

能够应对自己的状况，对于患有创伤后应激障碍的人来说，是在生活中重新获得控制权的一大步。

3.5 经验教训，反思

在治疗期间，退伍军人在上述四个主题所涉及的思维方式和生活状况应对方面经历了变化。“吸取的教训”可以看作是退伍军人自身对整个过程的反思，从开始自然基础疗法到结束一年后。

退伍军人表示，自然基础疗法帮助他们增强了主动性（例如，他们逐渐变得更加社会化）并找到了应对患有创伤后应激障碍的日常生活中的限制的解决方案（现在他们可以使用不同的工具）。

“所以我尝试做一些不同的事情 […]我家旁边有一个狗狗游乐场，有一段时间，我坐在附近的长椅上。部分原因是不想靠得太近，但另一方面，我又想靠得足够近，以便获得一些人际接触，而无需处于专注状态。”

一名老兵反思道，对自己更好的理解和接纳可能是更好地掌控自己生活的垫脚石。然而，这也可能意味着额外负担：

“现在你可能会以一种完全不同的方式思考问题，它[创伤后应激障碍症状]让你应对挑战，但与此同时，你也变得更加残疾…或者说你会这么说。”

他使用了“handicapped”一词，这个词通常与身体残疾相关。然而，该词表达了他感觉自己无法与他人平等地发挥作用的情绪。

接纳自己的需求和能力是自然基础疗法的一部分。对一些参与者来说，在日常生活中实践接纳具有挑战性，因为这被认为与作为掌控感体现的结构和秩序相矛盾。一位老兵描述了他在参与自然基础疗法之前，认为杂乱和物品不在原位是无法接受的。然而，现在这被视为一件积极的事情：

“我逐渐意识到，事情并不一定要时时刻刻都井然有序，对吧？以前，所有东西都各就其位对我来说非常重要。我想那是因为我发现我的大脑无法承受。”

实施来自非指导性园艺疗法的内容需要一些时间。在第三次访谈中，一位老兵谈到了在花园里的一次令人沮丧的事件：园艺治疗师要求所有退伍军人手拉手围成一圈，而这一点让他感到非常不适。过了一段时间后，他表达意见，治疗师表扬了他这样做。

“我并不是唯一一个有这种感觉的人，但我们是士兵，要服从命令 […]”

在最终访谈中，他又提到了同一事件，并说：

“我现在改变了，因为我敢于说‘不’，这将使我在未来生活中更加轻松。”

4. 讨论

首先，对每个上位主题的发现进行简要总结。然后将结果进行讨论并与文献进行关联。

总体而言，退伍军人从基线到干预一年后，其创伤后应激障碍（PTSD）相关的生活经历了变化。在第一次访谈中，他们描述了由PTSD引起的身体体验，如疼痛、睡眠障碍、高度警觉和闪回。一些人的变化发生在干预期间，而另一些人则在干预一年后的最后一次访谈中描述了这些变化。不仅症状有所减轻，退伍军人还表达了对痛苦的控制感。

退伍军人描述了他们在服役期间与战友的关系非常紧密，对于在未完成服役时离开或战友牺牲时，他们感到内疚。在干预过程中，与有着相似经历的战友团体在一起，帮助他们应对了这一情况。他们与家庭成员的关系被描述为复杂；退伍军人希望亲密关系，但与此同时，他们并不总是能够忍受这些关系。在最后一次访谈中，更多的退伍军人表示，身处自然中让他们感觉更加平静，现在与家人和朋友相处以及谈论自己的情感也不再那么困难了。

所有退伍军人都表示，由于之前在治疗过程中经历过病情的起伏，他们担心自己的状况可能会恶化。在干预初期，退伍军人几乎无法想象未来。但在干预期间，这种情况发生了改变。通过自然基础疗法，他们似乎获得了更多掌控自己生活的能力，并进入了一种敢于设想积极未来的精神状态。

学会接受失去他们作为士兵的强烈身份认同以及建立新身份的过程被描述为充满挑战。对一些老兵来说，能够胜任一份工作会让他们感到受到尊重。在干预过程中，退伍军人提高了寻找新解决方案和策略的能力，以更恰当的方式应对生活中的挑战。

在比较参与者的身体反应时，这些反应与文献中经常报道的情况一致[5,18,80,81]。创伤后应激障碍症状可以从生物学、生理学或社会学视角来理解。博斯科等人[82]回顾了三种用于理解创伤后应激障碍和慢性疼痛的模型。他们提到，恐惧回避模型、相互维持模型和共同脆弱性模型等不同模型可能有助于从不同方面理解这一群体的疼痛问题。目前已有共识认为，与创伤后应激障碍相关的这类疼痛并无外部原因[83]。鲁登[84]发现，这种疼痛通常与躯体感觉变化以及与精神疾病的共病相关。他提出，在创伤性事件期间会发生编码过程，其中无力感和无法采取应对行为的感觉可能导致疼痛成为事件的结果。他解释说，在恐惧情境中产生的情绪可能会导致事件发生后的延迟性疼痛，并由个体未必意识到的记忆中的潜意识刺激所激活。自然基础疗法似乎改变了退伍军人对这类情境的反应及其对症状的反应方式。其中，通过呼吸练习来保持专注和身体控制的正念练习[85]，被认为产生了这种效果。

该干预措施的减压效果似乎具有积极作用。自然基础疗法的治疗花园是专门设计用来支持患有与压力相关疾病的人群的[86,87]。

自然基础疗法为退伍军人提供了一个加入由老兵组成的团体的机会。退伍军人表示，这满足了他们的两个需求：一是重新融入他们已失去联系的军事文化团体，二是与拥有相似经历和创伤后应激障碍症状的人交流。

其他研究也指出了服役期间与战友关系的重要性[88,89]，其中包括对丹麦士兵的研究[90]，在这些研究中，战友被称为“军事家庭”。军队中存在的特殊文化及其对年轻士兵的影响在文献中已有充分描述[91,92]。在这种文化中，个人以紧密承诺将自己奉献给国家和战友，并忠于所属部队。荣誉观念对于军队职能至关重要[93]。然而，这也意味着寻求帮助可能被视为软弱的表现，甚至有人认为在战斗小组中存在需要心理援助的人可能是危险的[88,94]。本研究中的退伍军人表达了当战友牺牲时所产生的失败感和内疚感，以及因未能完成服役时间而产生的无能感。拥有心理创伤而非可见的身体创伤被认为是有问题的；一名老兵甚至表示，他感觉别人认为他是一个骗子。

所有退伍军人都表示，他们的家庭是他们生活中非常重要的部分，但与此同时，人际关系也是问题的来源之一。在自然基础疗法期间及之后，退伍军人处理与家庭关系的方式有所不同。情感麻木以及与家庭之间的分离感被描述为导致这些复杂关系的原因。尽管情感麻木在战争期间可能是一种有用的情绪反应，但它使退伍军人的家庭关系变得复杂。情感麻木被列为影响退伍军人及其家庭的创伤后应激障碍症状之一[5,26,94]。自然基础疗法的一个重要部分是通过感官体验自然，例如触摸树皮、将手放入溪流中感受冷水，或聆听鸟鸣声，激活积极的记忆和情感。建立与自然的关系可能是迈向建立人际关系的第一步[95]。

所有参与自然基础疗法的退伍军人都希望自己的生活少受创伤后应激障碍的影响。他们寻求能够帮助减轻身体压力并理解自身身体信号的工具。这可以被解读为将身体视为必须加以控制的“事物”的一种工具性观点。这种观点可能源于军队中的纪律和身体控制，福柯在其“驯顺的身体”概念中也描述过这一点。然而，通过身处自然并在自然中进行治疗活动，参与者学会了一些非常具体的工具，例如呼吸技巧，这些技巧有助于实现身体控制感。此外，他们还经历了一种更深层次的精神觉醒，例如，亲近自然可以带来内心平静。另外，从事与自然相关的活动，如制作鸟箱并将其悬挂在花园的树上、劈柴或播种，也被认为具有重要意义。

该研究的设计使得可以通过退伍军人的体验来追踪自然基础疗法的效果。主题“吸取的教训”涉及退伍军人对治疗效果的反思。他们提到，在困难情况下表现得更为恰当，并使用自然基础疗法中的工具，是治疗带来的一些积极效果。自然基础疗法帮助退伍军人发展了动态策略，这对他们的人际关系、身份认同以及对未来的梦想产生了积极影响。参与正念活动似乎使他们更深入地了解了自身及其拥有的资源。退伍军人描述道，将‘接纳’作为正念活动的一部分，使他们有机会发展并应对一种新的身份认同；也许与过去不同，但不再是一个低人一等的版本。在自然环境中进行的正念练习可能更容易被退伍军人接受，因为许多声音（如鸟鸣和流水声）是大脑所熟悉的，而且不会出现突然的噪音，例如喇叭声或人们的喊叫声。

自然基础疗法在自然环境中进行，不仅通过身处自然环境本身直接发挥作用，还通过园艺活动间接产生影响。Kaplan[64]描述了由自然环境激发的软性着迷如何对个人产生恢复性影响，并有助于减轻与压力相关的症状。特别是作为创伤后应激障碍症状之一的高度警觉状态，似乎会因身处自然并感受自然而得到缓解。

在自然基础疗法中，通过治疗性接纳老兵对自己资源的体验，并支持他们自主选择活动（例如选择放松而非更加活跃），增强了老兵的自信心。老兵们描述了自然基础疗法如何影响他们主动采取行动以及在生活中寻求新解决方案的能力，并加强了他们构建新身份认同的能力。我们并不一定将自然基础疗法视为一种“独立”治疗或“附加”治疗。在确定最有益的治疗方法时，必须考虑个体参与者的状态。本团体中的一些老兵仅患有创伤后应激障碍数年，而另一些人则已患病超过18年。我们的结果表明，那些参加过多个退伍军人项目、对医疗治疗有过不良经历，或认为认知疗法对其状况过于刺激的老兵，在接受该疗法后取得了最佳效果。这表明自然基础疗法适用于脆弱的退伍军人。

该研究存在一些局限性。参与者是通过报纸、社交媒体以及士兵和退伍军人网页上的广告招募的。因此，我们的样本可能由特别积极的退伍军人或症状特别轻微或严重的退伍军人组成。此外，只有男性退伍军人作出回应。然而，本研究中的退伍军人在年龄以及创伤后应激障碍发病时间方面有所不同。另外，他们均表现出较为典型的创伤后应激障碍症状。因此，我们认为研究结果可推广至其他男性退伍军人。我们无法确定这些结果是否同样适用于女性退伍军人。由于本研究为定性研究，因此无法回答其普遍适用性问题。尽管如此，本研究的参与者确实感受到了干预的效果，并且该效果在一年后仍然持续。这意味着这一干预被部分男性退伍军人认为是有效的。

5. 结论

本研究中的退伍军人似乎处于两个世界之间。患有创伤后应激障碍意味着在干预初期，他们的意识仍停留在军事世界；他们早已适应了充满极端情境的军队生活，失去了在平民世界中正常生活的技能。他们对军事世界的忠诚以及对战友的情感依附依然强烈。他们在情感上被困于曾经历的创伤情境中，并将战争身份带回了家中，而这与平民生活格格不入。他们需要通过治疗才能真正“回家”，并适应新的平民身份。自然基础疗法帮助他们通过一个过程逐步实现这一新身份的转变：他们与战友一起，在自然体验中逐渐允许自己放下军事身份。尽管他们无法重新恢复过去的身份，但通过接触自然所获得的放松能力，有助于他们踏上寻找新身份的道路。

在为期十周的治疗性森林花园NBT项目结束后，被诊断为创伤后应激障碍（PTSD）的退伍军人报告称，他们的身体症状负担减轻了，并且与具有相似军队背景和文化的人员组成团体进行活动对他们有益。此外，他们注意到自己参与家庭社交活动的能力有所提高。他们学会了更接纳自己的状况以及康复的缓慢速度，包括需要建立新的身份认同。这使他们重新打开了对未来生活的想象，恢复了工作能力并提升了自尊。在随访中，退伍军人对NBT过程的反思表明，治疗中学到的工具帮助他们更好地应对潜在困难情境，从而获得对生活的更多掌控。这意味着该治疗的结果似乎具有可持续性。在最后一次访谈中，所有退伍军人都表示，如今应对创伤后应激障碍（PTSD）的状况变得更容易了。尽管本研究基于较少的受访者数量，但结果仍显示出良好的前景，因此NBT或许可作为现有循证治疗的补充疗法加以考虑。