推广牙科清醒镇静培训应对医疗中断

医疗保健

评论特殊护理牙科服务是否已为医疗保健领域的全球性中断做好准备？呼吁更广泛地推广牙科清醒镇静培训

1. 引言

不间断且高效的特殊护理牙科（SCD）服务依赖于胜任的牙科团队成员、他们综合的实践技能和独立安排，以及与其他专家和医疗专业人员的密切配合。2020年初宣布的2019冠状病毒病（COVID‐19）大流行及其随后在全球实施的封锁措施，凸显了牙科服务的各种局限性，医院环境中的治疗范围不得不大幅缩减。此外，世界各地的牙科学院被迫推迟牙科教育课程以及包括特殊护理牙科在内的所有牙科专业的临床培训，而这些培训需要在直接临床监督下进行镇静技术的现场临床会诊[1,2]。全身麻醉（GA）会诊和麻醉专科培训的暂时中止和或全球性减少，以及基于医院的镇静服务的延迟，加上镇静培训医务人员短缺，且针对牙科患者的焦虑管理方案选择有限，凸显了迫切需要为大规模医疗中断及未来类似情况做好更充分准备[3]。

尽管持续提供充分的焦虑控制是临床牙科的重要组成部分，但仍需采用多种形式的牙科清醒镇静（DCS），包括口服、鼻内/经黏膜吸入法和静脉镇静，或混合和联合方法[4–6]（表1）。牙科和医学领域中镇静的治疗目标是缓解焦虑、减轻心理压力以及对创伤性操作或事件产生术后遗忘。在牙科清醒镇静（DCS）中，需保持与患者的语言交流及生理反射，这与深度镇静和全身麻醉不同。此外，如有需要，在较简单的病例中也应更广泛地使用术前抗焦虑药物（苯二氮卓类术前用药）。同时，临床医生还应考虑单独使用或结合牙科清醒镇静（DCS），个体化选择非药物方法的行为管理技术作为替代或辅助手段。必须强调，“一种方法适用于所有”的做法是不恰当的，这一原则尤其适用于牙科清醒镇静（DCS）。

表1. 各种牙科护理中使用的清醒镇静方法的主要优缺点比较（DCS）技术在牙科护理服务中的应用。

清醒镇静方法	优点	缺点
口服镇静（OS）	简单的方法，不需要特定的培训/设备，副作用如果有的话，也很罕见，可以结合使用其他牙科镇静治疗方法	年龄受限，不可预测药代动力学和患者反应，效率有限的抗焦虑，过度镇静或镇静不足，不可预测的镇静作用，有时恢复时间较长，可能需要一名陪同人员
吸入镇静（IHS）	无年龄限制，尽管它需要配合良好，宽广的安全范围，可以通过额外的技术（如音乐和镇静性语言描述）增强，快速恢复，无需陪同人	效率有限，需要特殊且昂贵的设备；抗焦虑在成人中效果较弱，特殊设施要求（废气清除）；操作者敏感；技术敏感
静脉镇静与单药滴定（咪达唑仑 IVS)	在口服镇静或吸入镇静无效的情况下，或对于患有严重牙科恐惧症且无法通过吸入镇静进行镇静的患者，患者反应得到良好控制，药物滴定可实现深度抗焦虑、术后遗忘效果，在特定情况下可替代牙科全身麻醉，术中出现并发症或异常反应时可使用拮抗剂（与使用苯二氮䓬类药物）	年龄受限，通常不用于12岁以下儿童，存在全身性并发症风险，需要高级培训和插管术技能，需要高级生命支持培训，需要陪同人员，患者全面的围手术期指导
鼻内/经黏膜镇静（短效的苯二氮䓬类药物，咪达唑仑）	无创，常作为辅助手段使用在插管术之前进行静脉镇静，提高患者的配合度；不需要特定设施或设备；可逆转并发症发生时的应对措施	不可预测的镇静作用，治疗期间的不适感给药，通常不单独使用，需要高级培训和插管术技能（在发生不良反应的情况下）

过去，医疗系统中的重大中断曾推动了患者管理方面的创新方法和措施的快速发展，以应对突发的健康问题以及给医护人员带来的组织负担。同样，严重急性呼吸综合征冠状病毒2的全球传播特别挑战了牙科镇静团队、社区服务以及医院护理人员，引发了各种全球响应方法[7]。在牙科和医学教育领域，培训项目的各个方面均受到影响，监督程序的学习受阻，教育活动暂停，临床实践[3]也发生了改变。因此，应主动对未来的类似问题和中断进行适当准备。我们有责任作出专业承诺，迅速应对即将出现的挑战，以便以最有效的方式满足患者需求。

尽管新冠肺炎疫情爆发对医疗服务提供造成了大规模的负面影响[8]，但也可能为初级和二级保健以及大学院系中的牙科镇静科室/教师带来改进或多样化其方法的机会和推动力。目标是提供一系列有效的临床和教育项目，使其成果能够适当地应用于更新的本科和研究生牙科镇静教学（DCS）培训中。当前的医疗危机揭示了临床牙科中对镇静的重要作用和需求被低估的问题。通过吸取这一教训并展望未来，牙科护理提供者和管理者现在应关注卫生服务中断的长期影响，预测并防止在发生其他类似疫情暴发时产生更为深远的影响。根据健康专家的评估，牙科镇静治疗（DCS）是最具成本效益的牙科焦虑管理方式，因此需要在医疗和牙科专业人员中得到更好的推广和认可，并获得额外资金支持以及长期职业发展的机会[9]。在牙科教育层面，无论全球大流行带来的当前突发影响如何，更广泛地实施新型牙科清醒镇静教学概念和工具都将受到欢迎。总体而言，加强牙科镇静教学可在各类医疗机构中引入，并适用于本科和研究生牙科培训的各个层次。以镇静为重点的特殊护理牙科模型（SCD）的更广泛应用，在初级牙科护理和专科二级服务中均易于实施。

2. 在新冠疫情期间使用牙科镇静的专业指导和建议

目前，在当前流行病/大流行危机期间，牙科行业内部对于某些DCS技术的使用仍存在一些困惑。这种不确定性不可避免地导致使用受限，从而使患者护理受到不利影响，因为临床医生可能会在情况尚未明确之前选择回避。自2020年3月以来，由于组织调整和交叉感染控制要求，疼痛与焦虑管理的提供方式已作出相应改变。这一情况凸显了最新指导以及专业机构参与的重要性，以确保所有患者尤其是脆弱患者群体（通常患有其他疾病）在当前大流行期间牙科镇静治疗使用的安全性。此外，这也促使人们更加关注清醒镇静的安全实施，而非依赖全身麻醉。不同的咨询和监管专业机构及专业学会已积极尝试为牙科专业人员提供有关DCS使用的定期更新，以确保受影响牙科护理的安全提供[10]。

然而，这些意见和指导并不总能传递一致的信息，更严重的是，使牙科镇静治疗提供者和教育工作者陷入不利处境，影响了需要紧急护理的牙科焦虑患者。

更新后的牙科镇静治疗（DCS）指南与现有指南[11]类似，预计将适用于所有牙科服务提供者，即牙科诊所、公共或社区牙科服务以及医院环境，以促进各类牙科治疗的实施，尤其是侵入性治疗（拔牙）。本质上，该指南旨在面向所有参与在任何环境下接受清醒镇静进行牙科护理的患者诊疗工作的牙科和医疗保健专业人员，包括麻醉师和医学镇静医师。该牙科镇静治疗（DCS）指南也将适用于参与牙科教育、本科培训以及服务委托方的相关人员。在英国，英格兰公共卫生局和麻醉进步学会近期发布了针对牙科护理提供者的更新指南

图1. 牙科清醒镇静在初级医疗环境中的益处。

3. 从基于全身麻醉的模式转变为使用多种牙科镇静方法进行焦虑管理

从基于全身麻醉的模式向使用各种牙科镇静方法进行焦虑管理的过渡在过去几十年中随着改进的医疗保健协议而逐渐发展。SARS‐CoV‐2疫情不可避免地加剧并加速了牙科护理服务中已经启动并推荐的这些总体趋势。鉴于全球范围内的普遍平等立法，广泛获得DCS的机会应被视为对牙科服务提供者的一项义务，而非“辅助和例外措施”。所有患者，无论其出身、国籍和医疗状况如何，都应获得适当的焦虑管理

管理措施，特别是针对侵入性牙科操作。 遗憾的是，这种方法并不总是适用，因为特殊护理牙科（SCD）和牙科镇静治疗（DCS）的培训在不同国家差异较大，且目前尚无关于牙科清醒镇静教学或临床服务提供的国际共识。此外，这些牙科培训方面的差异实际上往往与牙科教育的“历史背景”和/或专业机构的影响有关，并受到麻醉学专家所提供的合理意见的重大影响。然而，我们坚信，应共同努力建立全球范围内的适当多样化培训、审核和评估牙科镇静治疗，牙科镇静治疗应被视为牙科领域中具有重要影响的辅助方法，在必要时与牙科全身麻醉服务提供相辅相成并予以支持。对于某些特殊护理牙科患者群体而言，全身麻醉下的牙科治疗仍是提供高效医疗保健的可行选择，在特定情况下，牙科全身麻醉（DGA）往往是那些无法通过其他任何方式耐受常规牙科治疗的患者唯一的选择[13]。

对于临床医生而言，当高级焦虑管理方案显著减少时，应对具有特殊需求的不合作患者和恐惧症个体病例极具挑战性。尽管在医院环境中进行全身麻醉下的牙科治疗似乎具有一些重要优势，例如适当的重症监护和恢复设施、训练有素的人员、在单次治疗过程中受控和监测的环境，但全身麻醉牙科治疗仅应被视为“最后手段选项”。在大流行危机时期，全身麻醉服务被推迟或严格限制于最紧急/急诊病例的情况下，使用牙科镇静治疗在缓解有限的全身麻醉服务提供对紧急牙科护理的压力方面可能极为有价值（图2）。如果没有主管部门、卫生部以及地方医疗决策者在财政和后勤方面支持下组织良好并有效管理的清醒镇静服务提供，全身麻醉服务可能成为特定地区甚至整个国家唯一的（有限的）替代方案。这无疑将严重影响获得牙科护理、焦虑控制措施以及医疗额外成本。全身麻醉下治疗的总成本是使用牙科镇静治疗方法的3至4倍，包括麻醉师、牙科人员的报酬，以及耗材、设备、运送服务和专供该服务使用的住院床位的成本[14]。一项评估奥尔德姆社区牙科服务对全身麻醉牙科治疗需求的回顾性研究显示，实际上仅有25%的患者需要单次全身麻醉牙科治疗，其余患者均接受了常规方法、局部麻醉和/或清醒镇静下的牙科治疗[15]。遗憾的是，目前尚无比较儿童和青少年在接受牙科治疗时采用全身麻醉与镇静的随机对照研究。

图2. 牙科护理中全身麻醉与牙科清醒镇静的比较。

4. 增强牙科清醒镇静学生课程的改进

大学、牙科学院和大学医院在牙科镇静治疗教学以及系统化的实践培训中发挥着关键作用，因此也影响着教学机构之外的牙科镇静治疗服务的最终提供。如今，牙科教育工作者及其改革委员会应开始倡导牙科课程改革，以培养学生在现代牙科实践中所需的适应性技能，包括牙科镇静治疗。在一些国家，包括英国，已在本科牙科教育阶段教授使用吸入镇静（一氧化二氮/氧气）或单独静脉注射咪达唑仑的标准方法，这些方法适用于牙医开展相关操作。初级保健，前提是他们在自身能力范围内工作，并定期更新其在这些技术方面的知识、经验和培训。

因此，鉴于当前大流行情况，应在世界范围内加强和增加本科及研究生阶段的牙科镇静治疗和特殊需求人群牙科课程以及监督下的临床实践，并主要由牙科清醒镇静教学单位提供支持。在各个牙科部门增加临床实践和数字临床系统的实践培训，特别是口腔外科、儿童牙科和特殊需求人群牙科等专业发挥关键作用，可能激励学生对牙科镇静治疗产生更浓厚的兴趣，并在毕业后更加积极参与。此外，牙科清醒镇静的高级培训可更广泛地作为跨学科课程的一部分，在多种专科牙科科目中推广，例如修复牙科、种植牙科及其他外科和非外科专业，包括综合与特殊护理牙科，这些已在部分领域引入。使用现代方法和设备进行牙科清醒镇静的临床前和临床培训，如虚拟现实、模拟器和案例反思，将有助于掌握必要的实践技能，包括基础的静脉插管技能[20,21]。可在本科期间采用的教学方法示例以及研究生阶段的牙科镇静治疗培训见表2。为确保适用性，这种综合性的牙科教育方法必须结合各个国家的具体法规和立法措施予以考虑。国家教育与培训机构以及监管机构应在其要求中提供灵活性。

总体而言，牙科镇静治疗培训的最终学习目标必须包括但不限于：患者安全准备、充分的临床评估、环境的安全准备/设备的选择、安全镇静的监测水平的理解、药物给药的安全操作、镇静并发症的识别与处理，以及患者安全出院评估的演示[22]。具体目标应包含以下内容：纳入/排除的临床标准、风险评估、个体镇静需求评估、知情同意、镇静药物的药理特性及其优缺点、医疗紧急情况处理、术中监测以及实践方面（例如，静脉通路）。在考虑学生/受训者个人情况时，除主要的“技术要求和能力”外，领导团队管理技能同样重要，尤其是在发生医疗紧急情况或危机时。

表2. 直接用于牙科镇静治疗培训的教育工具和各种教学方法。

工具/方法	教育应用与特点
讲座：传统、在线、混合式/混合型	主要是理论方面，知识传授与有限的学生互动
学生的展示：课堂，在线	对特定主题的直接参与，深入理解所需知识，沟通技能的发展
作业：临时的，总结性的	获得的知识和理解的评估
案例研究反思：课堂，在线	涉及临床案例的个人观点，其他学生，通过反思过往经验来学习
模拟：与患者的高保真模拟、模拟器和使用演员的低度保真模拟、标准化病人	无患者参与的牙科镇静治疗实践方面
研讨会	分享经验、开放式讨论、思想交流和想法、实践练习
虚拟现实训练	昂贵的设备，需要特殊软件和知识/培训，无法提供真正的互动或触觉感受，纯粹的“技术反馈”
临床实践	在患者在场的情况下进行实践培训，真实互动临床环境，沟通技能练习
同行评审与研究	牙科镇静治疗实践的循证方面
参加会议	各种不同主题、专家观点以及经验，有限的反馈
自主学习（在线）	缺乏互动，没有反馈，广泛/不间断的访问

显然，现在正是学术界就牙科镇静治疗的发展、更多培训场所以及国家资助的课程展开认真讨论的时机，包括在国家学术层面的在线院系简报中进行探讨。学生代表可向院系管理部门提出一项改革建议，同时呼吁在本科生培训过程中更广泛地推广牙科镇静治疗。通过提出理性且基于事实的论据，这为在学术层面改善牙科清醒镇静教学环境提供了切实的机会，从而有利于进一步提升初级、二级和三级牙科护理水平。

5. 新毕业牙医更广泛地获得研究生牙科培训的机会以及经验丰富的执业医师。推广牙科镇静治疗的本地现场培训

牙科专业人员始终渴望掌握新技能并获取与其工作场所相关的知识；然而，大学层面的进一步培训选择可能相当有限。我们欢迎并鼓励世界各地的牙科部门以及国家级学会和组织支持以终身学习模式进行的持续专业发展，为牙科医生提供结构化的牙科镇静与安抚研究生学习（证书/文凭）培训。在英国，SAAD、英国残疾与口腔健康学会（BSDH）以及皇家学院等专业机构有着长期持续支持牙科医生的良好传统。此外，牙科科目的专科导向的研究生课程可进一步扩展和增强，融入针对不同类型患者群体的牙科镇静与安抚实际应用方面的专业知识。新冠肺炎疫情给社会带来的变化迫使人群适应逆境，也展现了困境中可能出现的创新。此期间在线交流的兴起表明，许多培训项目的理论部分可以通过远程学习和混合/混合式学习形式进行传递。更重要的是，初级/次级牙科护理提供者实施新型、组合型和[23,24]或高级DCS技术/可能在未来任何流行病情况下减轻全身麻醉治疗时段受限以及无法进入医院环境所带来的整体负担。新的牙科镇静与安抚研究生培训课程模式应包含由跨学科顾问和专业教师专家管理的具体而独特的要素。牙科镇静与安抚培训改革的目标是从传统的孤立课程转向采用综合多学科课程，以提高教学成果和实践技能获取，从而造福社区和特殊牙科护理团队（图3）。这一改革后的课程应纳入跨学科和多学科课程、基于案例的主动学习策略以及持续专业发展理论的概念[25]。或许需要教育领域的颠覆性创新来改变现有的成熟模式，以提升牙科镇静与安抚培训的现有标准。事实上，牙科镇静与安抚技能组合的最佳实现方式是通过本地牙科团队、一群热心的专业人员和资深同事在当地组织的现场培训，分享他们的经验和知识。这些实践技能通常只能通过面对面（F‐2‐F）教学法传授，但混合式学习的使用可以减少参加课程的困难，因为它减少了所需的F‐2‐F教学量。通过提升牙科镇静与安抚的重要性，相关组织可能会被推动支持并培训工作人员，以增强其临床技能，并向目标脆弱患者群体提供牙科镇静与安抚服务。这在社区牙科服务中尤为重要且适用，因为镇静技术在该领域极为有用，同时也可能鼓励资深员工成为刚接触DCS技术员工的导师。

图3。提出的优化的加强牙科清醒镇静教学与培训方法。

6. 针对牙科清醒镇静直接相关研究的专项支持

新型冠状病毒病2019大流行对DCS技术的研究与学习产生了重大影响，其受影响程度与其他研究领域相当。然而，在任何时期，特别是像大流行这样的前所未有的时期，研究可行、安全且易于获取的镇静药物都至关重要，因为服务受限可能对患者护理产生不利影响。此外，临床医生也愿意将其兴趣拓展至以研究为导向的专业领域，引入新概念或临床方案，旨在提高DCS的安全性和效率。

我们欢迎开展创新性综合研究，以评估联合DCS技术在各类牙科患者管理中的应用。尽管单一药物（咪达唑仑）静脉镇静因其宽广的安全范围已被确立为牙科护理中的金标准，但关于新型镇静剂（如右美托咪定和瑞马唑仑）的研究[26,27]可能相比传统镇静剂咪达唑仑和丙泊酚具有明显优势，有助于解决因大流行导致的限制所引发的牙科服务面临的问题。根据21个欧洲国家麻醉学会共识声明，由于已知的风险，这些现代镇静药物预计将仅允许由麻醉师使用，尽管丙泊酚应仅由接受过全身麻醉培训的人员用于程序性镇静[28]。

如果没有充分集中的研究，我们可能永远无法了解这些药物带来的优势或劣势，而这些药物有可能在门诊环境中得到利用。负责研究经费分配的国家机构的鼓励似乎是一个关键方面，其成果将体现为克服现有DCS技术缺点的新颖、更优的DCS方法。然而，关于镇静药物及其相互作用的综合性研究将为更先进的镇静技术提供合理基础。此外，还需要精心设计和良好实施的随机对照研究，以验证新型DCS技术与全身麻醉相比在提供牙科治疗时的有效性和安全性，特别是在儿童和青少年中的应用。

7. 总结

新型冠状病毒病2019大流行给社区和特殊护理牙科服务带来了前所未有的最大挑战，并暴露出牙科镇静治疗的不足。这一重大医疗保健的中断应作为一个警示信号，提醒我们需要加强特殊需求患者的管理方式。在改革后的清醒镇静治疗提供方面，其发展与实施所面临的挑战以及实际解决方案，均可在教育工作者和医疗保健管理者的支持下，通过推动建设性变革的议程得以有效应对（图4）。牙科镇静服务当前准备得越充分，未来任何新危机对工作流程和患者护理造成的影响就越小；因此，重新评估和调整是长期成功的关键要素。在牙科治疗过程中提供焦虑管理，出于心理和医学原因都十分重要，可显著降低医疗紧急情况的风险，并支持身体状况不佳的患者[29]。在大流行期间取消牙科镇静治疗的可能性，会对这两方面产生不利影响。更重要的是，由于牙科镇静治疗具有成本效益、易于学习且受到患者广泛接受，因此无论患者年龄和医疗状况如何，它都可能适用于多种临床情境和患者群体。

图4. 初级和二级保健中牙科清醒镇静的提供：挑战与建议解决方案。

8. 结论

安全有效地提供牙科清醒镇静需要在牙科行业的继续教育和支持性临床治理方面进行调整。通过强调有必要为对焦虑管理和特殊需求人群牙科有特别兴趣的牙科人员广泛实施牙科镇静培训项目，我们可以吸引更多决策者的关注。采用多种灵活的培训方法，开展充分且扎实的牙科清醒镇静培训，将使牙科行业能够应对当前形势下日益增长的疼痛与焦虑控制措施需求，而这种需求未来可能进一步增加。我们敦促决策者考虑在未来使牙科专业人员更容易获得和参与牙科镇静治疗（DCS）培训。我们已意识到新冠疫情危机对全球范围内镇静和全身麻醉服务提供的影响，我们的责任是作出充分承诺，迅速应对即将出现的挑战，以最有效的方式满足患者需求。