智能手表提升肥胖管理依从性

第6章 “腕上的医疗”：通过可穿戴设备上的清单提高肥胖（自我）管理项目中的依从性

摘要

医疗保健正越来越多地出现在我们的手腕上。不健康的生活方式习惯（例如久坐行为、营养不良的饮食）导致慢性病（如心血管疾病、肥胖）发病率升高，而疾病管理的第一步恰恰需要彻底改变这些不健康的生活方式。这些改变对患者而言十分困难，需要在日常生活中进行规划，并长期坚持新的行为（如增加体力活动、执行特殊饮食计划），以实现最佳健康结果。我们设想个性化、微型化的信息技术（IT），特别是智能手表，将在任何日常生活环境中的患者自我管理过程中发挥重要作用——通过基于清单的方法提醒患者完成特定活动，并记录其进展。我们阐明了WATCH‐列表的设计需求与设计选择，该服务是为提高肥胖患者对饮食计划的依从性而开发的自我管理服务示例。我们讨论了慢性病自我管理以及信息技术在提升患者参与促进健康活动的自我效能方面的作用，从而增强患者对这些活动的依从性，最终促进长期的更好健康结果。

关键词

消费者医疗信息学和个人健康记录 • 移动健康 • 追踪与自我管理系统 • 普适计算与传感器 • 生理建模与疾病过程 • 以用户为中心的设计方法（包括原型设计）

6.1 迈向信息技术支持的慢性病照护

21世纪健康与预期寿命的悖论在于，尽管技术和医学的进步使我们能够活得更久，但现代生活方式习惯（例如久坐行为、营养不良的饮食）却增加了患慢性病和出现长期功能受限的风险，直至死亡（Lee 2003；Oh 等人 2005）。在欧洲，2015年几乎86%的死亡病例是由于缺血性心脏病、心血管疾病（CVD）、高血压性心脏病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病或癌症等慢性病所致，且这一数字仍在上升（世界卫生组织 2005）。此外，患有至少一种慢性疾病的患者消耗了全部医疗资源的78%，而患有多种慢性疾病（共病）的患者则消耗了其中的60%。

然而，当前的传统卫生系统更多是为急性治疗而设计的，而非长期的慢性照护。慢性疾病是长期存在的状况，无法通过单次（或一组）评估患者健康状况的测量以及单次（或一组）治疗方案来轻松管理。矛盾的是，疾病管理的第一步需要患者改变导致其患病的现代生活方式习惯。这些改变对患者而言十分困难，需要日常规划并坚持新行为（如增加体力活动、特殊饮食计划），以实现长期的最佳健康结果。总体而言，慢性疾病需要对患者健康状况进行持续评估，并理想地实施早期干预，以防止病情进一步恶化和疾病恶化。

目前有许多致力于重新设计现有卫生系统以改善慢性病管理的尝试。其中最突出的提议是世界卫生组织（WHO）提出的慢性病创新照护框架（ICCC）（WHO 2002），该框架基于瓦格纳的慢性病照护模式（CCM，图 6.1）（Wagner 等人 2001）。

该框架关注以下方面的必要变革：（1）患者及其社区（微观层面）领域——提高患者的知识、信心、自我管理技能以及对定期自我监测重要性的认识；（2）医疗机构和照护团队（中观层面）领域——提高团队对患者照护的准备程度；以及（3）政策与财务（宏观层面）领域——为更好的慢性病管理开发可持续商业模式。该框架的复杂性在于，所有这些领域高度相互依赖，且所提出的变革因缺乏有力证据证明其效率与有效性而受到阻碍（Porzsolt 和 Stengel 2006）。

国际慢性病联盟（ICCC）强调了患者定期自我监测及观察疾病进程的重要性，且已有研究证明自我管理在慢性病护理中的重要性和益处。例如，Linden 等人（Linden 等人 1996）调查发现，心血管疾病患者通过自我测量可帮助控制甚至显著降低血压、心率和胆固醇水平。Richardson 等人（Richardson 等人 1990）表明，患者自我护理可提高癌症患者的生存率。Lorig 等人（Lorig 等人 1999）对患有心脏病、肺部疾病、中风或关节炎的患者进行了临床试验，证明疾病自我管理项目可在改善健康状况的同时减少患者住院次数；Norris 等人（Norris 等人 2001）在糖尿病患者中获得了类似结果，而 Verberk 等人（Verberk 等人 2007）则针对高血压患者得出了相似结论。Rice 等人（Rice 等人 2010）证明，慢性阻塞性肺病患者的自我管理可降低其住院率，而 Vieira 等人（Vieira 等人 2010）表明，自我监测的家庭康复可能改善慢性阻塞性肺病患者的生活质量。

最近，我们观察到信息技术系统中的计算、存储和通信资源的微型化程度不断提高且日益普及（Hansmann 等人，2003），以及用于人体生命体征和环境条件测量的更先进传感器的广泛应用。这些发展推动了远程医疗系统的开发，可为患者状况的门诊监测以及必要时的门诊干预提供服务（Istepanian 等人，2004）。这些服务使得能够在医疗中心之外收集用于监控患者状况的数据；在许多情况下，这些服务旨在用于家用。所获取的数据可供患者用于自我管理，也可供医疗团队根据患者的状况做出知情决策。迄今为止，市场上已存在多种提供门诊监测服务的制造系统，但这些系统尚未在慢性病管理过程中得到应用（Wac 等人，2010），因为它们在常规临床实践中的使用尚未经过充分评估。此外，这些监测设备的影响似乎有限（Case 等人，2015；Rosenberger 等人，2016），目前尚不清楚应如何设计这些设备以及应提供哪些功能以最大程度地提高饮食计划依从性。

本章重点探讨用于支持患者在慢性病护理中进行自我管理的门诊监控服务的方法论方法，特别是在肥胖管理护理中的应用。由于肥胖管理需要对严格饮食及其他生活方式活动进行管理，因此我们看到了信息技术的作用，即通过基于清单的方法提醒患者完成特定活动，并记录患者的进展。具体而言，我们研究了智能手表在指导饮食计划方面的能力，从而提高其效率。

6.2 与肥胖和饮食控制相关的挑战

肥胖是首个非传染性大流行；在美国，70%的人超重，30%的人肥胖，2000万人属于病态肥胖。肥胖管理包括对体力活动和营养计划的依从性，这些措施既可以作为独立的基于生活方式的治疗，也可作为手术前的准备。在后一种情况下，现有研究表明，能够在手术前减掉10%体重的患者可减少手术过程中的并发症，而术后保持严格饮食也直接降低并发症的发生（BMI 斯坦福医院和诊所 2015）。糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、反流性疾病以及许多其他医学问题，在肥胖患者实现显著减重后几乎可以完全消失（BMI 斯坦福医院和诊所 2015）。有证据表明，定期咨询通过提供更多指导、帮助维持饮食计划，从而提高饮食计划依从性。

另一方面，早期检测变化可以防止偏离初始目标，并使医生和营养师能够调整饮食计划以获得更好的效果。因此，饮食自我监测的高频率加上高一致性可提高体重管理的长期成功（Peterson 等人。2014）。另一方面，最近的研究表明，体力活动和饮食的自我管理也可以促进行为减重计划（Turner‐McGrievy 等人。2013）。由此可见，技术支持的行为干预将成为 21世纪医疗保健的一部分（Spring 等人。2013）。诸如智能手机之类的电子设备提供应用程序，使患者能够比传统的纸质日记更高效地记录其饮食情况（Turner‐ McGrievy 等人。2013）。

如今，减肥计划大多以纸质副本的信息形式分发，患者需要记住并应用这些信息。很多时候，遵循严格的饮食要求患者进行一系列重大的日常生活方式改变，并记住详细的时间安排。需要更加个性化的以患者为中心的指导，特别是用于监测患者对其饮食计划的依从性。因此，对这些患者而言，拥有能够遵循这些饮食的方法至关重要。然而，现有的旨在支持他们的纸质建议难以管理，只能被动地提醒他们服用六种不同的餐食和补充剂。

6.3 肥胖患者护理中的传统饮食计划

肥胖患者的饮食计划通常分为两个时期：减肥手术前后。术前阶段旨在通过减轻患者体重来降低并发症风险，并限制胃部活动。术后阶段则旨在顺利准备胃部和消化系统，以接受术后固体食物（如胃旁路手术、袖状胃切除术）。

术前的饮食计划通常包括高蛋白液体奶昔、食品补充剂（如维生素或铁）以及体力活动。建议患者每天饮用四到六次奶昔，并在中间服用食品补充剂以最大化补充剂的效果。其他建议（如饮水、体力活动）通常也会传达给患者，以提高饮食计划依从性。

另一方面，术后饮食计划更多样化且更长。它们通常以高蛋白（HP）奶昔开始，类似于术前饮食，持续约1个月。随后是1周的纯化阶段，包括鸡蛋、脱脂酸奶、纯化的豆泥或水煮鲑鱼。

因此，饮食计划通常包括特定食谱、饮料、补充剂和/或药物以及体力活动（图 6.2）。在术后达到可持续的固体饮食之前，患者需经历三到五种不同的饮食计划。

使他们能够减轻重量并为新的生活方式选择做好准备。因此，根据饮食计划，如今患者需要记住多达20项活动，每项活动都需要在一天中的特定时间完成（图6.3）。

6.4 信息技术支持的肥胖患者护理中的饮食计划

纸质文档是医院和诊所向肥胖症患者描述饮食计划各个要素时最常用的中等形式。通常，该饮食计划包含一份纸质检查表，旨在为患者提供每日指导。检查表按顺序列出了患者需要完成的各项活动，从食物到食品补充剂和药物。除了这份检查表外，还提供了关于肥胖症与消化系统的更详细信息，以帮助患者更好地理解不同饮食背后的原理。此举旨在提高患者的健康知识水平，从而可能增强他们的积极性。

在少数情况下，医院或诊所会推荐用于智能手机的移动应用程序，例如 “myfitnesspal”或“loseit”。与纸质文档相比，饮食计划在移动应用程序等数字设备上更便于携带和访问，信息也更容易查找。无需在数十页内容中进行搜索，应用程序搜索功能即可实现快速查找。

作为官方移动应用程序的替代方案，存在一些第三方应用，这些应用要么已经包含标准化饮食计划，要么允许患者重新输入自己的饮食计划。然而，这些移动应用程序通常不被医院或诊所推荐，因为尚不清楚信息是如何被处理和使用的。

尽管现代智能手机具备活动追踪功能，但仍存在许多不同类型的可穿戴设备，旨在监控体力活动并激励用户通过一些游戏化技术（例如，赢得勋章、徽章）为其用户提供激励。这些指标和技术通常非常通用，对减重的影响仅对具有特定个性特性的患者有效，因为减重可能是一个长期目标，需要令人望而生畏的日常生活方式的改变（Chung等，2017）。最近一项研究表明，在24个月期间，可穿戴设备相较于传统自我监测方法效果较差（Jakicic等，2016）。更具体地说，470名参与者（分别为234人和237人的两组）被要求遵循包含低热量饮食和体育活动的项目。两组均参加了团体辅导课程，并通过电话和短信接受干预。其中一组通过网站进行自我监测，另一组则使用可穿戴设备。研究显示，使用可穿戴设备的参与者平均比另一组少减重2.4公斤。

另一种备受关注的可穿戴设备是智能手表。它们被视为智能手机的延伸，能够更便捷地获取人们的注意力。与通常需要费力操作才能访问的智能手机相比，智能手表能更快地显示（简短的）信息（Narayanaswami 和 Raghunath 2000）。它们通常是用户与其移动设备之间的首要中介（Pradhan 和 Sujatmiko 2014）。为了向用户提供相关信息，智能手表利用其传感器（例如全球定位系统）发送情境化通知。研究表明，智能手表可用作护士与患者之间的中介（Ali 和 Li 2016）。通过该设备，护士可以监测患者活动，并与他们沟通。与移动设备不同，智能手表始终佩戴在患者手臂上，通知是一种向患者发送消息的有效方式。尽管学术界对智能手表的概念已有较明确的界定，但在现实中，手表制造商更多将其用作营销工具。因此，市场上存在多种不同类型的智能手表。一方面，传统计算机公司已进入手表市场，推出了全数字手表，这类手表通过彩色触摸屏与传统手表区分开来。

另一方面，传统手表制造商正在其机械机芯中添加电子元件。从这一角度来看，主要存在三种不同的机制来显示通过嵌入式传感器收集的数据。首先，将数据插入“表盘”中，以模拟或数字方式呈现（表6.1，左列）。其次，在传统“表盘”之上叠加一个数字屏幕（表6.1，右列）。最后，是在“表带”中放置一个附加模块。在这种方案中，只有该模块连接到智能手机，手表本身并不连接。

因此，智能手表的功能能力因特性而异（见表6.1 和 6.2）。后者会影响智能手表的功能以及对智能手机的依赖性。例如，Withings Activité 钢表没有屏幕（见表6.2），需要使用智能手机才能访问其收集的数据。相反，三星 Gear S3 可以插入 SIM卡（见表6.1），使智能手表无需智能手机即可接听电话、接收消息并连接互联网。

表6.1 两款选定智能手表的特性
品牌和名称	Apple Watch 2	三星 Gear S3
示例型号
价格	$399	349美元和带4G LTE的399美元
Size	42.5 × 36.4 × 11.4 毫米	46 × 12.9 毫米
屏幕（是否彩色，是否触控）	1.65英寸，OLED 2	1.3英寸，超级AMOLED
重量	34.2克	63 g
内存	8 Gb	4 Gb
用户交互 功能	多级触摸屏，数字表冠，按钮 个性化屏幕 扬声器	触摸屏，钢制边框，按钮 个性化屏幕 扬声器
活动追踪器 嵌入式	心率传感器、加速度计，陀螺仪、全球定位系统、格洛纳斯	心率传感器，加速度计、陀螺仪，气压计, GPS
活动追踪器 功能	步数、锻炼（例如跑步，游泳）、站立、心率	步数、锻炼（例如，跑步）、站立、心率
嵌入的其他传感器 （用于佩戴者情境）	环境光传感器	环境光传感器
短距离连接	Wi‐Fi (802.11b/g/n 2.4 GHz)，蓝牙4.0	Wi‐Fi (802.11b/g/n 2.4 GHz), 蓝牙 4.2, NFC
远距离连接	N/A	4G LTE, 3G UMTS
防水	50 m	1.5 米
电池续航	18 h	72 h
手机（不）依赖性	中等	Low
兼容性	iOS	三星安卓，安卓 有较小限制 , iOS 有较大限制
可编程性	低，无法在后台运行日志记录无需用户交互手表	高，可以在后台运行后台日志记录无需用户与设备交互

表6.2 两款选定的混合智能手表的特性
品牌和名称	Withings Activité 钢表	Kairos HYBRID SSW158
示例型号
价格	129.95美元	2400美元
Size	36.4 × 11.5 毫米	46 × 17.1 毫米
屏幕（彩色，触觉的）	无数字屏幕	1.8英寸TOLED
重量	37 g	155克
内存	N/A	N/A
用户交互	仅通过智能手机	触摸屏, 扬声器
内置活动追踪器	加速度计	陀螺仪, 加速度计, GPS
活动跟踪功能	步数、锻炼（游泳, 跑步）、睡眠	步数
嵌入的其他传感器（用于佩戴者的环境）	昼夜运动传感器	N/A
短距离连接	蓝牙4.0	蓝牙4.0
远距离连接	N/A	N/A
防水	50 m	30 m
电池续航	8个月	2天
手机（不）依赖性	High	中等
兼容性	安卓, iOS	安卓, iOS, Windows 手机
可编程性	N/A	N/A?

6.5 可穿戴设备上的个性化饮食计划：WATCH‐列表服务

本节阐述了WATCH‐列表的设计要求和设计选择——这是一种部署在智能手表上的面向肥胖患者饮食计划依从性的自我管理服务示例。该服务可在任何日常生活环境内支持患者，通过基于清单的方法提醒患者进行特定活动，并记录患者的进展。

6.5.1 作为应用程序结构的检查清单

一种特别适合在小屏幕上对知识进行编纂和记录的应用程序结构是检查清单。检查清单是一种认知工具，因其在遵循特定活动集（包括活动顺序）方面的有效性以及减少人为错误的功能能力，已被广泛应用于多个领域（例如航空、核能）（Hales 和 Pronovost 2006）。检查清单能够通过有序的步骤实现知识的普及，同时减轻工作负担，提高质量、沟通和协作（Winters 等人 2009）。检查清单用于支持短期记忆，并指导工作人员完成日常任务。例如，在手术中，检查清单已证明其能够提醒外科医生核实某些要素，有助于降低手术室中的并发症发生率和死亡率（Haynes 等人 2009）。

6.5.2 WATCH-列表功能需求

• 通过交互式和情境化清单对饮食计划进行编码 ：这意味着智能手表应用程序根据患者自身的饮食计划和当天的时间，显示其需要完成的活动（例如，饮用4盎司HP奶昔，服用2粒维生素B12药片）。
• 饮食计划集中化 ：智能手表应用程序不仅是设备与患者之间的接口，也是患者与其医疗（外科）团队之间的接口。由于饮食计划是集中管理的（例如，在云基础设施中），外科团队也可以访问这些信息，从而能够跟踪患者的活动。
• 患者活动记录 ：智能手表应用程序允许患者与饮食计划进行交互，从而跟踪已完成的活动和剩余的活动。
• 追踪患者活动 ：智能手表应嵌入加速度计、全球定位系统或心率等传感器，以提供有关患者活动和健康状况的信息。
• 情境感知通知 ：它们会及时提醒患者需要吃什么、喝什么或服用哪些补充剂。
• 远程接口 ：它允许医疗团队（例如营养师、外科医生、心理学家）创建和修改个体化饮食计划。这些修改随后会显示在患者的智能手表用户界面上。

6.5.3 WATCH-列表非功能需求

• 多模态用户交互 ：智能手表清单应用程序应提供不同的物理操作方式（例如触摸屏和按钮），以便访问其功能。患者身体形态可能会影响他们使用智能手表的触摸屏或数码表冠。
• 独立运行模式 ：智能手表无需依赖智能手机等额外设备即可工作。要求患者全天携带智能手机，仅仅为了使用智能手表上的饮食应用程序，这是不现实的。这意味着智能手表必须能够插入SIM卡，以便接入互联网，并接收来自外科团队的更新或个人通知。
• 电池续航 1天 ：电池持续时间是智能手表的一个常见话题，可能会影响其在许多不同领域的实用性。在我们的情况下，手表应至少持续 18 小时，同时可以在过夜时充电。
• 数字屏幕大于 1英寸 ：智能手表应用程序需要不小于 1英寸的数字屏幕，以显示不同的检查清单和其他信息。
• 振动和视觉通知 ：通知是一种强大的机制，可告知患者他们需要做什么。智能手表必须能够以视觉以及静音方式（即振动）显示这些通知。
• 安全与隐私 ：与患者及其饮食相关的信息必须安全地存储、交换和处理。这意味着不仅要在手表上确保数据安全，还要在存储饮食计划和患者数据的集中式基础设施上确保安全。
• 完全个性化和情境化 ：患者必须能够根据个人偏好（例如字体大小、字体颜色、背景颜色） individually cus‐ tomize 应用程序。

6.5.4 智能手表上的个性化饮食计划

使用智能手表作为支持和执行饮食计划的技术，为诊所在患者出现异常情况时更快地进行干预提供了新的机会。由于饮食计划及其完成情况都存储在集中式中，诊所可以访问其进展并快速检测饮食计划中的异常情况。具体而言，通过智能手表记录各项活动（例如已进食第一餐、已服用维生素D等）时，应用程序会存储这些操作，并将其复制到集中式饮食计划系统中。随后，可进行多种类型的分析，以发现患者个体内部以及不同患者之间的行为模式。在此背景下，一种日益用于分析行为与影响之间关系的新兴概念是流程挖掘。

该技术提供了一套工具，支持基于事件日志以多种方式发现、监控和改进流程（van der Aalst 2011）。它从而实现了流程模型与“现实”之间的关联，即计算患者为遵循其饮食计划应完成的活动（图6.4的下半部分）与其实际执行情况（图6.4的上半部分）之间的差异。此外，患者还可以记录自己的情绪，向诊所反馈遵循饮食计划时遇到的困难。相应地，在可能的情况下，营养师可以调整饮食计划，使其对患者更加友好。

6.6 通过信息技术设计实现慢性病自我管理

信息技术解决方案，包括上述WATCH‐列表服务案例中的智能手表——将在患者健康自我管理中发挥越来越重要的作用。从心理角度而言，患者在自我管理方面的努力和表现与其自我效能密切相关，即他们相信自己能够实现期望的（健康）结果（Bandura 1977）。在本节中，我们将讨论诸如 WATCH‐列表之类的信息技术解决方案在提升患者对促进健康的活动（如体力活动、饮食计划）的自我效能。

健康方面的自我效能是一个复杂的心理概念，会因个体的当前健康状况和治疗方案的不同而随时间变化。它与患者的自我管理努力高度相关，从而影响其健康结果（Sarkar等2006；Bethancourt等2014；Strecher等1986；Ross和 Mirowsky2010；Lorig等2000）。在图6.5中，我们绘制了这些活动与患者状态之间的依赖关系。

医生为患者分配一组活动和绩效目标的责任（“你应该”）（例如，遵循饮食计划），患者据此制定自己嵌入日常生活中活动的行动计划（“我将/我将不”）。该行动计划进而影响患者的实际表现（“我做/我不做”）。此外，患者对实现这些目标相关活动的自我效能也会影响其表现（“我能/我不能”）。

文献中区分了四种不同的自我效能来源（Sarkar 等人 2006）。具体而言，自我效能受到以下因素的影响：（1）专家（如医生）的言语劝说，指出患者“能够”完成特定活动；（2）其次，患者的过往经验（“我做到了！”）会影响其自我效能，在目标实现时产生积极影响，而在目标未达成时则产生消极影响；（3）患者观察或参与过的他人的表现（“他们/我们做到了”），也会影响患者的自我效能；（4）最后，与特定活动相关的自身情绪唤起（“我能！/我不能！”）可能在执行任务时尤其影响自我效能。

文献表明，表现不佳且健康结果不良的患者可能处于一种“恶性循环”中，即先前经历的失败和不良表现（与自我效能来源（2）和（3）相关）可能导致其自我效能的下降（Bethancourt 等人 2014；Strecher 等人 1986； Ross 和 Mirowsky 2010；Lorig 等人 2000）。正如上文所述的 WATCH‐列表服务示例所示，嵌入患者每日生活的智能手表和检查清单可帮助记录和追踪患者的餐食执行情况，并通过“过往表现”证据（例如图 6.5 中的“六分之一餐完成”）促进提升患者的自我效能。在此背景下，上述为患者设定可行且可操作的个性化绩效目标显得尤为重要。

WATCH‐列表类解决方案应旨在记录患者过去的成功经验，增强其自我效能，并可能促进可持续的生活方式改变和长期健康结果。我们将继续开展研究，探索信息技术服务中的服务设计要素，通过确保不同患者状态和需求下的健康自我效能，来实现患者健康的自我管理，从而改善其健康结果（ Wac 等 2015；Wac 和 Rivas 2015）。

6.7 讨论

可穿戴技术，例如智能手表，为支持慢性病护理和促进患者的自我管理提供了新的机会。与需要患者定期前往诊所的传统慢性病管理相比，可穿戴设备提供了更大的灵活性，并积极让患者参与到管理过程中。然而，现有的门诊监测服务未能用于慢性病患者自我管理的原因之一，是缺乏足够统计效力的随机对照试验来提供证明其有效性和效率的支持性证据。迄今为止，很少有研究探讨可穿戴设备在支持患者减肥计划方面的作用（例如，(Jakicic 等人 2016)）。此外，就这些服务本身的使用而言，还缺乏方法学上的支持来有效采用这些系统，即患者和医疗团队普遍缺乏足够的知识，不了解如何正确使用该服务以收集具有临床价值的可重复数据，以及如何利用在医疗中心之外收集到的这些数据。

尽管在大多数研究中，可穿戴设备用于收集与患者活动（如步数、睡眠）相关的数据，并通过游戏化概念激励患者（Chung等，2017），我们认为该技术具备其他功能能力。通过WATCH‐列表概念，我们描述了一款智能手表应用程序的设计，旨在实施个性化饮食计划并指导患者执行通过情境化通知实现。由于饮食计划完成情况的数据是集中管理的， WATCH‐列表还可作为诊所的早期预警系统，能够在出现异常情况时主动联系患者。因此，它缩短了干预时间，并最终提高了饮食计划的依从性。

WATCH‐列表在慢性病护理中的益处，在慢性病护理模型（Wagner et al. 2001）的背景下更为明显（图 6.6）。虽然传统的活动跟踪系统仅支持患者活动的自我监测（左侧圆圈），但我们认为，WATCH‐列表能够通过记录活动内容将患者与诊所联系起来。因此，它创造了有效互动，提高了患者和诊所对提高饮食计划依从性和效率的意识。